אבחון, טיפול בידוד ומיגון כנגד מחוללים ביולוגיים מדבקים - Diagnosis, treatment and isolation for infectious biological agents

שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים
מאת המרכז הרפואי שערי צדק: פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, ד"ר דוד רווה

הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #9: אבחון, טיפול בידוד ומיגון כנגד מחוללים ביולוגיים מדבקים - Diagnosis, treatment and isolation for infectious biological agents

שם הספר: שימוש מושכל באנטיביוטיקה ונהלים למניעת זיהומים
שם המחבר	פרופ' עמוס ינון, פרופ' יחיאל שלזינגר, דר' דוד רווה
שם הפרק	אבחון, טיפול בידוד ומיגון כנגד מחוללים ביולוגיים מדבקים - Diagnosis, treatment and isolation for infectious biological agents
מוציא לאור
מועד הוצאה	תשע"א – 2010
מספר עמודים	196
הקדשה	ספר זה מוקדש לפרופ' חיים הרשקו בהוקרה עמוקה

עוד בימי קדם כילו התפרצויות טבעיות של מחלות זיהומיות מדבקות את חייהם של מיליוני בני אדם וגרמו לשינויים היסטוריים גדולים. הרפואה המודרנית הצליחה לגבור על מרבית המגפות באמצעות תנאי תברואה משופרים, חיסונים ותרופות. יחד עם זאת בתקופה האחרונה אנו צופים בשני תהליכים חדשים יחסית בתולדות האנושות:

• אנו בעידן של כפר גלובאלי עם מרחקים שהתכווצו על ידי טיסות חוצות אוקיינוסים ויבשות, בו מתאפשרת העברה מהירה למרחקים של מחלות מדבקות קשות. ישנן התפרצויות חדשות של מחוללים טבעיים "חדשים" אשר נגדם אין לנו טיפול וחיסון: EBOLA‏, SARS‏ (Severe Acute Respiratory Syndrome), שפעת העופות ועוד
• בנוסף, ובמיוחד מאז התחלת "מלחמת העולם השלישית" ב-11 בספטמבר 2001, ישנם מספר ניכר של מדינות וארגוני טרור (מעבר למעצמות) אשר שוקדים על פיתוח אמצעי הרג המוניים (Weapons of Mass Destruction ,WMD), החל מפצצות אטום רגילות ו"מלוכלכות", ועד לכלי נשק ל"עניים", שהם חומרים כימיים רעילים ומחוללים ביולוגיים קטלניים

 

על הרופא בקהילה, בבית החולים ובארגונים רפואיים אחרים להכיר את בסיס הידע והעקרונות של זיהוי, בידוד, מיגון וטיפול במחוללים הביולוגיים המדבקים, הן הטבעיים והן אלו שבשימוש למטרות טרור.

גוף הידע הוא רב; הוא איננו בשימוש שגרתי, ולכן אין אפשרות לדעת ולהקיף ולזכור את כולו; אך יש להכיר את העקרונות הבסיסיים ולדעת היכן למצוא את הידע הנדרש בשעת הצורך.

להלן טבלאות עם מידע אודות מחוללי לוחמה או טרור ביולוגיים:

• טבלה מספר 1: אפיונים של גורמי איום ביולוגיים
  1. חיידקים
  2. נגיפים
  3. רעלנים
• התסמונות העיקריות הנובעות מחומרי לחימה ביולוגיים
• טבלה מספר 3: צורות ההתבטאות של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה
• טבלה מספר 4: מחוללי לוחמה ביולוגית בעלות הסתמנות נשימתית המועברות על ידי חיידקים
• טבלה מספר 5: הממצאים הספציפיים של המחלות העיקריות המתאפיינות בקדחת דימומית (Hemorrhagic fevers)
• טבלה מספר 6: אבחנה מבדלת בין הרעלה על ידי גז עצבים, בוטולינום ואנטרו-טוקסין B של סטפילוקוקוס (Staphylococcus Enterotoxin B ,SEB)
• טבלה מספר 7: האבחנה המבדלת בין אבעבועות רוח לאבעבועות שחורות
• טבלה מספר 8: סוגי בידוד של חולים נפגעי לוחמה ביולוגית
• טבלה מספר 9: טבלה מסכמת של עקרונות אבחון, טיפול, בידוד ומיגון של חולים שלקו במחלות מחוללים ביולוגיים טבעיים ומחוללי לוחמה ביולוגית

טבלה מספר 1: איפיונים של גורמי איום ביולוגיים

א. חיידקים

סוג המחולל	המחולל	המחלה	העברה מאדם לאדם	מנה מדבקת (ב-aerosol)	תקופת דגירה	משך המחלה	תמותה	יציבות הגורם	יעילות חיסון לחשיפת aerosol
חיידק	Bacillus anthracis	גחלת נשימתית - Inhalation Anthrax	לא	8,000-50,000 נבגים	6-1 יום	5-3 ימים (לרוב קטלני ללא טיפול)	גבוהה	מאד יציב. הנבגים נשארים חיים באדמה > 40 שנה	2 מנות יעילות נגד 500-200 *50LD‏ בקופים
חיידק	Brucella	ברוצלוזיס - Brucellosis	לא	100-10 חיידקים	60-5 יום, לרוב 2-1 חודשים	שבועות-חודשים	עם טיפול < 5 אחוזים	מאד יציב	אין חיסון
חיידק	Vibrio cholera	כולירע - Cholera	נדירה	500-10 חיידקים	4 שעות - 5 ימים (ממוצע 2-3 ימים)	1 שבוע	עם טיפול נמוכה, ללא טיפול גבוהה	לא יציב באוירוסול ומים מתוקים. עמיד במים מלוחים	אין מידע על אוירוסול
חיידק	Burkholderia mallei	גלנדרס - Glanders	לעיתים רחוקות	קטנה	14-10 יום באוירוסול	מוות תוך 10-7 יום בצורה הספטיסימית	> 50 אחוזים	מאד יציב	אין חיסון
חיידק	Yersinia pestis	דבר ריאתי - Pneumonic Plague	שכיחה ביותר	< 100 חיידקים	3-2 ימים	6-1 ימים (בדרך כלל קטלני)	גבוהה אלא אם טופל תוך 24-12 שעות	עד שנה באדמה; 270 יום ברקמה חיה	3 מנות לא יעילות נגד 118 50LD בקופים
חיידק	Francisella tularensis	טולרמיה - Tularemia	לא	50-10 חיידקים	21-1 יום (בממוצע 5-3 יום)	≥ שבועיים	בינונית ללא טיפול	במשך חודשים באדמה לחה	הגנה ב- 80 אחוזים נגד 10-1 50LD
חיידק	Coxiella burnetii	קדחת Q fever - Q	נדיר	10-1 חיידקים	14-2 יום (ממוצע 7 ימים)	שבועות	נמוכה	חודשים בחול ועל עץ	הגנה של 94 אחוזים נגד 3500 50LD בחזירי ים

*Median lethal dose - LD50

ב. נגיפים

סוג המחולל	המחולל	המחלה	העברה מאדם לאדם	מנה מדבקת (ב-aerosol)	תקופת דגירה	משך המחלה	תמותה	יציבות הגורם	יעילות חיסון לחשיפת aerosol
נגיף	Variola	אבעבועות שחורות - Smallpox	שכיחה ביותר	100-10 נגיפים	17-7 יום (בממוצע 12)	4 שבועות	בינונית עד גבוהה	מאד יציב	חיסון מאד יעיל נגד מנות גבוהות בקופים
נגיף	Venezuelan Equine Encephalitis virus‏	Venezuelan Equine Encephalitis	נמוכה	100-10 נגיפים	5-1 ימים	ימים עד שבועות	נמוכה	יחסית לא יציב	83TC מגן בפני 500-30 50LD בחזירי ים
נגיף	Viral Hemorrhagic fever viruses‏	Viral Hemorrhagic fever ‏	בינונית	10-1 נגיפים	21-4 יום	מוות בין 16-7 יום	גבוהה בזן של זאיר, בינוני בזן סודאן	יחסית לא יציב	אין חיסון

ג. רעלנים

סוג המחולל	המחולל	המחלה	העברה מאדם לאדם	מנה מדבקת (ב-aerosol)	תקופת דגירה	משך המחלה	תמותה	יציבות הגורם	יעילות חיסון לחשיפת aerosol
רעלן	Clostridium botulinum neurotoxins	בוטוליזם - Botulism	לא	0.001 mg/kg** הינו 50LD לרעלן A	5-1 ימים	מוות ב- 72-24 שעות; ואם לא קטלני – חודשים	גבוהה ללא הנשמה מלאכותית	שבועות במים עומדים ומזון	3 מנות יעילות ב-100 אחוזים נגד 250-25 50LD בקופים
רעלן	Staph. enterotoxin B	הרעלה - Poisoning	לא	mg 30 לאדם	12-3 שעות אחרי שאיפה	שעות	< 1 אחוז	יציב להקפאה	אין חיסון
רעלן	Ricin‏ - חלבון ממקור צמח הקיקיון	הרעלה - Poisoning	לא	mg/kg 5-3 הינו מנת 50LD	24-18 שעות	ימים. לאחר בליעה- 12-10 יום	גבוהה	יציב	אין חיסון
רעלן	T-2 mycotoxins	הרעלה - Poisoning	לא	בינוני	4-2 שעות	ימים עד חודשים	בינונית	שנים בטמפרטורת החדר	אין חיסון

** mg/kg - מיליגרם לקילוגרם

התסמונות העיקריות הנובעות מחומרי לחימה ביולוגיים

1. הסתמנות נשימתית, כולל דלקת ריאות (Respiratory/Pulmonary Symptoms):
   1. גחלת - Anthrax
   2. דבר - Plague
   3. קדחת Q fever - Q
   4. טולרמיה - Tularemia
2. קדחת דימומית - Hemorrhagic Fevers‏ (HF)
   1. KFD ‏(Kyasanur Forest Disease)
   2. Omsk HF:Flaviviridae
   3. Yellow fever
   4. Dengue Hemorrhagic Fever
   5. Lassa fever
   6. Argentine Hemorrhagic Fever
   7. Bolivian Hemorrhagic Fever
   8. Arenaviridae Rift Valley Fever
   9. Crimean-Congo Hemorrhagic Fever
   10. Hanta virus
   11. Bunyaviridae Marburg Hemorrhagic Fever
   12. Ebola Hemorrhagic Fever:Filoviridae
3. תסמונות עצביות (נוירולוגיות):
   1. דלקת המוח (Encephalitis):
      1. (Eastern Equine Encephalitis (EE
      2. Western Equine Encephalitis
      3. Venezuelan Equine Encephalitis
      4. Alphaviridae Japanese Encephalitis
      5. Russian spring-summer Encephalitis
      6. St.Louis Encephalitis
      7. West Nile Encephalitis:Flaviviridae
      8. (South American Hemorrhagic Fevers (HF
      9. Arenaviridae:California encephalitis (LaCrosse)
      10. Hantavirus:Bunyaviridae
   2. דלקת קרומי המוח (Meningitis):
      1. Lymphocytic choriomeningitis
      2. כמו כן נגיפים שגורמים לאנצפליטיס כנזכר למעלה
      3. חיידקים: גחלת (Anthrax), דבר (Plague)
4. תסמונות עצביות עם שיתוק רפה (Flaccid paralyses):
   1. בוטולינום (Botulinum toxin)
5. תסמונות חום ופריחה (Fever Syndromes with Rash)
   1. Dengue fever
   2. אבעבועות שחורות (Smallpox, variola)
6. תסמונות שלשוליות (Diarrheal Syndromes)
   1. נגיפים: Marburg, Ebola
   2. רעלנים: (Staphylococcal Enterotoxin B (SEB
   3. חיידקי: כולירע (Cholera)
7. תסמונות אחרות

טבלה מספר 3: צורות ההתבטאות של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה

המאפיין	דלקת ריאות אופיינית Typical pneumonia	דלקת ריאות לא אופיינית Atypical pneumonia
המחוללים	Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiae pneumoniae, Coxiella burnetii (Q fever), Hantavirus	Strep. pneumoniae, Staphylococcus aureus, Anthrax, Plague, Tularemia
הופעה (onset)	פתאומית	הדרגתית, במשך ימים
חום	גבוה, בדרך כלל > C°‏38.5	בדרך כלל < C°‏38
צמרמורת	לעיתים	אין
שיעול	עם ליחה מוגלתי ± דם	שיעול יבש
הרגשה כללית	בינונית-קשה מאד	קלה-בינונית
בדיקת הריאות: סימני תסנין?	יש סימני תסנין (Consolidation) אופיניים	אין, בדיקת הריאות בדרך כלל תקינה
צילום חזה	תסנין במקום הנזכר למעלה	לעיתים תסנין אחד או יותר
ספירת דם לבנה	בדרך כלל > 15,000 למיליליטר	10,000 > למיליליטר

טבלה מספר 4: מחלות לוחמה ביולוגית בעלות הסתמנות נשימתית המועברות על ידי חיידקים

המחלה	המחולל	התסמונת	הדגימה הרצויה לאבחון	הדבקה מאדם לאדם
אנתרקס -Anthrax	Bacillus anthracis	מחלה דמוית שפעת המתקדמת תוך 5-2 ימים לדלקת ריאות קשה ביותר ± שיעול דמי, חום גבוה ואלח דם קשה. מוות ללא טיפול תוך 5-3 ימים אנתרקס עורי אנתרקס המעי. פוגע גם בבעלי חיים. גילוי פגרי חיות בסביבה תומך באבחנה   סיבוכים אפשריים של 3 הנזכרים למעלה: אלח דם ומנינגיטיס	תרבית: משטח אף (<24 שעות מהחשיפה), דם, נוזל, פלאורה, CSF‏ (Cerebro Spinal Fluid), או בלוטות לימפה. בצביעת גרם - מתג גרם חיובי. החיידק אירובי, יוצר נבגים עמידים במיוחד. מפריש רעלן המחולל את המחלה. סרולוגיה	לא
דבר - Plague	Yersinia pestis	דבר בבלוטות לימפה (Bubonic plague) דבר ריאתי. תקופת דגירה 3-2 ימים. חום גבוה, התקדמות סוערת של קוצר נשימה ושיעול דמי. מוות ללא טיפול תוך 4-2 ימים דבר ספטיסמי (Septicemic), עם דליריום ו- DIC‏ (Disseminated Intravascular Coagulation)‏   סיבוכים: חולי דבר שקיבלו טיפול אנטיביוטי חלקי או שפיתחו Bubu בבתי שחי בסיכון גבוה למנינגיטיס	תרבית: משטח אף (<24 שעות מהחשיפה), דם, בלוטת לימפה, Bubo‏, CSF, ליחה. בצביעת גרם - מתג גרם שלילי. החיידק אירובי. סרולוגיה	מאד, במיוחד דבר ריאתי ראשוני
קדחת Q fever - Q	Coxiella burnetii	URTI‏ (Upper Respiratory Tract Infection)‏ קל וחולף. תקופת הדגירה 18± יום ההסתמנות הקלינית הראשונית הנפוצה ביותר: חום גבוה, כאבי ראש חזקים ושיעול יבש. בצילום חזה תסנין אינטרסטיציאלי. ספירת דם לבנה תקינה, אך שכיחה תרומבוציטופניה צורה כרונית (אנדוקרדיטיס) נדירה, אצל חולים עם מסתמ/ים פגוע/ים	האבחנה של קדחת Q מבוססת על סרולוגיה: עליה בכייל הנוגדנים ל-Phase II antigen. האבחנה של אנדוקרדיטיס משנית ל- C. burnetii מבוססת על תמונה קלינית המתאימה לאנדוקרדיטיס, אקו-לב המדגים וגטציה, ורמת נוגדנים גבוהה מאד נגד phase I antigen.	לא
טולרמיה - Tularemia	Francisella tularensis	ארבעה ביטויים קליניים עיקריים: Ulceroglandular - נגעים בידיים או באצבעות משניים למגע (87 אחוזים מהמקרים בטבע) Occuloglandular - ‏(3 אחוזים מהמקרים בטבע) Glandular ‏(2 אחוזים מהמקרים בטבע) Typhoidal – לאחר תקופת דגירה של 10-1 יום מופיע חום גבוה, ותוך 5 ימים דלקת ריאות, פריחה, וטחול מוגדל. המחלה חולפת מעצמה תוך 4-3 שבועות ללא טיפול Pneumonia – תמונה משתנה מדלקת ריאות אטיפית ועד טיפוסית קשה	תרבית ממשטח אף, תוך 24 שעות מהחשיפה. בצביעת גרם - מתג גרם שלילי. החיידק אירובי. מבחן Fluorescent antibody על חומר מבלוטות נגועות. סרולוגיה	לא

טבלה מספר 5: הממצאים הספציפיים של המחלות העיקריות המתאפיינות בקדחת דימומית (Hemorrhagic Fever, HF)

מקרא:

• + לפעמים או קל
• ++ בדרך כלל ויכול להיות קשה
• +++ אופייני
• ↑ עולה לפעמים ו/או בדרגה קלה
• ↓↓ בדרך כלל יורד
• E יכול לפתח אנצפליטיס אמיתי
• ? אין מידע
• = אין שינוי

המחלה האיפיון הקליני	Crimean Congo HF	Ebola HF Marburg HF	Lassa Fever	Rift Valley Fever	Yellow Fever
דימומים	+++	++	+ עד +++	+++	+++
תרומבוציטופניה	+++	+++	+	+++	++
ספירת-דם לבנה	↓↓ עד ↑	?	=	?	= עד ↓↓
פריחה		+++	++
צהבת/הפטיטיס	++	++		++	+++
פגיעה כליתית				+	+++
פגיעה ריאתית	+	+	+	?	+
רעד/Dysarthria			+
אנצפלופאתיה	+	++	+ עד +++	E	++
חרשות		+	++
פגיעה בעיניים		רטיניטיס		רטיניטיס

טבלה מספר 6: אבחנה מבדלת בין הרעלה על ידי גז עצבים, בוטולינום ואנטרו-טוקסין B של סטפילוקוקוס

האפיון	גז עצבים	Botulinum toxin	Staphylococcal Enterotoxin B
פרק זמן מחשיפה עד הופעת תסמינים	6-1 שעות	48-12 שעות	דקות
מערכת העצבים	התכווציות, Muscle twitching	שיתוק מתקדם ומחמיר	כאבי ראש וכאבי שרירים
מערכת הלב וכלי הדם	קצב הלב איטי	קצב הלב רגיל	קצב לב רגיל או מהיר
מערכת הנשימה	קשיי נשימה, כיווץ דרכי הנשימה	רגיל, אחר כך שיתוק נשימתי הולך ומחמיר	שיעול יבש. במקרים קשים כאבים בחזה וקושי בנשימה
מערכת העיכול	ניע מוגבר, כאבי בטן, שלשול	ניע ירוד	בחילה, הקאה, שלשול
עיניים	אישונים צרים	עפעפיים צנוחות	עיניים אדומות (Conjunctivitis)
בלוטות רוק	הרבה רוק מימי	רגיל, קשיי בליעה	תתכן הפרשת רוק מוגברת
מוות	דקות	3-2 ימים	לא סביר
תגובה לאטרופין / 2PAM- L	כן	לא	אטרופין יכול לשפר תלונות בטניות

טבלה מספר 7: האבחנה המבדלת בין אבעבועות רוח לשחורות

האפיון	אבעבועות שחורות (variola)	אבעבועות רוח (varicella)
תקופת הדגירה	17-7 יום	21-14 יום
פרודרום (Prodrome)	חום והרגשה רעה במשך 4-2 ימים לפני תחילת הפריחה	כמעט שאין
פיזור הפריחה	Centrifugal: בדרך כלל על כפות הידיים והרגליים	Centripetal: נדיר ביותר על כפות הידיים והרגליים
סדר הופעת הפריחה	שלפוחיות ← פוסטולות ← נגע טבורי (Umbillicated) ← גלד	שלפוחיות על בסיס אדום ← פוסטולה ← גלד
צורת הפריחה	סינכרונית, זאת אומרת כל הנגעים באותה הצורה	אסינכרונית, זאת אומרת נגעים מסוגים שונים מופיעים בו-זמנית
הופעת הגלדים	14-10 יום לאחר תחילת הפריחה	7-4 ימים לאחר תחילת הפריחה
פירוק הגלדים	28-14 יום לאחר תחילת הפריחה	תוך 14 יום מתחילת הפריחה
מידת ההידבקות	מתחילת הפריחה בפה ועד נשירת כל הגלדים	מיום לפני הופעת הפריחה ועד שכל השלפוחיות מתייבשות והופכות לגלדים

טבלה מספר 8: סוגי בידוד של חולים נפגעי לוחמה ביולוגית

מידת ההדבקה ודרגת הבידוד	1	2	3	4
המחלות	Eastern EEV‏ Western EEV‏ Japanese EV‏ Sandfly fever viruses Q fever, Psittacosis HF‏ (with renal (syndrome Hantaan, etc Botulinum toxin, Ricin toxin, Saxitoxin Staphylococcal enterotoxin B, T2-mycotoxins	Tick-born encephalitis Yellow fever‏, Dengue‏ Venezuelan EEV‏, ‏ Rift Valley fever‏ Chikungunya virus‏ Brucella, Vibrio cholera, Tularemia (pulmonary) Anthrax (pulmonary, cutaneous), Plague (bubonic, septicemic)	Pneumonic Plague‏ Lassa fever Junin HFV‏ Machupo HFV‏ Guanarito HFV‏	Ebola virus Marburg virus Crimean-Congo HFV‏ (Variola (smallpox Monkeypox viruses החולה נחשב כקורבן של התקפת לוחמה ביולוגית עד שישנה אבחנה
דרגת בידוד	1. חדר אישפוז רגיל אמצעי זהירות סטנדרטיים בלבד:	2. חדר אישפוז רגיל בידוד מגע או בידוד הפרשות, תלוי במחלה	3. חדר בידוד נשימתי (Biosafety level 4 (BL-4 + בידוד מגע	4. חדר בידוד נשימתי (Biosafety level 4 (BL-4 + הצוות המטפל מוגן על ידי חליפות בלחץ חיובי
סינר הגנה חד פעמי (Gown)	בעת נגיעה בדם או הפרשות	+	+	כנזכר למעלה
כפפות (Gloves)	בעת נגיעה בדם או הפרשות	+	+	כנזכר למעלה
מסכה כירורגית (Mask)	בעת חשש להתזת דם/ הפרשות	+	+	כנזכר למעלה
טיפול מיוחד בהפרשות	-	+		כנזכר למעלה
הגנה על החולה בפני וקטורים (חלון סגור או מוגן ברשת)	-	+ במחלות שלעיל שסומנו ב-		כנזכר למעלה

טבלה מספר 9: מחוללים ביולוגיים טבעיים ומחוללי לוחמה ביולוגית - עקרונות אבחון, טיפול, בידוד ומיגון

סוג הדבקה / בידוד	מחוללים אופייניים	עקרונות קליניקה	אבחון	טיפול	טיפול מונע	מיגון	בידוד
לא צריך	Anthrax	ריאתי, עורי, מעי	תרביות רגילות	טטראציקלינים, ציפרוקסין, פניצילין, כלורמפניקול	אנטיביוטיקה וחיסון	סטנדרד	לא צריך
	Tularemia	ריאתי, עורי, בלוטתי, טיפואידלי	תרבית וסרולוגיה	סטרפטומיצין, גנטמיצין, ציפרוקסין, דוקסילין		סטנדרד	לא צריך
	Various toxins Like botulism	אופייני לכל טוקסין	קשה, לחלק יש ELISA‏ (Enzyme-Linked Immuno-Sorbent Assay)	תומך, ואנטי טוקסין אם יש		סילוק המקור אם ישנו	לא צריך
מגע CONTACT	Hepatitis A	צהבת	סרולוגיה		Vaccine, IMIg	כפפות + חלוק	חדר נפרד/Cohorting, בידוד הפרשות ומגע
	C. difficile	שלשול	טוקסין בצואה		אין צורך
	MRSA‏ (Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus), CRKP‏ (Carbapenem-Resistant Klebsiella Pneumoniae)	לא ספציפי	תרבית רגילה		אין צורך
טיפתי DROPLET טיפות > µ5	N. meningitidis	ספסיס או מנינגיטיס	תרבית רגילה	פניצילין כמקובל	ציפרופלוקסצין/ ריפמפין	כפפות, מסכה רגילה, חלוק	חדר נפרד/Cohorting ליממה ראשונה
	Streptococcus group A	Necrotizing fasciitis	תרבית דם ורקמה	פניצילין וקלינדמיצין + IVIG לפי שיקול דעת	לא צריך		חדר נפרד/Cohorting
	Influenza, avian influenza	שפעת	אנטיגנים + PCR‏ (Polymerase Chain Reaction) + שטיפת אף	Oseltamivir (Tamiflu) or Zanamavir (Relenza)	Tamiflu		חדר נפרד/Cohorting
	Glanders: Burk. /Pseud. mallei	ריאתי, ספטי, עורי	משטח ותרבית	שילובים: צפטזידים במינון גבוה, ספטרין, אוגמנטין, דוקסילין, ריפמפין, ציפרוקסין, אימיפנם	ספטרין		חדר נפרד/Cohorting
אירוסולי (=נשימתי) AIRBORNE טיפות < µ5	Measles	חצבת	קליניקה ונוגדנים	נוגדנים או חיסון	חיסון	מסכת N95	בידוד בלחץ שלילי או Cohorting בלחץ אויר שלילי
	Zoster	אבעבועות רוח או זוסטר	קליניקה ומשטח ישיר	Acyclovir	חיסון או VZIG	מסכת N95
	Pulmonary Tuberculosis	שחפת ריאתית	צביעה ישירה ותרבית	צירוף תרופתי כמקובל	אין	מסכת N95
	SARS	כשל נשימתי קשה	PCR	אין	אין	מסכת N95 + ביגוד מלא
	Variola	אבעבועות שחורות		Cidofovir ? / IMIg	חיסון או נוגדנים	מסכת N95 + ביגוד מלא
	Hemorrhagic fevers	ישנם מחוללים רבים	קליניקה + PCR + סרולוגיה			מסכת N95 + ביגוד מלא

ביבליוגרפיה

1. Yinnon AM, ed. Biological warfare: medical aspects and approach. Sarel Services Ltd., Tel Aviv 2002 (Hebrew).
2. Yinnon AM, Schlesinger Y, Raveh D. The spectrum of clinical presentations associated with biological warfare. In: Shemer J, Schoenfeld Y, eds. Medical aspects of biological, chemical and radiological terrorism. Pabst Science Pulishers, Germany 2003.