דלקת מפרקים שגרונתית - Rheumatoid arthritis

דלקת מפרקים שגרונתית הנה מחלה שכיחה יחסית הגורמת לסבל וללא טיפול עלולה להוביל למגבלות גופניות. בשנים האחרונות חלה התקדמות רבה בטיפול בה עם יכולת לעצור את התהליך ברוב המקרים. יש חשיבות רבה לטיפול בשלבים המוקדמים של המחלה על מנת למנוע נזק למפרקים ופגיעה באיכות חיי החולה.

אפידמיולוגיה

דלקת מפרקים שגרונתית הנה מחלה שכיחה הפוגעת בכ-1% מן האוכלוסייה. המחלה פוגעת בנשים בשכיחות גבוהה עד פי 3 מאשר בגברים, ושיא גיל הופעת המחלה הוא סביב 40 אם כי היא יכולה להופיע בכל גיל החל מילדים צעירים ועד מבוגרים מאד.

קליניקה

מחלה מפרקית

דלקת מפרקים שגרונתית מתאפיינת בתהליך דלקתי רב מפרקי, לרוב סימטרי, כשהמפרקים הקטנים של אצבעות הידיים ורגליים מעורבים בשכיחות גבוהה. יחד עם זאת רוב החולים מפתחים דלקת גם במפרקים אחרים כגון כתפיים, מרפקים, פרקי ירכיים, ברכיים וקרסוליים. התהליך מתאפיין בכאב המלווה בחום מקומי, נפיחות ואודם, כאשר הכאב נוטה להופיע במנוחה ואף מגיע לשיאו באמצע הלילה ולקראת הבוקר עם נוקשות בוקר משמעותית וטיפוסית. ללא טיפול בתהליך הדלקתי, עלולים להיגרם שנויים בלתי הפיכים במפרקים עם התפתחות עיוותים ומגבלות בטווח תנועת המפרקים.

מחלה חוץ מפרקית

דלקת מפרקים שגרונתית מערבת לעתים גם מערכות נוספות עם ביטויים כגון יובש בעיניים או דלקות עיניים מסוגים שונים, יובש בפה, או פגיעה בעצבים בגפיים או בחוט השדרה (כתוצאה מלחץ ישיר על העצבים השונים על ידי התהליך דלקתי, או עקב תהליך של דלקת בכלי הדם המזינים את העצבים). מערכות נוספות שעלולות להיפגע בתדירות נמוכה יותר הנן הריאות, הלב ודרכי העיכול. בנוסף, בשנים האחרונות, מצטברות העדויות אודות הקשר בין דלקת מפרקים שגרונתית לבין היארעות של מחלות קרדיווסקולריות עם שכיחות גבוהה יותר של אוטם שריר הלב ואירועים מוחיים, בקשר ישיר לתהליך הדלקתי הממושך.

אבחנה

האבחון של דלקת מפרקים שגרונתית נעשה בעזרת הסיפור הקליני הטיפוסי, ממצאים של תהליך דלקתי סימטרי במפרקים בבדיקה הגופנית, ובדיקות מעבדה המצביעות על תהליך דלקתי עם עליה בשקיעת הדם ומדדים נוספים של דלקת.

אבחנה מעבדתית

בכ-70% מן החולים, ניתן לאתר בדם את "הגורם השגרוני" (Rheumatoid factor). זהו נוגדן המאשר את האבחנה בחולים עם תמונה קלינית מתאימה, אך כשלעצמו הוא אינו מספיק על מנת לקבוע אבחנה, משום שהוא אינו ספציפי לדלקת מפרקים שגרונתית אלא מופיע במגוון רחב של מחלות נוספות, ואף עשוי להימצא בדמם של נבדקים בריאים. בשנים האחרונות, התווספה בדיקת דם בעלת סגוליות (ספציפיות) גבוהה יותר לאבחון של דלקת מפרקים שגרונתית הקרויה Anti-CCP. נוכחות של גורם שגרוני ו\או Anti-CCP מנבאים מחלה קשה יותר וצורך בגישה טיפולית אגרסיבית יותר.

בדיקות הדמייה

אמצעי הדמיה כגון צילומי רנטגן של המפרקים עשויים לתרום לאבחנה ולהצביע על התקדמות המחלה.

קריטריונים אבחנתיים

קיימים 7 קריטריונים לאבחון של דלקת מפרקים שגרונתית. על מנת לקבוע אבחנה של דלקת מפרקים שגרונתית, על החולה למלא 4 מתוך 7 קריטריונים:

1. נוקשות בוקר מעל לשעה
2. מעורבות של מעל ל-3 מפרקים
3. מעורבות מפרקי כפות הידיים
4. דלקת מפרקים סימטרית
5. קשרית ראומטואידית (Rheumatoid nodule)
6. גורם שגרוני
7. שינויים רנטגניים טיפוסיים

טיפול

הטיפול התרופתי בדלקת מפרקים שגרונתית כולל מספר שלבים:

• השלב הראשון והמיידי כולל ניסיון להקל במהרה על סבלו של החולה על ידי מתן משככי כאבים נוגדי דלקת שאינם סטרואידים או במקרים חריפים יותר על ידי מתן סטרואידים. טיפול זה עשוי לגרום להטבה מידית אך אינו מסוגל לעצור את התקדמות המחלה, ויש הכרח בטיפול נוסף ספציפי יותר אשר עשוי לעצור את התהליך.
• שלב שני זה כולל רשימה ארוכה של תרופות כגון Methotrexate (מתוטרקסאט), Plaquenil ‏ (Hydroxychloroquine) (פלקווניל ; הידרוקסיכלורוקווין), Salazopyrin ‏ (Sulfasalazine) (סלאזופירין ; סולפסלאזין), Azathioprine (אזתיופרין), Minocycline (מינוציקלין), Arava ‏ (Leflunomide) (ערבה ; לפלונומיד) ועוד.
• בשנים האחרונות התווספו טיפולים ביולוגיים שונים -
  • הקבוצה הראשונה הנה חוסמי TNFa. קבוצה זו כוללת היום 3 תכשירים זמינים – Remicade ‏ (Infliximab) (רמיקייד ; אינפליקסימאב) הניתן בעירוי פעם בכמה שבועות, Enbrel ‏ (Etanercept) (אנברל ; אטנרספט) הניתן בהזרקה תת עורית פעמיים בשבוע ו-Humira ‏ (Adalimumab) (הומירה ; אדלימומאב), הניתן בהזרקה תת עורית פעם בשבועיים. תכשירים אלה מועילים ביותר. שימושם עלול לגרום לשכיחות מעט מוגברת של זיהומים ויש הכרח בשלילת נוכחות שחפת סמויה לפני תחילת הטיפול.
  • קבוצה שנייה של תכשירים ביולוגיים מכוונת לנטרול אנטיגן CD20 הנמצא על פני לימפוציטים מסוג B ואשר גורם לירידה מאד משמעותית של אותם התאים. בקבוצה זו, התכשיר שבשימוש נקרא Mabthera ‏ (Rituximab) (מבטרה ; ריטוקסימאב), והוא ניתן בצורה של עירוי, כאשר קורס כולל 2 עירויים בהפרש של שבועיים. השפעה התרופה הינה ארוכת טווח עם שיפור של לפחות חצי שנה. כעבור פרק זמן זה, ניתן לחזור על קורס נוסף.
  • תכשירים חדשים נוספים הם ה-Orencia ‏ (Abatacept) (אורנסיה ; אבטספט) הפועל במנגנון של עיכוב הגירוי הבין תאי של תאים דנדריטים ותאי T, ו-Actemra ‏ (Tocilizumab) (אקטמרה ; טוסיליזומאב) המנטרל קולטן של ציטוקין IL-6 אשר הינו בעל תפקיד מרכזי בתהליך הדלקתי. שני התכשירים ניתנים בצורה של עירוי פעם בחודש.

כל התכשירים הביולוגים מסוגלים לעצור באופן משמעותי את התקדמות המחלה ואת התפתחות השינויים הדפורמטיבים. במקביל לטיפול התרופתי יש חשיבות רבה להזרקות לתוך המפרקים של תכשירים סטרואידים שגורמים בדרך כלל להטבה מהירה ומשמעותית. כמו-כן יש לשים דגש על הטיפול הפיסיותרפי אשר מיועד להקל על הסבל, לחזק שרירים ולשמור על טווח תנועה.

קישורים חיצוניים

מאת- פרופ' אורי אלקיים