המדריך לטיפול בסוכרת - שינוי אורח החיים - תיאוריה ומעשה - הטיפול התזונתי בסוכרת - Nutritional treatment for diabetes

		הערך נמצא בשלבי עבודה: כדי למנוע התנגשויות עריכה ועבודה כפולה אתם מתבקשים שלא לערוך ערך זה בטרם תוסר הודעה זו, אלא אם כן תיאמתם זאת עם מניחי התבנית. בקשה זו מופנית גם לעורכים רפואיים.
		העורכים מבקשים להמתין עם עריכת הערך עד להוספתו לרשימת הערכים ב"ניהול עבודה ויקי".	שיחה

המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז

פרק ראשי

תת הפרק הבא תת הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #3.4: המדריך לטיפול בסוכרת - שינוי אורח החיים - תיאוריה ומעשה - הטיפול התזונתי בסוכרת - Nutritional treatment for diabetes

הדפס

המדריך לטיפול בסוכרת
שם המחבר	מיכל גילאון קרן, עינת מזור בקר, גילה פיימן
שם הפרק	שינוי אורח החיים - תיאורי ומעשה - הטיפול התזונתי בסוכרת
עורך מדעי	פרופסור איתמר רז
מאת	המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות
מוציא לאור	The medical group
מועד הוצאה	2022
מספר עמודים	614

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – שינוי אורחות חיים, תזונה בסוכרת

הטיפול התזונתי הוא מרכיב מרכזי בטיפול הכוללני בסוכרת'. הטיפול התזונתי בסוכרת, שניתן על ידי דיאטנית, נמצא / । יעיל באיזון הסוכרת: מחקרים קליניים הדגימו הפחתה של עד 2% ^HbAic, בהתאם לסוג ולמשך הסוכרת ובמידת האיזק ההתחלתי2•3. טיפול תזונתי אישי, שניתן על ידי דיאטנית, הוביל לירידה גדולה יותר □-HbAic, במשקל ובכולסטרול-.1ם.1, בהשוואה לייעוץ ייעוץ תזונתי שניתן על ידי אנשי מקצוע אחרים4.

בשל היות הסוכרת מחלה כרונית, ההתמודדות הכרונית עם הסוכרת מעוררת התמודדות עם קונפליקטים רבים הקשורים באוכל, במטרה להשיג את היעדים הטיפוליים. על כן חשוב שכל אדם עם סוכרת יקבל הדרכה תזונתית מדיאטנית, רצוי דיאטנית עם ידע ומיומנות בתחום הסוכרת, כחלק מהטיפול והמעקב הקבועים. מומלץ שהטיפול יכלול גם גישות טיפוליות כמו טיפול התנהגותי-קוגניטיבי והגישה המוטיבציונית, שיכולים לעזור בהגברת ההיענות והמוטיבציה לטיפול התזונתי'.

טיפול תזונתי למניעת סוכרת

תוכניות התערבות מובנות לשינוי אורח החיים הכוללות ייעוץ תזונתי, פעילות גופנית סדירה וקשר רצוף עם הצוות המטפל, נמצאו יעילות במניעת סוכרת מסוג 2, חזרה לערכי סוכר תקינים ושיפור גורמי סיכון קרדיו-מטבוליים בקרב אנשים בסיכון מוגבר לפתח סוכרת5–7. תוכניות אלה נמצאו יעילות מאוד במניעה או בעיכוב ההופעה של סוכרת מסוג 2 לאורך שנים, ואף יעילות יותר בהשוואה לטיפול תרופתי8. ככל שהתוכנית אינטנסיבית יותר, כך היעילות שלה רבה יותר. תוכניות שהועברו על ידי דיאטניות היו יעילות יותר בהשגת ירידה במשקל בהשוואה לתוכניות שהועברו על ידי אנשי מקצוע אחרים9. מספר אסטרטגיות תזונתיות נמצאו יעילות במניעת סוכרת במחקרי התערבות, והן כוללות דיאטה מוגבלת קלוריות ודלת שומן יחד עם ביצוע פעילות גופנית במשך 150 דקות בשבוע, להשגת ירידה מתונה במשקל (כ-7%)10׳"; תזונה ים־תיכונית, המאופיינת בצריכה גבוהה של פירות, ירקות, לחם ודגנים מלאים, קטניות, אגוזים, גרעינים ושמן זית, ללא הגבלה קלורית12; ודיאטה דלה או דלה מאוד בפחמימות (קטוגנית)13. על כן, הבחירה בסוג הדיאטה צריכה להתבסס על מצבו הבריאותי של המטופל, תוך התחשבות ברצונו וביכולתו לשמור עליה לאורך זמן14. טיפול תרופתי בלירגלוטייד (סקסנדה), יחד עם תוכנית התערבות תזונתית ופעילות גופנית, נמצא יעיל בירידה במשקל-15.

הטיפול התזונתי בסוכרת

לאנשים רבים עם סוכרת, התזונה היא החלק המאתגר בטיפול ועל כן חשוב להתאים לכל מטופל את התזונה באופן אישי, לעודד אותו לקחת חלק פעיל בטיפול ולשתף אותו בקבלת ההחלטות14,1. הטיפול התזונתי בסוכרת כולל תכנון של הארוחות ומותאם באופן אישי לפי: גיל, מין, סוג ומינון התרופות או האינסולין, הפעילות הגופנית, סדר היום, הרגלי האכילה במשפחה, העדפות אישיות ונכונות המטופל ובני משפחתו לבצע שינוי באורח החיים.

במטופלים עם סוכרת מסוג 2, שהם בעודף משקל או שמנים, ירידה מתונה וקבועה במשקל מגבירה את הרגישות לאינסולין, משפרת את האיזון הגליקמי ומפחיתה את השימוש בתרופות להורדת סוכר ומשפרת בנוסף את פרופיל שומני הדם ואת לחץ הדם. אמנם קיימים יתרונות בריאותיים כבר בירידה של 5% מהמשקל, אולם ירידה של 7% מהמשקל ויותר היא אופטימלית.

מטרות הטיפול התזונתי

לעודד דפוסי אכילה בריאים לאורך זמן, עם דגש על מגוון מזונות עתירים ברכיבים תזונתיים, במטרה לשפר את הבריאות הכללית ובמיוחד: להשיג ולשמור על המטרות של משקל הגוף

• להגיע למטרות האישיות של רמות הסוכר, שומני הדם ולחץ הדם
• לדחות או למנוע את סיבוכי הסוכרת
• להתייחס ולהתאים את ההמלצות לצרכים התזונתיים האישיים, המבוססים על העדפות אישיות ותרבותיות, ידע הקשור בבריאות, נגישות למזון בריא, הרצון והיכולת לעשות שינויים תזונתיים
• לשמר את ההנאה שבאכילה ולספק מסרים לא שיפוטיים כלפי בחירות המזץ, ולהגביל צריכת מזונות רק אם קיימת תמיכה מדעית
• לספק כלים מעשיים לאימוץ דפוסי אכילה בריאים, במקום להתמקד ברכיבי תזונה מסוימים או במזונות בודדים

ההמלצות התזונתיות

בטיפול התזונתי מושם דגש על דפוסי אכילה בריאים, ולא על חלוקה כללית של אבות המזון. דפוסי תזונה מתאימים יכולים להיות: תזונה ים־תיכונית, דיאטת Dietary Approaches to stop Hypertension) DASH), תזונה דלת פחמימות ותזונה צמחונית או טבעונית. במחקרים אף נמצא כי ניתן להשיג רמיסיה של הסוכרת באמצעות דיאטות דלות מאוד באנרגיה ו/או בפח מימות16.

ההמלצה לחלוקה של אבות המזון בתפריט לסוכרת דומה לזאת של כלל האוכלוסייה, אין המלצה לחלוקה מיטבית של חלבונים, פחמימות ושומנים כאחת מהאנרגיה. החלוקה של אבות המזון צריכה להיות מותאמת באופן אישי, תוך שמירה על יעדי האיזון המטבולי וכמות האנרגיה הדרושה, שנקבעת על פי גיל, מין, משקל, גובה ומידת הפעילות הגופנית.

פחמימות

פחמימות הן אב המזון העיקרי המשפיע על רמות הסוכר בדם ולכן יש לתכנן תפריט הכולל כמות מתאימה של פחמימות בכל ארוחה. מומלץ שמקור הפחמימות יהיה דגנים מלאים (אורז מלא, לחם שיפון, פסטה מחיטה מלאה), קטניות (עדשים, שעועית, אפונה), פירות וירקות עמילנים (בטטה, תירס). ההדרכה התזונתית צריכה לכלול היכרות עם מקורות המידע לכמות הפחמימות במזון, הכוללים את הסימון התזונתי על אריזות המזון, רשימות של קבוצות התחליף (כל מנה מכילה כ-15 גרם פחמימות), ומאגרי מידע על הרכב המזונות באתרי אינטרנט ואפליקציות ייעודיות. כמות הפחמימות בתפריט היומי צריכה להיקבע בהתאם להרגלי האכילה האישיים והעדפותיו של המטופל, למטרות הטיפול, לערכי הסוכר, לפרופיל שומני הדם ולסוג הטיפול התרופתי או האינסולין שהוא מקבל. הפחתה כללית של צריכת פחמימות משפרת את האיזון הגליקמי וניתנת ליישום במגוון דפוסי אכילה. דיאטות דלות ודלות מאוד בפחמימות (קטוגניות) יכולות להתאים לאנשים עם סוכרת, תוך התאמה לטיפול התרופתי או האינסולין. דיאטות דלות מאוד בפחמימות אינן מומלצות לילדים ובני נוער עם סוכרת מסוג 1, לנשים הרות או מיניקות, לאנשים עם או בסיכון להפרעות אכילה, או לאנשים עם סוכרת ומחלת כליות. מטופלים במעכבי SGLT2 נמצאים בסיכון מוגבר לחמצת קטוטית סוכרתית (Diabetic ketoacidosis, DKA) ולכן צריכים להיות זהירים במיוחד.

סיבים תזונתיים

צריכת סיבים תזונתיים עשויה לשפר את התגובה הגליקמית שלאחר הארוחה ואת רמות הכולםטרול-LDL בדם, להגביר את תחושת השובע ולהשפיע לטובה על פעילות מערכת העיכול. ההמלצות לצריכת סיבים לחולי סוכרת דומות לאלו של כלל האוכלוסייה, ועומדות על 14 גרם סיבים ל-1,000 קילו-קלוריות ביום (35-20 גרם ביום) לאנשים עם סוכרת. ההמלצה לצריכת מזונות עתירי סיבים תזונתיים צריכה להיות מותאמת באופן אישי לכל מטופל, תוך התחשבות בתסמינים במערכת העיכול (כמו גזים או שלשולים), יכולת הלעיסה והשפעה על ספיגת תרופות ותוספי תזונה (למשל אלטרוקסין או ברזל), כמו גם היבטים כלכליים.

אינדקס גליקמי ועומס גליקמי

מדדים אלה משמשים להערכה של מידת העלייה ברמות הסוכר בדם לאחר אכילת מזונות המכילים פחמימות.

באופן כללי, מומלץ להעדיף מזונות עם אינדקס גליקמי נמוך (כמו קטניות ודגנים מלאים), אולם, מהידע הקיים והמלצות שונות של ארגוני הסוכרת המובילים בעולם, עולה כי לא ניתן להסתמך על ערכי האינדקס הגליקמי ללא ניטור של רמות הסוכר. על כן מומלץ לבדוק את ההשפעה הגליקמית האישית של מזונות שונים כאמצעי לאיזון טוב יותר של רמות הסוכר בדם וכך ליצור "אינדקס גליקמי אישי".

ממתיקים במזון ומוצרי דיאט או ללא סוכר

בתעשיית המזון משתמשים במספר סוגים של ממתיקים. ממתיקים ללא ערך קלורי: סטיביה, אצסולפם-^ סכרין, סוכרלוז, ציקלמט, טאומטין, נאוהספרידין, אספרטם, נאוטם ואדוונטם אינם מכילים פחמימות.

ממתיקים רב-כהלים: מלטיטול, מניטול, סורביטול, קסיליטול, איזומלט, לקטיטול (נקראים גם סוכרים אלכוהוליים או פוליאולים). גורמים אמנם לתגובה גליקמית נמוכה מזו של סוכרת, אך עדיין נחשבים בספירת הקלוריות והפחמימות. צריכת כמויות גדולות של רב-כהלים עלולה לגרום לכאבי בטן ושלשולים. אריתריתול הוא ממתיק רב-כהלי ללא ערך קלורי. ממתיקים טבעיים: סירופ תירס, פרוקטוז, דבש, מולסה, דקסטרוז, מלטוז. מכילים קלוריות ופחמימות בכמות דומה לזו של סוכרת, ולכן אין להם יתרון באיזון הסוכרת. השפעת הצריכה של ממתיקים על משקל הגוף אינה חד משמעית. בחלק מהמחקרים נמצא כי צריכת ממתיקים ללא ערך קלורי תורמת לירידה במשקל, אולם במחקרים אחרים נמצא קשר עם עלייה במשקל. באופן כללי, מומלץ להמעיט בשימוש בממתיקים ולהתרגל לטעם הטבעי של המזונות והמשקאות. מומלץ לעודד הפחתה של צריכת משקאות מתוקים ולעודד שתייה של מים.

ההדרכה התזונתית צריכה לכלול התייחסות לשילוב מזונות המכילים סוכר בתפריט, כמו גם התייחסות למוצרי מזון דיאט מסוגים שונים ולמזונות ללא סוכר. כמו כן רצוי להסביר את המשמעות של תו אי"ל (האגודה הישראלית לסוכרת) המופיע על מוצרי מזון שונים.

חלבונים

מומלץ שמקור החלבון בתזונה יהיה ממזונות דלי שומן כמו: קטניות, נתחים רזים של בשר בקר, הודו ועוף, דגים, ומוצרי חלב דלי שומן.

החלבון כמעט ואינו משפיע על רמות הסוכר בדם, אולם הוא מגרה את הפרשת האינסולין מהלבלב. לכן מזון עשיר בחלבון אינו יעיל לטיפול בהיפוגליקמיה או כחלק מארוחה לפני השינה למניעת היפוגליקמיה לילית.

במקרים של נפרופתיה סוכרתית יש להתאים את צריכת החלבון לדרגת הפגיעה הכלייתית.

שומנים

סוג השומן חשוב יותר מאשר כמות השומן בתזונה. באופן כללי, מומלץ להימנע ככל האפשר מצריכת שומן מסוג טרנס המצוי בעיקר במאפים, מוצרי בצק קפואים ומזונות אולטרה-מעובדים. מומלץ להגביל את הצריכה של שומן רווי, המצוי בעיקר במוצרי חלב עתירי שומן ובבשרים שמנים. יש להעדיף שומנים מהצומח, במיוחד שומן חד בלתי רווי, המצוי בעיקר בשמן זית, טחינה, שקדים, בוטנים, אגוזי לוז ואבוקדו. מומלץ לאכול פעמיים בשבוע דגים כמו סלמון, סרדינים וטונה, כמקור לחומצות שומן מסוג אומגה 3.

אלכוהול

שתיית משקאות אלכוהוליים המכילים פחמימות כמו בירה וליקר עלולה לגרום לעלייה ברמות הסוכר. עם זאת, שתיית אלכוהול בקרב מטופלים באינסולין או בתרופות המגבירות את הפרשת האינסולין מהלבלב עלולה לגרום להיפוגליקמיה. זאת מכיוון שהאלכוהול חוסם את שחרור הגלוקח מהכבד ומפריע לפעילות הורמוני הסטרס המופרשים בזמן היפוגליקמיה. על כן חשוב להדריך לשתייה בטוחה של אלכוהול: להגביל את צריכת האלכוהול לעד 2 מנות ביום לגברים ולעד מנה ביום לנשים (מנה מכילה 15 גרם אלכוהול, למשל: 330 מיליליטר בירה, 150 מיליליטר יין, 40 מיליליטר ויסקי).

למטופלים באינסולין או תרופות המגבירות את הפרשת האינסולין מהלבלב, שרוצים לשתות אלכוהול, מומלץ לשתות אלכוהול יחד עם אוכל שמכיל פחמימות.

אין להחשיב את האלכוהול כפחמימות בקביעת מינון האינסולין (עם זאת יש להתחשב בערך הקלורי - 7 קילו-קלוריות לגרם אלכוהול, כ-100 קילו-קלוריות למנה).

חשוב להקפיד לאכול לפני השינה כאשר שותים אלכוהול בערב.

תוספי תזונה וצמחי מרפא

כאשר הצריכה התזונתית מספקת ואין חסרים תזונתיים, בדרך כלל אין צורך בתוספי תזונה. בנוסף, אין הוכחות ליעילות של תוספת ויטמינים ו/או מינרלים דאו צמחי מרפא בשיפור האיזון הגליקמי, בהתפתחות סיבוכים מטבולים ובהורדת הסיכון למחלות לב וכלי דם. על כן מומלץ לאנשים עם סוכרת לקבל את הוויטמינים והמינרלים מהמזון, בהתאם להמלצות לכלל האוכלוסייה. אם המטופל נוטל צמחי מרפא ו/או תוספי תזונה יש להתחשב בתופעות לוואי וביחסי הגומלין עם הטיפול התרופתי.

כמות ותזמון הארוחות במהלך היום

אחת הגישות התזונתיות הנחקרות, בהקשר של שיפור הבריאות המטבולית וירידה במשקל, היא מניפולציה במספר הארוחות במשך היום, בתזמון שלהן ובהרכב שלהן. למשל, במחקר שנערך על מספר מועט של משתתפים עם סוכרת מסוג 2 נמצא כי סדר ארוחות, שכלל ארוחת בוקר גדולה (המכילה כ-50% מסך האנרגיה היומית), ארוחת צהריים בינונית וארוחת ערב קטנה, הפחית את רמות הסוכר לאחר שלוש הארוחות במהלך היום, והגביר את הפרשת האינסולין GLP-1-I (בהשוואה לארוחת בוקר קטנה, ארוחת צהריים בינונית וארוחת ערב גדולה, באותה כמות אנרגיה יומית)17.

במחקר אחר נמצא, כי בהשוואה לאכילה של 6 ארוחות במשך היום, אכילה של 3 ארוחות במשך היום (באותה כמות אנרגיה), גרמה לירידה גדולה יותר במשקל, ברמות הגלוקוז במשך היום 11-HbA1c, כמו גם ירידה במינוני האינסולין18. צום לסירוגין היא גישה המאופיינת בפרקי זמן משתנים, בין שעות לימים, של התנזרות מבחירה ממזון ומשתייה (למעט מים). מחקרים קליניים שנערכו בתחום זה בבני אדם הוא מועט ומוגבל. בטווח הקצר, נראה שדיאטות כאלה יכולות להתאים לאנשים עם סוכרת, במטרה להגביל את צריכת הקלוריות ולשפר את האיזון הגליקמי, אולם יש להתאים את הטיפול התרופתי או האינסולין כדי למנוע אירועים של היפוגליקמיה’*. כאשר משווים את גישת הצום לסירוגין לדיאטות אחרות בהן יש הגבלה קלורית, לא נמצאה דיאטה עדיפה על פני האחרת מבחינת ירידה במשקל, ומכיוון שאין כמעט מחקרים שבדקו את ההשפעות של סגנון אכילה זה לטווח הארוך, מוקדם להסיק שגישות אלה עדיפות על אחרות או לצאת בהמלצות תזונתיות גורפות בהקשר הזה. יש חשיבות רבה להתאמה אישית, בהתאם לרצון המטופל, ההיענות לטיפול וסוג הטיפול התרופתי שהוא מקבל14•20.,2.

התאמת התזונה לטיפול תרופתי או טיפול באינסולין

הטיפול התרופתי ראו הטיפול באינסולין דורשים התאמה תזונתית נוספת, מעבר לעקרונות הכלליים שסוכמו במסמך זה. על הדיאטנית המטפלת באנשים עם סוכרת להעריך ולנטר את השינויים וההתאמות הנדרשים בין הטיפול התרופתי לתזונתו של המטופל. דיאטנית, שעברה הכשרה ייעודית ושהיא בעלת ניסיון קליני טיפולי, צריכה לקחת חלק בהתאמת הטיפול התרופתי או האינסולין. טיפול זה יכול להפחית את הסיכון להיפוגליקמיה והיפרגליקמיה. כחלק מהטיפול התזונתי, חשוב לוודא כי המטופל נוטל את התרופות או מזריק את האינסולין במינונים המומלצים ובזמנים המתאימים לארוחות ולפעילות הגופנית‘.

טיפול באקרבוז ומטפורמין

תרופות אלו נוטלים עם הארוחה או מיד לאחריה, על קיבה מלאה, והן אינן מסכנות בהיפוגליקמיה כתרופה יחידה. ניתן לאכול מספר גמיש של ארוחות במשך היום וארוחות ביניים אינן הכרחיות.

תתכן ירידה ברמות ויטמין B₁₂ בעקבות שימוש ממושך במטפורמין, לכן יש לנטר את רמות הוויטמין בדם ולהמליץ על נטילת תוסף במקרה הצורך. אקרבוז מונע ספיגה של דו-סוכרים, על כן, במקרה של היפוגליקמיה אין לצרוך דו-סוכר (כמו סוכרוז), אלא חד-סוכר (כמו גלוקוז).

טיפול בסולפונילאוריאה ורפגליניד

תרופות אלו נוטלים כ-15 דקות לפני הארוחה והן עלולות לגרום להיפוגליקמיה, על כן חשוב להקפיד על ארוחות קבועות וסרירות, המותאמות לזמני נטילת התרופה. מומלץ לאכול ארוחות מסודרות, ובהתאם לרמות הסוכר בדם לקבוע האם יש צורך לאכול ארוחות המכילות פחמימות בין הארוחות העיקריות ו/או לפני השינה.

נובונורם היא תרופה בעלת פעילות קצרת טווח, שנלקחת לכיסוי ההשפעה של הארוחה (במיוחד של כמות הפחמימות בארוחה) על רמות הסוכר. כל שינוי בכמות הפחמימות בארוחה חייב להיות מלווה בהתאמת המינון התרופתי. על כן חשוב מאוד לנטר את רמות הסוכר בדם להתאמת הטיפול.

טיפול במעכבי 4-DPP, מסייעי (Agonists)‏ GLP-1

טיפול בתרופות אלה לא דורש התאמה תזונתית מיוחדת. יש להקפיד ליטול את התרופות בשעות קבועות ולאכול לפי ההמלצות לתזונה מתאימה לסוכרת.

תרופות מסוג 1-GLP גורמות להאטה בקצב התרוקנות הקיבה, לכן הן אינן מתאימות לאנשים שסובלים מגסטרופרזיס.

טיפול במעכבי SGLT2

תרופות אלה גורמות להפרשה מסיבית של גלוקוז בשתן, מה שגורם להשתנה אוסמוטית ועלול לגרום להתייבשות. על כן יש לדאוג לאיזון הנוזלים באמצעות שתייה מספקת. אירועים של חמצת קטוטית סוכרתית נצפו עם השימוש בתרופות אלה באנשים עם סוכרת מסוג 1 ואף באנשים עם סוכרת מסוג 2, במקביל לרמות סוכר תקינות או מעט גבוהות, ובעיקר במצבים בהם היה חוסר משמעותי או מוחלט של אינסולין. הסיכון לסיבוך זה עולה במיוחד באנשים שמקפידים על דיאטה דלת פחמימות קטוגנית. על כן מומלץ לבצע מדידות קטונים על מנת לזהות התחלה של חמצת ולמנוע אותה22.

טיפול באינסולין

אנשים עם סוכרת המטופלים באינסולין חייבים להתייחס לכמות הפחמימות שנאכלת בכל ארוחה, אם בהקפדה על כמות קבועה של פחמימות, או בהתאמת מינון האינסולין לכמות הפחמימות. במקרים בהם מזריקים מינון קבוע של אינסולין או בהתאם לרמות הסוכר לפני הארוחה, יש להקפיד לאכול כמות פחמימות קבועה בארוחה. בטיפול באינסולין קצר טווח מסוג אקטרפיד או רגולר, יש להקפיד על אכילת הארוחות בשעות קבועות ולאכול ארוחות ביניים כשעתיים־שלוש לאחר הזריקה.

טיפול באינסולין בשיטת בזאל בולוס

שיטת טיפול זו מאפשרת גמישות בזמני ארוחות ובתכולת הפחמימות בארוחה. בשיטה זו מתאימים את מינון האינסולין מהיר-הפעולה (נובורפיד, הומלוג או אפידרה) לפני הארוחה לכמות הפחמימות שנאכלת בארוחה ולרמות הסוכר בדם. לצורך חישוב מינון האינסולין משתמשים ביחס אינסולין לפחמימות ובגורם הרגישות לאינסולין. שיטה זו דורשת ניטור סוכר תכוף יותר עד למציאת מינוני האינסולין המתאימים, ולאורך כל זמן הטיפול.

טיפול במשאבת אינסולין

השימוש במשאבת אינסולין יכול לשפר את איזון הסוכרת ואת איכות החיים, מאחר שניתן להשיג את היעדים של רמות הסוכר גם אם אוכלים ארוחות בזמנים שונים ועם כמויות משתנות של פחמימות.

מינון האינסולין בבולוס עבור הארוחה נקבע בהתאם לשני גורמים: רמות הסוכר בדם (לפי גורם הרגישות לאינסולין), וכמות הפחמימות הנאכלת בארוחה (יחס אינסולין לפחמימות).

קביעת מינוני האינסולין בבולוס חייבת להיות מותאמת באופן אישי מאחר שלאנשים שונים יכול להיות יחס שונה של אינסולין לפחמימות בשעות שונות של היממה, לפני או אחרי פעילות גופנית או בעקבות שינויים במשקל הגוף. יש אנשים שצריכים להתחשב גם בכמות החלבון ו/או השומן ו/או הסיבים התזונתיים בארוחה.

ההמלצות התזונתיות צריכות להינתן על ידי דיאטנית, המתמחה בטיפול בסוכרת ובמשאבות אינסולין. זאת במטרה להתאים טוב יותר את מינוני האינסולין לארוחות ובכך לשפר את האיזון הגליקמי.

טיפול תזונתי למניעה וטיפול בסיבוכי הסוכרת

היפוגליקמיה

היפוגליקמיה (רמות סוכר נמוכות מ-70 מיליגרם/דציליטר) עלולה להופיע במטופלים באינסולין או בתרופות המגבירות את הפרשת האינסולין. באופן כללי, גלוקוז (20-15 גר® הוא הטיפול המועדף בהיפוגליקמיה (לאדם בהכרה). כ-15 דקות לאחר הטיפול יש למדוד את רמות הסוכר ואם ההיפוגליקמיה נמשכת, יש לחזור על הטיפול. כשדמות הסוכר עולות לטווח התקין מומלץ לצרוך מזון שמכיל פחמימות כדי למנוע ירידה נוספת ברמות הסוכר. ניתן להתאים את הטיפול בהיפוגליקמיה באופן אישי למטופל על פי הניסיון שלו בעבר, הטיפול שהוא מקבל והאופן בו הוא מנטר את רמות הסוכר.

מחלות לב וכלי דם וגורמי הסיכון שלהן

איזון הסוכרת צריך להיות טוב ככל הניתן וללא אירועי היפוגליקמיה. במטופלים לא מאוזנים יש לשאוף לאיזון רמות הסוכר באופן איטי והדרגתי.

מומלץ לשמור על משקל גוף תקין ולרדת במשקל בצורה מתונה.

במטופלים עם יתר לחץ דם מומלצת דיאטת Dietary Approaches to stop Hypertension) DASH) העשירה בירקות, פירות, מוצרי חלב דלי שומן, דגנים מלאים, דגים, עוף ואגוזים, יחד עם הגבלה לצריכת הנתרן לעד 2,300 מיליגרם/יום. הפחתת צריכת הנתרן לעד 1,500 מיליגרם/יום מומלצת לאנשים מעל גיל 50 עם יתר לחץ דם או מחלת כליות כרונית. במטופלים עם דיסליפידמיה יש להקפיד במיוחד על ההמלצות לצריכת סוגי השומן השונים.

נפרופתיה סוכרתית

הגבלה של צריכת החלבון בתזונה אינה משפיעה על דרגת הנפרופתיה ואינה משפרת את האיזון הגליקמי או את גורמי הסיכון למחלות לב, על כן אין המלצה להגבלת חלבון מתחת לצריכה הרגילה על פי 0.8) DR1-n גרם לקילוגרם משקל גוף). הטיפול התזונתי צריך להיות מותאם לדרגת הפגיעה הכלייתית. יש צורך בהתאמה מדויקת של התפריט על ידי דיאטנית, מבחינת כמות והרכב החלבונים, כדי לא להגיע למצב של חסרים תזונתיים או תת-תזונה. באי ספיקת כליות מתקדמת יש צורך יש צורך להתייחס גם לתכולת האשלגן והזרחן של המזון. חשוב שמטופלים בדיאליזה ימצאו במעקב תזונתי צמוד על ידי דיאטנית המתמחה בטיפול במצב מורכב זה.

נסטרופרזיס

גסטרופרזיס מתאפיינת בהאטת התרוקנות הקיבה ועלולה לגרום להאטת פירוק המזון ומעבר הגלוקוז לדם. התסמינים הקליניים מופיעים בדרגות חומרה שונות ומתבטאים בתחושות מלאות ושובע מוקדמות, ירידה בתיאבון, אי נוחות במערכת העיכול, גזים, בחילות והקאות. יש להעריך את השפעת התסמינים על איזון הסוכרת, ולהתאים את הטיפול התרופתי או האינסולין. ההמלצות התזונתיות כוללות: לעיסה ממושכת, ארוחות קטנות ודלות שומן לעיתים תכופות, התאמת כמות הסיבים למניעת גזים ותת-ספיגה, צריכת מזונות רכים ונוזליים ותוספת מוצקים רק כאשר קיימת הקלה בתסמינים הקליניים.

בריאות הפה וסוכרת

מחלה פריודנטלית שכיחה פי 3 באנשים עם סוכרת (בהשוואה לאנשים ללא סוכרת), וקשורה להחמרה באיזון המטבולי. הפגיעה בבריאות הפה כוללת זיהומים בפה, עששת ומחלות חניכיים, הגורמים לאיבוד שיניים, יובש בפה, ירידה בכמות הרוק, פגיעה בחוש הטעם, חוסר יכולת ללעוס, פגיעה ביכולת הבליעה וסכנת אספירציה. לדיאטנית תפקיד חשוב בבדיקה ובהערכה של מצב הפה במטרה לשפר את המצב התזונתי של המטופל. בהתאם לצורך, חשוב להפנות את המטופל לבדיקה מעמיקה ולטיפול של שיננית, רופאת שיניים, רופאת משפחה וקלינאית תקשורת23■24.

טיפול תזונתי בסוכרת באשפוז

קווי ההנחיה של המועצה הלאומית לסוכרת לטיפול בסוכרת באשפוז, מדגישים את הצורך בהדרכה בסיסית על ידי דיאטנית לאורח חיים בריא, ולהפניה להמשך מעקב תזונתי בקהילה. הדרכה יסודית של דיאטנית נדרשת באנשים עם סוכרת לא מאוזנת, שאינם נמצאים במעקב מסודר, ובמאושפזים עם אבחנה חדשה של סוכרת מסוג 1.

הדיאטנית תתאים את הארוחות הניתנות באשפוז, כך שיספקו פחמימות בכמות מתאימה, ותוודא את הגעתן למטופל על פי שיטת החלוקה המקובלת במוסר ובמחלקה. מאושפזים הניזונים בהזנה אנטרלית ופראנטרלית יעברו הערכה תזונתית ותיקבע להם תוכנית טיפול ומעקב תזונתי על ידי הדיאטנית.

לקראת השחרור, יש להעריך את הצורך בהדרכה פרטנית על ידי דיאטנית מצוות בית החולים על ניהול הטיפול התזונתי בסוכרת, ברגש על צורכי המטופל ומשפחתו ומערכות התמיכה הקיימות בבית ובקהילה. ההדרכה תתועד בגיליון. במכתב השחרור יש לכתוב המלצה להמשך מעקב תזונתי רציף בקהילה, ולתת למטופל הנחיות תזונתיות כתובות, כלליות או מותאמות אישית, בהתאם לייעוץ התזונתי שקיבל.

סיכום

כל מטופל עם סוכרת צריך לקבל הדרכה תזונתית מדיאטנית מיד עם גילוי הסוכרת ובאופן מתמשך, כחלק מהמעקב השגרתי. למטופל יש תפקיד מרכזי בהיענות לטיפול ובהחלטות הרפואיות ועל כן המטרות התזונתיות צריכות להיקבע בשיתוף פעולה ולהיות מותאמות לכל אחד ואחת באופן אישי. בעתיד, נראה שניתן יהיה להתאים את התזונה באופן אישי גם על פי מאפיינים גנטיים וגם בהתאם להרכב המיקרופלורה במעי. לפיכך, על הדיאטנית לשמש מקור מידע זמין ומעודכן, לחנך את המטופל לעצמאות ולהעצימו בכל שלב במעגל חייו. חשוב שהטיפול יינתן על ידי דיאטנית בעלת ניסיון ומיומנות בטיפול בסוכרת ובטכנולוגיות החדשות.

ביבליוגרפיה

1. American Diabetes Association. 5. Facilitating Behavior Change and Well-being to Improve Health Outcomes: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes Care 2021;44:S53-72. 2. Franz MJ, MacLeod J, Evert A, Brown C, Gradwell E, Handu D, Reppert A, Robinson M. Academy of Nutrition and Dietetics Nu- trition Practice Guideline for Type 1 and Type 2 Diabetes in Adults: Systematic Review of Evidence for Medical Nutrition Thera- py Effectiveness and Recommendations for Integration into the Nutrition Care Process. J Acad Nutr Diet 2017;117:1659-79. 3. Garcia-Molina L, Lewis-Mikhael A-M, Riquelme-Gallego B, Cano-Ibanez N, Oliveras-Ldpez M-J, Bueno-Cavanillas A. Improv- ing type 2 diabetes mellitus glycaemic control through lifestyle modification implementing diet intervention: a systematic review and meta-analysis. Eur J Nutr 2020;59:1313-28. 4. Moller G, Andersen HK, Snorgaard O. A systematic review and meta-analysis of nutrition therapy compared with dietary advice in patients with type 2 diabetes. Am J Clin Nutr 2017;106:1394-400. 5. Balk EM, Earley A, Raman G, Avendano EA, Pittas AG, Remington PL. Combined Diet and Physical Activity Promotion Programs to Prevent Type 2 Diabetes Among Persons at Increased Risk: A Systematic Review for the Community Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2015;163:437-51. 6. Hemmingsen B, Gimenez-Perez G, Mauricio D, Roque I Figuls M, Metzendorf M-l, Richter B. Diet, physical activity or both for prevention or delay of type 2 diabetes mellitus and its associated complications in people at increased risk of developing type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2017;12:CD003054. 7. Uusitupa M, Khan TA, Viguiliouk E, Kahleova H, Rivellese AA, Hermansen K, Pfeiffer A, Thanopoulou A, Salas-Salvadd J, Schwab U, et al. Prevention of Type 2 Diabetes by Lifestyle Changes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients 2019;11. 8. Haw JS, Galaviz KI, Straus AN, Kowalski AJ, Magee MJ, Weber MB, Wei J, Narayan KMV, Ali MK. Long-term Sustainability of Diabetes Prevention Approaches: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Intern Med 2017;177:1808-17. 9. Sun Y, You W, Almeida F, Estabrooks P, Davy B. The Effectiveness and Cost of Lifestyle Interventions Including Nutrition Edu- cation for Diabetes Prevention: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Acad Nutr Diet 2017;117:404-421.e36. 10. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, Nathan DM, Diabetes Prevention Pro- gram Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393-403. 11. Diabetes Prevention Program Research Group, Knowler WC, Fowler SE, Hamman RF, Christophi CA, Hoffman HJ, Brenneman AT, Brown-Friday JO, Goldberg R, Venditti E, et al. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet 2009;374:1677-86. 12. Salas-Salvadd J, Bullo M, Estruch R, Ros E, Covas M-l, Ibarrola-Jurado N, Corella D, Ards F, Gomez-Gracia E, Ruiz-Gutierrez V, et al. Prevention of diabetes with Mediterranean diets: a subgroup analysis of a randomized trial. Ann Intern Med 2014;160:1- 10. 13. Stentz FB, Brewer A, Wan J, Garber C, Daniels B, Sands C, Kitabchi AE. Remission of pre-diabetes to normal glucose toler- ance in obese adults with high protein versus high carbohydrate diet: randomized control trial. BMJ Open Diabetes Res Care 2016;4:e000258. 14. Evert AB, Dennison M, Gardner CD, Garvey WT, Lau KHK, MacLeod J, Mitri J, Pereira RF, Rawlings K, Robinson S, et al. Nutri- tion Therapy for Adults With Diabetes or Prediabetes: A Consensus Report. Diabetes Care 2019;42:731-54. 15. Wharton S, Liu A, Pakseresht A, Nortoft E, Haase CL, Mancini J, Power GS, Vanderlelie S, Christensen RAG. Real-World Clinical Effectiveness of Liraglutide 3.0 mg for Weight Management in Canada. Obesity (Silver Spring) 2019;27:917-24. 16. Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, Brosnahan N, Thom G, McCombie L, Peters C, Zhyzhneuskaya S, Al-Mrabeh A, Hollingsworth KG, et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DIRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet 2018;391:541-51. 17. Jakubowicz D, Wainstein J, Ahren B, Bar-Dayan Y, Landau Z, Rabinovitz HR, Froy O. High-energy breakfast with low-en- ergy dinner decreases overall daily hyperglycaemia in type 2 diabetic patients: a randomised clinical trial. Diabetologia 2015;58:912-9. 18. Jakubowicz D, Landau Z,Tsameret S, Wainstein J, Raz I, Ahren B, ChapnikN, Barnea M, GanzT, Menaged M, etal. Reduction in Glycated Hemoglobin and Daily Insulin Dose Alongside Circadian Clock Upregulation in Patients With Type 2 Diabetes Consuming a Three-Meal Diet: A Randomized Clinical Trial. Diabetes Care 2019;42:2171-80. 19. Carter S, Clifton PM, Keogh JB. Effect of Intermittent Compared With Continuous Energy Restricted Diet on Glycemic Con- trol in Patients With Type 2 Diabetes: A Randomized Noninferiority Trial. JAMA NetwOpen 2018;1 :el 80756. 20. Horne BD, Grajower MM, Anderson JL. Limited Evidence for the Health Effects and Safety of Intermittent Fasting Among Patients With Type 2 Diabetes. JAMA 2020;324:341-2. 21. Carter S, Clifton PM, Keogh JB. The effect of intermittent compared with continuous energy restriction on glycaemic control in patients with type 2 diabetes: 24-month follow-up of a randomised noninferiority trial. Diabetes Res Clin Pract 2019;151:11-9. 22. Storgaard H, Gluud LL, Bennett C, Grondahl MF, Christensen MB, Knop FK, Vilsboll T. Benefits and Harms of Sodium-Glu- cose Co-Transporter 2 Inhibitors in Patients with Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis. PL0S One 2016;11:e0166125. 23. Simpson TC, Weldon JC, Worthington HV, Needleman I, Wild SH, Moles DR, Stevenson B, Furness S, Iheozor-Ejiofor Z. Treatment of periodontal disease for glycaemic control in people with diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2015;CD004714. 24. Touger-Decker R, Mobley CC, American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association: oral health and nutrition. J Am Diet Assoc 2007;107:1418-28.

חשוב לזכור - הטיפול התזונתי בסוכרת

ו. למניעת סוכרת מומלצת תוכנית התערבות מובנית לשינוי אורח החיים, הכוללת ירידה מתונה במשקל (7%) על ידי הפחתת הצריכה הקלוריות וביצוע פעילות נופנית במשך 150 דקות בשבוע. אפשרות יעילה נוספת היא היצמדות לדיאטה ים־תיכונית. 2. יש להתאים תפריט אישי, מגוון ומאוזן להשגת מטרות הטיפול בסוכרת והגברת ההיענות לטיפול יש להתאים את התפריט לסוג הטיפול בסוכרת ולצרכים התזונתיים המשתנים במעגל החיים, תוך שמירה על ההנאה שבאכילה. 3. בתכנון הארוחות במשך היום יש להתחשב ברצון המטופל, תוך מתן דגש על חלוקה מתאימה של פחמימות בכל ארוחה בהתאם לפעילות הגופנית ולטיפול התרופתי או האינסולין. מספר דפוסי אכילה יכולים להתאים לאנשים עם סוכרת, כולל תזונה דלת שומן, תזונה ים־תיכונית, תזונה צמחונית או טבעונית ותזונה דלה בפחמימות. שינויים במספר הארוחות במשך היום, בתזמון שלהן ובהרכב שלהן (למשל, ארוחת בוקר גדולה וארוחת ערב קטנה), יכולים לשפר את איזון הסוכרת לחלק מהמטופלים. 4. מומלץ לשמור על משקל גוף בריא ולרדת במשקל בהתאם הצורך. 5. מומלץ לאכול דגנים מלאים וסיבים תזונתיים, מגוון ירקות ופירות, קטניות, שמנים מהצומח, אגוזים, מוצרי חלב דלי שומן, דגים, נתחים רזים של בשר בקר, עוף והודו. 6. מומלץ להפחית את צריכת השומן הרווי, להימנע מצריכת שומן טרנס (שומן צמחי מוקשה) ולהגביל את צריכת הנתרן לעד 2,300 מיליגרם ביום. 7. יש להכיר מזונות עשירים בפחמימות, מנות תחליף של פחמימות, ולהעריך את כמות הפחמימות הנאכלת בארוחות. 8. יש להכיר את סוני הממתיקים השונים, ואת המשמעות של מוצרי דיאט או מזונות ללא סוכר. 9. יש להכיר את הסימון התזונתי ולדעת לקרוא תוויות מזון. סו. כל אדם עם סוכרת צריך לקבל טיפול תזונתי מדיאטנית, רצוי דיאטנית עם ידע ומיומנות בתחום הסוכרת, מיד עם אבחון הסוכרת ולכל משך המחלה, לפחות פעם בשנה.

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי  

• ד"ר מיכל גילאון קרן, דיאטנית במכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת, מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל. מרצה בפקולטה למדעים במכללת סמינר הקיבוצים
• עינת מזור בקר, דיאטנית ב-DMC מרכז רפואי לטיפול בסוכרת, ופורום סוכרת של עמותת עתיד של הדיאטניס/יות והתזונאיס/יות בישראל
• גילה פיימן, דיאטנית במכוני סוכרת, קופת חולים מאוחדת, והמועצה הלאומית לסוכרת