המדריך לטיפול בסוכרת - המלצות לטיפול תרופתי בסוכרת במסגרת הקהילה בחולים עם סוכרת מסוג 2 - Recommendations for medical therapy in type 2 diabetes

		הערך נמצא בשלבי עבודה: כדי למנוע התנגשויות עריכה ועבודה כפולה אתם מתבקשים שלא לערוך ערך זה בטרם תוסר הודעה זו, אלא אם כן תיאמתם זאת עם מניחי התבנית. בקשה זו מופנית גם לעורכים רפואיים.
		העורכים מבקשים להמתין עם עריכת הערך עד להוספתו לרשימת הערכים ב"ניהול עבודה ויקי".	שיחה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז

פרק ראשי

תת הפרק הבא תת הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #3.7: המדריך לטיפול בסוכרת - המלצות לטיפול תרופתי בסוכרת במסגרת הקהילה בחולים עם סוכרת מסוג 2 - Recommendations for medical therapy in type 2 diabetes

הדפס

המדריך לטיפול בסוכרת
שם המחבר	ד"ר מאיר שכטר, פרופ׳ איתמר רד ד"ר עופרי מוסנזון
שם הפרק	המלצות לטיפול תרופתי בסוכרת במסגרת הקהילה בחולים עם סוכרת מסוג 2
עורך מדעי	פרופסור איתמר רז
מאת	המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות
מועד הוצאה	2022
מספר עמודים	614

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת

יעדי הטיפול בסוכרת כוללים איזון גליקמי ובעיקר מניעה של סיבוכי המחלה המאקרו- והמיקרו-וסקולריים, תוך שמירה / אופטימאלית על איכות חיי המטופל. יעדים אלו מושגים במספר דרכים: בראש ובראשונה, עידוד המטופל לבצע התאמות באורח החיים ורתימתו לתוכנית הטיפולית. בנוסף, חשוב לתקן גורמי סיכון נלווים כגון טיפול נכון ברמות השומנים בפלזמה, תיקון של יתר לחץ דם, עידוד להפסקת עישון, סיוע בירידה במשקל וכדומה. נוסף על אלו, כעת ברור כי מספר תרופות המורידות את רמות הגלוקוז בדם (Glucose lowering agents, GLAS) מגנות בעצמן על הלב והכליה.

מדובר במולקולות ממשפחות ה-GLP-1 RA ‏(Glucagon-like peptide-1 receptor agonists) וה-SGLT2i‏(Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors), אשר מכונות במינוח הכולל DMDs‏(Diabetes/disease modifying drugs), בשל יכולתן למנוע את סיבוכי הסוכרת באופן שלא בהכרח תלוי בהשפעתן על האיזון הגליקמי.

בפרק זה נציג את המלצות המועצה הלאומית לסוכרת לטיפול בסוכרת מסוג 2 במסגרת הקהילה, המורכבות מעשרה עקרונות מנחים (קופסה 1). בין השאר, אנו ממליצים לשאוף ולטפל ברוב רובם של המאובחנים עם סוכרת מסוג 2, החל משלב האבחנה, במשטר תרופתי המשלב מטפורמין 1-DMD. הבחירה בין ^DMDS השונים צריכה להתבצע לפי גורמי הסיכון והעדפותיו של המטופל. תרופות מקבוצת ה-SGLT2i עדיפות במטופלים עם סיכון גבוה לאי ספיקת לב תאו לאי ספיקת כליות, GLP-1-I RA עדיפות במטופלים עם מחלה טרשתית קרדיווסקולרית. כמו כן, בשל הסיכון הנמוך להיפוגליקמיה ולעליה במשקל הכרוך ^DMDS, אנו ממליצים לשאוף לאיזון גליקמי של 6.5%>HbA1c ברוב המטופלים היכולים לעמוד בכך. ההמלצות המוצגות בפרק זה משלבות אלגוריתם טיפולי פשוט ונוח, יחד עם התבססות על ראיות ממחקרים מבוקרים עם הקצאה אקראית (Randomized controlled trials; RCTS) ומאנליזות של מחקרי עוקבה עדכניים. מטרתנו לפשט את הטיפול הרפואי בסוכרת ולשפר את הפרוגנוזה של המטופלים.

קופסה 1 - עשרת עקרונות הטיפול התרופתי בסוכרת מסוג 2

עשרת הדיברות לטיפול בסוכרת מסוג 2 1. הנחיה לאורח-חיים בריא ובניית מערכת יחסים מבוססת אימון ושיתוף. 2. צוות מולטי-דיציפלינרי; רופא\ת המשפחה כגורם המרכז את הטיפול. 3. נישה טיפולית פרואקטיבית, והימנעות מאינרציה טיפולית. 4. שילוב של מטפורמין 1-DMD משלב האבחנה של סוכות מסוג 2 לרובם המוחלט של המטופלים. 5. הבחירה בין DMD-d השונים על סמך פרופיל גורמי הסיכון הנוספים של המטופל. CKD<1 SGLT2i או ASCVD-n GLP-1 RA ;HF. בהשמנת יתר ניתן לשקול SGLT2i + GLP-1 RA. 6. כאשר יש מגבלה כלכלית ניתן לשלב מטפורמין עם TZD. מומלץ להימנע מ־511. 7. לשאוף לאיזון נליקמי הדוק 6.5%>HbAlc, כל עוד הדבר לא כרוך בתופעות לוואי. 8. GLP-1 RA-d מהוות קו-ראשון לטיפול בהזרקה. בהיפרגליקמיה סימפטומטית ו\או 9%<HbAlc, יש להתחיל אינסולין. 9. לשאוף להפחית גורמי סיכון נלווים. 10. במקרים מורכבים מומלץ להיוועץ במומחה לטיפול בסוכרת.

מקרא: DMD = Diabetes/disease modifying drugs

• GLP-1 RA = glucagon-like peptide-1 receptor agonists
• SGLT2i = sodium/glucose cotransporter-2 inhibitors
• TZD = thiazolidinedione
• DPP-4i = dipeptidyl peptidase-4 inhibitor
• SU = sulphonylurea; HF = heart failure
• ASCVD = atherosclerotic cardiovascular disease
• CKD = chronic kidney disease

תרופות ממשפחות DMD-n בשנת 2015 חלה מהפכה בעולם הטיפול בסוכרת מסוג 2, עם הגילוי שתרופות ממשפחת sodium-giucose אותן אנו - Glucagon-like peptide-1 receptor agonists (GLP-1 RAs)-1 cotransporter-2 inhibitors (SGLT2i) מכנים (1Diabetes/disease modifying drugs (DMDS - משנות פרוגנוזה לבבית וכליתית במטופלים עם סוכרת מסוג 2 (Type-2 diabetes, T2D). באופן כללי, תרופות ממשפחת ^SGLT2i מונעות תחלואה כלייתית (Chronic וחלקן אף (Hospitalization for heart failure; hHF) 12או אשפוזים בשל אי ספיקת לב2־ (kidney disease, CKD הוכחו כמפחיתות תחלואה קרדיוואסקולארית2־4 וחלק מהתרופות ממשפחת GLP-1 RA-H מפחיתות תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית - תוצא משולב של אוטם בשריר הלב, שבץ מוחי או תמותה קרדיווסקולרית - בעיקר באוכלוסיות עם מחלה טרשתית קרדיווסקולרית (Atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD) או עם מספר גורמי סיכון’*־,'. לשתי קבוצות התרופות האלו יש אפקטים מיטיבים נלווים על גורמי סיכון נוספים - הורדת משקל, שיפור בלחץ הדם, ועם GLP-1 RA גם שיפור מסוים בתפקודי הכבד (טבלה 1)״2־24. טבלה ו. סיכום המידע הקיים בנונע לאפקטים המיטיבים טל תרופות DMD-n SGLT2i GLP-1 RA יעילות בהורדת HbA1c ++ +++ יעילות בהורדת משקל ++ +++ הגנה מבחינה קרדיוסקולרית + +++ הגנה כלייתית +++ + הגנה מבחינת אי ספיקת לב +++ NA

בהתאם, האיגודים המקצועיים הבינלאומיים, כגון ה-American Diabetes Association) ADA), ה-EASD (European Kidney) KDIGO-m ESC (European Society of Cardiology)-n ,(Association for the Study of Diabetes ממליצים על שימוש בתרופות אלו לצורך הפחתת רמת הסיכון הכלייתי (Disease: improving Global Outcomes והקרדיווסקולרי, גם במטופלים המאוזנים מבחינת רמות הגלוקוז25־27. הנחיות האיגודים לטיפול תרופתי בסוכרת מוצגות באיור 1 2021 25ADA; ובאיור 2 ;2019 26ESC/EASD. הקוראים המעוניינים להעמיק בהבדלים בין האלגוריתמים השונים מופנים לספרות הרלוונטית25■26•28■,2. ניתן להתרשם כי שני האלגוריתמים מורכבים ומסובכים. באופן כללי, ההמלצה לגבי או ASCVD או HF, CKD-b למניעת תחלואה לבבית-כלייתית מוגבלת למטופלים עם סיכון גבוה DMDS^ שימוש עם תחלואה כזו קודמת. הנחיות אלו מבוססות על המסה העיקרית של האוכלוסיות שהשתתפו במחקרים המבוקרים עם הקצאה-אקראית (Randomized controlled trials, RCTS) שהדגימו את ההגנה הקרדיורנלית של תרופות אלו2־7•,•3,־,'. לעומת זאת, עם הזמן מצטברות עדויות נוספות לפיהן DMDS משפרות תוצאים כלייתיים וקרדיווסקולרים גם באוכלוסיות עם סוכרת ורמת סיכון בסיס קרדיווסקולרית וכלייתית נמוכה יותר. מדובר בניתוחים בדיעבד (post-hoc) של מחקרי ה-RCT וכן ממחקרי עוקבה המבוססים על מידע ממאגרי ורשומות רפואיות (0•7(Real world evidence, RWE’־8’. בפרק זה נציג את ההמלצות הקליניות של המועצה הלאומית לסוכרת לטיפול תרופתי ב-ס12. לפי הנחיות אלו, שגם ראו אור לאחרונה בספרות המדעית לאחר ביקורת עמיתים במשותף עם מובילי דעה עולמיים בתחום הטיפול בסוכרת', ההגנה הקרדיורנלית שהודגמה עם DMDS במגוון אוכלוסיות רחב יכולה לסייע לנו לפשט את האלגוריתם לטיפול ב-ט72 (איור 3).

טבלה 2. התרופות המשמשות לטיפול בסוכרת הקיימות בישראל לפי משפחות, תופעות הלוואי העיקריות, והראיות לגבי ההגנה הכלייתית והקרדיווסקולרית

Table legends: $ - medications that are not (yet) available in Israel. / - represents efficacy; E - safety concerns; O - no specific findings.

• Sotaliflozin inhibits both SGLT2 and SGLT1. It was found to associate with diarrhea and hypoglycemic episodes.

״ Saxagliptin treatment was associated with increased hHF than placebo

• " Although incretins based treatment was associated with pancreatitis, several meta-analysis did not confirm these findings.

Abbreviations: AGIs = alpha-glucosidase inhibitor; ASCVD = atherosclerotic cardiovascular disease; CI = contraindications; CKD = chronic kidney disease DPP4־i = dipeptidyl peptidase-4 inhibitor; DKAs = diabetic ketoacidosis; eGFR = estimated glomerular filtration rate; GLP-1 RA = glucagon-like peptide-1 receptor agonists; GTIs = genital tract infection; hHF = hospitalization for heart failure; MEN2 = multiple endocrine neoplasia, type 2; SGLT2i = sodium/glucose cotransporter-2 inhibitors; SU = sulfonylurea; TZDs = Thiazolidinedione