המדריך לטיפול בסוכרת - טיפול באינסולין במבוגרים עם סוכרת מסוג 1 - Insulin treatment in adults with type 1 diabetes

		הערך נמצא בשלבי עבודה: כדי למנוע התנגשויות עריכה ועבודה כפולה אתם מתבקשים שלא לערוך ערך זה בטרם תוסר הודעה זו, אלא אם כן תיאמתם זאת עם מניחי התבנית. בקשה זו מופנית גם לעורכים רפואיים.
		העורכים מבקשים להמתין עם עריכת הערך עד להוספתו לרשימת הערכים ב"ניהול עבודה ויקי".	שיחה

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז

פרק ראשי

תת הפרק הבא תת הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #3.13: המדריך לטיפול בסוכרת - טיפול באינסולין במבוגרים עם סוכרת מסוג 1 - Insulin treatment in adults with type 1 diabetes

הדפס

המדריך לטיפול בסוכרת
שם המחבר	ד"ר איתן רויטמן, פרופסור חוליו וינשטיין
שם הפרק	טיפול באינסולין במבוגרים עם סוכרת מסוג 1
עורך מדעי	פרופסור איתמר רז
מאת	המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות
מועד הוצאה	2022
מספר עמודים	614

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – טיפול תרופתי בסוכרת

אוכלוסיית הבוגרים הלוקים בסוכרת מסוג 1 מורכבת מאלו אשר חלו בילדות (מתחת לגיל 18) ואלו אשר חלו בגיל מאוחר ומוגדרים Adult onset type 1 יחד עם אלו המוגדרים LADA ‏(Latent autoimmune diabetes in adults) (ראו פרק סוגי הסוכרת).

אמנם הטיפול מאד דומה ומושתת ברובו על אינסולין יחד עם תזונה נכונה, ספירת פחמימות וביצוע פעילות גופנית, אך בעוד שילד אשר עבר לבגרות כבר מכיר את הטיפול, מבוגר אשר חלה זה עתה נאלץ להתמודד עם מציאות חדשה, לרוב ללא מסגרת מקיפה כמו זו המוענקת לילדים. ילד אשר עבר לעולם המבוגרים ועד כה הסתמך על טיפול שניתן לו על יד־ המשפחה/גורמים תומכים, נאלץ ליטול את האחריות לידיו. בעוד סוכרת מסוג 2 היא מחלה פרוגרסיבית וניתן לצפות מראש את השימוש באינסולין, בסוכרת מסוג 1 הטיפול באינסולין ניתן מיידית או שנים ספורות לאחר האבחנה, ודורש מעבר חד לאורח חיים חדש.

עקב התהליך האוטואימוני והרס תאי הבטא בלבלב, חולי סוכרת מסוג 1 תלויים באינסולין אקסוגני למשך כל ימי חייהם. מטרת הטיפול באינסולין בחולי סוכרת מסוג 1 היא לחקות את ההפרשה הפיזיולוגית של הלבלב הן מבחינת הקצב הבזאלי היומי והן מבחינת הפרשה מהירה, לדוגמה כתגובה לאוכל. בניגוד לאינסולין הפיזיולוגי, שזמן מחצית החיים שלו מסתכם במספר דקות והוא מופרש ישירות לזרם הדם, האינסולין קצר הטווח המוזרק לתת-עור חייב לעבור תהליך של ספיגה לזרם הדם. מהירות הספיגה שונה בתנאים שונים, בתכשירי אינסולין שונים, בחולים שונים ואף באותם חולים במקומות הזרקה שונים. גורמים כמו טמפרטורה וחום הגוף, לחץ דם ואחרים, משפיעים על מהירות ספיגת האינסולין ממקום הזרקתו בתת-עור לזרם הדם. על כן, גם השפעתם של תכשירי האינסולין האנלוגים קצרי הטווח המהירים ביותר, ארוכה יותר מזו של האינסולין האנדוגני. בממוצע, האינסולין קצר הטווח המוזרק מתחיל להשפיע מספר דקות לאחר ההזרקה והשפעתו נמשכת עד 4 שעות, כך שהוא לא מחקה באופן אופטימלי את פעילות האינסולין האנדוגני, במיוחד במצבים של תזונה המורכבת מפחמימות פשוטות המתפרקות מהר מאוד.

יעדי מטרה

HbA1c: יעדי ה-HbA1c לכל מטופל הם אינדיבידואלים וצריכים לקחת בחשבון את הגיל, משך הסוכרת, תוחלת חיים צפויה, תחלואה נלוות, פגיעה באיברי מטרה מיקרו ומקרווסקולרים, הסיכון להיפוגליקמיה ומודעות להיפוגליקמיה. היעדים הם דינמיים ומשתנים עם הזמן. מחקר DCCT‏ ומחקר ההמשך שלו EDIC‏ הראו כי ערכי HbA1c מתחת ל-7% מפחיתים את הסיבוכים המיקרווסקולרים והמקרווסקולרים. עם זאת ניתן לשאוף לערכי HbA1c מתחת ל-6.5%, כל עוד לא מסתכנים באירועים קשים של היפוגליקמיה. מנגד ניתן להגדיר יעדים גבוהים יותר למטופלים מבוגרים עם תחלואה נלוות ורמות סיכון גבוהות או תוחלת חיים צפויה קצרה. יש לשאוף לכל שיפור בערכי HbA1c גם אם היעד לא הושג.

סוכר בצום: ערכי הסוכר בצום, כפי שהוגדרו במחקר DCCT, היו מתחת ל-120 מיליגרם/דציליטר. ערכים מומלצים בין 130-80 מיליגרם/דציליטר. הערך צריך להיקבע אינדיבידואלית לכל מטופל.

סוכר לאחר האוכל: ערכי הסוכר לאחר הארוחה, כפי שהוגדרו במחקר DCCT, היו מתחת ל-180 מיליגרם/דציליטר. הערך צריך להיקבע אינדיבידואלית לכל מטופל.

הפחתת התנודות של ערכי הסוכר בדם (variability): מספר עבודות הראו כי יש חשיבות להפחתת מספר התנודות של ערכי הסוכר בדם וצמצום עוצמתן. יתכן שתנודות אלו קשורות בצורה ישירה או עקיפה לסיבוכי הסוכרת. לא נבדקה בצורה אפקטיבית ולאורך זמן השפעת תנודות אלו על סיבוכי הסוכרת.

זמן מטרה/זמן ביעד (כולל זמן מעל היעד וזמן מתחת ליעד): השימוש הגובר במכשירי ניטור רציף הוביל ליעד נוסף הנקרא זמן מטרה, קרי איזה אחוז ממשך השימוש בניטור הרציף ערך הסוכר בין 180-70 מיליגרם/דציליטר. יש עבודות המצביעות על הקשר בין זמן מטרה לסיבוכי הסוכרת וכמו כן בין זמן מטרה לבין HbA1c. יעד זמן המטרה הוא מעל 70% אצל מטופלים שאינם בסיכון גבוה לעומת זמן ביעד מעל 50% למטופלים אשר נמצאים בסיכון גבוה. במסגרת מסמך הקונצנזוס של זמן ביעד הוגדרו גם יעדים לזמן מעל היעד וזמן מתחת ליעד. במטופלים בסיכון גבוה זמן מתחת ליעד צריך להיות מצומצם ככל שניתן, לעומתם במטופלים שאינם בסיכון גבוה זמן מתחת ליעד צריך להיות מתחת ל-4% לערך שבין 70-54 מ״ג/ד״ל ופחות מ-1% לערכים שמתחת ל-54 מ״ג/ד״ל8־0,.

(GMI (Glucose Management indicator: יעד זה דומה ^eHbAic, המוגלובין מסוכרר מוערך. ^GMI מחושב מתוך הסנסורים לתקופה של שבועיים והיעד שלו הינו יעד ה-^ HbA אשר נקבע למטופל.

היבטים בטיפול

אינסולין

• תכשירי האינסולין המומלצים לשימוש בחולי סוכרת מסוג 1 הי משני סוגים: אינסולין בזאלי ואינסולין פרנדיאלי. הטיפול האופטימלי הוא בצורת מספר זריקות ביום Multiple daily injections, MDD), באזל-בולוס או על ידי משאבת אינסולין. אינסולינים אנלוגים הם המומלצים לשימוש כיום.

אינסולין בזאלי: אינסולין ארוך טווח אשר מטרתו לחקות את פעולתו של האינסולין הפיזיולוגי אשר מופרש באופן קבוע, ללא כל קשר לארוחות. אינסולין זה מחרק לרוב פעם אחת ביום ואמור לתת כיסוי של 24 שעות. עד שנות האלפיים, אינסולין ^NPH היה בשימוש נפוץ. החל משנות האלפיים השימוש בישראל באינסולין בזאלי עבר בעיקר לאינסולינים אנלוגיים ארוכי טווח (לנטוס ולבמיר) וקיים בנוסף אינסולין ביוסימילר glargine-b (בזאגלו־)2•". בשנים Ultra-long הנקראים (Toujeo, Tregludec) האחרונות יש שימוש נרחב באינסולינים עם משך פעולה מעל 24 שעות אשר מציגים פרופיל פעולה שטוח יותר ואחיד יותר במשך היום והלילה. קיימות עבודות אשר מראות כי בהשוואה לאינסולינים אנלוגיים ארוכי טווח (במחקרים מבוקרים ומחקרי עולם אמיתי) הם מפחיתים את אירועי ההיפוגליקמיה, משפרים את האיזון ומפחיתים תנודתיות של הסוכר. אינסולינים חדשים אלו אינם ניתנים ככלל יותר מפעם ביום, בשונה מהאנלוגים הישנים אשר לעיתים דרשו מתן פעמיים ביום“■7,. במטופלים עם סוכרת מסוג 1 יש לשאוף לשימוש בתכשירי אינוסלין אלו - ultra Long לאור יתרונותיהם.

אינסולין פרנדיאלי: אינסולין קצר טווח, אשר מופיע בדם לאחר מספר דקות אך מתחיל להשפיע 45-15 דקות לאחר הזרקתו ועם משך פעולה של עד 4 שעות לערך. מטרתו לתת מענה לעליית רמת הסוכר לאחר הארוחות וגם לאפשר ביצוע תיקונים במקרה של ערכים מוגברים. כמות האינסולין המוזרקת תלויה בתוק הארוחה (בעיקר מבחינת פחמימות) ובערך הסוכר שלפני ההזרקה2•,••18. כיום ישנם אינסולינים עוד יותר קצרי טווח (טרם נכנסו לשימוש בארץ) אשר מגיעים לשיא הפעילות בזמן קצר עתר וביחוד במשאבות אינסולין. תכשירים אלו, כגון ultra rapid lispro^ (Faster aspart) fiasp הראו הפחתה בעליית ערכי סוכר אחרי האוכל ובחלקם נצפתה הפחתה בהיפוגליקמיות ושיפור באתון והם מאפשרים הזרקה בסמוך לארוחה’,־,2 - אינסולינים אלו הינם מומלצים לשימוש בסוכרת מסוג 1 כאשר יכנסו לשימוש בישראל.

קיים גם תכשיר של אינסולין קצר טווח במשאף אך אינסולין זה אינו קיים בישראל.

• משאבת אינסולין: מכשיר המזליף אינסולין בצורה רציפה לתת-עור. שימוש במשאבת האינסולין חוסך את הצורך בהזרקת אינסולין על ידי מזרקים/עטים ומספק כיסוי גם של אינסולין בזאלי המוזלף אוטומטית וגם של בולוסים הניתנים בעקבות פקודה של המטופל. קצב הזלפת האינסולין הבזאלי נקבע מראש (בדרך כלל בסגמנטים של שעות) ומטרתו לחקות את הפרשת האינסולין הפיזיולוגי במידת האפשר (הגברת קצב ההזלפה לפנות בוקר, לדוגמה). ניתן לשנות את הקצב הבזאלי לפי הצורך, כגון הפחתת הקצב לזמן קצוב בזמן ביצוע פעילות גופנית. לרוב משאבות האינסולין כיום יש תוכנה של חישוב בולוס מומלץ, אשר מסייעת למטופל להזריק אינסולין בכמות מדויקת ככל שניתן. ההמלצה מבוססת על כמות הפחמימות בארוחה, ערך הסוכר לפני ההזרקה, יעד הסוכר הרצוי, יחס אינסולין פחמימה ויחס אינסולין סוכר (פקטור תיקון). שלושת הפרמטרים האחרונים נקבעים מראש, הינם אינדיבידואלים לכל מטופל ויכולים להשתנות בזמנים שונים של היום22.

ניטור סוכר

ניטור הסוכר מתבצע בכמה רמות, החל מהרמה היומית ועד לבדיקה, אשר נותנת הערכה רטרוספקטיבית תלת חודשית. מכשירים לניטור סוכר נידונו בהרחבה בפרק "טכנולוגיות לניטור סוכר". 1. HbAic: יש לבצע אחת ל-6-3 חודשים, בהתאם לנתוני המטופל. בדיקה זו מאפשרת להעריך את רמת האתק