|
|
| שורה 16: |
שורה 16: |
| | |אחראי הערך= | | |אחראי הערך= |
| | }} | | }} |
| − | {{הרחבה|סוכרת}} | + | {{הרחבה|סוכרת}}למחלת ה[[סוכרת]] השפעה ייחודית על הלב והעורקים הכליליים. לחולים עם [[סוכרת מסוג 2]] יש סיכון גבוה בהרבה לפתח [[מחלת לב כלילית]] בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, ולחולה קרדיאלי סוכרתי יש סיכון מוגבר לאירועים חוזרים, [[אי ספיקת לב]] ותמותה לעומת חולה קרדיאלי לא סוכרתי '''<u>1</u>''', בפרק זה נתמקד בחידושים ובעדכונים האחרונים בטיפול במחלת לב כלילית ואי ספיקת לב בחולים סוכרתיים. |
| − | לחולי סוכרת מאפיינים ייחודיים למחלות הלב וכלי הדם. בפרק זה נדון בטיפול במחלת לב כלילית, אי ספיקת לב וקרדיומיופתיה סוכרתית בחולים סוכרתיים.
| |
| | | | |
| − | ==מחלה כלילית בחולי סוכרת== | + | == מניעת אירועים כליליים בחולי סוכרת == |
| − | התפתחויות באיזון גורמי סיכון קרדיו-מטבוליים הובילו לירידה בתמותה הכוללת (כ-50%) ובתמותה מסיבות לבביות (כ-60%) בחולי סוכרת לעומת שיעורי התמותה לפני 30 שנה{{הערה|שם=הערה1|Preis SR, Hwang SJ, Coady S, Pencina MJ, D'Agostino RB, Sr., Savage PJ, Levy D, Fox CS. Trends in all-cause and cardiovascular disease mortality among women and men with and without diabetes mellitus in the Framingham Heart Study, 1950 to 2005. Circulation 2009 April 7;119(13):1728-35.}}. ועדיין לחולי סוכרת יש סיכון מוגבר פי 4-2 ללקות במחלת לב כלילית לעומת בני גילם הנושאים את אותם גורמי סיכון והסיכון לאירוע קרדיו-וסקולרי בחולי סוכרת ללא מחלת לב כלילית דומה לזה של חולים עם מחלה כלילית ללא סוכרת.
| + | חולים עם סוכרת מאופיינים בסיכון [[טרומבואמבוליזם|טרומבוטי]] מוגבר, בעקבות מנגנונים רבים כמו שפעול טסיות מוגבר, [[קרישה|קרישתיות מוגברת]] ותפקוד אנדותל לקוי. לאור זאת, הם מצויים בסיכון מוגבר לאירועים לבביים ראשונים וגם לאירועים חוזרים. בחולים ללא מחלה כלילית ידועה לא נהוג להמליץ על מניעה ראשונית עם [[אספירין]] בשל סיכון דימומי מוגבר, אך לאחר שהוכחה מחלה כלילית טרשתית, עיקר הטיפול המניעתי מבוסס על מניעת אגרגציית טסיות. מתווים טיפוליים מקובלים מתבססים על [[נוגדי טסיות|נוגד טסיות]] בודד (אספירין או [[מעכב P2Y12]]), טיפול ארוך טווח בשילוב של שני [[נוגדי טסיות]] (אחד מהם אספירין), או עיכוב קרישה במנגנונים שונים, כמו עיכוב טסיות עם אספירין ומניעת קרישה עם נוגד קרישה ישיר - [[Xarelto]] ([[Rivaroxaban]]) במינון 2.5 מיליגרם. |
| | | | |
| − | לחלק מחולי הסוכרת סף כאב גבוה המונע או מקטין תחושת תעוקה במאמץ וגורם לכך שחלק מהחולים עוברים אוטם "שקט" ללא תסמינים. מאידך, שיעור הסיבוכים לאחר אוטם תסמיני בחולי סוכרת גבוה יותר מאשר באוכלוסייה הכללית, כולל אירועים של סגירה חוזרת של העורק והופעת אי ספיקת לב וכתוצאה מכך ירידה בתוחלת החיים, ובנשים אף יותר מאשר בגברים.
| + | == מניעה ראשונית של אירוע לב וכלי דם בחולים סוכרתיים == |
| | + | מתן טיפול אנטיטרומבוטי לחולים סוכרתיים לשם מניעה ראשונית עודנו שנוי במחלוקת משום שלמרות היתרונות של מתן אספירין, טיפול זה עדיין כרוך באירועי דמם משמעותיים. מחקר ה-ASCEND שפורסם ב-2018 '''<u>2</u>''' עקב אחרי 15,480 חולי סוכרת אשר חולקו לקבוצת טיפול עם אספירין ולפלצבו. הטיפול הוכח כיעיל עם ירידה של 12 אחוזים בתמותה, [[אירועים לבביים]] או [[אירוע מוח|אירועים מוחיים]] אך נצפתה עלייה של 29 אחוזים בדימומים מג׳וריים (4.1 אחוזים לעומת 3.2 אחוזים), בעיקר דימומים גסטרו-אינטסטינליים. ראוי לציין שרק כרבע מהמטופלים במחקר קיבלו טיפול עם PPI{{כ}} ([[Proton Pump Inhibitor]]). לאחר פרסום עבודה זו, פורסמה מטא-אנליזה (Aspirin in Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Diabetes, APPRAISE), אשר כללה 34,227 חולים עם סוכרת וללא רקע קרדיאלי ידוע, מתוך 12 עבודות '''<u>3</u>''' בהשוואה בין טיפול באספירין ללא טיפול באספירין. לאחר 5 שנים נצפתה במטופלי אספירין ירידה ממוצעת של 11 אחוזים באירועים קרדיווסקולריים משמעותיים (מוות, אירוע לבבי או אירוע מוחי). אספירין אמנם לא הפחית תמותה, אך הוביל לירידה משמעותית בעיקר בשיעורי האוטם המוחי. לא היה הבדל משמעותי בשיעורי הדמם, אבל המחברים הסתייגו וטענו כי ההשוואה עשויה להיות לא מדויקת בשל הגדרות שונות במחקרים השונים. |
| | | | |
| − | מטרת הטיפול במחלה כלילית בחולי סוכרת כבאחרים היא כפולה: לשפר תסמינים ותוחלת חיים .
| + | בניירות העמדה העדכניים של האיגודים המקצועיים הקרדיולוגיים בארצות הברית - ה-AHA\ACC{{כ}} (American Heart Association/American College of Cardiology) משנת 2019 '''<u>4</u>''' אין התייחסות ספציפית לאספירין למניעה ראשונית בחולים סוכרתיים. בהמלצות האיגודים האירופאיים לטיפול במחלות לב ובסוכרת (EAD - European Association for the Study of Diabetes\ESC - European Society of Cardiology) מאותה שנה '''<u>1</u>''' אין המלצה לטיפול באספירין בחולי סוכרת בסיכון בינוני (סוכרת פחות מ-10 שנים וללא גורמי סיכון נוספים), אך ישנה המלצה לשקול טיפול מונע בחולים בסיכון גבוה וגבוה מאוד. |
| | | | |
| − | ==בדיקות סקר לבבי בחולי סוכרת ללא מחלה כלילית== | + | == מניעה שניונית של אירועי לב וכלי דם בחולי סוכרת == |
| − | מאחר ואצל חולים סוכרתיים רבים תיתכן איסכמיה לבבית גם בהיעדר תסמינים קליניים, יש היגיון בביצוע בדיקות סקר לגילוי מחלת לב כלילית בחולי סוכרת אי-תסמיניים הנמצאים בסיכון קרדיו-וסקולרי מוגבר (מוגדר כסיכון של יותר מ-20% למוות מסיבה קרדיאלית או לאירוע לבבי בתוך 10 שנים). סיכון קרדיו-ווסקולרי מוגבר קשור לגיל, משך הסוכרת, סיבוכים מיקרו או מאקרו ווסקולריים ידועים והימצאות גורמי הסיכון האחרים (עישון, יתר לחץ דם, דיסליפידמיה מטופת או לא מטופלת והיסטוריה משפחתית). מאידך, התועלת בטיפול בחולי סוכרת א-תסמיניים מוטלת בספק בספרות הרפואית. יתכן שהסיבה היא שבחולי סוכרת המחלה כה סוערת וגם כבר מפושטת (למרות היעדר תסימינים), ולכן מאזן הסיכון-תועלת אינו מצדד בהתערבות טיפולית. משום כך איגודי סןכרת ואיגודים קרדיולוגים ברחבי העולם מתלבטים בהגדרת המלצות לביצוע בדיקות סקר בחולי סוכרת אי-תסמיניים. ההמלצות של U.S Preventive Services Task Force-rn מ-2012{{כ}}{{הערה|שם=הערה2|Moyer VA. Screening for Coronary Heart Disease With Electrocardiography: U.S. Preventive Services Task Force Recommen¬dation Statement. Ann Intern Med 2012 July 31.}} הן להימנע אפילו מבדיקת אק"ג במנוחה כבדיקת סקר בחולים בסיכון נמוך (פחות מ-10% סיכון ל-10 שנים) עד בינוני (סיכון 20%-10 ל-10 שנים). באשר לחולים בסיכון גבוה, הם מציינים כי אין מספיק מידע להמליץ או לשלול ביצוע הבדיקה. אנו מציגים בטבלה 1 את המלצות האיגוד הקרדיולוגי הקנדי אשר נוסחו ב-2008.
| + | תסמונת כלילית כרונית (Chronic coronary syndrome, CCS) כוללת חולים עם [[תעוקת חזה]] יציבה וחולים לאחר אירוע לבבי אשר נכנסו לשלב הכרוני של הטיפול. חולים עם מחלת לב טרשתית וסוכרת סובלים במקרים רבים גם מטרשת צרברו-וסקולרית ומ[[טרשת עורקים]] פריפריים. למרות טיפול מתקדם ומיטבי במחלה הכלילית, קיומה של [[מחלת כלי דם היקפיים|מחלת כלי דם פריפריים]] אצל חולים סוכרתיים כרוך בעלייה משמעותית בשיעורי האוטם החוזרים ובתמותה קרדיווסקולרית. לסיכון המוגבר בחולים שעברו אירוע לבבי וטופלו בו נהוג להתייחס כ״סיכון שארי״ (Residual risk) ולהתחשב בו כאשר מתכננים טיפיל ארוך טווח בחולים עם מחלת לב כלילית. |
| | | | |
| − | למרות האמור לעיל יש לציין שההמלצות הנ"ל התחשבו בשיקולי עלות הבדיקה בארה"ב ובקנדה. מאחר שבארצנו עלות ביצוע בדיקת אקג נמוכה מאד ואין סיכון בבדיקה, נראה לנו שתרשים אקג שנתי יכול להיות כדאי גם בחולי סוכרת בסיכון נמוך ובינוני מאחר שהוא יכול להביא לעיתים לגילוי מחלה כלילית חשובה המצריכה הערכה נוספת וטיפול. בהיעדר נתונים בספרות יש להחליט באופן פרטני בכל חולה תוך שקלול הנתונים הקליניים. | + | הצורך בטיפול אנטי-טרומבוטי ממושך ואף לכל החיים בחולים לאחר אירוע לבבי הוכח אין-ספור פעמים בעבר, משום שהסיכון לאירועים חוזרים עולה עשרות מונים על הסיכון לדמם. למרות זאת, ישנן עדיין אי בהירויות רבות בנוגע לנוגדי הטסיות המומלצים, המינון ומשך הטיפול. |
| − | ;כמו כן יש להוסיף את מצבים הבאים המצדיקים ביצוע מבחן פיזיולוגי:
| |
| − | *ביצוע מבחן מאמץ אם חל שינוי בתרשים אקג במנוחה ביחס לתרשימים קודמים
| |
| − | *ביצוע מבחן מאמץ לכל חולה סוכרת המועמד להתחיל פעילות גופנית
| |
| − | *במקרה של מבחן מאמץ חיובי יש לשקול ביצוע מיפוי לב או אקו דובוטמין בכדי להעריך את גודל וחומרת האיסכמיה
| |
| | | | |
| − | {| cellpadding="4" border="1"
| + | הטיפול הקבוע המקובל הוא באספירין. בעבודה אשר השוותה טיפול ארוך טווח עם [[Clopidogrel]] ([[Plavix]]) לעומת אספירין '''<u>5</u>''', לא נראה הבדל גדול ביעילות אצל חולים לא סוכרתיים, אך בחולים סוכרתיים נמצא כי על כל 1,000 חולים מטופלים עם Clopidogrel, נמנעו 21 אירועים וסקולריים. יעילות זו עלתה ל-38 אירועים לכל 1,000 חולים בסוכרתיים המטופלים ב[[אינסולין]]. למרות ממצאים ידועים אלו אין המלצה לטיפול מונע ב-Clopidogrel במקום אספירין למניעה שניונית בחולים סוכרתיים. |
| − | !colspan="2" |טבלה 1. בירור נוכחות מחלה קרדיו-וסקולרית בחולים סוכרתיים ללא רקע לבבי ידוע
| |
| − | |-
| |
| − | !מצב קליני
| |
| − | !בירור מומלץ
| |
| − | |-
| |
| − | |חולים סוכרתיים בסיכון נמוך ובינוני למחלת לב כלילית
| |
| − | |אין צורך במבחני סקר שגרתיים
| |
| − | |-
| |
| − | |חולים סוכרתיים בסיכון גבוה:
| |
| − | * גיל > 50
| |
| − | * סוכרת > 15 שנים
| |
| − | * שני גורמי סיכון ומעלה
| |
| − | * נפרופטיה
| |
| − | * דפקים מוחלשים בגפיים
| |
| − | * אוושות קרוטידיות
| |
| − | |לשקול ביצוע בדיקת אק"ג במנוחה כמבחן סקר
| |
| − | |-
| |
| − | |ממצאים המחשידים למחלה כלילית:
| |
| − | * סימפטומים היכולים להתאים לאיסכמיה (כולל קוצר נשימה ועייפות חדשים ובלתי מוסברים)
| |
| − | * אק"ג פתולוגי במנוחה
| |
| − | * מחלת כלי דם פריפרית מוכחת
| |
| − | |מבחן פיזיולוגי:
| |
| − | * ארגומטריה
| |
| − | * מיפוי לב
| |
| − | * אקו במאמץ
| |
| − | |-
| |
| − | |איסכמיה או סימפטומים במבחן מאמץ
| |
| − | |הפנייה לקרדיולוג
| |
| − | |}
| |
| | | | |
| − | הפרקים הבאים עוסקים באינדיקציות לטיפולים שונים (תרופתיים ופולשניים) כולל טיפול בתסמינים במידה וקיימים , וטיפול לשיפור תוחלת החיים גם בהיעדר תסמינים.
| + | לאחר שבמשך שנים רבות חולים סוכרתיים טופלו עם נוגד טסיות אחד, הרעיון של מניעה שניונית עם טיפול משולב בנוגדי טסיות שב להופיע לאחרונה במחקר ה-PEGASUS '''<u>6</u>''' בו השילוב בין [[Brilinta]] (במינון של 90 מיליגרם פעמיים ליום בשנה הראשונה לאחר אירוע כלילי ו-60 מיליגרם פעמיים ליום ל-3 שנים נוספות) לאספירין, הוכח כיעיל יותר מאספירין לבד למניעת אירועים לבבים חוזרים. אמנם ההפחתה בסיכון היחסי (Relative risk reduction, RRR) הייתה דומה בחולים סוכרתיים ולא-סוכרתיים, אך לאור שיעור האירועים הגבוה יותר, בחולים סוכרתיים נראתה ירידה משמעותית יותר בסיכון המוחלט של 1.5 אחוז לעומת 1.1 אחוז. בנוסף, בחולים הסוכרתיים תוספת Brilinta הובילה לירידה של 22 אחוזים בתמותה מאירועים ווסקולריים ול-34 אחוזים ירידה בתמותה מאירועים לבביים. לעומת מחקר זה, במחקר ה-THEMIS בו נבדקה תוספת Brilinta לחולים סוכרתיים עם טרשת עורקים מוכחת אך ללא אירוע לבבי, נראתה אמנם ירידה בשיעור אירועים לבביים או מוחיים (ללא הבדל משמעותי בשיעורי התמותה), אך נצפתה עלייה משמעותית בשיעורי הדימומים, של 2.2 אחוזים לעומת 1 אחוז '''<u>7</u>'''. בתת-אנליזה מתוכננת מראש נמצא כי בחולים שעברו [[צנתור לב|צנתור]] ופתיחה של עורק כלילי נמצאה ירידה בשיעור האירועים מ-8.6 אחוזים ל-7.3 אחוזים (ירידה של 15 אחוים, מובהקת סטטיסטית), לעומת חוסר מובהקות אצל חולים עם טרשת שלא עברו צנתור בעברם. שני מחקרים חשובים אלו הובילו להבנה כי חולים סוכרתיים שעברו אירוע לבבי או עם טרשת כלילית אשר עברו צנתור, נמצאים בסיכון מוגבר לאירועים חוזרים ויכולים להרוויח מטיפול משולב ממושך בנוגדי טסיות. אץ עדיין הוכחות לגבי טיפול ב-Brilinta לבד, או לגבי טיפול ממושך יותר מ-3 שנים. |
| | | | |
| − | ==שיפור תסמינים במחלה כלילית ==
| + | מאחר וידוע כי סוכרת גורמת לקרישיות יתר במנגנונים מרובים - גם עלייה בצימות טסיות וגם עלייה ברמות טרומבין - עלתה הסברה כי דיכוי [[קרישה]] בשני המנגנונים על ידי נוגדי טסיות ונוגדי טרומבין ישירים ([[נוגדי קרישה חדשים - בטיחות הטיפול - New oral anticoagulants - safety of treatment|DOAC]], Direct Oral Anti-Coagulants) יכול להועיל. שני מחקרים גדולים פורסמו עד כה אשר משווים תוספת DOAC{{כ}} - Rivaroxaban במינון 2.5 מיליגרם (מינון המכונה ״מינון ווסקולרי״) פעמיים ביום, לאספירין; מחקר ה-ATLAS השווה תוספת Xarelto{{כ}} 2.5 מיליגרם בחולים שעברו אירוע לבבי '''<u>8</u>''', ושם לא נמצא שוני משמעותי בהשפעה בין חולים סוכרתיים לחולים ללא סוכרת. מחקר ה-COMPASS בדק תוספת Xarelto לחולים עם טרשת עורקים או מחלת כלי דם פריפריים '''<u>9</u>'''. גם במחקר זה נמצאה ירידה מקבילה בשיעור האירועים בחולים סוכרתיים ולא-סוכרתיים (ירידה של 26 אחוזים בחולים סוכרתיים ו-23 אחוזים בחולים ללא סוכרת), אך במחקר זה נמצא כי אצל חולים סוכרתיים לא הייתה נטייה לעודף דימומים, ולכן נקבע בסיכום מחקר זה כי בחולים סוכרתיים התועלת שבתוספת Xarelto עולה על הנזק האפשרי. |
| | | | |
| − | ===טיפול תרופתי===
| + | נייר עמדה של ה-AHA משנת 2020 '''<u>10</u>''' מסכם מחקרים אלו ומחקרים נוספים שלא פורטו, אך אינו מפרט המלצות חד- משמעיות לגבי תוספת טיפול אנטי-טרומבוטי. ניתן לסכם בצורה דומה גם את המלצות האיגודים האירופאיים לטיפול בטרשת כלילית יציבה '''<u>1</u>'''. למרות שאין המלצה ברורה לגבי ההעדפה בין טיפול משולב ממושך בנוגדי טסיות, או טיפול ממושך באנטי-טרומבין פומי, הגישה המקובלת היא כי חולים בסיכון גבוה או גבוה מאוד לאירועים חוזרים, ואשר אינם בסיכון מוגבר לדמם, ואשר עברו את השנה הראשונה של DAPT (Dual Anti-Platelet Therapy) ללא אירועי דמם יכולים להרוויח מטיפול ממושך. יש צורך להכיר את הקריטריונים לגיוס ולהכללה של המחקרים השונים - PEGASUS ,ATLAS ,COPASS על מנת להתאים את הטיפול האופטימלי לחולה הספציפי. |
| | | | |
| − | *'''חוסמי ביתא''' משפרים תעוקה ע"י הקטנת צריכת החמצן בשריר הלב באמצעות האטת קצב הלב, איזון לחץ הדם ואפקט אינוטרופי שלילי.
| + | == ההיבטים הלבביים של התרופות החדשות לטיפול בסוכרת == |
| − | *'''ניטרטים''' משפרים תעוקה ע"י הרחבת עורקים כליליים וכן ע"י הרחבת ורידים פריפריים והקטנת החזר ורידי ללב. חוסמי קלציום משפרים תעוקה ע"י הרחבת עורקים כליליים וכן ע"י הרחבת עורקים פריפריים והקטנת עומס לחץ על הלב.
| + | בשנים האחרונות נבחנו כל התרופות שפותחו לטיפול בסוכרת גם מבחינת הבטיחות הקרדיווסקולרית וגם מבחינת יעילות במניעת אירועים לבביים ותמותה. ישנן מספר עבודות אשר בחנו את התרופות החדשות ממשפחת -[[SGLT2 inhibitor|Sodium glucose cotransporter-2 (SGLT2) inhibitors]] וממשפחת [[GLP1R אגוניסטים לטיפול בסוכרת|Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonists]]. התרופות ממשפחת SGLT2 inhibitors פועלות במנגנון של מניעת ספיגה חוזרת של [[גלוקוז]] בכליות. יש מספר תרופות בקבוצה זו, ולכולן מחקרים קליניים אשר בחנו את היעילות והבטיחות של הטיפול בחולים קרדיווסקולריים. המחקר הראשון (EMPA-REG) אשר בחן את היעילות והבטיחות של [[Empagliflozin]] ([[Jardiance]]) '''<u>11</u>''' בחולים סוכרתיים עם מחלה קרדיווסקולרית ידועה, הוכיח ירידה משמעותית בתמותה מסיבות לבביות (ירידה של 38 אחוזים), באשפוזים עקב אי ספיקת לב (35 אחוזים) ובתמותה מכל סיבה (32 אחוזים). מחקר CANVASS השווה את הטיפול ב-[[Canagliflozin]] לטיפול סטנדרטי נכון לזמנו '''<u>12</u>''' והראה ירידה בשיעורי מוות קרדיווסקולרי, אשפוזים מאי ספיקת לב, אירועים לבביים ואירועים מוחיים, אך לא הוכיח ירידה בשיעורי התמותה הכללית. מחקר נוסף אשר בחן את הטיפול ב-[[Dapagliflozin]] (Forxiga) בחולי לב עם סוכרת (DECLARE) '''<u>13</u>''' לא הוכיח ירידה בשיעור הכולל של האירועים הווסקולריים, אך הוכיח ירידה בתמותה קרדיווסקולרית ובאשפוזים כתוצאה מהחמרה באי ספיקת לב בחולים עם מחלת לב ידועה. לא נמצאה ירידה משמעותית באירועי לב וכלי דם בחולים ללא רקע קרדיאלי ידוע או אצל חולים עם גורמי סיכון מרובים בלבד. מחקר נוסף, CREDENCE, אשר בחן את התרופה Canagliflozin הראה ירידה של 39 אחוזים בשיעור אשפוזים כתוצאה מאי ספיקת לב '''<u>14</u>''' בחולים עם סוכרת ו[[נפרופתיה]] ידועה. מחקר ה-CVD-REAL 2 '''<u>15</u>''' אשר עקב אחרי מטופלי real-life והשווה מטופלים אשר קיבלו טיפול ב-SGLT2 inhibitors לעומת טיפול בתרופות פומיות אחרות או באינסולין והשווה 309,056 מטופלים, הראה כי בדומה לניסויים הקליניים במחקרים הפרטניים, טיפול במעכבי SGLT2 הוביל לירידה בתמותה (0.37-0.70 ;0.51 HR - Hazard Ratio), אשפוז עם אי ספיקת לב (0.50-0.82 ;HR 0.64) אירועים לבביים (0.74-0.88 ;0.81 HR), ואירועים מוחיים (0.55-0.84 ;0.68 HR). התוצאות היו עקביות בכל הארצות בהן השתתפו נבדקים, וללא קשר אם הייתה למטופלים מחלת לב או לא. |
| − | *'''ניקורנדיל''' - מרחיב כלי דם כליליים באמצעות פעולה דמוית ניטרטים וגם כאגוניסט 7-ATP תלוי [[תעלות אשלגן]]. התרופה אינה בשימוש בארץ.
| |
| − | *'''רנולזין''' - חוסם תעלות קלציום תלויות-נתרן וכך מקטין עומס קלציום בתאים (עומס התורם להתכווצות כלי דם וגורם לאיסכמיה). בנוסף, יכולתה של התרופה למנוע אירועים קרדיווסקולריים נבחנת עתה במחקר קליני. התרופה אינה בשימוש בארץ.
| |
| | | | |
| − | ===רה-וסקולריזציה===
| + | לאור ההשפעה של קבוצה זו על אשפוזים מאי ספיקת לב, נערך מחקר ה-DAPA-HF על חולים עם אי ספיקת לב סימפטומטית (NYHA II, III, IV), ומקטע פליטה של 40 אחוזים ומטה, כאשר רק ל-45 אחוזים מהחולים הייתה סוכרת '''<u>16</u>'''. החולים שטופלו עם Dapagliflozin הראו שיעור נמוך יותר של אשפוזים עם אי ספיקת לב (HR 0.74; 0.65-0.85) ותמותה כוללת (0.69-0.98 ;0.82 HR). התוצאות היו עקביות גם בחולים הסוכרתיים וגם באלה ללא סוכרת. תוצאות אלה הביאו לאישור התרופה לטיפול באי ספיקת לב גם בחולים לא סוכרתיים. שקלול של תוצאות כל המחקרים שעסקו ב-SGLT2 inhibitors הראה כי לכל התרופות ממשפחה זו יש השפעה משמעותית בהורדת שיעורי אשפוז מאי ספיקת לב (OR - Odds Ratio 0.7; 0.63-0.77). |
| | | | |
| − | אנגיופלסטיה מילעורית וניתוח מעקפים משפרים תעוקת חזה ע"י שיפור זרימת הדם לשריר הלב.
| + | התרופות ממשפחת GLP-1 RA פועלות על הקולטן ל-GLP-1 בתאי הלבלב ומובילות לעלייה בהפרשת אינסולין, ירידה בהפרשת [[גלוקגון - Glucagon|גלוקגון]], האטת התרוקנות הקיבה והקדמת תחושת השובע. מחקרים קליניים אשר בחנו את ההשפעה של תרופות אלו על אירועים לבביים ותמותה בחולים סוכרתיים, הגיעו לתוצאות חיוביות ולאישור התרופות לשימוש קליני; מחקר ה-LEADER '''<u>17</u>''' השווה תוספת [[Liraglutide]] ([[Victoza]]) או פלצבו לטיפול הסטנדרטי, והראה ירידה מובהקת בשיעורי תמותה קרדיווסקולרית (4.7 אחוזים לעומת 6 אחוזים, 0.78 HR), ותמותה כללית (8.2 אחוזים לעומת 9.6 אחוזים, HR 0.85). מעל 80 אחוזים ממשתתפי המחקר היו עם מחלת לב כלילית ידועה. לא נמצא הבדל משמעותי בשיעורי אירועים לבביים ומוחיים לא קטלניים או באשפוזים מאי ספיקת לב. מחקר 6-SUSTAIN השווה תוספת [[Semaglutide]] ([[Ozempic]]) לפלצבו והראה שיעור נמוך יותר משמעותית של תמותה קרדיווסקולארית, אוטם לבבי לא-פטאלי, או אירוע מוחי לא-פטלי (6.6 אחוזים לעומת 8.9 אחוזים, 0.58-0.95 ;0.74 HR) '''<u>18</u>'''. במחקר אשר בחן מתן Semaglutide במתן פומי, הוכח כי הוא אינו מעלה שיעור אירועים לבביים, אך גם אינו מוריד את הסיכון (0.57-1.11 ;0.79 HR). מחקר ה-REWIND אשר בחן את ההשפעה של טיפול ב-[[Dulaglutide]] ([[Trulicity]]) מצא כי בחולים עם סיכון גבוה למחלה טרשתית או עם טרשת ידועה, הטיפול הביא לירידה בשיעור האירועים הלבביים מ-13.4 אחוזים ל-12 אחוזים (0.79-0.99 ;0.88 HR) '''<u>19</u>'''. מחקר ה-EXSCEL אשר בחן תוספת [[Exenatide]] ([[Byetta]]) מצא ירידה בשיעור האירועים הקרדיווסקולריים, אך ללא מובהקות סטטיסטית. הטיפול ב-Byetta הוביל לירידה בכמות האירועים מ-12.2 אחוזים ל-11.4 אחוזים (0.83-1.00 ;0.91 HR) '''<u>20</u>'''. יש לציין כי נמצאה ירידה מובהקת בשיעור התמותה הכוללת בין הקבוצות (0.77-0.97 ;0.86 HR). |
| | | | |
| − | ==שיפור תוחלת חיים בחולי סוכרת עם מחלה כלילית==
| + | '''לסיכום''': ישנם מחקרים המראים יעילות ובטיחות של טיפול בתרופות מקבוצת SGLT2 inhibitors ומקבוצת ה-1-GLP RA בחולים עם סיכון גבוה להתפתחות טרשת עורקים או עם מחלת לב טרשתית מוכחת. המחקרים מראים שוני מסוים ביעילות של כל תרופה. לא ברור באם יש השפעה שונה לכל תרופה בתוך משפחת תרופות אלו, או שעיקר ההבדלים נובע מהתכנון השונה של כל מחקר, מגודל המחקר ומהרכב האוכלוסיה השונה. יש לציין כי לתרופות ממשפחת SGLT2 inhibitors השפעה מיטיבה גם על אשפוזים כתוצאה מאי ספיקת לב ועל התפתחות [[אי ספיקת כליות]] בחולים הסוכרתיים. |
| | | | |
| − | === טיפול תרופתי למניעת טרשת בעורקים הכליליים===
| + | ההמלצות העדכניות של ה-ADA האמריקאי משנת 2019 קוראות להוספת טיפול ב-SGLT2 inhibitors או ב-1-GLP receptor agonists לטיפול בסוכרת לחולים עם מחלת לב או מחלה כלייתית וערכי סוכר לא מאוזנים '''<u>21</u>''', עם המלצה לשקול את הטיפול ב-SGLT2 inhibitors בכל החולים עם תפקוד לבבי מופחת. האיגוד הקרדיולוגי האירופאי ממליץ על הוספת SGLT2 inhibitors או GLP-1 receptor agonists לחולים סוכרתיים עם מחלה קרדיווסקולרית ידועה או סיכון מוגבר '''<u>1</u>'''. |
| | | | |
| − | ==== איזון הסוכרת==== | + | == חשוב לזכור - הטיפול במחלות לב בחולה הסוכרת == |
| | | | |
| − | סיבוכים מיקרווסקולריים מופיעים בחולי סוכרת מרגע הופעת היפרגליקמיה, והקטנת היארעות סיבוכים מיקרווסקולריים מצריכה בדיקות סקר לגילוי סוכרת וטיפול במצב המטבולי. סיבוכים מאקרו וסקולריים, לעומת זאת, מתחילים עוד לפני הופעת הסוכרת ולכן הקטנת היארעות סיבוכים מאקרווסקולריים מצריכה שיפור רמות הסוכר בדם, מניעת סוכרת מסוג 2 וטיפול אגרסיבי בגורמי סיכון אחרים למחלת לב וכלי דם בחולי סוכרת ובחולים במצב קדם-סוכרתי. כמו כן מושקע מאמץ באיתור תכשירים לסוכרת שיש ביכולתם להקטין את הסיכון הקרדיווסקולרי.
| + | # הקטנת סיכון קרדיווסקולרי ושיפור תוחלת חיים בחולי סוכרת מושגים על ידי איזון הסוכרת, איזון קפדני של גורמי הסיכון האחרים ו[[שינוי אורח חיים|שינוי באורח החיים]] |
| − | | + | # לחולים סוכרתיים עם מחלת לב טרשתית כרונית סיכון מוגבר לאירועים חוזרים ולתמותה גם עם טיפול אופטימלי בגורמי הסיכון |
| − | מחקרים רבים הראו קשר בין מדדי איזון הסוכרת כגון רמות סוכר בצום, רמות לאחר העמסה והמוגלובין מסוכרר לבין סיכון קרדיווסקולארי. בשנים האחרונות פורסמו מחקרים חשובים שבדקו את הקשר בין איזון סוכרת מטיפוס 2 לסיבוכים הקרדיאליים. איזון הדוק של רמות הסוכר בחולי סוכרת מסוג 1 במחקר ה-DCCT {{כ}} (Diabetes Control and Complications Trial) ב-2005 הוריד את הסיכון למחלות לב ב-42% ולאירוע של התקף לב או שבץ ב-58%.{{כ}}{{הערה|שם=הערה3|Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, Genuth SM, Lachin JM, Orchard TJ, Raskin P, Zinman B. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 2005 December 22;353(25):2643-53.}} מחקר ה-UKPDS{{כ}} (UK Prospective Diabetes study) אשר פורסם ב-1998 הדגים ירידה של 41% באירועים מוחיים (ללא משמעות סטטיסטית) וירידה מרשימה של 39% בהיארעות אוטם בשריר הלב (0.01=P) בקבוצת חולים כבדי משקל שטופלו במטפורמין{{הערה|שם=הערה4|Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complica¬tions in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998 September 12;352(9131):837-53.}}. מחקרי ACCORDS, ה-ADVANCE וה-VADT בדקו חולים שלא היו מאוזנים תחת טיפול פומי או תת עורי והשוו זרועות של טיפול אינטנסיבי אשר תוכנן להוריד את רמת ה-HbA1c אל מתחת ל-6% לעומת יעד HbA1c בין 7.9%-7%. בשלושת המחקרים נצפתה ירידה קלה (13%-6%) בהיארעות אירועים קרדיוווסקולריים בחולים שטופלו אינטנסיבית, ללא מובהקות סטטיסטית{{הערה|שם=הערה5|Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC, Jr., Bigger JT, Buse JB, Cushman WC, Genuth S, Ismail-Beigi F, Grimm RH, Jr., Probstfield JL, Simons-Morton DG, Friedewald WT. Effects of intensive [[t:גלוקוז - Glucose|Glucose]] lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008 June 12;358(24):2545-59.}}, {{הערה|שם=הערה6|Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M, Marre M, Cooper M, Glasziou P, Grobbee D, Hamet P, Harrap S, Heller S, Liu L, Mancia G, Mogensen CE, Pan C, Poulter N, Rodgers A, Williams B, Bompoint S, de Galan BE, Joshi R, Travert F. Intensive blood [[t:גלוקוז - Glucose|Glucose]] control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008 June 12;358(24):2560-72.}}, {{הערה|שם=הערה7|Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuele N, Reaven PD, Zieve FJ, Marks J, Davis SN, Hayward R, Warren SR, Gold¬man S, McCarren M, Vitek ME, Henderson WG, Huang GD. [[t:גלוקוז - Glucose|Glucose]] control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009 January 8;360(2):129-39.}}. מחקר ACCORDS הופסק בטרם עת לאחר 3.5 שנים בשל עלייה של 22% בתמותה הכללית ושל 35% בתמותה הקרדיווסקולרית בזרוע הטיפול ההדוק. לעומתו במחקר ה- ADVANCE נצפתה ירידה בשיעורי התמותה של 7% ו-12% בהתאמה, ללא משמעות סטטיסטית. ייתכן שהסיבות לתמותה המוגברת בזרועות האינטנסיביות היו שיעורים גבוהים של אירועי היפוגליקמיה, עלייה במשקל החולים או אינטראקציה בין תרופות. באנליזה לתת-קבוצות במחקרים אלה נמצא שהטיפול האינטנסיבי יעיל יותר בחולים צעירים , עם סוכרת לתקופה קצרה יחסית וללא תחלואת לוואי{{הערה|שם=הערה8|Greenfield S, Billimek J, Pellegrini F, Franciosi M, De BG, Nicolucci A, Kaplan SH. Comorbidity affects the relationship between glycemic control and cardiovascular outcomes in diabetes: a cohort study. Ann Intern Med 2009 December 15;151(12):854-60.}}.
| + | # התוספת של נונד טסיות שני או נוגד קרישה במינון נמוך לאספירין כרוני מובילה לירידה בשיעור אירועים לבביים, אירועים מוחיים ותמותה, אך כרוכה בעלייה בשיעורי דמם מאג׳ורי |
| − | | + | # התוספת של טיפול ב-(SGLT2i) Sodium-glucose transporter 2 inhibitors או ב-Glucagon-like peptide-1 Receptor agonist (GLP-1 RA) בחולים עם מחלת לב כלילית או מחלת כליות ידועה הוכחה כמפחיתה אירועים לבביים, אירועים מוחיים ותמותה |
| − | רמות סוכר גבוהות בזמן אירוע לבבי קשורות לעלייה בתהליך הדלקתי ולהתפתחות אי ספיקת לב, ועל כן ההמלצות העדכניות הן להקפיד על רמות [[t:גלוקוז - Glucose|גלוקוז]] מתחת ל-180 מ"ג/ד"ל בעת אירוע לבבי חריף, תוך הימנעות מאירועי היפוגליקמיה{{הערה|שם=הערה9|Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, Einhorn D, Hellman R, Hirsch IB, Inzucchi SE, Ismail-Beigi F, Kirkman MS, Umpierrez GE. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care 2009 June;32(6):1119-31.}}.
| + | # לתרופות ממשפחת ה-SGLT2 inhibitors יתרונותת נוספים בטיפול בחולים עם אי ספיקת לב, נם אם אינם סוכרתיים |
| − | | |
| − | ====נוגדי צימות טסיות בחולי סוכרת====
| |
| − | | |
| − | =====אספירין=====
| |
| − | | |
| − | '''מניעה משנית''' - אספירין ידוע שנים רבות כמעכב טסיות וקיים קונצנזוס לגבי יעילותו למניעה משנית של אירועים קרדיו-וסקולריים בכל האוכלוסייה, כולל סוכרתיים. בחולים עם אלרגיה לאספירין יש לטפל בקלופידוגרל
| |
| − | (להלן).
| |
| − | | |
| − | '''מניעה ראשונית''' - כמו בבריאים, כך גם בסוכרתיים קיימים ממצאים סותרים באשר ליעילות האספירין למניעה ראשונית של אירועים וסקולריים. מטא-אנליזה שבוצעה לאחרונה והשוותה טיפול באספירין מול פלצבו{{הערה|שם=הערה10|De BG, Sacco M, Strippoli GF, Pellegrini F, Graziano G, Tognoni G, Nicolucci A. Aspirin for primary prevention of cardiovascu¬lar events in people with diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2009;339:b4531.}} הובילה למסקנות לא חד משמעיות. נרשמה ירידה בסיכון לאירועים לבביים בגברים (0.57=RR) אך לא בנשים (1.04=RR). בקבוצות החולים בסיכון נמוך (פחות מ-20% סיכון ל-10 שנים) ובקרב החולים מעל גיל 70 שיעור הירידה באירועים קרדיו-וסקולריים (הרווח מהטיפול) נמצא דומה לשיעור סיבוכים דימומיים גדולים. מחקרים המתנהלים כעת, ביניהם ה-ASCENDS {{כ}} ו- ACCEPT-D, אמורים לשפוך אור על הנושא עם תוצאות מתוכננות לקראת 2017.
| |
| − | | |
| − | ה-ACC ,{{כ}}ADA ו- AHA המליצו ב-2010 לשקול מתן אספירין בחולי סוכרת בסיכון מוגבר לארוע קרדיווסקולרי (סיכון יותר מ-10% ל-10 שנים). בקבוצה זו נכללים רוב הגברים בגיל מעל 50 והנשים בגיל מעל 60 עם גורם סיכון אחד נוסף. בחולים צעירים מהנ"ל עם גורמי סיכון מרובים יש להפעיל שיקול קליני. לא מומלץ לטפל באספירין בחולים צעירים מהנ"ל וללא גורמי סיכון בנוסף לסוכרת. מינון האספירין המומלץ הוא בתחום הנמוך (100 מ"ג או פחות) למרות שחלק מחולי הסוכרת עמידים לטיפול באספירין, מפני שלא הוכחה יעילותו של מינון גבוה יותר והסיכון לדמם עולה עם המינון{{הערה|שם=הערה11|Pignone M, Alberts MJ, Colwell JA, Cushman M, Inzucchi SE, Mukherjee D, Rosenson RS, Williams CD, Wilson PW, Kirkman MS. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: a position statement of the American Diabetes Association, a scientific statement of the American Heart Association, and an expert consensus document of the American College of Cardiology Foundation. Diabetes Care 2010 June;33(6):1395-402.}}.
| |
| − | | |
| − | =====קלופידוגרל=====
| |
| − | | |
| − | במחקר ה- CURE שבוצע בחולים עם תסמונת כלילית חריפה שטופלו באספירין{{הערה|שם=הערה12|Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001 August 16;345(7):494-502.}} נמצאה הפחתה של כ-21% בשיעור אירועים קרדיאליים בחולים שטופלו בקלופידוגרל לעומת פלצבו. בתת הקבוצות של חולים בסיכון גבוה ושל חולי סוכרת נמצאה נטייה להטבה בעזרת קלופידוגרל אך ללא משמעות סטטיסטית. למרות שאין ספק בחשיבות הקלופידוגרל, ראוי לזכור כי בחולים סוכרתיים נפוצה עמידות לתרופה זו בעת האירוע החריף. קלופידוגרל מפנה את מקומו בימים אלה לתרופות יעילות יותר פרסוגרל וטיקגרלור והוא משמש עתה כתחליף למקרים בהם לא ניתן להשתמש בשתי התרופות האחרות.
| |
| − | | |
| − | =====פרסוגרל=====
| |
| − | | |
| − | חוסם את הרצפטור ל-P2Y12 ביתר יעילות ואחידות מאשר קלופידוגרל. מחקר ה-TRITON אשר נערך בקרב חולים עם אירוע לבבי חריף זיהה ירידה של 18% באירועים לבביים בכלל מטופלי פרסוגרל בהשוואה לקלופידוגרל. בקרב סוכרתיים נצפתה ירידה של 40% באירועים לבביים חוזרים{{הערה|שם=הערה13|Wiviott SD, Braunwald E, Angiolillo DJ, Meisel S, Dalby AJ, Verheugt FW, Goodman SG, Corbalan R, Purdy DA, Murphy SA, McCabe CH, Antman EM. Greater clinical benefit of more intensive oral antiplatelet therapy with prasugrel in patients with diabetes mellitus in the trial to assess improvement in therapeutic outcomes by optimizing platelet inhibition with prasugrel-Thrombolysis in Myocardial Infarction 38. Circulation 2008 October 14;118(16):1626-36.}}.
| |
| − |
| |
| − | =====טיקגרלור=====
| |
| − | | |
| − | טיקגרלור הוא תרופה נוספת מקבוצת חוסמי הרצפטור ל-P2Y12. התרופה נבחנה במחקר ה- PLATO ונמצא כי שילובה כתוספת לאספירין לאחר אירועים לבביים יעיל יותר מתוספת קלופידוגרל בהפחתת אירועים לבביים, אירועים מוחיים ותמותה, וללא עודף דימומים. בתת אנליזה של המחקר{{הערה|שם=הערה14|James S, Angiolillo DJ, Cornel JH, Erlinge D, Husted S, Kontny F, Maya J, Nicolau JC, Spinar J, Storey RF, Stevens SR, Wallentin L. [[t:Ticagrelor|Ticagrelor]] vs. clopidogrel in patients with acute coronary syndromes and diabetes: a substudy from the PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial. Eur Heart J 2010 August 29.}} בודדו 4,662 חולים סוכרתיים ויעילות התרופה נמצאה דומה ללא סוכרתיים (HR לתמותה מכל סיבה 0.82, ו- HR לטרומבוזיס של הסטנט של 0.65 בהשוואה לטיפול בקלופידוגרל) , ללא עלייה בשיעור הדימומים.
| |
| − | | |
| − | התרופות פרזוגרל וטיקגרלור נכללות היום בסל הבריאות לטיפול במשך 12 חודשים בהתוויות של:
| |
| − | #מניעת אירועים אתרותרומבוטיים בחולים עם תסמונת כלילית חריפה לאחר צנתור לב טיפולי אשר פיתחו stent thrombosis תחת טיפול בקלופידוגרל בתוך שנה מהצנתור.
| |
| − | #מניעת אירועים אתרותרומבוטיים בחולים עם אוטם לבבי ועליות ST לאחר צנתור לב.
| |
| − | #מניעת אירועים אתרותרומבוטיים עבור חולי ACS ללא עליית מקטע ST עם טרופונין חיובי העוברים PCI עם השתלת תומך. בחולים עם סיכון מוגבר לדמם (גיל > 75, משקל מתחת ל-60 ק"ג או אירוע מוחי בעבר) מומלץ טיפול במינון מופחת של פרזוגרל (5 מ"ג ליום) או מתן טיקגרלור.
| |
| − | | |
| − | התרופות החדשות אינם נכללות בסל לחולים עם תעוקת חזה יציבה או לחולים אשר לא עברו צנתור.
| |
| − | | |
| − | ==== טיפול בגורמי הסיכון האחרים בחולי סוכרת====
| |
| − | | |
| − | תוצאותיהם המשוקללות של המחקרים מדגישות כי הטיפול האופטימאלי למניעת תחלואה לבבית בחולים סוכרתיים הוא טיפול בכלל גורמי הסיכון. מחקר ה- STENO-2 הדגים כי לטיפול משולב באספירין ובתכשירים להורדת סוכר, לחץ דם וליפידים השפעה של הורדת אירועים קרדיווסקולריים בשיעור של 59%, תמותה קרדיו-וסקולרית ב-57% וירידה בתמותה כוללת של 46%{{כ}}{{הערה|שם=הערה15|Kearney PM, Blackwell L, Collins R, Keech A, Simes J, Peto R, Armitage J, Baigent C. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet 2008 January 12;371(9607):117-25.}}.
| |
| − | | |
| − | ההנחיות העדכניות של ה-ADA משנת 2012 {{כ}}{{הערה|שם=הערה16|Standards of medical care in diabetes--2012. Diabetes Care 2012 January;35 Suppl 1:S11-S63.}} כוללות:
| |
| − | #הורדת ל"ד לפחות מ-130/80, רצוי בעזרת חוסם ACE או ARB ועדיף להימנע מתיאזידים.
| |
| − | #בחולה סוכרתי בסיכון גבוה לטרשת עורקים (מחלה קרדיווסקולרית ידועה, או מעל גיל 40 עם לפחות גורם סיכון אחד נוסף) יש לתת סטטינים ביחד עם שינוי אורח חיים (תזונה ופעילות גופנית) ללא תלות בערכי הכולסטרול הבסיסיים. בחולים סוכרתיים בגיל צעיר מ-40, יש לשקול הוספת סטטינים אם ערך ה-LDL נותר מעל 100 מ"ג% לאחר שינוי אורח חיים, ובאלה עם יותר מגורם סיכון אחד. ערך היעד ל-LDL לחולה ללא מחלה קרדיווסקולרית ידועה הוא פחות מ-100 מ"ג% ולחולה עם מחלה ידועה פחות מ-70 מ"ג%. רצוי להגיע לערך TG קטן מ-150, ולערך HDL גבוה מ-40 בגברים ומ-50 מ"ג% בנשים.
| |
| − | #הפסקת עישון.
| |
| − | | |
| − | ההנחיות העדכניות של האיגודים הקרדיולוגיים האמריקאים (ACC/AHA) משנת 2011 ממליצות להתייחס כמקשה אחת לחולים עם רקע של מחלת לב טרשתית, לחולים סוכרתיים עם עדות למחלה וסקולרית פריפרית ולחולים עם סיכון תמותה מחושב לפי פרמינגהם של מעל 20%.{{כ}}{{הערה|שם=הערה17|Wright RS, Anderson JL, Adams CD, Bridges CR, Casey DE, Jr., Ettinger SM, Fesmire FM, Ganiats TG, Jneid H, Lincoff AM, Peterson ED, Philippides GJ, Theroux P, Wenger NK, Zidar JP, Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM, Casey DE, Jr., Chavey WE, Fesmire FM, Hochman JS, Levin TN et al. 2011 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines developed in collaboration with the American Academy of Family Physicians, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2011 May 10;57(19):e215-e367.}} ההמלצות לאוכלוסיה זו כוללות הפסקת עישון, תזונה הולמת, פעילות גופנית אירובית לפחות 30 דקות חמשה ימים בשבוע, שמירה על ערך יעד של המוגלובין מסוכרר מתחת ל-7%, איזון לחץ דם אל מתחת ל-140/90, איזון פרופיל ליפידים להשגת ערך LDL מתחת ל-100 מ"ג% (בחולים בסיכון גבוה במיוחד LDL מתחת ל-70 מ"ג\ד"ל או ירידה של 50% מערכי הבסיס), הורדת non-HDL cholesterol אל מתחת ל-130 מ"ג% לכל החולים ופחות מ-100 מ"ג% בחולים בסיכון גבוה), והוספת פיבראטים בחולים עם TG מעל 500 על מנת למנוע פנקריאטיטיס.
| |
| − | | |
| − | ===רה-וסקולריזציה===
| |
| − | | |
| − | ====בחולי סוכרת עם אוטם חריף מסוג STEMI {{כ}} - ST elevation MI====
| |
| − | | |
| − | אנגיופלסטיה ראשונית במהלך אוטם חריף מסייעת בשימור שריר הלב בכל החולים. אנגיופלסטיה ראשונית בחולי סוכרת הפחיתה תמותה כמעט פי שתיים ביחס לטיפול תרומבוליטי ולכן הומלץ להתייחס לחולי סוכרת כאל אוכלוסייה מיוחדת בה האנגיופלסטיה הראשונית מומלצת כטיפול באוטם חריף אף יותר מאשר באוכלוסייה הכללית{{הערה|שם=הערה18|Bonnefoy E, Steg PG, Chabaud S, Dubien PY, Lapostolle F, Boudet F, Lacroute JM, Dissait F, Vanzetto G, Leizorowicz A, Touboul P. Is primary angioplasty more effective than prehospital fibrinolysis in diabetics with acute myocardial infarction? Data from the CAPTIM randomized clinical trial. Eur Heart J 2005 September;26(17):1712-8.}}.
| |
| − | | |
| − | ====בחולי סוכרת עם תסמונת כלילית חריפה ללא הרמת ST====
| |
| − | | |
| − | במחקר ה-TACTICS חולים עם תסמונת כלילית חריפה (תעוקת חזה בלתי יציבה או אוטם מסוג NSTEMI) עברו רנדומיזציה ל-PCI או לטיפול שמרני. בקרב סוכרתיים רה-וסקולריזציה הפחיתה את שיעור האירועים במידה רבה: 20.1% אירועים במטופלים ב-PCI לעומת 27.7% במטופלים שמרנית (הפחתה של 27%). למרות העובדה שמהלך המחלה הכלילית בסוכרתיים עם אירוע כלילי חריף כרוך ביותר אירועים, PCI בחולים אלה מפחית תמותה באותה מידה ואפילו יותר מאשר חולים לא-סוכרתיים{{הערה|שם=הערה19|Roffi M, Eberli FR. Diabetes and acute coronary syndromes. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009 June;23(3):305-16.}}, {{הערה|שם=הערה20|Cannon CP. Small molecule glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibitors as upstream therapy in acute coronary syndromes: insights from the TACTICS TIMI-18 trial. J Am Coll Cardiol 2003 February 19;41(4 Suppl S):43S-8S.}}.
| |
| − |
| |
| − | ====בחולי סוכרת עם תעוקה יציבה====
| |
| − | | |
| − | מחקרים וביניהם מחקר BARM הובילו למסקנה כי בחולים סוכרתיים צנתור מתוכנן אינו משפר תוחלת חיים לעומת טיפול תרופתי{{הערה|שם=הערה21|Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators. N Engl J Med 1996 July 25;335(4):217-25.}}, {{הערה|שם=הערה22|Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, Erdmann E, Massi-Benedetti M, Moules IK, Skene AM, Tan MH, Lefebvre PJ, Murray GD, Standl E, Wilcox RG, Wilhelmsen L, Betteridge J, Birkeland K, Golay A, Heine RJ, Koranyi L, Laakso M, Mokan M, Norkus A, Pirags V, Podar T, Scheen A, Scherbaum W et al. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabe¬tes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet 2005 October 8;366(9493):1279-89.}}. מחקר ה-BARI-2D{{כ}} {{הערה|שם=הערה23|Frye RL, August P, Brooks MM, Hardison RM, Kelsey SF, MacGregor JM, Orchard TJ, Chaitman BR, Genuth SM, Goldberg SH, Hlatky MA, Jones TL, Molitch ME, Nesto RW, Sako EY, Sobel BE. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coro¬nary artery disease. N Engl J Med 2009 June 11;360(24):2503-15.}}, {{הערה|שם=הערה24|Goldfine AB, Fonseca V. Management of diabetes mellitus in patients with cardiovascular disease in the Bypass Angio-plasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D) trial. Circulation 2010 June 8;121(22):2447-9.}} עקב אחרי 2,368 חולים עם סוכרת מטיפוס 2 ותעוקת חזה אשר חולקו באופן אקראי לטיפול שמרני לעומת פולשני (מילעורי או ניתוחי ע"פ בחירת הצוות המטפל). לאחר 5 שנות מעקב, לא נמצא הבדל בתמותה בין צנתור לטיפול תרופתי (88.3% לעומת 87.8%, 0.97=P). שיעור גבוה יחסית של חולים (42%) אשר טופלו שמרנית עברו בסופו של דבר רה-וסקולריזציה מאוחרת. החולים הקשים יותר עברו רנדומיזציה בין ניתוח מעקפים לטיפול שמרני, ובזרוע זו הודגמו תוצאות עדיפות בקרב המנותחים (77.6% לעומת 69.5% הישרדות ללא מוות, אוטם או אירוע מוחי. עיקר ההבדל נבע משיעור מופחת של אירועי אוטם בשריר הלב) . מחקר זה דומה בתוצאותיו למחקר COURAGES אשר השווה צנתור טיפולי לטיפול תרופתי ללא הבדל משמעותי בתוצאות לטווח ארוך{{הערה|שם=הערה25|Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, Hartigan PM, Maron DJ, Kostuk WJ, Knudtson M, Dada M, Casperson P, Harris CL, Chaitman BR, Shaw L, Gosselin G, Nawaz S, Title LM, Gau G, Blaustein AS, Booth DC, Bates ER, Spertus JA, Berman DS, Mancini GB, Wein-traub WS. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007 April 12;356(15):1503-16.}}. במחקר COURAGES כשליש מהחולים היו סוכרתיים. במעקב של 10 שנים אחר קבוצת החולים ממחקר BARM שיעור ההישרדות בחולי סוכרת שעברו CABG היה 57.8% לעומת 45.5% באלה שעברו אנגיופלסיה. מתבצעים עתה מחקרים נוספים להשוואת אנגיופלסטיה עם תומכנים מצופים לעומת CABG, כולל מחקר Freedom-rn המתוכנן לכלול כ-2,000 חולים עם מחלה כלילית רב-כלית, עם אינדיקציה לרה-וסקולריזציה. המחקר עודנו מתנהל ותוצאותיו אמורות להתפרסם בעתיד.
| |
| − | | |
| − | ==השוואת סוגי תומכונים אצל חולי סוכרת==
| |
| − | תומכונים ללא תרופה מקטינים את שיעור ההצרות החוזרת בהשוואה להרחבת בלון, ותומכונים מפרישי תרופה מקטינים את שיעור ההצרות החוזרת בהשוואה לתומכונים ללא תרופה, והדברים תקפים גם בחולי סוכרת. יחד עם זאת, התוצאות בחולי סוכרת פחות טובות בהשוואה לחולים לא סוכרתיים כולל שיעור ההצרות החוזרת בכל סוגי התומכונים. לא מכבר פורסמה מטא-אנליזה אשר השוותה יעילות ובטיחות בין סוגי התומכונים השונים בחולי סוכרת{{הערה|שם=הערה26|Bangalore S, Kumar S, Fusaro M, Amoroso N, Kirtane AJ, Byrne RA, Williams DO, Slater J, Cutlip DE, Feit F. Outcomes with various drug eluting or bare metal stents in patients with diabetes mellitus: mixed treatment comparison analysis of 22 844 patient years of follow-up from randomised trials. BMJ 2012;345:e5170.}}. לפי הממצאים , שימוש בתומכן מפריש תרופה הוריד את שיעור ההיצרות החוזרת בשיעור של 69%-37 במחקרים השונים. שימוש בתומכן מפריש everolimus ("מהדור השלישי") שנמצא יעיל ביותר מבחינה קלינית הוריד את שיעור ההיצרות החוזרת מ-109.4 לכל 1,000 שנות חולה ל-34.55 לכל 1,000 שנות חולה. לא נמצאו הבדלים משמעותיים סטטיסטית בחולי סוכרת בשיעור in-stent thrombosis מוקדמת או מאוחרת בין סוגי התומכונים.
| |
| − | | |
| − | ==אי ספיקת לב בחולי סוכרת==
| |
| − | | |
| − | הסיכון לאי ספיקת לב בגברים סוכרתיים גבוה פי שניים מאשר בגברים בריאים בני גילם, ובנשים סוכרתיות פי 5 לעומת בנות גילן הבריאות{{הערה|שם=הערה27|Garcia MJ, McNamara PM, Gordon T, Kannel WB. Morbidity and mortality in diabetics in the Framingham population. Sixteen year follow-up study. Diabetes 1974 February;23(2):105-11.}}. שיעור התפתחות אי ספיקת לב חדשה בחולי סוכרת הוא כ-3.3% לשנה והסיכון היחסי להתפתחות אי ספיקת לב גדול פי 1.3.{{כ}}{{הערה|שם=הערה28|Aronow WS, Ahn C. Incidence of heart failure in 2,737 older persons with and without diabetes mellitus. Chest 1999 March;115(3):867-8.}} בקווים המנחים של איגוד הקרדיולוגים האמריקאי, עצם קיום סוכרת בחולה אי-תסמיני וללא מחלת לב סטרוקטורלית מגדיר אותו כשרוי בסיכון גבוה להתפתחות אי ספיקת לב{{הערה|שם=הערה29|Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, Jessup M, Konstam MA, Mancini DM, Michl K, Oates JA, Rahko PS, Silver MA, Stevenson LW, Yancy CW. 2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/Ameri¬can Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation 2009 April 14;119(14):e391-e479.}}. אי ספיקת הלב בסוכרתיים נובעת לרוב משילוב מחלה כלילית (שהיא הגורם העיקרי והשכיח יותר), מחלת עורקים כליליים קטנים, יתר ל"ד והיפרטרופיה של החדר השמאלי. במחקר תצפיתי גדול אשר עקב אחרי כ-650 חולים עם אי ספיקת לב (מקטע פליטה ממוצע 47%) למשך 20 שנים, ההישרדות ל-5 שנים הייתה 37% בסוכרתיים ו-46% בלא-סוכרתיים (P =0.017){{כ}}{{הערה|שם=הערה30|From AM, Leibson CL, Bursi F, Redfield MM, Weston SA, Jacobsen SJ, Rodeheffer RJ, Roger VL. Diabetes in heart failure: prevalence and impact on outcome in the population. Am J Med 2006 July;119(7):591-9.}}.
| |
| − | | |
| − | הטיפול באי ספיקת לב בחולי סוכרת דומה לטיפול המומלץ לחולים לא סוכרתיים והתגובה הקלינית לטיפול דומה אף היא{{הערה|שם=הערה31|Domanski M, Krause-Steinrauf H, Deedwania P, Follmann D, Ghali JK, Gilbert E, Haffner S, Katz R, Lindenfeld J, Lowes BD, Martin W, McGrew F, Bristow MR. The effect of diabetes on outcomes of patients with advanced heart failure in the BEST trial. J Am Coll Cardiol 2003 September 3;42(5):914-22.}}{{הערה|שם=הערה32|Parker AB, Yusuf S, Naylor CD. The relevance of subgroup-specific treatment effects: the Studies Of Left Ventricular Dys¬function (SOLVD) revisited. Am Heart J 2002 December;144(6):941-7.}}. חוסם ה-Angiotensin Converting Enzyme) ACE) רמיפריל הפחית במחקר ה-micro-HOPE סיכון לאוטם בשריר הלב, מוות, אירועים מוחיים והיארעות אי ספיקת לב חדשה{{הערה|שם=הערה33|Effects of [[t:Ramipril|Ramipril]] on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Lancet 2000 January 22;355(9200):253-9.}}. חוסמי קולטנים לאנגיוטנסין ARB {{כ}} (Angiotensin Receptor Blocker) בחולי סוכרת נמצאו יעילים לא פחות להפחתת אשפוזים מאי ספיקת לב. חוסמי ACE ותרופות ממשפחת ה- ARBs אשר ניתנו לחולים עם יתר ל"ד ומחלות לב הוכחו כמעכבים הופעת סוכרת חדשה{{הערה|שם=הערה34|Yusuf S, Gerstein H, Hoogwerf B, Pogue J, Bosch J, Wolffenbuttel BH, Zinman B. [[t:Ramipril|Ramipril]] and the development of diabetes. JAMA 2001 October 17;286(15):1882-5.}} ובה בעת מדכאים פרוטאינוריה והתפתחות מחלת כליות כרונית ואירועים קרדיווסקולריים.
| |
| − | | |
| − | ==קרדיומיופתיה סוכרתית==
| |
| − | | |
| − | קרדיומיופתיה סוכרתית היא מונח המתאר שינויים מבניים במבנה ובתפקוד שריר הלב המתרחשים בחולי סוכרת ללא קשר למחלה כלילית או ליתר לחץ דם.
| |
| − | | |
| − | קרדיומיופתיה סוכרתית מתבטאת תחילה באי ספיקה דיאסטולית. בכ-75%-40% מהחולים מופיעה הפרעה דיאסטולית ללא הסתמנות קלינית{{הערה|שם=הערה35|Brooks BA, Franjic B, Ban CR, Swaraj K, Yue DK, Celermajer DS, Twigg SM. Diastolic dysfunction and abnormalities of the microcirculation in type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab 2008 September;10(9):739-46.}}. אי ספיקה סיסטולית מופיעה בשלב מתקדם יותר; באקו קרדיוגרפיה נמצאה אי ספיקה סיסטולית תת קלינית בכ-24% מחולי סוכרת ללא מחלת לב כלילית או היפרטרופיה של הלב השמאלי. יחד עם זאת יש לציין כי הפגיעות הדיאסטולית והסיסטולית הם ממצאים לא ספציפיים, ואין כיום קריטריונים הדמיתיים מקובלים להגדרת קרדיומיופתיה סוכרתית. לרבים מחולי הסוכרת יש פקטורים נוספים הפוגמים בתפקוד הלב כמו פגיעה מיקרואנגיופתית, מחלת כלי דם כליליים, יתר לחץ דם ונוירופתיה אוטונומית התורמים לפגיעה נוספת בתפקוד הלבבי ולהופעת מרכיב נוסף של אי ספיקת לב סיסטולית.
| |
| − | | |
| − | איזון סוכרת הדוק עם הורדת רמת ה- HbA1c יכול להקטין את מסת שריר הלב בקרדיומיופתיה סוכרתית ללא קשר לערכי לחץ הדם{{הערה|שם=הערה36|Aepfelbacher FC, Yeon SB, Weinrauch LA, D'Elia J, Burger AJ. Improved glycemic control induces regression of left ventricu¬lar mass in patients with type 1 diabetes mellitus. Int J Cardiol 2004 March;94(1):47-51.}}. בשלב זה לא קיימים טיפולים ספציפיים לקרדיומיופתיה סוכרתית{{הערה|שם=הערה37|Dobrin JS, Lebeche D. Diabetic cardiomyopathy: signaling defects and therapeutic approaches. Expert Rev Cardiovasc Ther 2010 March;8(3):373-91.}}. למרות היעדר טיפולים ספציפיים הוכח כי דיכוי הציר רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון יעיל בדיכוי התקדמות המחלה. ניסיונות טיפוליים ראשוניים מכוונים לעיכוב או מניעה ספציפיים של התפתחות קרדיומיופתיה סוכרתית ע"י תרופות לדיכוי חלבונים מסוכררים (Glycation end product inhibitors), תרופות המכוונות לשבירת הקשר המסוכרר (Glycation end product cross-link breakers), מודולטורים של חומצות שומן חופשיות ומעכבי 1-GLP.
| |
| − | | |
| − | ==מסקנות==
| |
| − | | |
| − | שיפור תסמיני תעוקה בחולי סוכרת מושג ע"י טיפול תרופתי אנטי-אנגינוטי וטיפול ברה-וסקולריזציה מילעורית או ניתוחית. שיפור תוחלת החיים מושג ע"י טיפול תרופתי למניעת טרשת, טיפול נוגד טסיות וע"י רה-וסקולריזציה. פרט לטיפול במטפורמין בחולים כבדי משקל לא הוכח כי איזון קפדני של הסוכר בחולי סוכרת מאט את טרשת העורקים וסיבוכיה. משום כך חשוב לטפל ביעילות בגורמי הסיכון האחרים בכלל האוכלוסייה ובפרט בחולים עם תסמונת מטבולית ובמצבים קדם-סוכרתיים, בכדי לבלום את תהליך הטרשת באיבו. הטיפול נוגד הטסיות הפומי כלל עד לאחרונה אספירין וקלופידוגרל. הקלופידוגרל פינה את מקומו לשתי תרופות יעילות יותר: פרסוגרל וטיקגרלור, והוא משמש עתה רק כתחליף בחלק מהחולים. רה-וסקולריזציה בחולי סוכרת שונה במצבים הקליניים השונים: בחולים עם אוטם מסוג STEMI הטיפול הנכון הוא הרחבה מילעורית של העורק החסום. גם בחולים עם תסמונת כלילית חריפה מסוג NSTEMI תורמת רה-וסקולריזציה מילעורית לשימור שריר הלב ותפקודו ושיפור תוחלת החיים. בחולים יציבים עם מחלה כלילית רב-כלית, ניתוח מעקפים הוכחה כיעילה יותר מטיפול מילעורי לשיפור תוחלת החיים ולהקטנת הצורך בפעולות חוזרות.
| |
| − | | |
| − | הטיפול באי ספיקת לב בחולי סוכרת דומה לטיפול המומלץ בחולים לא סוכרתיים. בקרדיומיופתיה סוכרתית מופיעים שינויים במבנה ובתפקוד שריר הלב ללא קשר למחלה כלילית או ליתר לחץ דם, וגורמים להפרעה בתפקוד הדיאסטולי ובהמשך לסיסטולי. אין כיום טיפול ספציפי במצב זה.
| |
| − | | |
| − | ==חשוב לזכור - הטיפול במחלות לב בחולה הסוכרתי==
| |
| − | # שיפור תסמינים בחולי סוכרת מושג ע"י טיפול תרופתי אנטי-אנגינוטי וטיפול ברה-וסקולריזציה מילעורית או ניתוחית.
| |
| − | #שיפור תוחלת החיים מושג ע"י טיפול תרופתי למניעת טרשת, טיפול נוגד טסיות וע"י רה-וסקולריזציה.
| |
| − | #*טיפול יעיל בגורמי הסיכון האחרים חשוב במיוחד, ובפרט בחולים עם תסמונת מטבולית ובמצבים קדם-סוכרתיים, בכדי לבלום את תהליך הטרשת באיבו.{{ש}}הטיפול נוגד הטסיות בקלופידוגרל מפנה את מקומו לשתי תרופות יעילות יותר פרסוגרל וטיקגרלור.
| |
| − | #*רה-וסקולריזציה בחולי סוכרת שונה ע"פ המצב הקליני: בחולים עם STEMI מטפלים ע"י הרחבה של העורק החסום. בחולים עם NSTEMI ACS רה-וסקולריזציה מילעורית תורמת לשימור שריר הלב ותפקודו ושיפור תוחלת החיים. בחולים יציבים עם מחלה כלילית רב-כלית, ניתוח מעקפים יעילה יותר מטיפול מילעורי לשיפור תוחלת החיים ולהקטנת הצורך בפעולות חוזרות.
| |
| − | #הטיפול באי ספיקת לב בחולי סוכרת דומה לטיפול המומלץ לחולים לא סוכרתיים.
| |
| | | | |
| | ==ביבליוגרפיה== | | ==ביבליוגרפיה== |
המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז
תוכן עניינים > פרק #5.6: המדריך לטיפול בסוכרת - טיפול במחלות לב בחולה הסוכרתי - Treatment of heart disease in diabetic patients
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת
למחלת הסוכרת השפעה ייחודית על הלב והעורקים הכליליים. לחולים עם סוכרת מסוג 2 יש סיכון גבוה בהרבה לפתח מחלת לב כלילית בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, ולחולה קרדיאלי סוכרתי יש סיכון מוגבר לאירועים חוזרים, אי ספיקת לב ותמותה לעומת חולה קרדיאלי לא סוכרתי 1, בפרק זה נתמקד בחידושים ובעדכונים האחרונים בטיפול במחלת לב כלילית ואי ספיקת לב בחולים סוכרתיים.
מניעת אירועים כליליים בחולי סוכרת
חולים עם סוכרת מאופיינים בסיכון טרומבוטי מוגבר, בעקבות מנגנונים רבים כמו שפעול טסיות מוגבר, קרישתיות מוגברת ותפקוד אנדותל לקוי. לאור זאת, הם מצויים בסיכון מוגבר לאירועים לבביים ראשונים וגם לאירועים חוזרים. בחולים ללא מחלה כלילית ידועה לא נהוג להמליץ על מניעה ראשונית עם אספירין בשל סיכון דימומי מוגבר, אך לאחר שהוכחה מחלה כלילית טרשתית, עיקר הטיפול המניעתי מבוסס על מניעת אגרגציית טסיות. מתווים טיפוליים מקובלים מתבססים על נוגד טסיות בודד (אספירין או מעכב P2Y12), טיפול ארוך טווח בשילוב של שני נוגדי טסיות (אחד מהם אספירין), או עיכוב קרישה במנגנונים שונים, כמו עיכוב טסיות עם אספירין ומניעת קרישה עם נוגד קרישה ישיר - Xarelto (Rivaroxaban) במינון 2.5 מיליגרם.
מניעה ראשונית של אירוע לב וכלי דם בחולים סוכרתיים
מתן טיפול אנטיטרומבוטי לחולים סוכרתיים לשם מניעה ראשונית עודנו שנוי במחלוקת משום שלמרות היתרונות של מתן אספירין, טיפול זה עדיין כרוך באירועי דמם משמעותיים. מחקר ה-ASCEND שפורסם ב-2018 2 עקב אחרי 15,480 חולי סוכרת אשר חולקו לקבוצת טיפול עם אספירין ולפלצבו. הטיפול הוכח כיעיל עם ירידה של 12 אחוזים בתמותה, אירועים לבביים או אירועים מוחיים אך נצפתה עלייה של 29 אחוזים בדימומים מג׳וריים (4.1 אחוזים לעומת 3.2 אחוזים), בעיקר דימומים גסטרו-אינטסטינליים. ראוי לציין שרק כרבע מהמטופלים במחקר קיבלו טיפול עם PPI (Proton Pump Inhibitor). לאחר פרסום עבודה זו, פורסמה מטא-אנליזה (Aspirin in Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Diabetes, APPRAISE), אשר כללה 34,227 חולים עם סוכרת וללא רקע קרדיאלי ידוע, מתוך 12 עבודות 3 בהשוואה בין טיפול באספירין ללא טיפול באספירין. לאחר 5 שנים נצפתה במטופלי אספירין ירידה ממוצעת של 11 אחוזים באירועים קרדיווסקולריים משמעותיים (מוות, אירוע לבבי או אירוע מוחי). אספירין אמנם לא הפחית תמותה, אך הוביל לירידה משמעותית בעיקר בשיעורי האוטם המוחי. לא היה הבדל משמעותי בשיעורי הדמם, אבל המחברים הסתייגו וטענו כי ההשוואה עשויה להיות לא מדויקת בשל הגדרות שונות במחקרים השונים.
בניירות העמדה העדכניים של האיגודים המקצועיים הקרדיולוגיים בארצות הברית - ה-AHA\ACC (American Heart Association/American College of Cardiology) משנת 2019 4 אין התייחסות ספציפית לאספירין למניעה ראשונית בחולים סוכרתיים. בהמלצות האיגודים האירופאיים לטיפול במחלות לב ובסוכרת (EAD - European Association for the Study of Diabetes\ESC - European Society of Cardiology) מאותה שנה 1 אין המלצה לטיפול באספירין בחולי סוכרת בסיכון בינוני (סוכרת פחות מ-10 שנים וללא גורמי סיכון נוספים), אך ישנה המלצה לשקול טיפול מונע בחולים בסיכון גבוה וגבוה מאוד.
מניעה שניונית של אירועי לב וכלי דם בחולי סוכרת
תסמונת כלילית כרונית (Chronic coronary syndrome, CCS) כוללת חולים עם תעוקת חזה יציבה וחולים לאחר אירוע לבבי אשר נכנסו לשלב הכרוני של הטיפול. חולים עם מחלת לב טרשתית וסוכרת סובלים במקרים רבים גם מטרשת צרברו-וסקולרית ומטרשת עורקים פריפריים. למרות טיפול מתקדם ומיטבי במחלה הכלילית, קיומה של מחלת כלי דם פריפריים אצל חולים סוכרתיים כרוך בעלייה משמעותית בשיעורי האוטם החוזרים ובתמותה קרדיווסקולרית. לסיכון המוגבר בחולים שעברו אירוע לבבי וטופלו בו נהוג להתייחס כ״סיכון שארי״ (Residual risk) ולהתחשב בו כאשר מתכננים טיפיל ארוך טווח בחולים עם מחלת לב כלילית.
הצורך בטיפול אנטי-טרומבוטי ממושך ואף לכל החיים בחולים לאחר אירוע לבבי הוכח אין-ספור פעמים בעבר, משום שהסיכון לאירועים חוזרים עולה עשרות מונים על הסיכון לדמם. למרות זאת, ישנן עדיין אי בהירויות רבות בנוגע לנוגדי הטסיות המומלצים, המינון ומשך הטיפול.
הטיפול הקבוע המקובל הוא באספירין. בעבודה אשר השוותה טיפול ארוך טווח עם Clopidogrel (Plavix) לעומת אספירין 5, לא נראה הבדל גדול ביעילות אצל חולים לא סוכרתיים, אך בחולים סוכרתיים נמצא כי על כל 1,000 חולים מטופלים עם Clopidogrel, נמנעו 21 אירועים וסקולריים. יעילות זו עלתה ל-38 אירועים לכל 1,000 חולים בסוכרתיים המטופלים באינסולין. למרות ממצאים ידועים אלו אין המלצה לטיפול מונע ב-Clopidogrel במקום אספירין למניעה שניונית בחולים סוכרתיים.
לאחר שבמשך שנים רבות חולים סוכרתיים טופלו עם נוגד טסיות אחד, הרעיון של מניעה שניונית עם טיפול משולב בנוגדי טסיות שב להופיע לאחרונה במחקר ה-PEGASUS 6 בו השילוב בין Brilinta (במינון של 90 מיליגרם פעמיים ליום בשנה הראשונה לאחר אירוע כלילי ו-60 מיליגרם פעמיים ליום ל-3 שנים נוספות) לאספירין, הוכח כיעיל יותר מאספירין לבד למניעת אירועים לבבים חוזרים. אמנם ההפחתה בסיכון היחסי (Relative risk reduction, RRR) הייתה דומה בחולים סוכרתיים ולא-סוכרתיים, אך לאור שיעור האירועים הגבוה יותר, בחולים סוכרתיים נראתה ירידה משמעותית יותר בסיכון המוחלט של 1.5 אחוז לעומת 1.1 אחוז. בנוסף, בחולים הסוכרתיים תוספת Brilinta הובילה לירידה של 22 אחוזים בתמותה מאירועים ווסקולריים ול-34 אחוזים ירידה בתמותה מאירועים לבביים. לעומת מחקר זה, במחקר ה-THEMIS בו נבדקה תוספת Brilinta לחולים סוכרתיים עם טרשת עורקים מוכחת אך ללא אירוע לבבי, נראתה אמנם ירידה בשיעור אירועים לבביים או מוחיים (ללא הבדל משמעותי בשיעורי התמותה), אך נצפתה עלייה משמעותית בשיעורי הדימומים, של 2.2 אחוזים לעומת 1 אחוז 7. בתת-אנליזה מתוכננת מראש נמצא כי בחולים שעברו צנתור ופתיחה של עורק כלילי נמצאה ירידה בשיעור האירועים מ-8.6 אחוזים ל-7.3 אחוזים (ירידה של 15 אחוים, מובהקת סטטיסטית), לעומת חוסר מובהקות אצל חולים עם טרשת שלא עברו צנתור בעברם. שני מחקרים חשובים אלו הובילו להבנה כי חולים סוכרתיים שעברו אירוע לבבי או עם טרשת כלילית אשר עברו צנתור, נמצאים בסיכון מוגבר לאירועים חוזרים ויכולים להרוויח מטיפול משולב ממושך בנוגדי טסיות. אץ עדיין הוכחות לגבי טיפול ב-Brilinta לבד, או לגבי טיפול ממושך יותר מ-3 שנים.
מאחר וידוע כי סוכרת גורמת לקרישיות יתר במנגנונים מרובים - גם עלייה בצימות טסיות וגם עלייה ברמות טרומבין - עלתה הסברה כי דיכוי קרישה בשני המנגנונים על ידי נוגדי טסיות ונוגדי טרומבין ישירים (DOAC, Direct Oral Anti-Coagulants) יכול להועיל. שני מחקרים גדולים פורסמו עד כה אשר משווים תוספת DOAC - Rivaroxaban במינון 2.5 מיליגרם (מינון המכונה ״מינון ווסקולרי״) פעמיים ביום, לאספירין; מחקר ה-ATLAS השווה תוספת Xarelto 2.5 מיליגרם בחולים שעברו אירוע לבבי 8, ושם לא נמצא שוני משמעותי בהשפעה בין חולים סוכרתיים לחולים ללא סוכרת. מחקר ה-COMPASS בדק תוספת Xarelto לחולים עם טרשת עורקים או מחלת כלי דם פריפריים 9. גם במחקר זה נמצאה ירידה מקבילה בשיעור האירועים בחולים סוכרתיים ולא-סוכרתיים (ירידה של 26 אחוזים בחולים סוכרתיים ו-23 אחוזים בחולים ללא סוכרת), אך במחקר זה נמצא כי אצל חולים סוכרתיים לא הייתה נטייה לעודף דימומים, ולכן נקבע בסיכום מחקר זה כי בחולים סוכרתיים התועלת שבתוספת Xarelto עולה על הנזק האפשרי.
נייר עמדה של ה-AHA משנת 2020 10 מסכם מחקרים אלו ומחקרים נוספים שלא פורטו, אך אינו מפרט המלצות חד- משמעיות לגבי תוספת טיפול אנטי-טרומבוטי. ניתן לסכם בצורה דומה גם את המלצות האיגודים האירופאיים לטיפול בטרשת כלילית יציבה 1. למרות שאין המלצה ברורה לגבי ההעדפה בין טיפול משולב ממושך בנוגדי טסיות, או טיפול ממושך באנטי-טרומבין פומי, הגישה המקובלת היא כי חולים בסיכון גבוה או גבוה מאוד לאירועים חוזרים, ואשר אינם בסיכון מוגבר לדמם, ואשר עברו את השנה הראשונה של DAPT (Dual Anti-Platelet Therapy) ללא אירועי דמם יכולים להרוויח מטיפול ממושך. יש צורך להכיר את הקריטריונים לגיוס ולהכללה של המחקרים השונים - PEGASUS ,ATLAS ,COPASS על מנת להתאים את הטיפול האופטימלי לחולה הספציפי.
ההיבטים הלבביים של התרופות החדשות לטיפול בסוכרת
בשנים האחרונות נבחנו כל התרופות שפותחו לטיפול בסוכרת גם מבחינת הבטיחות הקרדיווסקולרית וגם מבחינת יעילות במניעת אירועים לבביים ותמותה. ישנן מספר עבודות אשר בחנו את התרופות החדשות ממשפחת -Sodium glucose cotransporter-2 (SGLT2) inhibitors וממשפחת Glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonists. התרופות ממשפחת SGLT2 inhibitors פועלות במנגנון של מניעת ספיגה חוזרת של גלוקוז בכליות. יש מספר תרופות בקבוצה זו, ולכולן מחקרים קליניים אשר בחנו את היעילות והבטיחות של הטיפול בחולים קרדיווסקולריים. המחקר הראשון (EMPA-REG) אשר בחן את היעילות והבטיחות של Empagliflozin (Jardiance) 11 בחולים סוכרתיים עם מחלה קרדיווסקולרית ידועה, הוכיח ירידה משמעותית בתמותה מסיבות לבביות (ירידה של 38 אחוזים), באשפוזים עקב אי ספיקת לב (35 אחוזים) ובתמותה מכל סיבה (32 אחוזים). מחקר CANVASS השווה את הטיפול ב-Canagliflozin לטיפול סטנדרטי נכון לזמנו 12 והראה ירידה בשיעורי מוות קרדיווסקולרי, אשפוזים מאי ספיקת לב, אירועים לבביים ואירועים מוחיים, אך לא הוכיח ירידה בשיעורי התמותה הכללית. מחקר נוסף אשר בחן את הטיפול ב-Dapagliflozin (Forxiga) בחולי לב עם סוכרת (DECLARE) 13 לא הוכיח ירידה בשיעור הכולל של האירועים הווסקולריים, אך הוכיח ירידה בתמותה קרדיווסקולרית ובאשפוזים כתוצאה מהחמרה באי ספיקת לב בחולים עם מחלת לב ידועה. לא נמצאה ירידה משמעותית באירועי לב וכלי דם בחולים ללא רקע קרדיאלי ידוע או אצל חולים עם גורמי סיכון מרובים בלבד. מחקר נוסף, CREDENCE, אשר בחן את התרופה Canagliflozin הראה ירידה של 39 אחוזים בשיעור אשפוזים כתוצאה מאי ספיקת לב 14 בחולים עם סוכרת ונפרופתיה ידועה. מחקר ה-CVD-REAL 2 15 אשר עקב אחרי מטופלי real-life והשווה מטופלים אשר קיבלו טיפול ב-SGLT2 inhibitors לעומת טיפול בתרופות פומיות אחרות או באינסולין והשווה 309,056 מטופלים, הראה כי בדומה לניסויים הקליניים במחקרים הפרטניים, טיפול במעכבי SGLT2 הוביל לירידה בתמותה (0.37-0.70 ;0.51 HR - Hazard Ratio), אשפוז עם אי ספיקת לב (0.50-0.82 ;HR 0.64) אירועים לבביים (0.74-0.88 ;0.81 HR), ואירועים מוחיים (0.55-0.84 ;0.68 HR). התוצאות היו עקביות בכל הארצות בהן השתתפו נבדקים, וללא קשר אם הייתה למטופלים מחלת לב או לא.
לאור ההשפעה של קבוצה זו על אשפוזים מאי ספיקת לב, נערך מחקר ה-DAPA-HF על חולים עם אי ספיקת לב סימפטומטית (NYHA II, III, IV), ומקטע פליטה של 40 אחוזים ומטה, כאשר רק ל-45 אחוזים מהחולים הייתה סוכרת 16. החולים שטופלו עם Dapagliflozin הראו שיעור נמוך יותר של אשפוזים עם אי ספיקת לב (HR 0.74; 0.65-0.85) ותמותה כוללת (0.69-0.98 ;0.82 HR). התוצאות היו עקביות גם בחולים הסוכרתיים וגם באלה ללא סוכרת. תוצאות אלה הביאו לאישור התרופה לטיפול באי ספיקת לב גם בחולים לא סוכרתיים. שקלול של תוצאות כל המחקרים שעסקו ב-SGLT2 inhibitors הראה כי לכל התרופות ממשפחה זו יש השפעה משמעותית בהורדת שיעורי אשפוז מאי ספיקת לב (OR - Odds Ratio 0.7; 0.63-0.77).
התרופות ממשפחת GLP-1 RA פועלות על הקולטן ל-GLP-1 בתאי הלבלב ומובילות לעלייה בהפרשת אינסולין, ירידה בהפרשת גלוקגון, האטת התרוקנות הקיבה והקדמת תחושת השובע. מחקרים קליניים אשר בחנו את ההשפעה של תרופות אלו על אירועים לבביים ותמותה בחולים סוכרתיים, הגיעו לתוצאות חיוביות ולאישור התרופות לשימוש קליני; מחקר ה-LEADER 17 השווה תוספת Liraglutide (Victoza) או פלצבו לטיפול הסטנדרטי, והראה ירידה מובהקת בשיעורי תמותה קרדיווסקולרית (4.7 אחוזים לעומת 6 אחוזים, 0.78 HR), ותמותה כללית (8.2 אחוזים לעומת 9.6 אחוזים, HR 0.85). מעל 80 אחוזים ממשתתפי המחקר היו עם מחלת לב כלילית ידועה. לא נמצא הבדל משמעותי בשיעורי אירועים לבביים ומוחיים לא קטלניים או באשפוזים מאי ספיקת לב. מחקר 6-SUSTAIN השווה תוספת Semaglutide (Ozempic) לפלצבו והראה שיעור נמוך יותר משמעותית של תמותה קרדיווסקולארית, אוטם לבבי לא-פטאלי, או אירוע מוחי לא-פטלי (6.6 אחוזים לעומת 8.9 אחוזים, 0.58-0.95 ;0.74 HR) 18. במחקר אשר בחן מתן Semaglutide במתן פומי, הוכח כי הוא אינו מעלה שיעור אירועים לבביים, אך גם אינו מוריד את הסיכון (0.57-1.11 ;0.79 HR). מחקר ה-REWIND אשר בחן את ההשפעה של טיפול ב-Dulaglutide (Trulicity) מצא כי בחולים עם סיכון גבוה למחלה טרשתית או עם טרשת ידועה, הטיפול הביא לירידה בשיעור האירועים הלבביים מ-13.4 אחוזים ל-12 אחוזים (0.79-0.99 ;0.88 HR) 19. מחקר ה-EXSCEL אשר בחן תוספת Exenatide (Byetta) מצא ירידה בשיעור האירועים הקרדיווסקולריים, אך ללא מובהקות סטטיסטית. הטיפול ב-Byetta הוביל לירידה בכמות האירועים מ-12.2 אחוזים ל-11.4 אחוזים (0.83-1.00 ;0.91 HR) 20. יש לציין כי נמצאה ירידה מובהקת בשיעור התמותה הכוללת בין הקבוצות (0.77-0.97 ;0.86 HR).
לסיכום: ישנם מחקרים המראים יעילות ובטיחות של טיפול בתרופות מקבוצת SGLT2 inhibitors ומקבוצת ה-1-GLP RA בחולים עם סיכון גבוה להתפתחות טרשת עורקים או עם מחלת לב טרשתית מוכחת. המחקרים מראים שוני מסוים ביעילות של כל תרופה. לא ברור באם יש השפעה שונה לכל תרופה בתוך משפחת תרופות אלו, או שעיקר ההבדלים נובע מהתכנון השונה של כל מחקר, מגודל המחקר ומהרכב האוכלוסיה השונה. יש לציין כי לתרופות ממשפחת SGLT2 inhibitors השפעה מיטיבה גם על אשפוזים כתוצאה מאי ספיקת לב ועל התפתחות אי ספיקת כליות בחולים הסוכרתיים.
ההמלצות העדכניות של ה-ADA האמריקאי משנת 2019 קוראות להוספת טיפול ב-SGLT2 inhibitors או ב-1-GLP receptor agonists לטיפול בסוכרת לחולים עם מחלת לב או מחלה כלייתית וערכי סוכר לא מאוזנים 21, עם המלצה לשקול את הטיפול ב-SGLT2 inhibitors בכל החולים עם תפקוד לבבי מופחת. האיגוד הקרדיולוגי האירופאי ממליץ על הוספת SGLT2 inhibitors או GLP-1 receptor agonists לחולים סוכרתיים עם מחלה קרדיווסקולרית ידועה או סיכון מוגבר 1.
חשוב לזכור - הטיפול במחלות לב בחולה הסוכרת
- הקטנת סיכון קרדיווסקולרי ושיפור תוחלת חיים בחולי סוכרת מושגים על ידי איזון הסוכרת, איזון קפדני של גורמי הסיכון האחרים ושינוי באורח החיים
- לחולים סוכרתיים עם מחלת לב טרשתית כרונית סיכון מוגבר לאירועים חוזרים ולתמותה גם עם טיפול אופטימלי בגורמי הסיכון
- התוספת של נונד טסיות שני או נוגד קרישה במינון נמוך לאספירין כרוני מובילה לירידה בשיעור אירועים לבביים, אירועים מוחיים ותמותה, אך כרוכה בעלייה בשיעורי דמם מאג׳ורי
- התוספת של טיפול ב-(SGLT2i) Sodium-glucose transporter 2 inhibitors או ב-Glucagon-like peptide-1 Receptor agonist (GLP-1 RA) בחולים עם מחלת לב כלילית או מחלת כליות ידועה הוכחה כמפחיתה אירועים לבביים, אירועים מוחיים ותמותה
- לתרופות ממשפחת ה-SGLT2 inhibitors יתרונותת נוספים בטיפול בחולים עם אי ספיקת לב, נם אם אינם סוכרתיים
ביבליוגרפיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ׳ מוריס מוסרי וד"ר יואב ארנסון, מערך הלב, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא
מו"ל - The Medical Group 
עורכים מדעיים - ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני
כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק 
עורכים מדעיים - ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני