המדריך לטיפול בסוכרת - מחלת כלי דם פריפריים בקרב חולי סוכרת - Peripheral artery disease in diabetic patients

המדריך לטיפול בסוכרת
מאת המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות. עורכים מדעיים: ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ׳ איתמר רז

פרק ראשי

תת הפרק הבא תת הפרק הקודם

תוכן עניינים > פרק #5.7: המדריך לטיפול בסוכרת - מחלת כלי דם פריפריים בקרב חולי סוכרת - Peripheral artery disease in diabetic patients

הדפס

המדריך לטיפול בסוכרת
שם המחבר	ד"ר אביבית כהן, ד"ר דלית מנהיים
שם הפרק	מחלת כלי דם פריפריים בקרב חולי סוכרת
מאת	המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות
מועד הוצאה	2022
מספר עמודים	614

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת

מחלת כלי דם פריפריים (Peripheral arterial disease ,PAD) היא מחלה הנגרמת כתוצאה מהיצרות או חסימה של כלי דם המובילים דם לרגליים ומשפיעה על כ-13% מהאוכלוסייה מעל גיל 50‏. PAD היא סמן למחלת טרשת סיסטמית וקשורה לעלייה בשיעור האירועים הקרדיווסקולריים ותמותה. כ-60% מהחולים עם מחלת כלי דם פריפריה יסבלו ממחלת לב איסכמית, וכ-30% יסבלו ממחלה צרברו-וסקולרית. תוך כחמש שנים מאז האבחנה, כ-20% מהחולים המתלוננים על צליעה לסירוגין יסתמנו עם אוטם לבבי או שבץ מוחי, וכ-15%-10% ימותו כתוצאה ממחלה קרדיווסקולרית. בהשוואה לחולי PAD ללא סוכרת, חולי סוכרת מתאפיינים במחלה קשה יותר. בחולי סוכרת המחלה בד"כ פוגעת בחולים צעירים יותר, היא יותר נרחבת ומערבת כלי דם דיסטאליים. כמו כן, המחלה נוטה להתקדם מהר יותר והסיכון לקטיעות גבוה יותר.

מבחינה קלינית, המחלה יכולה להתבטא בספקטרום רחב של תלונות החל מחולים ללא תסמינים עם חסר של דפקים ברגליים אך ללא תלונות קליניות וכלה בחולים עם פצעים ונמק בלתי-הפיך ברגליים אשר עלול להוביל לכריתת גפה ואף למוות2׳’. הערכה אנמנזה לעיתים קשה להבדיל בין צליעה לסירוגין עקב PAD לבין כאב ממקור עצבי, כגון לחץ על שורש עצב בעמוד שידרה גבי, אך ישנן תלונות שיכולות להצביע על מקור איסכמי לכאבים. תלונות קלסיות כוללות עייפות עד כאבים בשרירי הסובך המופיעים לאחר הליכה של מרחק מסוים, ומוקלים לרוב ע"י מנוחה (intermittent claudication). הכאבים לרוב איש מופיעים מיד עם תחילת ההליכה וממוקמים לרוב בקבוצות השרירים של הסובך אך בחולים עם חסימה גבוהה עתר הכאב יכול להתחיל בירך ואף בעכוז. עם התקדמות המחלה הכאבים נוטים להופיע במרחקי הליכה ההולכים ומתקצרים עד להופעת כאבים במנוחה. יש להבדיל בין כאבים במנוחה עקב איסכמיה קריטית לבין נוירופתיה סוכרתית. בכאבים איסכמיים לרוב ישנה היסטוריה של מחלה ההולכת ומחמירה אשר החלה בכאבים בהליכה בעוד כאבים נוירופתיים הם בעלי אופי שורף חמורים יותר במנוחה, מתמקדים בכפות הרגליים ואצבעות, וללא היסטוריה של כאבי שרירים בסובך במאמץ. יש להשלים אנמנזה לגבי גורמי סיכון למחלה קרדיווסקולרית וכן לגבי מחלה קרדיווסקולרית ידועה אחרת. חשוב לזכור, כי חולים סוכרתיים עם PAD עשויים להסתמן עם מעט תסמינים, או עם תסמינים בלתי טיפוסיים, ונדרשת ערנות מוגברת לזיהוי המחלה? בדיקה פיזיקאלית הסימנים אותם יש לחפש בעת בדיקת הרגליים, כוללים ירידה בתשעורת, עור יבש ודק, וכן עיבוי ציפורניים, אשר יכולים להצביע על איסכמיה כרונית,־•? Dependent roubor הינו אודם בכף הרגל המופיע כאשר הרגל מונחת מתחת לגובה הלב אשר מפנה את מקומו ללובן עם הרמת הרגל. אודם זה נגרם ע"י הרחבה מרבית של כלי הדם חרימת דם התלויה בכוח המשיכה? יש לבדוק האם קיימים פצעים, מה חומרתם והיכן מיקומם: כיבים באזור המלאולוס המדיאלי הם לרוב כיבים ממקור ורידי לעומת כיבים באצבעות הרגליים וכף הרגל עצמה, שיכולים להצביע על איסכמיה קשה. בדיקת הדפקים חייבת לכלול דפקים פמוראלים, פופליטאלים, ודפקים בכפות הרגליים כולל Dorsalis pedis, tibialis 1 Posterior? מאחר וכאבים של PAD מופיעים לרוב בקבוצת השרירים שמתחת לחסימה הגורמת להעלמות הדופק, מיקום הכאבים והדופק יכול לעזור לנו לשער איפה החסימה ולכוון את מאמצי האבחון והטיפול בהתאם. לדוגמא כאבים בשרירי השוק ללא דופק פופליטאלי ומטה יכולים להיגרם עקב חסימת עורק הירך (Superficial femoral artery) לעומתם כאבים בירך ובעכוז ללא דופק פמוראלי יכולים להעיד על חסימת עורקי הבטן (כסל ואאורטה). לחלק ניכר מחולי הסוכרת ישנה במקביל פגיעה עצבית פריפרית אשר יכולה להוסיף מרכיב נוירופתי לכאבים או, לחילופין, לגרום להעדר תחושת העה אשר עלולה להעמידם בסכנה לפצעים בהעדר כאב. מומלץ, על כן, לבדוק ש את התחושה בכפות הרגליים בכדי לאמוד את יכולתו של המטופל לחוש כאב. בדיקות עזר הסימנים והתסמינים של PAD, בפרט בחולי סוכרת, הינם עם רגישות וסגוליות לא גבוהים, ועל כן מומלץ בכל חולה סוכרת בו עולה חשד ^PAD להשלים את הבדיקה הפיזיקלית עם בדיקות עזר7. בחולים בסיכון ^PAD מומלץ לבצע לכל הפחות בדיקת ABI בכדי לאפשר אומדן של הסיטן הקרדיווסקולרי הכולל שלהם, דבר אשר יסייע בהחלטה לגבי אינטנסיביות איזון גורמי הסיטן. Ankle Brachial index (ABD הינה בדיקה לא פולשנית בה מחושב היחס בין לחץ הדם בזרוע לרגל. יש לציין כי באופן פרדוקסלי בחולי סוכרת ערך זה עלול להימדד כגבוה יותר מהנורמה עקב הסתיידות של שכבת המדיה בעורקי הרגליים ויצירת עורקים שאינם ניתנים לדחיסה, ולכן לא ניתן למדוד בהם לחץ בצורה מדויקת. ערך 0.9>ABI מרמז על קיומה של PAD, אולם ערך ABI בין 1.3-0.9 אינו שולל 8•4PAD. עדיף, על כן, בחולים סוכרתיים, להסתמך על מדידת (Toe brachial index (TBi שהוא היחס בין לחץ הדם בבוהן ובזרוע. ערך 0.35>TBI מצביע על מחלה עורקית קשה, בעוד 0.7<TBI הינו ערך תקין4. מבחן מאמץ - בחולים רבים, למרות ABI תקין במנוחה קיימת PAD. אצל כשליש מהחולים עם תלונות של צליעה לסירוגין ובדיקת ABI תקינה נצפתה בדיקה פתולוגית (0.9>AB1) בעקטת מאמץ. החולים מבצעים פעילות גופנית, בד"כ הליכה על הליטן, עד להופעת תסמינים, ואז נמדד ה-ABI תוך דקה מסיום המאמץ2■4. Continuous wave Doppler הינה מדידה איכותית של זרימת הדם בעורקים, ובד"ב נלווית לבדיקת ABI/TBI. עקומת הזרימה התקינה הינה טרי-פאזית4•8. TcPO2 - Transcutaneous oximetry - הינה בדיקה המעריכה את הלחץ החלקי של חמצן ברקמות. היא משמשת בעיקר במרכזים ייחודיים לריפוי פצעים, הנעזרים בחמצן היפרבארי, בכדי לאמוד את סיכויי ההחלמה של כיב סוכרתי, ואת הסבירות כי טיפול בחמצן היפרבארי ישפר זאת4׳’. CTA - CT angiography - הינה בדיקה המאפשרת הרמייה ישירה של עורקי הרגליים. בדיקת ה-CTA החליפה כיום את הצנתור כבדיקת הבחירה בחולי PAOD מאחר והיא נותנת תמונה אנטומית טובה של עורקי הרגליים והבטן בצורה לא פולשנית. בחולים עם תפקוד כלייתי גבולי יש לבצע את הבדיקה עם הכנה כלייתית מוקדמת והפסקת Metformin לפני ה-4CTA•’. בדיקת MRA נמצאת פחות בשימוש קליני בשל מגבלות המכשיר אשר אינן מאפשרות ביצוע בדיקה בחולים עם קוצב לב, וכן מאחר ובדיקה זו אינה מאפשרת הדמיה טובה של עורקים עם סטנטים. כמו כן, בחולים עם אי ספיקת כליות קיים חשש להתפתחות nephrogenic systemic fibrosis משנית למתן גדוליניום, ועל כן בדיקה זו אינה מתבצעת בחולים עם אי ספיקה כליתית. טיפול טיפול שמרני חולים הסובלים ^PAD סובלים מנטל תחלואה קרדיווסקלורית גבוה, ואיזון גורמי סיטן וסקולריים נמצאו כמורידים תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית גם באוכלוסיה זו. יש לשאוף ליעד LDL של פחות מ-70 מ"ג/ד"ל, ע"י טיפול בסטטינים וכן תוספת אזטרול בחולים נבחרים. גם תרופות מקבוצת מעכבי PCSK9 הוכיחו הפחתת תחלואה קרדיווסקולרית בחולי PAD. הקפדה על תזונה מאוזנת, פעילות גופנית, איזון סוכרת, איזון לחץ דם - בעיקר בעזרת תרופות מקמצת ACEi או ARBS וכן הפסקת עישון הינם חשובים ביותר2. טיפול בנוגדי טסיות כגון אספירין או קלופידוגרל מומלץ לכלל החולים הסובלים ^PAD סימפטומטי2■’. הטיפול בשילוב של שני נוגדי הטסיות מומלץ למטופלים לאחר השתלת תומכן (סטנט) בכלי הדם למשך לפחות חודש, ולרוב הדעות שנה - ואולי אף יותר מכך במידה והסיכון לדימום הינו נמוך2•’. במחקר ה-cOMPASS הדגימה תוספת של ריברוקסבן במינון נמוך (2.5 מ"ג פעמיים ביום) בנוסף לטיפול באספירין הפחתה באירועים קרדיווסקולריים בקרב חולים עם מחלה קרדיווסקולרית יציבה",. בתת-אנליזה של חולים עם PAD נמצאה הפחתה משמעותית גם בהתערבויות וסקולריות ובקטיעות". במחקר ה-VOYAGER PAD שילוב זה נמצא יעיל בהפחתת אירועים קרדיווסקולריים וכן צנתורים בגפיים בחולים עם PAD לאחר התערבות12. בשני המחקרים נמצאה עלייה מסוימת בהיארעות אירועי דמם לא קטלניים בשילוב התרופות לעומת אספירין בלבד ועל כן יש לשקול מתן משלב זה בחולים ללא סיכון מוגבר לדמם’■3,. בחולים הסובלים מצליעה לסירוגין נמצאה פעילות גופנית כמשפרת תסמינים, איכות חיים ומרחק הליכה מקסימלי. ישנה עדיפות לתוכניות מובנות של שיקום ע"י הליכה אולם בהיעדרן ניתן להמליץ על הליכה בבית2. טיפול פולשני הטיפול הפולשני □-PAD נחלק לשניים: טיפול אנדווסקולרי וטיפול ע"י ניתוח. בטיפול אנדווסקולרי הגישה הינה לרוב מילעורית ע"י דיקור העורק הפמוראלי והדגמת ההיצרות או החסימה והרחבתן ע"י בלק. ניתן להוסיף סטנט במקרים בהם נשארות היצרות או דיסקציה משמעותית של דופן העורק לאחר ההרחבה. ניתן לבצע צנתור במקרים של היצרות ואפילו חסימה מלאה של כלי הדם מהאאורטה ועד עורקי כף הרגל. תוצאות הצנתור תלויות במיקום וגודל העורק, אחה ההיצרות, אורך ההיצרות, ומספר ההיצרויות הדורשות טיפול. ככל שההיצרות תהיה בעורק פרוקסימאלי יותר, בעורק גדול יותר ועם היצרות קטנה וקצרה יותר כן תהיה התוצאה טובה יותר. לדוגמא, תוצאות צנתור עם סטנט בעורקי הכסל חינו של סטנט פתוח ב-77% ל-4 שנים4,. אפשרות טיפול נוספת הינה ע"י ניתוח עם מעקף של איזור המחלה המשמעותית ע"י שתל ורידי או סינטטי. לניתוחי המעקפים תוצאות טובות גם כן, במיוחד בעורקים פרוקסימליים וגדולים, לדוגמא, למעקף של חסימת עורקי הכסל ע"י ניתוח Aorto-bifemorai bypass יש סיכוי להיות פתוח ב-90%-85% לאחר 5 שנים5,. הבחירה בין צנתור, מעקף או פרוצדורה היברידית המשלבת בין השניים הינה החלטה פרטנית עבור כל חולה. בעוד שלניתוח סיכויים גדולים יותר להצלחה לאורך זמן, הסיכון הניתוחי הינו מוגבר, בייחוד בקרב חולי סוכרת. כמו כן, יש להבדיל בין מטופלים הסובלים מצליעה לסירוגין - אשר יש להתחיל אצלם בטיפולים שמרניים כגון תוכנית שיקום מובנה, לבין מטופלים הסובלים מכיב פעיל - אצלם שיפור זרימת הדם הינה פרוצדורה דחופה2•3. סיכום בחולי סוכרת עם חשד ^PAD עקב תלונות של כאבים ברגליים או כיבים בכפות הרגליים יש לבצע הערכה הכוללת אנמנזה, בדיקה גופנית והדמיה ע"י דופלר עורקי רגליים הכולל TBM ABI. חולים עם חשד למחלה משמעותית המתבטאת באיסכמיה קריטית עם כאבים במנוחה תאו פצעים איסכמיים בכפות הרגליים יש להפנות לייעוץ נוסף ע"י מומחה כלי-דם, כדי לברד את אפשרות שיפור אספקת הדם לרגל ע"י צנתור או ניתוח.

(רשימה ביבליוגרפית) ו. Morley RL, Sharma A, Horsch AD, Hinchliffe RJ. Peripheral artery disease. BMJ. 2018:360. 2. Halliday A, Bax JJ. The 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in Collabora- tion With the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Vol. 55, European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. Elsevier; 2018. p. 301-2. 3. Hinchliffe RJ, Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ, Fitridge R, Hong JP, et al. Guidelines on diagnosis, prognosis, and man- agement of peripheral artery disease in patients with foot ulcers and diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020 Mar 1;36(S1). 4. Wennberg PW. Approach to the patient with peripheral arterial disease. Circulation. 2013 Nov 12,128(201:2241-50. 5. Moreno-Coutino G, Fernandez-Martinez R, Sanchez-Moreno EC, Lozano-Platonoff A, Rodriguez-Salinas Cl, Rosas-Gonzalez A, et al. Onychodystrophy: A possible marker for peripheral artery disease. J Vase Nurs. 2016;34(1):24-6. 6. Uzun G, Mutluoglu M. Dependent Rubor. N Engl J Med. 2011 ;364(26):e56. 7. Bus SA, Lavery LA, Monteiro-Soares M, Rasmussen A, Raspovic A, Sacco ICN, et al. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev. 2020:36(51). 8. Forsythe RO, Apelqvist J, Boyko EJ, Fitridge R, Hong JP, Katsanos K, et al. Effectiveness of bedside investigations to diagnose peripheral artery disease among people with diabetes mellitus: A systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2020 Mar 1;36(S1). 9. Cosentino F, Grant PJ, Aboyans V, Bailey CJ, Ceriello A, Delgado V, et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2020 Jan 1;41(2):255-323. 10. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, Dagenais GR, Hart RG, Shestakovska O, et al. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. http://dx.doi.org/101056/NEJMoa1709118. 2017 Aug 27;377(14):1319-30. 11. Anand SS, Caron F, Eikelboom JW, Bosch J, Dyal L, Aboyans V, et aL Major Adverse Limb Events and Mortality in Patients With Peripheral Artery Disease: The COMPASS Trial. J Am Coll Cardiol. 2018 May 22;71(20):2306-15. 12. Bonaca MP, Bauersachs RM, Anand SS, Debus ES, Nehler MR, Patel MR, et al. Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization. N Engl J Med. 2020;382(21):1994-2004. 13.10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2021. Diabetes Care. 2021 Jan 1;44(Suppl 1 ):SI 25-50. 14. Bosch JL, Hunink MGM. Meta-analysis of the results of percutaneous transluminal angioplasty and stent placement for aortoiliac occlusive disease. Radiology. 1997;204(1):87-96. 15. Nevelsteen A, Wouters L, surgery RS-E journal of vascular, 1991 undefined. Aortofemoral Dacron reconstruction for aor- to-iliac occlusive disease: a 25-year survey. Elsevier. חשוב לזכור - אלגוריתם ניהול חולה סוכרת עם מחלת כלי דם פריפריים 1. פרטים על המחלה: ו. אנמנזה - משך התלונות, אופי הכאבים, כיב פעיל 2. נוכחות מחלה קרדיווסקולרית נוספת. 3. חומרת התסמינים (אתסמיניים, צליעה לסרוגין, כאבים במנוחה). 2. בדיקה גופנית - בדיקת דפקים, הסתכלות על העור, צפורניים, תשעורת. 3. בדיקות עזר: ו. דופלר עורקי רגליים כולל TBl-1 ABI. 2. בדיקת כירורג כלי דם. 3. הדמייה של העורקים - CTA/MRA לצורך תכנון פרוצדורה פולשנית. 4. שיקום בהליכה. 5. טיפול תרופתי: ו. טיפול בכלל נורמי הסיכון הקרדיווסקולריים - דיסליפידמיה, לחץ דם, איזון סוכרת, הפסקת עישון. 2. טיפול בנוגדי טסיות. 3. יש לשקול תוספת ריברוקסבן במינון נמוך להפחתת תחלואה ותמותה קרדיווסקולרית והורדת היארעות צנתורים וקטיעות. 6. טיפול פולשני: ו. צנתור. 2. ניתוח. 3. פרוצדורה היברידית.

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אביבית כהן, יחידת הסוכרת, המחלקה לאנדוקרינולוניה ומטבוליזם, הדסה עין כרם, ירושלים וד"ר דלית מנהיים, מחלקת כלי-דם, בי"ח כרמל, חיפה ומרפאות כלי דם של מזור חיפה וגליל מערבי

מו"ל - The Medical Group עורכים מדעיים - ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני