האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6834 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6834 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "אבחון וטיפול בדלקת ריאות הנרכשת בקהילה בילדים - הנחיה קלינית - Community-acquired pneumonia in children"

מתוך ויקירפואה
שורה 13: שורה 13:
 
[[דלקת ריאות]] הנרכשת בקהילה מהווה אחת הסיבות השכיחות לביקור אצל רופאים ול[[טיפול אנטיביוטי]] (Antibiotic) בקהילה. במרבית המקרים לא ניתן לבודד את המחולל, ולכן עקרונות הטיפול בקהילה מבוססים על מידע אפידמיולוגי (Epidemiological) מקומי או מהספרות הקיימת אודות שכיחות המחוללים בגילאים השונים ורגישותם לתרופות השונות.
 
[[דלקת ריאות]] הנרכשת בקהילה מהווה אחת הסיבות השכיחות לביקור אצל רופאים ול[[טיפול אנטיביוטי]] (Antibiotic) בקהילה. במרבית המקרים לא ניתן לבודד את המחולל, ולכן עקרונות הטיפול בקהילה מבוססים על מידע אפידמיולוגי (Epidemiological) מקומי או מהספרות הקיימת אודות שכיחות המחוללים בגילאים השונים ורגישותם לתרופות השונות.
  
−
במסגרת המדיניות של הנחלת השימוש המושכל באנטיביוטיקה בקרב רופאי הילדים בקהילה, חובר בשנת 2006 מסמך קוים מנחים לאבחון וטיפול בדלקת ריאות הנרכשת בקהילה בילדים.
+
במסגרת המדיניות של הנחלת השימוש המושכל ב[[אנטיביוטיקה]] בקרב רופאי הילדים בקהילה, חובר בשנת 2006 מסמך קווים מנחים לאבחון וטיפול בדלקת ריאות הנרכשת בקהילה בילדים, שעודכן ב-2011 וכעת מעודכן שוב.
  
−
בשנת 2011 בוצע עדכון ההנחיות, בעיקר בתחומים מרכזיים הבאים:
+
==אפידמיולוגיה==
−
*הוצאת [[Mycoplasma pneumoniae]] מרשימת המחוללים השכיחים בילדים בגילאים 3 חודשים - 5 שנים
+
דלקת ריאות הינה אחד הזיהומים השכיחים בילדים. שיעור הפניות לחדרי מיון בשל דלקת ריאות, מוכחת בצילום בילדים מתחת לגיל 5 שנים, הוא כ- 7.5 מקרים לכל 1000 ילדים, מאז הכללת ה[[חיסון נגד חיידק הפנוימוקוקוס|חיסונים המצומדים כנגד S. pneumoniae]] בשגרת החיסונים בישראל '''<u>1,2</u>'''. שכיחות המחלה גבוהה יותר בתינוקות, והגיל אף מהווה גורם עיקרי בקביעת המזהם הגורם למחלה. במדינות מפותחות, תמותת ילדים מתחת לגיל 5 שנים המאושפזים עקב דלקת ריאות קטנה מ-1 אחוז '''<u>3</u>'''.
−
*הרחבת אפשרויות הטיפול בקהילה לילד שאינו מגיב ל-[[Amoxicillin]], על ידי מתן [[Augmentin|Amoxicillin/Clavulanate]]{{כ}} (Augmentin) או [[Cefuroxime]]{{כ}} (Zinnat) פומית, או [[Ceftriaxone]] תוך שרירי
 
−
*מתן שיקול דעת לרופא המטפל להימנע מטיפול אנטיביוטי אם למחלה מאפיינים קליניים של דלקת ריאות נגיפית
 
−
*מתן יתר שיקול דעת בביצוע [[צילום חזה]] ובדיקות מעבדה
 
  
−
העדכון בוצע על ידי פרופסור דוד גרינברג, ד"ר יצחק לוי ופרופ' יחיאל שלזינגר מהחוג למחלות זיהומיות ילדים, ובשם האיגוד הישראלי לרפואת ילדים אנו מודים להם על כך. העדכון כולל גם התייחסות להמלצות לטיפול בדלקת ריאות נרכשת בקהילה שפורסמו בספטמבר 2011 על ידי החברה האמריקאית למחלות זיהומיות  (50 IDSA{{כ}}, Infectious Diseases Society of America 50th Anniversary).
+
ככלל, מרבית הזיהומים מתרחשים בחודשי הסתיו והחורף '''<u>4</u>''', אך ישנם פתוגנים הגורמים למחלה באביב ובקיץ, דוגמת [[Adenovirus]], [[Parainfluenza]].
  
−
ההנחיות הן פרי עבודה משותפת של נציגי האיגודים והחברות הבאים: איגוד רופאי הילדים, איגוד רופאי המשפחה, האיגוד למחלות ריאות בילדים, החברה הישראלית לרפואת ילדים בקהילה, החברה הישראלית לפדיאטריה (Pediatrics) קלינית והחוג למחלות זיהומיות בילדים.
+
הכנסת החיסונים המצומדים כנגד S. pneumoniae כחלק מחיסוני השגרה לילדים, החל מיולי 2009 כנגד 7 זנים של החיידק (PCV7), ובהמשך מנובמבר 2010 כנגד 13 זנים (PCV13), הביאה לירידה בתחלואה מדלקת ריאות '''<u>1,2</u>''', בנוסף, לירידה בשיעורי הנשאות '''<u>5</u>''' וירידה בעמידות לאנטיביוטיקה של החיידק '''<u>6</u>''' S. pneumoniae. זאת, מכיוון שהזנים הכלולים ב[[חיסון]] הם בעלי הפוטנציאל הגבוה ביותר לגרימת מחלה, נישאים טוב יותר, ולתקופות ממושכות יותר בחלל הלוע, האף ובעלי שיעור גבוה יותר של עמידות לאנטיביוטיקה לעומת זני ה-S. pneumoniae שאינם כלולים בחיסון '''<u>7</u>'''.
  
−
אנו מודים לכל חברי הועדה שתרמו לעיצוב הקווים המנחים הללו.
+
מאז 2020, בעידן המגפה העולמית של 19-COVID, נראה שתחלואה קשה בילדים קטנים אינה שכיחה '''<u>8</u>''', אך ישנם שינויים מהירים באפידמיולוגיה של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה בכלל, ובמחוללים הנגיפיים בפרט, ולא ניתן עדיין לקבוע איך תיראה התמונה האפידמיולוגית של דלקת ריאות בקהילה בשנים הקרובות בהשפעת הקורונה '''<u>9</u>'''.
  
−
פרופ' דן מירון וד"ר צחי גרוסמן
+
בילודים, נגרמות דלקות הריאה בחלקן הגדול על ידי חיידקים שבהם נדבק התינוק בעת המעבר בתעלת ה[[לידה]] '''<u>10</u>'''. מעבר לגיל הילוד, חלק הארי של דלקות הריאה נגרמות על ידי נגיפים, ומכלל הנגיפים החשוב והשכיח ביותר הינו [[RSV]]{{כ}} - Respiratory Syncytial Virus האחראי למרבית הזיהומים בדרכי הנשימה התחתונות בתינוקות ובילדים מתחת לגיל 5 שנים 3. החיידק השכיח ביותר הגורם למחלה הינו ה-,[[Haemophilus influenzae type B|type b Haemophilus influenzae]] .'''<u>11</u>''' S. pneumoniae שהיה גורם חשוב בעבר, כמעט ואינו קיים היום בישראל עקב הנהגת החיסון בתינוקות.
  
−
==אפידמיולוגיה==
+
Non-typeable Haemophilus influenzae הינו גורם נוסף לא שכיח לדלקת ריאות הנרכשת בקהילה. Staphylococcus aureus ו-Beta hemolytic Streptococcus יכולים גם כן לגרום לדלקת ריאות, ויש לחשוד בזיהום הנגרם על ידם בילדים הסובלים ממהלך מחלה סוער, [[empyema]], וכדומה '''<u>12,13</u>'''. זיהום ב-Mycoplasma pneumoniae מתחיל להתבטא בעיקר מעל גיל חמש שנים ולעתים יכול להיות מחולל בגילאים צעירים יותר '''<u>14</u>'''. Chlamydophila pneumoniae יכולה, באופן נדיר, לגרום לדלקת ריאות לא אופיינית (אטיפית) בעיקר, בקבוצת הגיל 5-9 שנים (טבלה מספר 1) '''<u>15</u>'''. בזמן אפידמיה של [[שפעת]] או של [[19-COVID]] יש להתייחס לנגיף האפידמי כמחולל אפשרי של דלקת ריאות, או לחיידקים האופייניים הגורמים לסיבוך של דלקת ריאות כתוצאה מהנגיף האפידמי '''<u>16</u>'''.
−
דלקת ריאות היא אחד הזיהומים השכיחים בילדים. שיעור היארעות המחלה היא 30 עד 40 מקרים לכל 1000 ילדים. במחקר שבוצע בנגב נמצא כי שעור הביקורים בחדר המיון כתוצאה מדלקת ריאות בילדים עד גיל 5 שנים הוא מעל ל-5 אחוזים בקרב האוכלוסייה היהודית ומעל ל-8 אחוזים בקרב האוכלוסייה הבדואית{{הערה|שם=הערה49|John S. Bradley , et al . The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. idsa clinical guidelines, August 2011.}}. שכיחות המחלה גבוהה יותר בתינוקות, והגיל אף מהווה גורם עיקרי בקביעת המזהם הגורם למחלה. דלקת ריאות אחראית לכ-12 אחוזים ממקרי תמותת ילדים במדינות מפותחות ומתפתחות. ככלל, מרבית הזיהומים מתרחשים בחודשי הסתיו והחורף, אך ישנם מחוללים הגורמים למחלה באביב ובקיץ (Adenovirus, Parainfluenza).
 
  
−
בילודים, נגרמות דלקות הריאה בחלקן הגדול על ידי חיידקים שבהם נידבק התינוק בעת המעבר בתעלת הלידה. מעבר לגיל הילוד החלק הארי של דלקות הראה נגרמות על ידי נגיפים, ומכלל הנגיפים החשוב והשכיח ביותר הוא [[RSV]] - Respiratory Syncitial Virus האחראי למרבית הזיהומים בדרכי הנשימה התחתונות בתינוקות ובילדים מתחת לגיל 5 שנים. החיידק השכיח ביותר הגורם למחלה הינו הפנאומוקוק (Pneumococcus){{כ}} - [[Streptococcus pneumoniae|Streptococcus Pneumoniae]]. נצפתה עליה באחוז הפנאומוקוקים העמידים ל-[[Penicillin]], ושיעורם בישראל נע בין 50-30 אחוזים, כשהרוב המכריע הוא בעל עמידות חלקית [(MIC=0.1-1 mcg(microgram)/ml(milliliter{{כ}} (Minimal Inhibitory Concentration)] {{כ}} [[המופילוס אינפלואנזה B|Haemophilus Influenza type b]] , שהיה גורם חשוב בעבר, כמעט ואינו קיים היום בישראל עקב הנהגת החיסון בתינוקות.
+
'''הערה''': כל הנתונים וההמלצות הן לגבי ילדים עם [[מערכת חיסון]] תקינה. בחולים עם חסר חיסוני (מולד או נרכש) וכן, בילדים עם מחלות ריאה כרוניות משמעותיות דוגמת Cystic fibrosis, immotile cilia syndrome וכדומה יש להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות בילדים.
  
−
[[Nontypable Haemophilus influenzae]] הוא גורם נוסף לדלקת ריאות הנרכשת בקהילה. [[Staphylococcus aureus]] ו- [[Beta hemolytic Streptococcus]] יכולים גם כן לגרום לדלקת ריאות, ויש לחשוד בזיהום הנגרם על ידם בילדים הסובלים ממהלך מחלה סוער, אמפימה ([[Empyema]]), וכדומה. זיהום ב-Mycoplasma pneumoniae מתחיל להתבטא בעיקר מעל גיל חמש שנים. [[Chlamydia pneumoniae]] יכולה גם כן לגרום לדלקת ריאות לא אופיינית (אטיפית, Atypical) בעיקר בקבוצת הגיל 9-5 שנים. בזמן אפידמיה (Epidemic) של שפעת יש להתייחס לנגיף האפידמי כמחולל אפשרי של דלקת ריאות, או לחיידקים האופייניים הגורמים לסיבוך של דלקת ריאות כתוצאה מהמחלה (ראו הנחיות ייחודיות בעניין זה).
 
−
 
−
'''הערה''': כל הנתונים וההמלצות הן לגבי ילדים עם מערכת חיסון תקינה. בחולים עם חסר חיסוני (Immunosuppression) (מולד או נרכש) יש להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות בילדים.
 
−
 
 
===טבלה מספר 1: הגורמים השכיחים לדלקת ריאות בילדים===
 
===טבלה מספר 1: הגורמים השכיחים לדלקת ריאות בילדים===
  
שורה 55: שורה 47:
 
|-
 
|-
 
|1 - 3 חודשים
 
|1 - 3 חודשים
−
|נגיפי מערכת הנשימה:{{ש}}RSV, [[Adenovirus]], [[Influenza]], [[Parainfluenza]], [[Metapneumovirus]]{{ש}}חיידקים: פנאומוקוקוס{{ש}}(Haemophilus inluenzae (type b and Nontypeable {{ש}}[[Chlamydia trachomatis]] (השכיחות וחשיבות של זיהום זה בארץ לא ידועה)  
+
|נגיפי מערכת הנשימה:{{ש}}RSV, [[Adenovirus]], [[Influenza]], [[Parainfluenza]]{{ש}}חיידקים: S. pneumoniae{{ש}}(Haemophilus influenzae (type b and Non-type b {{ש}}[[Chlamydia trachomatis]] (השכיחות וחשיבות של זיהום זה בארץ לא ידועה)
 
|-
 
|-
 
|3 חודשים - 5 שנים
 
|3 חודשים - 5 שנים
−
|נגיפי מערכת נשימה (ראו לעיל){{ש}}חיידקים עיקריים: Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus influenzae {{ש}}(b נדיר מאוד וכן זני - Non-typeable){{ש}} Staphylococcus aureus (יותר נדיר אך אלים)
+
|נגיפי מערכת נשימה (ראו לעיל){{ש}}חיידקים עיקריים: Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus influenzae {{ש}}(b נדיר מאוד וכן זני - Non-typeable), Staphylococcus aureus (יותר נדיר אך אלים)
 +
Mycoplasma pneumoniae מחולל פחות שכיח בגיל זה
 
|-
 
|-
 
|< 5 שנים  
 
|< 5 שנים  
−
|נגיפי מערכת הנשימה, חיידקים בעיקר S. pneumoniae, {{ש}}Staphylococcus aureus  (נדיר אך אלים){{ש}}בחשד לדלקת ריאות לא אלבאולרית (Alveolar) (אטיפית) - Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae
+
|נגיפי מערכת הנשימה
 +
חיידקים בעיקר S. pneumoniae{{ש}}Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes (יותר נדירים אך אלימים){{ש}}בחשד לדלקת ריאות לא אלבאולרית (אטיפית) -  
 +
 
 +
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae
 
|}
 
|}
  
 
===דלקות ריאה לא שכיחות===
 
===דלקות ריאה לא שכיחות===
−
# דלקת ריאות שמשאיפה (Aspiration pneumonia){{כ}} - Gram negative rods, Anaerobes
+
# דלקת ריאות שמשאיפה (Aspiration pneumonia){{כ}} - מתגים גרם שליליים, Anaerobes
 
# מחלות זואונוטיות (Zoonotic){{כ}} - [[Psitaccosis]], [[Q fever]]
 
# מחלות זואונוטיות (Zoonotic){{כ}} - [[Psitaccosis]], [[Q fever]]
−
# זיהומים במדוכאי חיסון
+
# זיהומים במדוכאי חיסון ובילדים עם מחלות ריאה כרוניות קשות
 
# דלקת ריאות עקב [[שחפת]]
 
# דלקת ריאות עקב [[שחפת]]
 
# [[מחלת הלגיונרים וכיצד להתגונן מפניה - חוזר משרד הבריאות - Legionnaires' disease - prevention|Legionella Pneumoniae]]
 
# [[מחלת הלגיונרים וכיצד להתגונן מפניה - חוזר משרד הבריאות - Legionnaires' disease - prevention|Legionella Pneumoniae]]
  
 
==הסתמנות קלינית==
 
==הסתמנות קלינית==
−
באופן כללי מסובך בדרך כלל להבדיל בין המחוללים של דלקת ריאות על פי הביטוי הקליני, הממצא בצילום החזה ובדיקות הדם. עם זאת יש אפיונים מסוימים לדלקות הריאות הנגרמות על ידי קבוצות הפתוגנים (Pathogens) השונים:
+
באופן כללי קשה, בדרך כלל, להבדיל בין המחוללים של דלקת ריאות על פי הביטוי הקליני, הממצא בצילום החזה ובדיקות הדם '''<u>17,18</u>'''. שכיח גם שילוב של מחוללים, במיוחד נגיפי וחיידקי '''<u>19,20</u>'''.
 +
 
 +
יחד עם זאת, ישנם מאפיינים מסוימים לדלקות הריאות הנגרמות על ידי קבוצות הפתוגנים השונים:
  
 
===דלקת ריאות חיידקית אופיינית===
 
===דלקת ריאות חיידקית אופיינית===
−
זיהום הנגרם בדרך כלל על ידי Streptococcus Pneumoniae.  
+
זיהום הנגרם בדרך כלל על ידי S. pneumoniae. המחלה מאופיינת על ידי הופעה פתאומית. לעתים, דלקת ריאות חיידקית תופיע לאחר זיהום נגיפי קודם (לנגיפים נשימתיים עונתיים כ-RSV ושפעת, תפקיד חשוב בפתוגנזה של דלקת ריאות חיידקית בילדים קטנים) '''<u>21,22</u>'''. הילד נראה חולה, סובל מ[[חום]] גבוה, נשימה מהירה, [[קוצר נשימה]] ולעתים, גם [[כאבים בחזה]] '''<u>23</u>'''. בחלק מהילדים (אך לא תמיד) קיימים ממצאים מוקדיים בהאזנה כמו קולות נשימה מופחתים, פקעים שאיפתיים ונשימה ברונכיאלית, אך יש לציין, שבכ-30 אחוזים לא יהיו ממצאים האזנתיים כלל '''<u>24</u>'''. לעתים, יהיו [[כאבי בטן]] ו[[הקאות]], או סימנים מנינגיאליים. הממצא האופייני בצילום החזה הוא של תסנין אלבאולרי (אונתי או תת-אונתי) '''<u>25</u>'''. ב[[ספירת דם - Complete blood count|ספירת הדם]] אופיינית ספירת [[לויקוציטים]] מעל 15,000 למילימטר מעוקב. בבדיקות לסמני דלקת כגון [[CRP]]{{כ}} (C-Reactive Protein) ו[[פרוקלציטונין - Procalcitonin|פרוקלציטונין]] ניתן לראות תהליך דלקתי חריף '''<u>26</u>'''.  
−
 
 
−
המחלה מאופיינת על ידי הופעה פתאומית, לעיתים לאחר זיהום וירלי (Viral) קודם. הילד נראה חולה, סובל מ[[חום]] גבוה, נשימה מהירה, קוצר נשימה ולעיתים גם [[כאבים בחזה]]. בחלק מהילדים (אך לא תמיד) קיימים ממצאים מוקדיים בהאזנה כמו קולות נשימה מופחתים, פקעים שאיפתיים ונשימה ברונכיאלית (Bronchial). בכ-30 אחוזים לא יהיו ממצאים האזנתיים כלל. לעיתים יהיו [[כאב בטן|כאבי בטן]] ו[[הקאה]] חוזרת או סימנים מנינגיאליים (Meningeal).  
 
  
−
הממצא האופייני בצילום החזה הוא של תסנין אלבאולרי (אונתי או תת־אונתי). בספירת הדם ניתן למצוא [[ספירת דם - Complete blood count#כדוריות דם לבנות (לויקוציטים, White Blood Cells)|ספירת לויקוציטים]] (Leukocytes) מעל 15,000 לממ״ק (מילימטר מעוקב). בבדיקות ל[[סמני דלקת]] כגון [[שקיעת דם - Erythrocyte sedimentation rate|שקיעת דם]] ובעיקר [[חלבון מגיב עם סי - C-reactive protein|CRP]]{{כ}} (C Reactive Protein) ניתן לריאות תהליך דלקתי חריף.
+
=== דלקת ריאות אטיפית - Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae ===
 +
בדרך כלל, בגילאי 9-5 שנים ומעלה. יכולה להתחיל כזיהום של מערכת הנשימה העליונה ([[Pharyngitis]]/[[Laryngitis]]) ובהמשך, להתפתח לדלקת ריאות. המחלה יכולה להתאפיין במהלך ממושך של זיהום בדרכי הנשימה העליונות, ובהמשך, למרות השיפור, [[שיעול]] טורדני לא פרודוקטיבי וממצאים מעטים בהאזנה, מוקדיים או מפוזרים. לעתים, התמונה הקלינית מלווה ב[[כאבי שרירים - Muscle pain|כאבי שרירים]] ו[[כאבי ראש]]. באופן טיפוסי קיימים מקרים נוספים בסביבה הקרובה של החולה. בצילום החזה נמצא לעתים קרובות, תסנין אינטרסטיציאלי או bronchopneumonia. בדרך כלל, אין עלייה בתאים הלבנים בספירת הדם '''<u>27,28</u>'''. לעתים, המחוללים האופייניים לדלקת ריאות אטיפית עלולים לגרום לתחלואה קשה, לרבות empyema '''<u>14</u>'''. דלקת ריאות אטיפית קשה יכולה להיגרם, באופן נדיר, גם על ידי חיידק ה- Legionella.  
  
 
===דלקת ריאות נגיפית===
 
===דלקת ריאות נגיפית===
−
מתאפיינת במהלך הדרגתי, ובחום לא גבוה בדרך כלל (למעט מקרי RSV קשים או נגיף האדנו, Adeno).
+
מתאפיינת במהלך הדרגתי ובחום לא גבוה בדרך כלל (למעט מקרי RSV קשים או נגיף ה- Adeno). ממצאי ההאזנה מפוזרים, דו צדדיים. חום וממצאים כגון חירחורים וציפצופים בהאזנה יכולים להיות לעתים, ביטוי להחמרת הזיהום (אך יש לזכור, שתמונה כזו יכולה להיות ביטוי של אסתמה בלבד המחקה הופעה של דלקת ריאות). בצילום החזה - תסנין אינטרסטיציאלי או bronchopneumonia, בדרך כלל דו צדדי ומלווה בכליאת אויר. בדרך כלל, אין [[לויקוציטוזיס]] '''<u>30</u>'''. כאמור, בחלק מהמקרים דלקת ריאות נגיפית יכולה להיות מחלה קשה, וניתן לעתים, למצוא לויקוציטוזיס ניכרת, בעיקר במקרי זיהום מנגיף ה-Adeno.
  
−
ממצאי ההאזנה מפוזרים, דו צדדיים. חום וממצאים כגון חירחורים וציפצופים בהאזנה יכולים להיות לעיתים ביטוי להחמרת הזיהום [אך יש לזכור שתמונה כזו יכולה להיות ביטוי של [[אסתמה - Asthma|אסתמה]] (Asthma) בלבד המחקה הופעה של דלקת ריאות].
+
יש לציין, שבקרוב לשליש מהמקרים הזיהום הנגיפי יהיה משולב עם זיהום חיידקי '''<u>3</u>'''.  
  
−
בצילום החזה - תסנין אינטרסטיציאלי (Interstitial) או ברונכופנאומוניה (Bronchopneumonia), בדרך כלל דו צדדי ומלווה בכליאת אויר. בדרך כלל אין לויקוציטוזיס (Leukocytosis).
+
==אבחנה של דלקת ריאות במסגרת הקהילה==
−
+
האבחנה היא קלינית בעיקרה, ומבוססת על סימנים וסימפטומים כגון חום, קוצר נשימה עם שימוש בשרירי עזר, טכיפנאה, ממצאים בהאזנה, ונתונים אפידמיולוגיים (עונת השנה, מחלות רקע כגון [[אסתמה|אסטמה]], ילד שלא חוסן כנגד S pneumoniae וכדומה).
−
בחלק מהמקרים דלקת ריאות וירלית יכולה להיות מחלה קשה, וניתן לעיתים למצוא לויקוציטוזיס ניכרת בעיקר במקרי זיהום מאדנו-וירוס.
 
−
 
 
−
בקרוב לשליש מהמקרים הזיהום הנגיפי יהיה משולב עם זיהום חיידקי.
 
  
−
===דלקת ריאות אטיפית - Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae ===
+
החלטה לגבי טיפול אינה מצריכה צילום חזה, בעיקר אם הרושם הקליני הוא שמדובר במחלה נגיפית. במקרים של חשד לדלקת ריאות חיידקית ניתן לשקול ביצוע צילום חזה וספירת דם. בדיקות נוספות במסגרת הקהילה שניתן לשקול לבצע במקרים מסוימים הן: [[שקיעת דם - Erythrocyte sedimentation rate|שקיעת דם]] או CRP ובדיקות סרולוגיות ספציפיות, לפי שיקול הרופא בהתאם לתמונה הקלינית, והאם צפוי שהן תשפענה על הגישה והטיפול בילד '''<u>31,32</u>'''.
−
בדרך כלל בגילאים 9-5 שנים ומעלה. יכולה להתחיל כזיהום של מערכת הנשימה העליונה [פרינגיטיס ([[Pharyngitis]]) או לרינגיטיס ([[Laryngitis]])] ובהמשך להתפתח לדלקת ריאות. הביטוי יכול להיות שיעול ממושך.  
 
  
−
המהלך הטיפוסי הוא של הופעה פתאומית של מחלה, [[כאבי שרירים - Muscle pain|כאבי שרירים]], [[כאבי ראש]], שיעול, [[פוטופוביה]] (Photophobia) ובהמשך שיעול לא פרודוקטיבי (Productive) המחמיר בהדרגה כשהילד נראה טוב באופן כללי והממצאים בהאזנה על פני הריאות מעטים.
+
אנו ממליצים לבצע צילום חזה בקהילה ובדיקות עזר בכל אחד מהמקרים הבאים '''<u>32</u>''':
  
−
המחלה יכולה להתאפיין במהלך ממושך של זיהום בדרכי הנשימה העליונות, ובהמשך, למרות השיפור, שיעול טורדני לא פרודוקטיבי וממצאים מעטים בהאזנה, מוקדיים או מפוזרים.
+
# בחולים עם חשד קליני לדלקת ריאות בנוכחות מצוקה נשימתית בינונית
 +
# חוסר תגובה לטיפול אנטיביוטי או החמרה קלינית לאחר 72-48 שעות
 +
# חשד לדלקת ריאות משאיפה
  
−
לעיתים התמונה הקלינית מלווה בכאבי שרירים וכאבי ראש. באופן טיפוסי קיימים מקרים נוספים בסביבה הקרובה של החולה. בצילום החזה נמצא לעיתים קרובות תסנין אינטרסטיציאלי או ברונכופנאומוניה. בדרך כלל אין לויקוציטוזיס.
 
  
−
==אבחנה של דלקת ריאות במסגרת הקהילה==
+
במקרים אלו יש לשקול להפנות את הילד לחדר מיון. מצבים נוספים בהם יש להפנות ילדים עם דלקת ריאות לחדר מיון: גיל צעיר מחודשיים, היפוקסמיה, מצוקה נשימתית קשה, סיבוך בצילום של empyema או תפליט פליאורלי משמעותי, pneumothorax, necrotizing pneumonia, מצב כללי ירוד, אפאתיות.
−
האבחנה היא קלינית בעיקרה ומבוססת על ההסתמנות הקלינית של מחלת הילד כגון חום קוצר נשימה שימוש בשרירי עזר, ממצאים בהאזנה, ונתונים אפידמיולוגיים (עונת השנה, מחלות רקע כגון אסטמה, ילד שלא חוסן כנגד Streptococcus Pneumoniae וכדומה).
 
  
−
השיקול למתן טיפול לא מצריך בהכרח לבצע צילום חזה, בעיקר אם הרושם הקליני הוא שמדובר במחלה נגיפית. במקרים של חשד לדלקת ריאות חיידקית ניתן לשקול ביצוע צילום חזה ו[[ספירת דם]]. בדיקות נוספות במסגרת הקהילה שניתן לשקול לבצע במקרים מסוימים הן: שקיעת דם או CRP ובדיקות סרולוגיה (Srology) ספציפיות לפי שיקול הרופא בהתאם לתמונה הקלינית '''ואם צפוי שהן ישפיעו על הגישה והטיפול בילד'''. לא מומלץ לקחת [[תרבית דם]] בקהילה מאחר ואין לתוצאתה שום השפעה על ההחלטה מיידית על הטיפול בילד.
+
==טיפול בקהילה==
−
 
 
−
אנו ממליצים לבצע צילום חזה בקהילה ובדיקות עזר בכל אחד מהמקרים הבאים:
 
−
*חשד קליני לדלקת ריאות ללא ממצא בבדיקה גופנית
 
−
*קוצר נשימה חמור, היפוקסמיה (Hypoxemia), או הפחתה משמעותית בכניסת האוויר לצד הנגוע [במידה והילד אינו מופנה למלר״ד (מרכז לרפואה דחופה)]
 
−
*דלקת ריאות שמשאיפה
 
−
*חשד לסיבוך — אמפיימה או תפליט פלאורלי (Pleural effusion) משמעותי
 
−
*חוסר תגובה לטיפול אנטיביוטי תוך 72-48 שעות
 
−
 
 
−
==טיפול בקהילה בדלקת ריאות==
 
  
 
===עקרונות===
 
===עקרונות===
−
#לא לכל דלקות הריאה צריך להתייחס כאל זיהום חיידקי. אם קיים חשד קליני לזיהום נגיפי של דרכי הנשימה התחתונות (Lower Respiratory Tract Infection, LRTI) אין צורך במתן טיפול אנטיביוטי
+
#נגיפים הינם האטיולוגיה השכיחה לדלקות ריאה בילדים מתחת לגיל 5 שנים, על כן, לא לכל דלקות הריאה צריך להתייחס כאל זיהום חיידקי. אם קיים חשד קליני לזיהום נגיפי של דרכי הנשימה התחתונות (LRTI{{כ}} - Lower Respiratory Tract Infection) אין צורך במתן טיפול אנטיביוטי '''<u>3</u>'''
−
#חשד למחלה חיידקית על בסיס קליני ואם יש אפשרות גם על סמך בדיקות מעבדה מצדיק טיפול אנטיביוטי. מאחר ובישראל Streptococcus Pneumoniae הינו החיידק השכיח ביותר גורם לדלקת ריאות יש לכוון את הטיפול בהתאם. יש לזכור כי בשנים האחרונות נכנסו חיסונים חדשים כנגד החיידק ובילד מחוסן סביר ששכיחות המחלה נמוכה יותר. עם זאת יש לזכור כי Streptococcus Pneumoniae עמיד ל-Penicillin שכיח בעיקר בקבוצת הילדים מתחת לגיל חמש שנים. בישראל במרבית המקרים מדובר בעמידות חלקית של החיידק ל-Penicillin, וזנים אלה רגישים בדרך כלל או Amoxycillin במינונים גבוהים. את ה-Amoxycillin ניתן גם לתת פעמיים ביום. ההסבר לכך הוא שרמות ה-Amoxycillin (הניתן במינון של 80-50 מג'(מיליגרם)/ק"ג(קילוגרם)/יום) המושגות בבועיות הראה הן מעל הריכוז המעכב המיקטי (MIC) גם של Streptococcus Pneumoniae עמידים חלקית ל-Penicillin [עם MIC של 2-1 מק"ג(מיקרוגרם)/מ"ל(מיליליטר)], וזאת במשך יותר משני שלישים מזמן המרווח שבין שתי מנות (Dosing time) הניתנות אחת ל-12 שעות. עובדה זו מבטיחה פעילות יעילה של התרופה גם כשהיא ניתנת פעמיים ביום. כ־20 אחוזים מהפנאומוקוקים אינם רגישים ל-[[Erythtomycin]] ו-[[Macrolides]] מהדור השני כגון [[Azythromycin]]
+
#חשד למחלה חיידקית על בסיס קליני, ואם יש אפשרות גם על סמך בדיקות מעבדה - מצדיק טיפול אנטיביוטי. מאחר ובישראל S. pneumoniae הינו החיידק השכיח ביותר הגורם לדלקת ריאות, גם לאחר הכנסת החיסונים כנגד חיידק זה, יש לכוון את הטיפול בהתאם. את ה-[[Amoxicillin]] ניתן גם לתת פעמיים ביום במינון של 90-60 מיליגרם/קילוגרם/יום. בנוסף יש לציין, כי כ-20 אחוזים מחיידקי ה-S. pneumoniae אינם רגישים ל[[מקרולידים]] '''<u>32,33,34</u>'''
−
#'''תרופת הבחירה בדלקת ריאות שנרכשה בקהילה היא אמוקסיצילין''' {{ש}}אין צורך להתחיל טיפול ב-Amoxicillin/Clavulanate או ב-Cephalosporins מהדור השני. (טבלה מספר 2).
+
#תרופת הבחירה לדלקת ריאות שנרכשה בקהילה היא Amoxicillin.  אין צורך להתחיל טיפול ב-[[Augmentin|Amoxicillin/clavulanate]] או ב[[צפלוספורינים]] מהדור השני (טבלה מספר 2)
−
#[[Tetracyclines]]{{כ}} ([[Doxycycline]], [[Minocycline]]) הן תרופות בעלות פעילות טובה כנגד פנאומוקוקים וחיידקים אטיפיים ויכולות לשמש כאלטרנטיבה בילדים שרגישים לתכשירי Beta-lactams אך מותר לתת אותן רק מעל גיל 8 שנים
+
#משך הטיפול המומלץ, הוא לרוב 7-5 ימים (ניתן לתת בין 5 ל-10 ימים תלוי בגיל וגורמי סיכון של הילד) '''<u>35,36,37</u>'''
−
#משך הטיפול המומלץ הוא כ-7 ימים (ניתן לתת בין 5 ל-10 ימים תלוי בגיל וגורמי סיכון של הילד)
+
#במקרים של ילד מעל גיל 5 שנים, הטיפול ב-[[Azithromycin]] הניתן בדלקות ריאה אטיפיות הוא למשך 3 ימים (במינון 10 מיליגרם לקילוגרם ליום, או 5 ימים (במינון 10 מיליגרם לקילוגרם ביום הראשון, ו-5 מיליגרם לקילוגרם בארבעת הימים שלאחר מכן)
−
#במקרים של ילד מעל גיל 5 שנים, הטיפול ב-Azythromycin הניתן בדלקות ריאה אטיפיות הוא למשך 3 ימים (במינון 10 מ"ג לק"ג ליום) או 5 ימים (במינון 10 מ"ג לק"ג ביום הראשון, ו-5 מ"ג לק"ג בארבעת הימים שלאחר מכן)
+
#אין צורך לחזור על צילום חזה (במידה ובוצע) אם הילד מרגיש טוב, אלא אם היה קיים ממצא מיוחד (כגון נוזל פליאורלי) בצילום הראשון או מהלך מיוחד
−
#אין צורך לחזור על צילום חזה (במידה ובוצע) אם הילד מרגיש טוב, אלא אם היה קיים ממצא מיוחד (כגון נוזל פלאורלי) בצילום הראשון או מהלך מיוחד
+
#ניתן לשקול טיפול פראנטרלי (על ידי [[Ceftriaxone]]) בקהילה בנסיבות מיוחדות בלבד, זאת, לפי מצב הילד ויכולת ההשגחה על הילד במסגרת המשפחה
−
#ניתן לשקול טיפול פראנטרלי (Parenteral) (על ידי Ceftriaxone) בקהילה בנסיבות מיוחדות בלבד זאת לפי מצב הילד ויכולת ההשגחה על הילד במסגרת המשפחה
+
#בילדים אלרגים ל-b-lactams ניתן לטפל ב-40-30 מיליגרם לקילוגרם [[Clindamycin]] ליום מחולק ל-4-3 מנות. במידה ומדובר בפריחה שלא הופיעה מיידית לאחר מתן ה-amoxicillin ואינה מלווה בקוצר נשימה כתגובה ל- amoxicillin ניתן לטפל ב-[[cefuroxime]]. יש לציין, כי בכ-90 אחוזים מהמטופלים שדיווחו על אלרגיה ל-b-lactams לא נמצאה [[אלרגיה]] מתווכת [[אימונוגלובולין - Immunoglobulin - E|IgE]], ומטופלים אלו יכולים לקבל תרופות ממשפחה זו '''<u>38</u>'''. מומלץ לכן, להפנות ילדים עם אבחנה של אלרגיה ל-b-lactams למרפאות אלרגיה
−
#אין צורך לטפל בתכשירים מקבוצת ה-Quinolones החדשים (לדוגמא Levofloxacin), הן משום שהם אסורים בשימוש בילדים צעירים מגיל 18 והן משום שמגוון התרופות הקיים מספק את הצורך בכל המובנים
+
#למעט מקרים יוצאי דופן, אין צורך לטפל בתכשירים מקבוצת ה[[קווינולונים]] החדשים (לדוגמא [[Levofloxacin]]), הן, משום שהם אינם מומלצים בשימוש בילדים צעירים מגיל 18 והן, משום שמגוון התרופות הקיים מספק את הצורך
−
#בזמן פנדמיית (Pandemic) שפעת יש לבדוק את נוכחות הנגיף ולטפל בו ו/או בחיידקים הגורמים לסיבוך של דלקת ריאות בעטיו על פי הנחיות משרד הבריאות ונייר העמדה בעניין שפורסם על ידי החוג למחלות זיהומיות בילדים והאיגוד הישראלי לרפואת ילדים
+
#בזמן פנדמיית שפעת מומלץ לבדוק את נוכחות הנגיף ולטפל בו ו/או בחיידקים הגורמים לסיבוך של דלקת ריאות בעטיו, על פי הנחיות משרד הבריאות ונייר העמדה בעניין, שפורסם על ידי החוג למחלות זיהומיות בילדים והאיגוד הישראלי לרפואת ילדים
  
−
===טבלה מספר 2: הטיפול הראשוני במסגרת הקהילה בדלקת ריאות בילדים (ראה מינונים בטבלה מספר 3)===
+
===טבלה מספר 2: הטיפול הראשוני במסגרת הקהילה בדלקת ריאות בילדים===
 +
{| class="wikitable"
 +
|'''תרופה שם גנרי'''
 +
|'''שם/שמות מסחריים'''
 +
|'''מינון יומי מיליגרם/קילוגרם'''
 +
|'''מינון מירבי ליום'''
 +
|'''אופן המתן'''
 +
|'''מספר מנות ביום'''
 +
|'''הערות'''
 +
|-
 +
| colspan="7" |קו ראשון
 +
|-
 +
|Amoxicillin
  
−
{| class="wikitable"
+
סירופ/קפסולות
 +
|מוקסיפן מוקסיויט
 +
|90-60
 +
|1.5 גרם
 +
|PO
 +
|3-2
 +
|7-5 ימים
 +
|-
 +
| colspan="7" |קו שני
 +
|-
 +
|Augmentin 400 סירופ
 +
|
 +
|60-45
 +
|875 מיליגרם פעמיים ביום
 +
|PO
 +
|2
 +
|7 ימים
 +
|-
 +
|Augmentin 600 סירופ
 +
|
 +
|90
 +
|2 גרם פעמיים ביום
 +
|PO
 +
|2
 +
|7 ימים
 +
|-
 +
|Cefuroxime axetyl
 +
|זינט
 +
|30
 +
|1.0 גרם
 +
|PO
 +
|2
 +
|7 ימים
 +
|-
 +
|Ceftriaxone
 +
|רוצפין
 +
|50
 +
|4 גרם
 +
|IV, IM
 +
|2-1
 +
|
 +
|-
 +
|'''b'''-lactam -ל Minor אלרגיה
 +
| colspan="6" |פריחה לא מיידית לאחר מתן התרופה, ללא קוצר נשימה
 +
|-
 +
|Cefuroxime axetyl
 +
|זינט
 +
|30
 +
|1.0 גרם
 +
|PO
 +
|2
 +
|7 ימים
 +
|-
 +
| colspan="7" |'''b'''-lactam -ל Major אלרגיה
 
|-
 
|-
−
! גיל !! טיפול ראשוני
+
|Clindamycin
 +
|דאלאצין C
 +
|40-30
 +
|
 +
|PO
 +
|4-3
 +
|7 ימים
 
|-
 
|-
−
| < חודשיים || אשפוז
+
|Macrolide
 +
|
 +
|
 +
|
 +
|
 +
| colspan="2" |ניתן לבחור את אחד התכשירים המפורטים להלן תחת “דלקת ריאות אטיפית”
 
|-
 
|-
−
| 3-2 חודשים || לשקול אשפוז לפי מצב הילד{{ש}}בחולה לא מאושפז :Amoxicillin{{ש}}Macrolides - בחשד לזיהום על ידי Chlamydia trachomatis
+
| colspan="7" |דלקת ריאות אטיפית
 
|-
 
|-
−
| 3 חודשים - 5 שנים||Amoxicillin{{ש}}במקרים של חוסר תגובה מספקת לטיפול ב-Amoxicillin שבהם הרופא אינו רואה צורך בהפניית הילד לבית החולים אך רוצה להרחיב את הטיפול, ניתן לשקול להשתמש ב: Amoxicillin/Clavulanate{{כ}} (Augmentin){{כ}}, Cephalosporins כגון Cefuroxime-axetil{{כ}} (Zinnat) פומית או Ceftriaxone{{כ}} (Rocephin) תוך שרירית
+
|Azithromycin
 +
 
 +
סירופ
 +
|אזניל
 +
|10 מיליגרם *
 +
|500 מיליגרם
 +
|PO
 +
|1
 +
|5-3 ימים
 
|-
 
|-
−
|> 5 שנים ||Amoxicillin{{ש}}כקו שני ניתן לשקול להשתמש ב: Amoxicillin/Clavulanate{{כ}} (Augmentin){{כ}}, Cephalosporins כגון Cefuroxime-axetil{{כ}} (Zinnat) פומית או Ceftriaxone{{כ}} (Rocephin) תוך שרירית{{ש}}Macrolids או Tetracyclines (מעל גיל 8 שנים) - אם יש רגישות יתר ל-Penicillin{{ש}}וכן ניתן להתחיל טיפול בהם או להוסיף לטיפול קיים אם יש חשד לזיהום אטיפי
+
|[[Clarithromycin]]
−
|}
 
  
−
===טבלה מספר 3: תרופות לשימוש בילדים הסובלים מדלקת ריאות===
+
סירופ/כדורים
 +
|קלסיד
 +
|15 מיליגרם
 +
|1.0 גרם
 +
|PO
 +
|2
 +
|7 ימים
 +
|-
 +
|ילדים הבולעים כדורים ([[Roxithromycin]])
 +
|רוליד
 +
|8-5
 +
|300 מיליגרם
 +
|PO
 +
|2
 +
|7 ימים
 +
|-
 +
|טבליות [[Doxycycline]]
  
−
[[קובץ:דלקתריאות3.PNG|מרכז|600 פיקסלים]]
+
(מעל גיל 8 שנים)
 +
|דוקסילין
 +
|2
 +
|200 מיליגרם
 +
|PO
 +
|2-1
 +
|7 ימים
 +
|-
 +
| colspan="7" |* הטיפול ב-Azithromycin הוא למשך 3 ימים (במינון 10 מיליגרם לקילוגרם ליום (או 5 ימים במינון 10 מיליגרם לקילוגרם ביום הראשון, ו-5 מיליגרם לקילוגרם בארבעת הימים שלאחר מכן)
 +
|}
  
−
==אבחנה וטיפול בחולה מאושפז==
+
==החולה מאושפז==
  
 
===התוויות לאשפוז===
 
===התוויות לאשפוז===
−
*מצב קליני בינוני או קשה — טכיפנאה (Tachypnea) מעל המקובל לפי גיל, היפוקסיה [הנמדדת באוקסימטריה (Oxymetry)] אפטיה (Apathy), [[פרכוסים]], מיעוט שתייה, הקאות, נויטרופניה (Neutropania) בספירת הדם, או מעורבות של מספר אונות או נוזל פלאורלי בצילום החזה
+
*מצב קליני בינוני או קשה — טכיפנאה (Tachypnea) מעל המקובל לפי גיל, היפוקסיה (הנמדדת באוקסימטריה (Oxymetry)) אפטיה (Apathy), [[פרכוסים]], מיעוט שתייה, הקאות, [[נויטרופניה]] (Neutropania) בספירת הדם, או מעורבות של מספר אונות או נוזל פלאורלי בצילום החזה
 
*החמרה במצב הילד, או חוסר תגובה או חוסר היענות לטיפול
 
*החמרה במצב הילד, או חוסר תגובה או חוסר היענות לטיפול
−
*ממצא חמור בצילום החזה [כגון נוזל פלאורלי בכמות בינונית-רבה, פנאומטוצלה (Pneumatocele)]
+
*ממצא חמור בצילום החזה (כגון נוזל פלאורלי בכמות בינונית-רבה, פנאומטוצלה (Pneumatocele))
 
*החמרה בממצא בצילום החזה (אם מבוצע) המקבילה להחמרה במצב הקליני
 
*החמרה בממצא בצילום החזה (אם מבוצע) המקבילה להחמרה במצב הקליני
 
*חוסר יכולת להבטיח מתן טיפול פומי מסודר
 
*חוסר יכולת להבטיח מתן טיפול פומי מסודר
  
−
בחולה המאושפז עם דלקת ריאות שנרכשה בקהילה יינתן לרוב טיפול אנטיביוטי תוך ורידי. יש לבצע צילום חזה ספירת דם, תרבית דם ומדדים אינפלמטוריים (Inflammatory) שקיעת דם או CRP כשיש חשד לזיהום חיידקי. בכל מקרה שמזוהה מחולל למחלה יש להתאים את הטיפול למחולל ורגישותו לתכשירים אנטי-מיקרוביאליים (Antimicrobial).
+
 
 +
בחולה המאושפז עם דלקת ריאות שנרכשה בקהילה יינתן לרוב טיפול אנטיביוטי תוך ורידי. יש לבצע צילום חזה, ספירת דם, תרבית דם ומדדים אינפלמטוריים (Inflammatory) שקיעת דם או CRP כשיש חשד לזיהום חיידקי. בכל מקרה שמזוהה מחולל למחלה יש להתאים את הטיפול למחולל ורגישותו לתכשירים אנטי-מיקרוביאליים (Antimicrobial).
 
   
 
   
−
===טבלה מספר 4: טיפול ראשוני תוך ורידי בילד המאושפז עקב דלקת ריאות שנרכשה בקהילה (ראו מינונים בטבלה מטפר 3)===
+
===טבלה מספר 3: טיפול ראשוני בילד המאושפז עקב דלקת ריאות שנרכשה בקהילה===
 +
{| class="wikitable"
 +
|'''תרופה שם גנרי'''
 +
|'''מינון יומי מ”ג/ק״ג'''
 +
|'''מינון מירבי ליום'''
 +
|'''אופן המתן'''
 +
|'''מספר'''
 +
 
 +
'''מנות ביום'''
 +
|'''הערות'''
 +
|-
 +
| colspan="6" |גיל > חודשיים
 +
|-
 +
|<nowiki>+ </nowiki>[[Ampicillin]]
 +
 
 +
<nowiki>*</nowiki> [[Gentamicin]]
 +
|200
 +
 
 +
5
 +
|
 +
|IV
 +
 
 +
IV/IM
 +
|4
 +
 
 +
1
 +
|
 +
|-
 +
| colspan="6" |גיל חודשיים - שנה, או בילד שאינו מחוסן מלא על פי תכנית החיסונים
 +
|-
 +
|Ampicillin
 +
|200
 +
|
 +
|IV
 +
|4
 +
|
 +
|-
 +
|[[Penicillin G]]
 +
|150,000- 300,000 UNITS
 +
|
 +
|IV
 +
|6-4
 +
|
 +
|-
 +
|Cefuroxime
 +
|150
 +
|
 +
|IV
 +
|3
 +
|
 +
|-
 +
|Amoxicillin- Clavulanate '''<u>43</u>'''
 +
|100-75
 +
|
 +
|IV
 +
|3
 +
|
 +
|-
 +
| colspan="6" |מעל גיל שנה (בילד מחוסן)
 +
|-
 +
| colspan="6" |קו ראשון
 +
|-
 +
|Ampicillin
 +
|200
 +
|2 גרם 4 פעמים ביום
 +
|IV
 +
|4
 +
|
 +
|-
 +
|Penicillin G
 +
|150,000-
 +
 
 +
UNITS 300,000
 +
|2 מיליון יחידות 6 פעמים ביום
 +
|IV
 +
|6-4
 +
|
 +
|-
 +
| colspan="6" |קו שני (למי שלא מגיב או כבר טופל בקהילה)
 +
|-
 +
|Cefuroxime
 +
|150
 +
|750 מיליגרם 3 פעמים ביום
 +
|IV
 +
|3
 +
|
 +
|-
 +
|Amoxicillin- clavulanate
 +
|100-75
 +
|1 גרם 3 פעמים ביום
 +
|IV
 +
|3
 +
|
 +
|-
 +
|Ceftriaxone
 +
|100-50
 +
|2 גרם
 +
|IV/IM
 +
|2-1
 +
|
 +
|-
 +
| colspan="6" |במקרים מיוחדים לאחר יעוץ עם מומחה למחלות זיהומיות
 +
|-
 +
|Clindamycin
 +
|40-20
 +
|900-600 מיליגרם 3 פעמים ביום
 +
|IV
 +
|4-3
 +
|
 +
|-
 +
|Vancomycin
 +
|80-60
 +
|3 גרם ליום
 +
|IV
 +
|4-3
 +
|יש לשאוף לרמות AUC של 600-­400 '''מיקרוגרם למיליליטר'''
  
−
{| class="wikitable"
+
או
 +
 
 +
להתאים מינון לרמות through
 +
 
 +
15-10 '''מיקרוגרם למיליליטר'''
 +
|-
 +
| colspan="6" |בחשד לדלקת ריאות לא טיפוסית, כתוספת ל-b-lactams
 +
|-
 +
|Azithromycin
 +
|10 מיליגרם
 +
|500 מיליגרם
 +
|PO/IV
 +
|1
 +
|5-3 ימים
 
|-
 
|-
−
! גיל !! טיפול ראשוני
+
|Clarithromycin
 +
|15 מיליגרם
 +
|1.0 גרם
 +
|PO
 +
|2
 +
|
 
|-
 
|-
−
| < חודש || [[Gentamicin]] + [[Ampicillin]]
+
|Roxithromycin
 +
 
 +
(ילדים הבולעים כדורים)
 +
|8-5 מיליגרם
 +
|300 מיליגרם
 +
|PO
 +
|2
 +
|
 
|-
 
|-
−
| חדשיים עד שנתיים|| Cefuroxime או Amoxicillin/clavulanate
+
|Doxycycline
 +
 
 +
(מעל גיל 8 שנים)
 +
|4-2 מיליגרם
 +
|200 מיליגרם
 +
|PO/IV
 +
|2
 +
|
 
|-
 
|-
−
|מעל שנתיים||Penicillin או Ampicillin,{{ש}}קו שני (למי שלא מגיב או כבר טופל בקהילה):{{ש}}Amoxicillin/Clavulanate {{ש}}Cefuroxime{{ש}}Ceftriaxone{{ש}}הוספת [[Vancomycin]] (לאחר יעוץ עם מומחה למחלות זיהומיות){{ש}}בחשד לפנאומוניה לא טיפוסית - Macrolid ומעבר לגיל 8 שנים אפשר Tetracyclins
+
| colspan="6" |* במקרים קשים מומלץ לתת [[Cefotaxime]] במקום Gentamicin בשל פעילות טובה יותר בריאות
 
|}
 
|}
 +
 +
== מעקב ==
 +
אין צורך בביצוע צילום חזה ביקורת באופן רוטיני בילדים שהחלימו מדלקת ריאות.
 +
 +
יש לשקול ביצוע צילום חזה ביקורת במצבים הבאים '''<u>32</u>''':
 +
 +
# בחולים עם כישלון טיפולי )חוסר תגובה או החמרה קלינית לאחר 72-48 שעות
 +
# בחולים עם דלקות ריאה חוזרות המערבות את אותה אונה
 +
# בחולים עם דלקת ריאות עם תמט משמעותי
 +
# בחולים עם חשד למום ריאתי אנטומי, מסה ריאתית או חשד לשאיפת גוף זר
 +
 +
 +
בסעיפים 4-2 מומלץ לבצע צילום חזה כ-6-4 שבועות לאחר האבחנה של דלקת הריאות. ניתן לשקול ביצוע צילום ביקורת גם בחולים בהם בצילום חזה יש ממצא של round pneumonia, ובמקרים עם מהלך לא רגיל של דלקת ריאות, למשל, במקרים בהם יש פער ניכר בין התסמינים לממצאים בצילום.
  
 
==מניעה==
 
==מניעה==
−
קיימים חיסונים אשר עשויים למנוע התפתחות של דלקת ריאות שנרכשת בקהילה בילדים. החיסון המצומד ה-7 ערכי לחיידק הפנאומוקוקוס הוחלף בחיסון ה-13 ערכי בעל כסוי של מספר רב יותר של סרוטיפים (Serotypes) שבחלקם הם האחראיים העיקריים לדלקת ריאות. חלק מזנים אלו יכולים לגרום לתחלואה גם בילדים עד גיל 5 שנים ולכן מומלץ להשלים את החיסונים במקרים בהם ניתנו רק חלק מהמנות או לא נתנה מנת דחף. חיסונים נוספים שיכולים למנוע דלקת ריאות הם כנגד שפעת [החיסון הקלאסי TIV{{כ}} (Trivalent Inactivated influenza Vaccine) בזריקה תוך שרירית, או זה המוחלש הניתן לאף] וכן מתן נוגדנים כנגד RSV לפגים ותינוקות עם מחלות רקע לפי המלצות משרד הבריאות.
+
קיימים חיסונים אשר עשויים למנוע דלקת ריאות שנרכשת בקהילה בילדים, בעיקר החיסון המצומד ה-13 ערכי לחיידק ה-S. pneumoniae. חיסונים נוספים שיכולים למנוע דלקת ריאות הינם: כנגד שפעת (החיסון הקלאסי QIV בזריקה תוך שרירית, או זה המוחלש הניתן לאף) וכן, מתן נוגדנים כנגד RSV לפגים ותינוקות עם מחלות רקע לפי המלצות משרד הבריאות '''<u>45,46,47</u>'''. נכון להיום, חיסון כנגד 19-COVID מאושר מעל גיל 5. ייתכן, ובהמשך יחוסנו ילדים צעירים יותר ותהיה לכך השפעה על היארעות דלקת ריאות.
  
 
==חברי הוועדה==
 
==חברי הוועדה==
שורה 195: שורה 448:
 
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
 
{{הערות שוליים|יישור=שמאל}}
 
<div class="mw-content-ltr">
 
<div class="mw-content-ltr">
−
*Mcintosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med 2002; 346(6):429-37.
+
*</div>
−
*Juven T, Mertsola J, Waris M, et al. Etiology of community-acquired pneumonia in 254 hospitalized children. Pediatr Infect Dis J 2000; 19:293-298.
 
−
*Hammerschlag MR. Atypical pneumonias in children. Adv Pediatr Infect Dis 1995; 10:1-39.
 
−
*Wubbel L, Muniz L, Ahmed A, et al. Etiology and treatment of community- acquired pneumomnia in ambulatory children . Peditr Inf Dis J 1999; 18:98-104.
 
−
*Davies HD, Matlow A, Petric M, Glazier R, Wang EEL. Prospective comparative study of viral, bacterial and atypical organisms identified in pneumonia and bronchiolitis in hospitalized Canadian infants. Pediatr Infect Dis J 1996; 15:371-375.
 
−
*Isaacs D. Problems in determining the etiology of community-acquired childhood pneumonia. Pediatr Infect Dis J 1989; 8:143-148.
 
−
*Korppi M, Kiekara O, Heiskanen-Kosma T, Soimakallio S. Comparison of radiological findings and microbial aetiology of childhood pneumonia. Acta Paediatr 1993; 82:360-363.
 
−
*Zukin DD, Hoffman JR, Cleveland RH, Kushner DC, Herman TE. Correlation of pulmonary signs and symptoms with chest radiographs in the pediatric age group. Ann Emerg Med 1986; 15:792-796.
 
−
*NSCharacteristics of Streptococcus pneumoniae and atypical bacterial infections in children 2-5 years of age with community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2002; 35:1345-52.
 
−
*Nohynek H, Valkeila E, Leinonen M, Eskola J. Erythrocyte sedimentation rate, white blood cell count and serum C-reactive protein in assessing etiologic diagnosis of acute lower respiratory infections in children. Pediatr Infect Dis J 1995; 14:484-490.
 
−
*Korppi M, Kroger L, Laitinen M. White blood cell and differential counts in acute respiratory viral and bacterial infections in children. Scand J Infect Dis 1993; 25:435-440.
 
−
*Schutze GE, Jacobs RE Management of community-acquired bacterial pneumonia in hospitalized children. Pediatr Infect Dis J 1992; 11:160-164.
 
−
 
−
*Pallares R, Linares J, Vadillo M, et al. Resistance to penicillin and cephalosporin and mortality from severe pneumococcal pneumonia in Barcelona, Spain. N Engl J Med 1995; 333:474-480. [Erratum, N Engl J Med 1995; 333:1655.]
 
−
*Comparison of the response to antimicrobial therapy of penicillin-resistant and penicillin-susceptible pneumococcal disease. Pediatr Infect Dis J 1995; 14:885-890.
 
−
*Choi E-H, Lee H-J. Clinical outcome of invasive infections by penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae in Korean children. Clin Infect Dis 1998; 26:1346-1354.
 
−
*Eskola J, Kilpi T, Palmu A, et al. Efficacy of a pneumococcal conjugate vaccine against acute otitis media. N Engl J Med 2001; 344:403-409.
 
−
*Belshe RB, Mendelman PM, Treanor J, King J, Gruber WC, Piedra P, Bernstein DI, Hayden FG, Kotloff K, Zangwill K, Iacuzio D, Wolff M. The eficacy of live attenuated, cold-adapted, trivalent, intranasal influenzavirus vaccine in children. N Engl J Med 1998; 338(20):1405-12.
 
−
*British Thoracic Society Standards of Care Committee. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002; 57(suppl 1):i1-i24.
 
−
*Murphy TF, Henderson FW, Clyde WA Jr, Collier AM, Denny FW. Pneumonia: an eleven-year study in a pediatric practice.Am J Epidemiol. 1981 Jan; 113(1):12-21.
 
−
*Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H, Kallinen S, Karkola K, Korppi M, Kurki S, Ronnberg PR, Seppa A, Soimakallio S. Incidence of community-acquired pneumonia in the population of four municipalities in eastern Finland. Am J Epidemiol. 1993 May 1; 137(9):977-88.
 
−
*Mulholland K.Magnitude of the problem of childhood pneumonia. Lancet. 1999 Aug 14; 354(9178):590-2.
 
−
*Williams BG, Gouws E, Boschi-Pinto C, Bryce J, Dye C. Estimates of world-wide distribution of child deaths from acute respiratory infections.Lancet Infect Dis. 2002 Jan; 2(1):25-32. Review.
 
−
*Juven T, Mertsola J, Waris M, Leinonen M, Meurman O, Roivainen M, Eskola J, Saikku P, Ruuskanen O. Etiology of community-acquired pneumonia in 254 hospitalized children. Pediatr Infect Dis J. 2000 Apr; 19(4):293-8.
 
−
*Kayser FH. Changes in the spectrum of organisms causing respiratory tract infections: a review. Postgrad Med J. 1992; 68 Suppl 3:S17-23. Review.
 
−
*Korppi M, Heiskanen-Kosma T, Kleemola M. Incidence of community-acquired pneumonia in children caused by Mycoplasma pneumoniae: serological results of a prospective, population-based study in primary health care. Respirology. 2004 Mar; 9(1):109-14.
 
−
 
−
*Heiskanen-Kosma T, Korppi M, Laurila A, Jokinen C, Kleemola M, Saikku P. Chlamydia pneumoniae is an important cause of community-acquired pneumonia in school-aged children: serological results of a prospective, population-based study. Scand J Infect Dis. 1999; 31(3):255-9.
 
−
*Hammerschlag MR. Chlamydia trachomatis and Chlamydia pneumoniae infections in children and adolescents. Pediatr Rev. 2004 Feb; 25(2):43-51. Review.
 
−
*Sectish TC, Prober CG: Pneumonia. In: Nelson Textbook of Pediatrics (17th edition). Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. 389:1432-1435.
 
−
*Monica Lakhanpaul, Maria Atkinson, and Terence Stephenson Community acquired pneumonia in children: a clinical update. Arch. Dis. Child. Ed. Pract., Oct 2004; 89: ep29- ep34.
 
−
*Gaynes R. The impact of antimicrobial use on the emergence of antimicrobial-resistant bacteria in hospitals. Infect Dis Clin North Am. 1997 Dec; 11(4):757-65. Review.
 
−
*Reichler MR, Allphin AA, Breiman RF, Schreiber JR, Arnold JE, McDougal LK, Facklam RR, Boxerbaum B, May D, Walton RO, et al. The spread of multiply resistant Streptococcus pneumoniae at a day care center in Ohio. J Infect Dis. 1992 Dec; 166(6):1346-53.
 
−
*Melander E, Molstad S, Persson K, Hansson HB, Soderstrom M, Ekdahl K. Previous antibiotic consumption and other risk factors for carriage of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae in children. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1998 Dec; 17(12):834-8.
 
−
*Perez-Gorricho B, Ripoll M; PACE Study Group. Does short-course antibiotic therapy better meet patient expectations? Int J Antimicrob Agents. 2003 Mar; 21(3):222-8.
 
−
*ISCAP Study Group. Three day versus ive day treatment with amoxicillin for non-severe pneumonia in young children: a multicentre randomised controlled trial. Brit Med J 2004; 328: 791-797.
 
−
*MASCOT pneumonia study. Clinical eficacy of 3 days versus 5 days of oral amoxicillin for treatment of childhood pneumonia: a multicentre double-blind trial. The Lancet 2002; 360: 835-841.
 
−
*Shann F, Hart K, Thomas D. Acute lower respiratory tract infections in children: possible criteria for selection of patients for antibiotic therapy and hospital admission. 1984. Bull World Health Organ. 2003; 81(4):301-5. Epub 2003 May 16.
 
−
*Cherian T, John TJ, Simoes E, Steinhoff MC, John M. Evaluation of simple clinical signs for the diagnosis of acute lower respiratory tract infection. Lancet. 1988 Jul 16; 2(8603):125-8.
 
−
*WHO. Standardization of interpretation of chest radiographs for the diagnosis of pneumonia: WHO Pneumonia Vaccine Trial Investigations Group. Geneva: WHO. WHO/V&B/01.35:
 
−
 
−
*WHO. Pocket book of hospital care for children. Guidelines for the management of common illnesses with limited resources. WHO press 2005; Chapter 4.2, pp. 72-81.
 
−
*Esposito S, Principi N. Emerging resistance to antibiotics against respiratory bacteria: impact on therapy of community-acquired pneumonia in children. Drug Res Up 2002; 5:73-87.
 
−
*Hale K, Isaacs D. Antibiotics in childhood pneumonia. Paediatr Resp Rev 2006; 7:145-51.
 
−
*Cherian T, Mulholland EK, Carlin JB, et al. Standardized interpretation of paediatric chest radiographs for the diagnosis of pneumonia in epidemiological studies. Bull World Health Organ. 2005; 83:353-359.
 
−
*Rudan I, Boschi-Pinto C, Biloglav Z, et al. Epidemiology and etiology of childhood pneumonia. Bull World Health Organ 2008; 86:408e16.
 
−
*Hale K, Isaacs D. Antibiotics in childhood pneumonia. Paediatr Resp Rev 2006; 7:145-51.
 
−
*Principi N, Esposito S. Management of severe community-acquired pneumonia of children in developing and developed countries. Thorax. 2010 Oct 21.
 
−
*Greenberg D, Givon-Lavi N, Newman N, Bar-Ziv J, Dagan R. Nasopharyngeal Carriage of Individual Streptococcus pneumoniae Serotypes During Pediatric Pneumonia as a Means to Estimate Serotype Disease Potential. Pediatr Infect Dis J. 2010 Sep 21.
 
−
*Lee GE, Lorch SA, Shefler-Collins S, Kronman MP, Shah SS. National hospitalization trends for pediatric pneumonia and associated complications. Pediatrics. 2010 Aug; 126(2):204-13.
 
−
*Ben-Shimol S, Dagan R, Givon-Lavi N, Bar-Ziv Y, Greenberg D Community acquired pneumonia (CAP) in children younger than 5 years of age in southern Israel Harefuah. 2010 Mar; 149(3):137-42.
 
−
</div>
 
  
 
==קישורים חיצוניים==
 
==קישורים חיצוניים==

גרסה מ־19:24, 6 בפברואר 2024

Ambox warning blue.png
ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
אבחון וטיפול בדלקת ריאות הנרכשת בקהילה בילדים
PneumonisWedge09.JPG
צילום רנטגן של בית החזה. בצילום, דלקת ריאות באונה הימנית שצורתה טריז (מוקף בעיגול)
הוועדה המקצועית האיגוד הישראלי לרפואת ילדים
איגוד רופאי המשפחה בישראל
האיגוד הישראלי לרפואת ריאות ילדים
החברה הישראלית לרפואת ילדים בקהילה
החברה הישראלית לפדיאטריה קלינית
החוג למחלות זיהומיות בילדים
עריכה ד"ר דני מירון, פרופ' שי אשכנזי, פרופ' רון דגן (כותבי השלד המרכזי)
תחום זיהומיות, ילדים, משפחה, פולמונולוגיה
קישור באתר ההסתדרות הרפואית
תאריך פרסום 2013
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון
 

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – דלקת ריאות

מבוא

דלקת ריאות הנרכשת בקהילה מהווה אחת הסיבות השכיחות לביקור אצל רופאים ולטיפול אנטיביוטי (Antibiotic) בקהילה. במרבית המקרים לא ניתן לבודד את המחולל, ולכן עקרונות הטיפול בקהילה מבוססים על מידע אפידמיולוגי (Epidemiological) מקומי או מהספרות הקיימת אודות שכיחות המחוללים בגילאים השונים ורגישותם לתרופות השונות.

במסגרת המדיניות של הנחלת השימוש המושכל באנטיביוטיקה בקרב רופאי הילדים בקהילה, חובר בשנת 2006 מסמך קווים מנחים לאבחון וטיפול בדלקת ריאות הנרכשת בקהילה בילדים, שעודכן ב-2011 וכעת מעודכן שוב.

אפידמיולוגיה

דלקת ריאות הינה אחד הזיהומים השכיחים בילדים. שיעור הפניות לחדרי מיון בשל דלקת ריאות, מוכחת בצילום בילדים מתחת לגיל 5 שנים, הוא כ- 7.5 מקרים לכל 1000 ילדים, מאז הכללת החיסונים המצומדים כנגד S. pneumoniae בשגרת החיסונים בישראל 1,2. שכיחות המחלה גבוהה יותר בתינוקות, והגיל אף מהווה גורם עיקרי בקביעת המזהם הגורם למחלה. במדינות מפותחות, תמותת ילדים מתחת לגיל 5 שנים המאושפזים עקב דלקת ריאות קטנה מ-1 אחוז 3.

ככלל, מרבית הזיהומים מתרחשים בחודשי הסתיו והחורף 4, אך ישנם פתוגנים הגורמים למחלה באביב ובקיץ, דוגמת Adenovirus, Parainfluenza.

הכנסת החיסונים המצומדים כנגד S. pneumoniae כחלק מחיסוני השגרה לילדים, החל מיולי 2009 כנגד 7 זנים של החיידק (PCV7), ובהמשך מנובמבר 2010 כנגד 13 זנים (PCV13), הביאה לירידה בתחלואה מדלקת ריאות 1,2, בנוסף, לירידה בשיעורי הנשאות 5 וירידה בעמידות לאנטיביוטיקה של החיידק 6 S. pneumoniae. זאת, מכיוון שהזנים הכלולים בחיסון הם בעלי הפוטנציאל הגבוה ביותר לגרימת מחלה, נישאים טוב יותר, ולתקופות ממושכות יותר בחלל הלוע, האף ובעלי שיעור גבוה יותר של עמידות לאנטיביוטיקה לעומת זני ה-S. pneumoniae שאינם כלולים בחיסון 7.

מאז 2020, בעידן המגפה העולמית של 19-COVID, נראה שתחלואה קשה בילדים קטנים אינה שכיחה 8, אך ישנם שינויים מהירים באפידמיולוגיה של דלקת ריאות הנרכשת בקהילה בכלל, ובמחוללים הנגיפיים בפרט, ולא ניתן עדיין לקבוע איך תיראה התמונה האפידמיולוגית של דלקת ריאות בקהילה בשנים הקרובות בהשפעת הקורונה 9.

בילודים, נגרמות דלקות הריאה בחלקן הגדול על ידי חיידקים שבהם נדבק התינוק בעת המעבר בתעלת הלידה 10. מעבר לגיל הילוד, חלק הארי של דלקות הריאה נגרמות על ידי נגיפים, ומכלל הנגיפים החשוב והשכיח ביותר הינו RSV‏ - Respiratory Syncytial Virus האחראי למרבית הזיהומים בדרכי הנשימה התחתונות בתינוקות ובילדים מתחת לגיל 5 שנים 3. החיידק השכיח ביותר הגורם למחלה הינו ה-,type b Haemophilus influenzae .11 S. pneumoniae שהיה גורם חשוב בעבר, כמעט ואינו קיים היום בישראל עקב הנהגת החיסון בתינוקות.

Non-typeable Haemophilus influenzae הינו גורם נוסף לא שכיח לדלקת ריאות הנרכשת בקהילה. Staphylococcus aureus ו-Beta hemolytic Streptococcus יכולים גם כן לגרום לדלקת ריאות, ויש לחשוד בזיהום הנגרם על ידם בילדים הסובלים ממהלך מחלה סוער, empyema, וכדומה 12,13. זיהום ב-Mycoplasma pneumoniae מתחיל להתבטא בעיקר מעל גיל חמש שנים ולעתים יכול להיות מחולל בגילאים צעירים יותר 14. Chlamydophila pneumoniae יכולה, באופן נדיר, לגרום לדלקת ריאות לא אופיינית (אטיפית) בעיקר, בקבוצת הגיל 5-9 שנים (טבלה מספר 1) 15. בזמן אפידמיה של שפעת או של 19-COVID יש להתייחס לנגיף האפידמי כמחולל אפשרי של דלקת ריאות, או לחיידקים האופייניים הגורמים לסיבוך של דלקת ריאות כתוצאה מהנגיף האפידמי 16.

הערה: כל הנתונים וההמלצות הן לגבי ילדים עם מערכת חיסון תקינה. בחולים עם חסר חיסוני (מולד או נרכש) וכן, בילדים עם מחלות ריאה כרוניות משמעותיות דוגמת Cystic fibrosis, immotile cilia syndrome וכדומה יש להתייעץ עם מומחה למחלות זיהומיות בילדים.

טבלה מספר 1: הגורמים השכיחים לדלקת ריאות בילדים

גיל מחולל
< 1 חודש מתגים גרם שליליים כגון: Escherichia coli,

Group B Streptococcus,

Listeria monocytogenes,

Haemophilus influenzae type b,

Streptococcus Pneumoniae,
נגיפים: אנטרווירוסים (Enteroviruses)

1 - 3 חודשים נגיפי מערכת הנשימה:
RSV, Adenovirus, Influenza, Parainfluenza
חיידקים: S. pneumoniae
(Haemophilus influenzae (type b and Non-type b
Chlamydia trachomatis (השכיחות וחשיבות של זיהום זה בארץ לא ידועה)
3 חודשים - 5 שנים נגיפי מערכת נשימה (ראו לעיל)
חיידקים עיקריים: Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus influenzae
(b נדיר מאוד וכן זני - Non-typeable), Staphylococcus aureus (יותר נדיר אך אלים)

Mycoplasma pneumoniae מחולל פחות שכיח בגיל זה

< 5 שנים נגיפי מערכת הנשימה

חיידקים בעיקר S. pneumoniae
Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes (יותר נדירים אך אלימים)
בחשד לדלקת ריאות לא אלבאולרית (אטיפית) -

Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae

דלקות ריאה לא שכיחות

  1. דלקת ריאות שמשאיפה (Aspiration pneumonia)‏ - מתגים גרם שליליים, Anaerobes
  2. מחלות זואונוטיות (Zoonotic)‏ - Psitaccosis, Q fever
  3. זיהומים במדוכאי חיסון ובילדים עם מחלות ריאה כרוניות קשות
  4. דלקת ריאות עקב שחפת
  5. Legionella Pneumoniae

הסתמנות קלינית

באופן כללי קשה, בדרך כלל, להבדיל בין המחוללים של דלקת ריאות על פי הביטוי הקליני, הממצא בצילום החזה ובדיקות הדם 17,18. שכיח גם שילוב של מחוללים, במיוחד נגיפי וחיידקי 19,20.

יחד עם זאת, ישנם מאפיינים מסוימים לדלקות הריאות הנגרמות על ידי קבוצות הפתוגנים השונים:

דלקת ריאות חיידקית אופיינית

זיהום הנגרם בדרך כלל על ידי S. pneumoniae. המחלה מאופיינת על ידי הופעה פתאומית. לעתים, דלקת ריאות חיידקית תופיע לאחר זיהום נגיפי קודם (לנגיפים נשימתיים עונתיים כ-RSV ושפעת, תפקיד חשוב בפתוגנזה של דלקת ריאות חיידקית בילדים קטנים) 21,22. הילד נראה חולה, סובל מחום גבוה, נשימה מהירה, קוצר נשימה ולעתים, גם כאבים בחזה 23. בחלק מהילדים (אך לא תמיד) קיימים ממצאים מוקדיים בהאזנה כמו קולות נשימה מופחתים, פקעים שאיפתיים ונשימה ברונכיאלית, אך יש לציין, שבכ-30 אחוזים לא יהיו ממצאים האזנתיים כלל 24. לעתים, יהיו כאבי בטן והקאות, או סימנים מנינגיאליים. הממצא האופייני בצילום החזה הוא של תסנין אלבאולרי (אונתי או תת-אונתי) 25. בספירת הדם אופיינית ספירת לויקוציטים מעל 15,000 למילימטר מעוקב. בבדיקות לסמני דלקת כגון CRP‏ (C-Reactive Protein) ופרוקלציטונין ניתן לראות תהליך דלקתי חריף 26.

דלקת ריאות אטיפית - Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae

בדרך כלל, בגילאי 9-5 שנים ומעלה. יכולה להתחיל כזיהום של מערכת הנשימה העליונה (Pharyngitis/Laryngitis) ובהמשך, להתפתח לדלקת ריאות. המחלה יכולה להתאפיין במהלך ממושך של זיהום בדרכי הנשימה העליונות, ובהמשך, למרות השיפור, שיעול טורדני לא פרודוקטיבי וממצאים מעטים בהאזנה, מוקדיים או מפוזרים. לעתים, התמונה הקלינית מלווה בכאבי שרירים וכאבי ראש. באופן טיפוסי קיימים מקרים נוספים בסביבה הקרובה של החולה. בצילום החזה נמצא לעתים קרובות, תסנין אינטרסטיציאלי או bronchopneumonia. בדרך כלל, אין עלייה בתאים הלבנים בספירת הדם 27,28. לעתים, המחוללים האופייניים לדלקת ריאות אטיפית עלולים לגרום לתחלואה קשה, לרבות empyema 14. דלקת ריאות אטיפית קשה יכולה להיגרם, באופן נדיר, גם על ידי חיידק ה- Legionella.

דלקת ריאות נגיפית

מתאפיינת במהלך הדרגתי ובחום לא גבוה בדרך כלל (למעט מקרי RSV קשים או נגיף ה- Adeno). ממצאי ההאזנה מפוזרים, דו צדדיים. חום וממצאים כגון חירחורים וציפצופים בהאזנה יכולים להיות לעתים, ביטוי להחמרת הזיהום (אך יש לזכור, שתמונה כזו יכולה להיות ביטוי של אסתמה בלבד המחקה הופעה של דלקת ריאות). בצילום החזה - תסנין אינטרסטיציאלי או bronchopneumonia, בדרך כלל דו צדדי ומלווה בכליאת אויר. בדרך כלל, אין לויקוציטוזיס 30. כאמור, בחלק מהמקרים דלקת ריאות נגיפית יכולה להיות מחלה קשה, וניתן לעתים, למצוא לויקוציטוזיס ניכרת, בעיקר במקרי זיהום מנגיף ה-Adeno.

יש לציין, שבקרוב לשליש מהמקרים הזיהום הנגיפי יהיה משולב עם זיהום חיידקי 3.

אבחנה של דלקת ריאות במסגרת הקהילה

האבחנה היא קלינית בעיקרה, ומבוססת על סימנים וסימפטומים כגון חום, קוצר נשימה עם שימוש בשרירי עזר, טכיפנאה, ממצאים בהאזנה, ונתונים אפידמיולוגיים (עונת השנה, מחלות רקע כגון אסטמה, ילד שלא חוסן כנגד S pneumoniae וכדומה).

החלטה לגבי טיפול אינה מצריכה צילום חזה, בעיקר אם הרושם הקליני הוא שמדובר במחלה נגיפית. במקרים של חשד לדלקת ריאות חיידקית ניתן לשקול ביצוע צילום חזה וספירת דם. בדיקות נוספות במסגרת הקהילה שניתן לשקול לבצע במקרים מסוימים הן: שקיעת דם או CRP ובדיקות סרולוגיות ספציפיות, לפי שיקול הרופא בהתאם לתמונה הקלינית, והאם צפוי שהן תשפענה על הגישה והטיפול בילד 31,32.

אנו ממליצים לבצע צילום חזה בקהילה ובדיקות עזר בכל אחד מהמקרים הבאים 32:

  1. בחולים עם חשד קליני לדלקת ריאות בנוכחות מצוקה נשימתית בינונית
  2. חוסר תגובה לטיפול אנטיביוטי או החמרה קלינית לאחר 72-48 שעות
  3. חשד לדלקת ריאות משאיפה


במקרים אלו יש לשקול להפנות את הילד לחדר מיון. מצבים נוספים בהם יש להפנות ילדים עם דלקת ריאות לחדר מיון: גיל צעיר מחודשיים, היפוקסמיה, מצוקה נשימתית קשה, סיבוך בצילום של empyema או תפליט פליאורלי משמעותי, pneumothorax, necrotizing pneumonia, מצב כללי ירוד, אפאתיות.

טיפול בקהילה

עקרונות

  1. נגיפים הינם האטיולוגיה השכיחה לדלקות ריאה בילדים מתחת לגיל 5 שנים, על כן, לא לכל דלקות הריאה צריך להתייחס כאל זיהום חיידקי. אם קיים חשד קליני לזיהום נגיפי של דרכי הנשימה התחתונות (LRTI‏ - Lower Respiratory Tract Infection) אין צורך במתן טיפול אנטיביוטי 3
  2. חשד למחלה חיידקית על בסיס קליני, ואם יש אפשרות גם על סמך בדיקות מעבדה - מצדיק טיפול אנטיביוטי. מאחר ובישראל S. pneumoniae הינו החיידק השכיח ביותר הגורם לדלקת ריאות, גם לאחר הכנסת החיסונים כנגד חיידק זה, יש לכוון את הטיפול בהתאם. את ה-Amoxicillin ניתן גם לתת פעמיים ביום במינון של 90-60 מיליגרם/קילוגרם/יום. בנוסף יש לציין, כי כ-20 אחוזים מחיידקי ה-S. pneumoniae אינם רגישים למקרולידים 32,33,34
  3. תרופת הבחירה לדלקת ריאות שנרכשה בקהילה היא Amoxicillin. אין צורך להתחיל טיפול ב-Amoxicillin/clavulanate או בצפלוספורינים מהדור השני (טבלה מספר 2)
  4. משך הטיפול המומלץ, הוא לרוב 7-5 ימים (ניתן לתת בין 5 ל-10 ימים תלוי בגיל וגורמי סיכון של הילד) 35,36,37
  5. במקרים של ילד מעל גיל 5 שנים, הטיפול ב-Azithromycin הניתן בדלקות ריאה אטיפיות הוא למשך 3 ימים (במינון 10 מיליגרם לקילוגרם ליום, או 5 ימים (במינון 10 מיליגרם לקילוגרם ביום הראשון, ו-5 מיליגרם לקילוגרם בארבעת הימים שלאחר מכן)
  6. אין צורך לחזור על צילום חזה (במידה ובוצע) אם הילד מרגיש טוב, אלא אם היה קיים ממצא מיוחד (כגון נוזל פליאורלי) בצילום הראשון או מהלך מיוחד
  7. ניתן לשקול טיפול פראנטרלי (על ידי Ceftriaxone) בקהילה בנסיבות מיוחדות בלבד, זאת, לפי מצב הילד ויכולת ההשגחה על הילד במסגרת המשפחה
  8. בילדים אלרגים ל-b-lactams ניתן לטפל ב-40-30 מיליגרם לקילוגרם Clindamycin ליום מחולק ל-4-3 מנות. במידה ומדובר בפריחה שלא הופיעה מיידית לאחר מתן ה-amoxicillin ואינה מלווה בקוצר נשימה כתגובה ל- amoxicillin ניתן לטפל ב-cefuroxime. יש לציין, כי בכ-90 אחוזים מהמטופלים שדיווחו על אלרגיה ל-b-lactams לא נמצאה אלרגיה מתווכת IgE, ומטופלים אלו יכולים לקבל תרופות ממשפחה זו 38. מומלץ לכן, להפנות ילדים עם אבחנה של אלרגיה ל-b-lactams למרפאות אלרגיה
  9. למעט מקרים יוצאי דופן, אין צורך לטפל בתכשירים מקבוצת הקווינולונים החדשים (לדוגמא Levofloxacin), הן, משום שהם אינם מומלצים בשימוש בילדים צעירים מגיל 18 והן, משום שמגוון התרופות הקיים מספק את הצורך
  10. בזמן פנדמיית שפעת מומלץ לבדוק את נוכחות הנגיף ולטפל בו ו/או בחיידקים הגורמים לסיבוך של דלקת ריאות בעטיו, על פי הנחיות משרד הבריאות ונייר העמדה בעניין, שפורסם על ידי החוג למחלות זיהומיות בילדים והאיגוד הישראלי לרפואת ילדים

טבלה מספר 2: הטיפול הראשוני במסגרת הקהילה בדלקת ריאות בילדים

תרופה שם גנרי שם/שמות מסחריים מינון יומי מיליגרם/קילוגרם מינון מירבי ליום אופן המתן מספר מנות ביום הערות
קו ראשון
Amoxicillin

סירופ/קפסולות

מוקסיפן מוקסיויט 90-60 1.5 גרם PO 3-2 7-5 ימים
קו שני
Augmentin 400 סירופ 60-45 875 מיליגרם פעמיים ביום PO 2 7 ימים
Augmentin 600 סירופ 90 2 גרם פעמיים ביום PO 2 7 ימים
Cefuroxime axetyl זינט 30 1.0 גרם PO 2 7 ימים
Ceftriaxone רוצפין 50 4 גרם IV, IM 2-1
b-lactam -ל Minor אלרגיה פריחה לא מיידית לאחר מתן התרופה, ללא קוצר נשימה
Cefuroxime axetyl זינט 30 1.0 גרם PO 2 7 ימים
b-lactam -ל Major אלרגיה
Clindamycin דאלאצין C 40-30 PO 4-3 7 ימים
Macrolide ניתן לבחור את אחד התכשירים המפורטים להלן תחת “דלקת ריאות אטיפית”
דלקת ריאות אטיפית
Azithromycin

סירופ

אזניל 10 מיליגרם * 500 מיליגרם PO 1 5-3 ימים
Clarithromycin

סירופ/כדורים

קלסיד 15 מיליגרם 1.0 גרם PO 2 7 ימים
ילדים הבולעים כדורים (Roxithromycin) רוליד 8-5 300 מיליגרם PO 2 7 ימים
טבליות Doxycycline

(מעל גיל 8 שנים)

דוקסילין 2 200 מיליגרם PO 2-1 7 ימים
* הטיפול ב-Azithromycin הוא למשך 3 ימים (במינון 10 מיליגרם לקילוגרם ליום (או 5 ימים במינון 10 מיליגרם לקילוגרם ביום הראשון, ו-5 מיליגרם לקילוגרם בארבעת הימים שלאחר מכן)

החולה מאושפז

התוויות לאשפוז

  • מצב קליני בינוני או קשה — טכיפנאה (Tachypnea) מעל המקובל לפי גיל, היפוקסיה (הנמדדת באוקסימטריה (Oxymetry)) אפטיה (Apathy), פרכוסים, מיעוט שתייה, הקאות, נויטרופניה (Neutropania) בספירת הדם, או מעורבות של מספר אונות או נוזל פלאורלי בצילום החזה
  • החמרה במצב הילד, או חוסר תגובה או חוסר היענות לטיפול
  • ממצא חמור בצילום החזה (כגון נוזל פלאורלי בכמות בינונית-רבה, פנאומטוצלה (Pneumatocele))
  • החמרה בממצא בצילום החזה (אם מבוצע) המקבילה להחמרה במצב הקליני
  • חוסר יכולת להבטיח מתן טיפול פומי מסודר


בחולה המאושפז עם דלקת ריאות שנרכשה בקהילה יינתן לרוב טיפול אנטיביוטי תוך ורידי. יש לבצע צילום חזה, ספירת דם, תרבית דם ומדדים אינפלמטוריים (Inflammatory) שקיעת דם או CRP כשיש חשד לזיהום חיידקי. בכל מקרה שמזוהה מחולל למחלה יש להתאים את הטיפול למחולל ורגישותו לתכשירים אנטי-מיקרוביאליים (Antimicrobial).

טבלה מספר 3: טיפול ראשוני בילד המאושפז עקב דלקת ריאות שנרכשה בקהילה

תרופה שם גנרי מינון יומי מ”ג/ק״ג מינון מירבי ליום אופן המתן מספר

מנות ביום

הערות
גיל > חודשיים
+ Ampicillin

* Gentamicin

200

5

IV

IV/IM

4

1

גיל חודשיים - שנה, או בילד שאינו מחוסן מלא על פי תכנית החיסונים
Ampicillin 200 IV 4
Penicillin G 150,000- 300,000 UNITS IV 6-4
Cefuroxime 150 IV 3
Amoxicillin- Clavulanate 43 100-75 IV 3
מעל גיל שנה (בילד מחוסן)
קו ראשון
Ampicillin 200 2 גרם 4 פעמים ביום IV 4
Penicillin G 150,000-

UNITS 300,000

2 מיליון יחידות 6 פעמים ביום IV 6-4
קו שני (למי שלא מגיב או כבר טופל בקהילה)
Cefuroxime 150 750 מיליגרם 3 פעמים ביום IV 3
Amoxicillin- clavulanate 100-75 1 גרם 3 פעמים ביום IV 3
Ceftriaxone 100-50 2 גרם IV/IM 2-1
במקרים מיוחדים לאחר יעוץ עם מומחה למחלות זיהומיות
Clindamycin 40-20 900-600 מיליגרם 3 פעמים ביום IV 4-3
Vancomycin 80-60 3 גרם ליום IV 4-3 יש לשאוף לרמות AUC של 600-­400 מיקרוגרם למיליליטר

או

להתאים מינון לרמות through

15-10 מיקרוגרם למיליליטר

בחשד לדלקת ריאות לא טיפוסית, כתוספת ל-b-lactams
Azithromycin 10 מיליגרם 500 מיליגרם PO/IV 1 5-3 ימים
Clarithromycin 15 מיליגרם 1.0 גרם PO 2
Roxithromycin

(ילדים הבולעים כדורים)

8-5 מיליגרם 300 מיליגרם PO 2
Doxycycline

(מעל גיל 8 שנים)

4-2 מיליגרם 200 מיליגרם PO/IV 2
* במקרים קשים מומלץ לתת Cefotaxime במקום Gentamicin בשל פעילות טובה יותר בריאות

מעקב

אין צורך בביצוע צילום חזה ביקורת באופן רוטיני בילדים שהחלימו מדלקת ריאות.

יש לשקול ביצוע צילום חזה ביקורת במצבים הבאים 32:

  1. בחולים עם כישלון טיפולי )חוסר תגובה או החמרה קלינית לאחר 72-48 שעות
  2. בחולים עם דלקות ריאה חוזרות המערבות את אותה אונה
  3. בחולים עם דלקת ריאות עם תמט משמעותי
  4. בחולים עם חשד למום ריאתי אנטומי, מסה ריאתית או חשד לשאיפת גוף זר


בסעיפים 4-2 מומלץ לבצע צילום חזה כ-6-4 שבועות לאחר האבחנה של דלקת הריאות. ניתן לשקול ביצוע צילום ביקורת גם בחולים בהם בצילום חזה יש ממצא של round pneumonia, ובמקרים עם מהלך לא רגיל של דלקת ריאות, למשל, במקרים בהם יש פער ניכר בין התסמינים לממצאים בצילום.

מניעה

קיימים חיסונים אשר עשויים למנוע דלקת ריאות שנרכשת בקהילה בילדים, בעיקר החיסון המצומד ה-13 ערכי לחיידק ה-S. pneumoniae. חיסונים נוספים שיכולים למנוע דלקת ריאות הינם: כנגד שפעת (החיסון הקלאסי QIV בזריקה תוך שרירית, או זה המוחלש הניתן לאף) וכן, מתן נוגדנים כנגד RSV לפגים ותינוקות עם מחלות רקע לפי המלצות משרד הבריאות 45,46,47. נכון להיום, חיסון כנגד 19-COVID מאושר מעל גיל 5. ייתכן, ובהמשך יחוסנו ילדים צעירים יותר ותהיה לכך השפעה על היארעות דלקת ריאות.

חברי הוועדה

  • פרופ' שי אשכנזי, מומחה ברפואת ילדים, מומחה למחלות זיהומיות בילדים
  • ד"ר לאה בנטור, מומחית ברפואת ילדים, מומחית לרפואת ריאות ילדים
  • ד"ר ארנה ברוך, מומחית ברפואת ילדים
  • ד"ר יצחק ברוך, מומחה ברפואת המשפחה
  • פרופ' מתי ברקוביץ', מומחה ברפואת ילדים, מומחה בפרמקולוגיה קלינית
  • פרופ' דוד גרינברג, מומחה ברפואת ילדים, מומחה למחלות זיהומיות בילדים
  • ד"ר שמואל גור, מומחה ברפואת ילדים
  • ד"ר צחי גרוסמן, מומחה ברפואת ילדים
  • ד"ר זאב חורב, מומחה ברפואת ילדים
  • ד"ר הדר ירדני, מומחית ברפואת ילדים
  • דר' יצחק לוי, מומחה ברפואת ילדים, מומחה למחלות זיהומיות בילדים
  • ד"ר יוסי לקס, מומחה ברפואת ילדים
  • פרופ' דן מירון, מומחה ברפואת ילדים, מומחה במחלות זיהומיות בילדים
  • פרופ' פרנסיס מימוני, מומחה ברפואת ילדים, מומחה בנאונטולוגיה
  • פרופ' אלי סומך, מומחה ברפואת ילדים, מומחה במחלות זיהומיות בילדים
  • ד"ר שרון צחורי, מומחית ברפואת ילדים
  • פרופ' יחיאל שלזינגר, מומחה ברפואת ילדים, מומחה במחלות זיהומיות בילדים

ביבליוגרפיה

קישורים חיצוניים