ויטמין - Vitamin - B1

הדפס

מדריך בדיקות מעבדה
תיאמין
Thiamine
שמות אחרים	ויטמין B1
מעבדה	כימיה בדם
תחום	מדידת רמת ויטמין מסיס מים
יחידות מדידה	בשיטת הבדיקה התיו-כרומו-פלואורומטרית ב-HPLC במדידה ישירה של רמת תיאמין בנסיוב הוא נמדד במיקרוגרם לדציליטר. בשיטת המדידה בה מוערכת רמת תיאמין על ידי פעילות האנזים טרנסקטולאזה בכדוריות דם אדומות, התוצאה מבוטאת ב-% של השפעת תוספת TPP אקסוגני לתערובת הריאקציה או TPPE% דהינו thiamine pyrophosphate effect.
טווח ערכים תקין	רמת תיאמין ממוצעת בנסיוב היא 0.3 מיקרוגרם לדציליטר, ואילו בדם מלא היא נחשבת תקינה בריכוזי ויטמין של 2.1-5.4 מיקרוגרם לדציליטר. רמת חסר נחשבת לזו שמתחת לריכוז של 1.7 לדציליטר. יש מעבדות המדווחות את התוצאה כ-275-675 ננוגרם לגרם המוגלובין. כאשר הבדיקה מתבצעת בשיטה האנזימטית תחום תקין של הוויטמין הוא זה בו TPPE% נמוך מ-15%. תוצאה בין 15-20% נחשב לחסר מתון או גבולי, ואילו TPPE% מעל 20% נחשב לחסר משמעותי של הוויטמין. בשתן: רמת תיאמין היא 66-129 מיקרוגרם לגרם קראטינין, כאשר הרמות בילדים בדרך כלל גבוהות יותר. רמת חסר נחשבת לזו בה ריכוז התיאמין בשתן נמוך מ-27 מיקרוגרם לגרם קראטינין. ניתן גם לבטא רמה תקינה של תיאמין בשתן של איסוף 24 שעות כזו שמעל 100 מיקרוגרם ל-24 שעות. כאשר הערכת תיאמין פירופוספאט נעשית בהמוליזאט של אריתרוציטים, תחום הנורמה הוא 6-12 מיקרוגרם לדציליטר המוליזאט.
יוצר הערך	פרופ' בן-עמי סלע

בסיס פיזיולוגי

ויטמין B1 או thiamine (קיצור של "thio-vitamin") הוא ויטמין מסיס במים ממשפחת ה-B vitamins. שייר הפוספאט של תיאמין משתתף בריאקציות רבות בגוף, כאשר המטבוליט הפעיל ביותר שלו הוא TPP או thiamine pyrpphosphate, המשמש קו-אנזים בקטבוליזם של פחמימות ושל חומצות אמינו. תיאמין חיוני לביו-סינתזה של הנוירוטרנסמיטורים אצטילכולין ו-GABA. תיאמין משתתף גם ביצירת חומצת קיבה.

תיאמין הוא בעל משקל מולקולארי של 301 דלטון ונוסחה אמפירית של C12H17N4OS. ויטמין זה מורכב מטבעת אמינופירימידין, ומטבעת thiazole, מחוברות ביניהן על ידי גשר methylene. תיאמין יציב ב-pH חומצי, ולא יציב תמיסה בסיסית, בחימום, או בחשיפה ל-UV או לקרינה גאמא. ביוסינתזה של תיאמין מתרחשת בחיידקים, בפרוטוזואות אחדים, בצמחים ובפטריות. שיירי התיאזול והפירימידין מסונתזים לחוד, והחיבור ביניהם ליצירת תיאמין מונו-פוספאט נעשה על ידי האנזים TMP-synthase.

רקע היסטורי

תיאמין היה למעשה הוויטמין המסיס במים הראשון שתואר. כבר ב-1884 יצא הרופא היפאני Takaki בהשערה שמחלת ברי-ברי שהייתה ידועה בקרב מלחים המרבים בהפלגות ארוכות נגרמת מחסך במזון. בניסוי מבוקר בו שינו בהפלגה בת 9 חודשים את הדיאטה השגורה של אורז לבן, לזו העשירה בבשר, חלב, לחם מלא וירקות, לא הופיעה המחלה. רמזים ראשונים על מציאות הוויטמין בשכבה החיצונית של אורז (rice bran) או בקליפת שעורה חומה, נתנו על ידי Eijkman בשנת 1897 שגילה שעופות המוזנים באופן בלעדי עם אורז מלוטש מבושל פיתחו שיתוק, תופעה שפסקה לאחר הזנתם באורז מלא שלא עבר ליטוש. הוא ייחס מחלת ברי-ברי ל"רעל" למערכת העצבים, שנמצא בחלק הפנימי של האורז (endosperm), ופחות ייחס זאת לגורם המגן מפני המפגע העצבי המופיע במעטפת האורז. היה זה דווקא Grijns, איש צוות של Eijkman, שהסביר באופן נכון את הממצאים, בכך שדווקא קליפת גרגר האורז מכילה גורם מזין שהרחקתו בתהליך הליטוש הביאה לתופעת הברי-ברי.

נראה אם כן שהענקת פרס נובל לרפואה לשנת 1929 ל-Eijkman הייתה מעט נדיבה, בהתחשב בממצאיו המוקדמים אך לא בשלים. מי שקופח בהקשר זה היה הפולני Casimir Funk, שהיה למעשה הראשון שבודד מקליפת אורז חומר שהוא הגדירו כ-anti neuritic והוא היה אף הראשון שטבע את המושג "ויטמין", במובן של חומר חיוני לחיים. בשנת 1926 ההולנדי Jansen בודד וגיבש לראשונה את החומר הפעיל שמבנהו הוגדר בשנת 1934 על ידי הכימאי האמריקני Williams בשנת 1934. הביולוגי האנגלי Peters תרם מידע נוסף כאשר השתמש ביונים כמודל להבנת חסר בתיאמין. יונים שהוזנו באופן בלעדי עם אורז מלוטש פיתחו תסמינים של ברי-ברי כגון הטיית ראש וצוואר משותק (opisthotonos), תסמונת שנעלמה באופן מוחלט תוך 30 דקות במתן תיאמין ליונים הפגועות. בשנת 1937 הובהר לראשונה שמולקולת תיאמין עצמה חסרת פעילות ביולוגית, והנגזרת הפעילה היא למעשה thiamine diphosphate או מה שנהוג להגדיר כ-TPP או thiamine pyrophosphate, המשמשת כקו-פקטור לקטליזה של אנזימים אחדים ש-pyruvate dehydrogenase הוא רק אחד מהם. הכותר ויטמין B1 נועד לסמן שהוא היה הוויטמין הראשון שהתגלה בין 8 הוויטמינים מקבוצת B.

ספיגה וטרנספורט של תיאמין

תיאמין חופשי משתחרר בחלקו העליון של המעי הדק על ידי פוספטאזות ופירופוספטאזות. בריכוזי ויטמין נמוכים ספיגתו במעי דורשת נשא ספציפי, אך בריכוזים גבוהים הספיגה נעשית בטרנספורט פסיבי. הספיגה של תיאמין במעי תלויה ב-pH, וכאשר רמת תיאמין במנת מזון עולה על 10 מיליגרם, מגיע תהליך הספיגה לריוויון. טרנספורט אקטיבי נעשה בעיקר במעי העקום (jejunum) וב-ileum והא מעוכב על ידי צריכת אלכוהול. רוב התיאמין במעי הוא בצורת הפירופוספאט אך לאחר הספיגה במעי רובו בצורתו החופשית. נראה שהפרשת תיאמין על ידי תאי המעי תלויה בין היתר באנזים [ATPase dependant-[Na.

מנגנון הטרנספורט של תיאמין התברר לאחר השיבוט של הטרנספורטרים SLC 19A1 ,SLC 19A2 ,SLC 19A3 ו-SLC 25A19. הטרנספורטרים SLC 19A2 ו-SLC 19A3 קשורים בספיגת תיאמין מהמעי, וספיגתו מחדש באבוביות הכליה. חסר בטרנספורטר SLC 19A2 באדם, גורם –thiamine responsive megaloblastic anemia או TRMA, ללא הסיבוכים הנצפים במערכת העצבים המרכזית בחסר תיאמין. הריכוזים של תיאמין במערכת העצבים המרכזית דומים לאלה שבפלזמה, ותיאמין מסוגל לעבור דרך מחסום דם-מוח על ידי דיפוזיה מוחשת ב-choroid plexus, כנראה על ידי טרנספורט אקטיבי דרך הטרנספורטר SLC 19A3. בנוסף, הטרנספורט של תיאמין אל תוך המיטוכונדריה מתווך על ידי הטרנספורטר SLC 25A19. רקמות כמו הכבד, הלב והמוח מכילות רמצות תיאמין גבוהות יותר באופן יחסי מאשר אלה שבשרירי השלד.

ידועות כיום חמש נגזרות טבעיות של תיאמין, והן תיאמין-מונופוספאט, תיאמין די-פוספאט (המוכר יותר כ-TPP או תיאמין פירופוספאט וכן cocarboxylase), תיאמין טריפוספאט, וכו אדנוזיו-תיאמין די-פוספאט ואדנוזין תיאמין טרי-פוספאט. הסינתזה של TPP יוצאת לפועל על ידי האנזים תיאמין דיפוספוקינאזה, ו-TPP מקטלז את העברת יחידות של 2 פחמנים ובעיקר דהידרוגנציה של חומצות אלפא-קטו. אנזימים הזקוקים לקו-פקטור TPP הם פירובאט דהידרוגנאזה (PDH), אלפא-קטוגלוטראט דהידרוגנאזה (OGDH), טרנסקטולאזה, branched-chain α-keto acid dehydrogenase ו- 2-hydroxyphytanoyl-CoA lyase.

תיאמין בדם קשור ברובו לחלבונים בעיקר אלבומין, אך בערך 90% מהתיאמין בדם נמצא בתוך הכדוריות האדומות. המוח דורש כמות גדולה יותר של תיאמין מאשר תאים ברקמות גוף אחרות, אך רוב התיאמין המגיע מהמזון אינו מגיע למוח כתוצאה ממחסום דם-מוח, המעכב חלקית מעבר תיאמין. סך כמות התיאמין הנאגרת בגוף של אדם בוגר היא 25-30 מיליגרם, כאשר רוב הוויטמין מרוכז בשרירי השלד, בלב, במוח, בכבד, ובכליות. צורת תיאמין חופשי וזו של תיאמין מונו-פוספאט נמצאים בפלזמה, בחלב האם, בנוזל השדרה, ובנוזלים חוץ-תאיים, שכן בניגוד לתיאמין בדרגות זרחון גבוהות, תיאמין חופשי ותיאמין מונופוספאט, יכולים לעבור בקלות יחסית דרך ממברנות תאים. בעוד ש-TPP הוא המטבוליט השכיח ביותר ברקמות, תיאמין חופשי היא הצורה העיקרית בפלזמה, בה רמת TPP אפסית. לתיאמין תקופת מחצית חיים קצרה יחסית בדם. דיאטה יומית בהיקף של 2,500 קילו-קלוריות, צורכת כ-1 מיליגרם של תיאמין.

TPP מקטלז את הדקרבוקסילציה של חומצות אלפא-קטו דוגמת פירובאט ואלפא-קטו גלוטראט, וחשיבות TPP במסלולי חילוף חומרים של פחמימות ושל חומצות אמיניות מסועפות. TTP (תיאמין טרי-פוספאט) קשור להולכה הגירוי העצבי בממברנת תאי עצב (Na+ gating).

האנזימים טרנסקטולאזה, PDH ו-OGDH חיוניים כולם במטבוליזם של פחמימות. האנזים הציטופלזמטי טרנסקטולאזה הוא מרכיב מפתח במסלול הפנטוז-פוספאט המשמש בביו-סינתזה של פנטוזות, ריבוז ו-deoxyribose. האנזימים המיטוכונדריאלים PDH ו-OGDH הם חלק מהמסלולים המייצרים ATP, כאשר PDH מקשר את מסלול הגליקוליזה למעגל חומצת הלימון, ואילו OGDH הוא אנזים חיוני במעגל זה. במערכת העצבים, PDH כרוך ביצירה של אצטילכולין וכן בסינתזה של מיאלין. חסר תיאמין ואי שפעול אנזימים אלה מתבטא בהצטברות פירובאט, לקטאט, חומצה אלפא קטוגלוטרית וכןglyoxylate בדם.

נוגדי תיאמין ממקור צמחי יציבים בחום, וביניהם ניתן למנות caffeic acid ,chlorogenic acid ו-tannic acid. תרכובות אלה מגיבות עם תיאמין ומחמצנות את הטבעת התיאזולית במבנה הוויטמין, באופן שמונע מהוויטמין את יכולת ספיגתו במעי. שני פלבונואידים, rutin ו-quercetin נחשבים גם כן כאנטוגינסטים של תיאמין. חומר באגוזי ארֶקָה ((areca ועלי הבאטל (betel) עלול לגרום לשינוי כימי במולקולת תיאמין באופן שצריכה ממושכת שלהם מביאה לחסר תיאמין. גם תמצית האצה האדומה (equisetum) הנצרכת באופן ממושך מדווחת לגרום לפגיעה בפעילות תיאמין.

כמות הוויטמין היומית המומלצת

(RDA בערכי מיליגרם ליום): תינוקות עד גיל 6 חודשים-0.2; תינוקות בגיל 7-12 חודשים-0.3; ילדים בגיל 1-3 שנים-0.5; ילדים בגיל 4-8 שנים-0.6; ילדים בגיל 9-13 שנים-0.9; נערים בגיל 14 עד 18 שנים-1.2; נערות בגיל 14-18 שנה-1.0; גברים מעל גיל 18 שנה-1.2; נשים מעל גיל 19 שנה-1.1; נשים הרות או מניקות-1.5.

תיאמין נמצא במגוון רחב של סוגי מזון בריכוזים נמוכים. שמרים מסוימים ובשר חזיר הם מזון עשיר בתיאמין. כללית, דגני בוקר מכילים ריכוז משמעותי של תיאמין, וכצפוי גרגירי דגנים מלאים עשירים בו יותר מאשר דגנים מנופים, בהיותו מרוכז בעיקר בקליפת הדגן. לדוגמה, 100 גרם של קמח חיטה מלאה מכיל 0.55 מיליגרם תיאמין, בעוד שכמות דומה של קמח חיטה "לבנה" מכיל רק 0.06 מיליגרם. בארה"ב קמח מנופה חייב להיות מועשר בתיאמין חד-ניטראט. סוגי מזון אחרים עשירים בתיאמין הם אספרגוס, קטניות (אפונה ושעועית), תפוחי אדמה, כבד בקר, חזיר ועוף, ביצים, זרעי חמנית, אורז חום, כרוב עלים, כרובית, שיפון, קמח שיבולת שועל. מוצרי חלב, תפוזים וירקות אמנם אינם עשירים בריכוז גבוה של תיאמין, אך כיוון שצריכתם רבה יחסית הם נחשבים מקור משמעותי של הוויטמין. בהיותו מסיס במים, נגרע תיאמין באופן משמעותי מפריטי מזון המושרים ממושכות במים או בתמיסות מלח, וכן פוחתת רמתו במזון מבושל.

פתופיזיולוגיה

ההתבטאות הקלינית של חסר בתיאמין, תלויה בדרגת החסר.כאשר מדובר בחסר מתון השכיח בקשישים ובאלכוהוליסטים, והוא עלול להחמיר מחלות קרדיו-וסקולאריות. באופן פחות שכיח נשים הרות עלולות להיות חשופות למפגע קרדיאלי עם תפוקת יתר של דם מהחדר השמאלי, שניתן לתקן במתן תיאמין. באופן פרדוקסי, חסר תיאמין עלול להחמיר מצב הלב את על ידי טיפול בדיורטיקה מסוג furosemide באלה הסובלים מבצקת. לכן טיפול במשתן ואולי באחרים צריך להיות מפוצה במתן תיאמין בשעת הצורך. חסר מגנזיום, שמוצאים באופן תדיר בקרב שתיינים, פוגע בשפעול של תיאמין, מה שעלול להחמיר את האנצפלופתיה של ורניקה, באלה שיש להם כבר חסר תיאמין מאלכוהוליזם. תסמונת ורניקה שכיחה יותר באלה עם AIDS, בחולי סרטן, ובאלה העוברים ניתוחי מעקף או קיצור קיבה. גם הסובלים ממחלת קרוהן, ומטופלים בדיאליזה, נחשפים לחסר תיאמין.

פרק הזמן שנדרש להגיע לחסר תיאמין הוא קצר יחסית, סדר גודל של ימים אחדים עד שבועות בודדים. מגזרים הנחשפים לחסר בלתי מזוהה של תיאמין, כוללים ילדים בתחלואה כרונית המוזנים באופן נזו-גסטרי, או על ידי כימותרפיה אינטנסיבי, או מטופלים הסובלים מהקאות ממושכות, או כאלה עם הפרעות אכילה בנוסח של אנורקסיה. גם מטופלים המקבלים עירוי של תמיסות סוכר או מכאלה הסובלים מהיפר-גליקמיה ממושכת שאינה מאוזנת יסבלו מחסר תיאמין מצריכה גדולה של נגזרת TPP הנדרש במטבוליזם של פחמימות. תסמינים ראשונים של חסר תיאמין הם עייפות, רגזנות, דיכאון, ואי נוחות בטנית. הקושי בחילוף החומרים של פחמימות הנגרם בחסר TPP, מעלה בדם את רמת פירובאט, העלול לגרום לירידה בדרגת העירנות, קשיי נשימה, עד להתפתחות התסמינים החמורים של של כשל קרדיאלי האופייני לברי-ברי "רטוב", או להתבטאות נוירולוגית מפגיעה במערכת העצבים והמוח האופייניים לברי-ברי "יבש" המכונה גם תסמונת Wernicke או אנצפלופתיה ע"ש ורניקה.

העובדה שלמעלה מ-80% מהתיאמין בדם נמצא בתוך כדוריות אדומות, גורמת לסטיות ואי-דיוקים במדידה ישירה של רמת תיאמין בנסיוב, שכן המוליזה קלה ביותר המתרחשת ממועד נטילת הדם ועד להפרדת הנסיוב מהכדוריות האדומות, יגרום לדליפת תיאמין לנסיוב ולתוצאה מוגברת כזובה. לכן מקובלת יותר מדידת פעילות טרנסקטולאזה בכדוריות התלויה ב-TPP. הבדיקה מתבצעת במקביל בשתי מבחנות, כאשר לאחת מהן מוספת כמות ידועה של TPP (קו-קרבוקסילאזה) חיצוני, והשוואת פעילות האנזים בשתי המבחנות. במצב של נבדק עם רמת ויטמין תקינה, תוספת TPP תשנה אך במעט את פעילות טרנסקטולאזה והשפעת TPP או TPP% תהיה קטנה יחסית. לעומת זאת בנבדק אם חסר B1 הוספת TPP חיצוני תעלה באופן משמעותי את פעילות האנזים או את TPP%. כל תוצאה הנמוכה מ-15% נחשבת תקינה, ולעומתה כל תוצאה מעל 15% מעידה על חסר הוויטמין.

מפגעים גנטיים הפוגעים בטרנספורט של תיאמין נדירים אך חמורים בתסמיניהם. מוטציות בגן SLC19A2 המקודד לטרנספורטר בעל זיקה גבוהה לתיאמין, כרוך בTRMA או Thiamine responsive megaloblastic anemia עם סוכרת וחרשות. יש לציין שאלה המאובחנים עם TRMA אינם מראים סימנים סיסטמיים של חסר בתיאמין. מוטציה אחרונה זו הביאה לגילוי טרנספורטר נוסף של תיאמין, SLC19A3.

מחלת Leigh או subacute necrotizing encephalomyelopathy תסמונת מולדת קטלנית נדירה, בה יש רמת TPP פחותה במוח, הפוגעת בתינוקות בשנת החיים הראשונה, ויש השערות הכורכות אותה בין השאר עם פגם במטבוליזם של תיאמין, בעיקר בשל הפגם בשפעול הקומפלקס האנזימטי של פירובאט דהידרוגנאזה, פירובאט קרבוקסילאזה, וציטוכרום C אוקסידאזה. אחד הטיפולים בתסמונת זו הוא מתן תיאמין, חומצה ליפואית ו-creatine שעשוי להאריך את תוחלת החיים בשנתיים שלוש. הפגיעה ב-Leigh נכרת בגזע המוח, בעצב הראיה, כחסר של זרחון חמצוני כתוצאה מחסך תיאמין באזורים אלה. מפגעים אחרים בהם נכרך פגם המטבוליזם של תיאמין הם opsoclonic cerebellopathy או תסמונת פארא-נאופלסטית בה מתן תיאמין-HCl הביא להשפעה דרמטית, וכן תסמונת הידועה כ-Nigerian seasonal ataxia.

מצבים קליניים בהם מומלץ מתן תיאמין

במפגעים מטבוליים כמו מחלת Leigh, מחלת מייפל סירופ (MSUD) בה יש הצטברות של חומצות אמינו מסועפות כמו ואלין, לאוצין ואיזו-לאוצין, במצב של hyper-alaninemia או במצבים של חמצת לקטית על רקע של חסר באנזים פירובאט קרבוקסילאזה, נטילה פומית של תיאמין מסייעת להקל על התסמינים. גם צורכי אלכוהול כרוניים צריכים להיות מנוטרים לרמת תיאמין בדמם, ואמורים ליטול במצבי חסר תיאמין באופן פומי, או לעתים בהזרקה תוך שרירית. גם אלה המוזנים לתקופה ממושכת מ-7 ימים בהזנה תוך ורידית (TPN), אמורים לקבל תיאמין מוסף למזון הניתן בעירוי, שכן כמות הוויטמין הנאגרת בכבד ובמאגרים אחרים באדם קטנה, ועלולה להיגרע באופן מוחלט תוך 14 יום ממועד של תחילת צום או תזונה בלתי ראויה, החסרה תיאמין.

בתהליכי גמילה מאלכוהול, יש להזריק תיאמין (.i.m או i.v) במינון של עד 100 מיליגרם לפני מתן עירוי של תמיסת דקסטרוז. במצבי תרדמת או היפותרמיה מסיבות שונות, יש לתת הזרקה תוך-שרירית או עירוי תוך-ורידי של של 100 מיליגרם תיאמין במקביל למתן עירוי של תמיסת דקסטרוז היפרטונית. בתסמונת Wernicke-Korsakoff על רקע אלכוהוליסטי ניתן מינון של 50-200 מיליגרם תיאמין בהזרקה i.m או בעירוי ורידי ב-5 מנות במשך יומיים. במבוגרים עם חסר מתון של תיאמין, המינון המקובל בנטילה פומית הוא של 5-30 מיליגרם ליום למשך חודש. במקרים של חסר חמור של תיאמין, ניתן לקחת עד 300 מיליגרם ביום.

בשנים האחרונות פותחו נגזרות של תיאמין עם תכונות פרמאקו-קינטיות משופרות האלה של תיאמין עצמו. בין אלה ניתן למנות את allithiamine ,prosultiamine ,fursultiamine ,benfotiamine ו-sulbutiamine, והם נחשבים יעילים יותר בהקלה על תסמינים הנגרמים מחסר בתיאמין.

תגובה עם תרופות אחרות

הפחתה ברמת תיאמין בדם או בפעילותו מקובלת בטיפול ב-digoxin המפחית את יכולת ספיגת תיאמין על ידי תאי הלב, ונתון זה בולט יותר בטיפול משולב של דיגוקסין עם furosemide. ככלל, דיורטיקה כמו פורוסמיד ממשפחת מְשַתנֵי הלולאה, עלולים להפחית רמת תיאמין בגוף בהגברת הפרשתו בשתן. יש גם עדויות שמקרים מסוימים, נוטלי phenytoin או ברביטורטים מראים רמות נמוכות יותר של B1 בדמם.

אלכוהוליזם וחסר בתיאמין: סיבות אחדות יכולות להסביר את חסר התיאמין בצרכני אלכוהול ותיקים. אלכוהוליסטים מקפידים פחות על תזונה מאוזנת, ואתנול מפחית את הספיגה של B1 במעי, הן בשל הפרעה לטרנספורט האקטיבי של תיאמין לתאים האנטרוציטים, והן כיון שאתנול חוסם את שלב הפוספורילציה של תיאמין ל-TPP. בנוסף, מאגרי תיאמין בכבד מצטמצמים כתוצאה ממצב של steatosis או לייפת (פיברוזיס) אלכוהולי, וכמו כן מגנזיום הנדרש לקישור תיאמין לאנזימים התלויים בו כקו-פקטור, שנמצא אף הוא בדרגת חסר באלכוהוליזם כרוני.

בטיחות

תיאמין נחשב בדרך כלל בטוח לשימוש, ויחסית לא טוקסי גם במינונים גבוהים. לא נקבע סף עליון של סבילות לתיאמין. יש לנקוט אמצעי זהירות במתן תואמין למטופלים עם לחץ דם נמוך,כמו גם באלה הנוטלים תרופות להפחתת לחץ-דם, שכן מתן תיאמין במינון גבוה עלול להפחית את לחץ הדם בצורה מוגזמת. כמו כן, יש לקחת בחשבון ש-TPP מפחית את קצב הלב, לכן יש לנקוט איפוק בנטילת תיאמין במטופלים עם ברדיקרדיה. בנשים הרות או מניקות נטילה יומית של תיאמין במינון של 1.4 מיליגרם נחשבת בטוחה.

אנטגוניסטים של תיאמין

תיאמין במזון נוטה להתפרק על ידי סולפיטים שנוהגים להוסיף למזון בתור חומרים משמרים, ואלה מבקעים את גשר המתילן במולקולת תיאמין, וריאקציה זו נעזרת בתנאים חומציים בקיבה. תיאמין מתפרק גם על ידי אנזימים רגישים לחימום הידועים כתיאמינאזות, המצויים בדגים לא מבושלים, ברכיכות לא מבושלות ובמיני שרכים. גם חיידקים מסוימים מייצרים תיאמינאזות, המשתחררות מהם בתנאים חומציים.

רמות מוגברות של תיאמין בדם נמצא במצבים ל polycythemia vera בשל ריבוי כדוריות אדומות בהן רמת TPP גבוהה יחסית, בלאוקמיה, ובמחלת הודג'קין.

חסר של תיאמין אופייני לאלכוהוליזם כרוני עם או בלי מחלת כבד אלכוהולית, לאלה עם דיאטה חסרה, או אלה הניזונים באופן שגרתי מדגים או רכיכות לא מבושלים (העשירים בתיאמינאזות מיקרוביאליות), באלה הסובלים משלשולים או הקאות ממושכים, בחולי סוכרת בעיקר זו שאינה מאוזנת היטב, במחלות סרטן שונות או במחלות כרוניות משמעותיות בעיקר של דרכי מעי, AIDS. אנמיה מגלובלסטית ממקור לא ידוע יכולה להיכרך בחסר תיאמין, כמו גם מצבים מולדים של חסר אנזימים כמו פירובאט קרבוקסילאזה ופירובאט דהידרוגנאזה, ליקוי ב-ketoacid dehydrogenase, מחלת Leigh, מחלת מייפל סירופ. חסר תיאמין יכול לנבוע מפעילות יתר של בלוטת התריס, הקשורה לפעילות מטבולית מוגברת. לעתים מושרה חסר בתיאמין בעירוי לא מושכל של תמיסות סוכר או היפראלימנטציה ללא אספקה במקביל של תיאמין.

במצבי חסר מתון של תיאמין יכולים להופיע סממנים של חולשה, קשיי נשימה, עצירות, בצקת קלה וכבד מוגדל באופן מתון, איבוד תיאבון ומשקל, נדודי שינה, נטייה לרגזנות ובלבול קל, קיהיון של קצות הגפיים, עקצוץ רגישות וכאבים בעקר בגפיים וירידה בקואורדינציה. הרגישות של מערכת העצבים לחסר בתיאמין נובעת מדרגה גבוהה של מטבוליזם חמצוני הנזקק לאספקה שוטפת של תיאמין. מתרבות העדויות לכך שרמת חסר מתון, כרוני ותת-קליני בתיאמין, עלולה לפגוע ביכולת האינטלקטואלית, שלא נוטים לייחס אותה לחסך בוויטמין זה, ובהתאם מצבים אלה לא זוכים לטיפול המטבי. מתברר שטיפול מתעכב במתן תיאמין, עשוי לשפר קואודינציה שרירית ואף נטייה לבלבול, אך הוא פחות יעיל בשיפור איבוד זיכרון.

חסר חמור בוויטמין עלול להתפתח למצבים קליניים המוגדרים כ-beri-beri המאופיינים בפגיעה במערכת העצבים והמוח (ברי-ברי יבש), ופגיעה חמורה בפעילות הלב (ברי-ברי רטוב). המפגעים העצביים המוכרים כתסמונת ורניקה, מתחילים בתחושות היקפיות של עקצוץ באצבעות הרגליים, תחושת בעירה בכפות הידים, התכווצויות שרירים בשוקיים ובירכיים, ואצבעות רגליים מדולדלות או שמוטות, ושיגשון (אטקסיה). תסמינים מוחיים של בלבול, ראייה כפולה, ריצוד אופקי או אנכי בעיניים (ניסטגמוס), עפעפיים שמוטים, פגיעה בזיכרון. הנוירופתיה ההיקפית מורכבת מפגיעה סימטרית של תפקודים מוטוריים, תחושתיים ורפלקסיביים, המשפיעים יותר על קצות הגפיים, אך גם גורמים לרגישות יתר בשרירי הסובך. כן ניתן לעתים לגלות במפגע של ברי-ברי יבש חוסר תיאבון, וחולשה.

התרחיש של נוירופתיה אופטית הנכלל בכותרת אופטלמופלגיה, יכול להתרחש במצבי חסר תיאמין, והוא עלול להגיע לעתים עד איבוד ראיה דו-צדדי, מחשך עין (סקוטומה) צקו-צנטרלית, ועיוורון צבעים. לעתים מוצאים בצקת דו-צדדית של הדיסק האופטי בחסר ויטמין חריף, שעלול להתפתח לאטרופיה אופטית דו-צדדית.

תסמינים הכרוכים במחלה הקרדיאלית מחסר תיאמין (ברי-ברי רטוב), הם תפוקת דם גדולה מהחדר השמאלי, קצב לב מוחש, התרחבות כלי-דם, אצירת נתרן, בצקת ולחות ניכרת של העור. הלב עלול להיקלע למצב של אי-ספיקה עם התנפחות ורידים, בצקת ריאתית וקוצר נשימה. ברי ברי רטוב מתאפיין גם בבלבול, אטרפיה שרירית, קרדיומגליה והפאטומגליה, תחושת צמא, וכיחלון (ציאנוזיס) באצבעות הידיים והרגליים.

באחוז משמעותי מבין אלה עם תסמונת ורניקה לא מטופלת כהלכה ניתן לזהות מאפיינים פסיכיאטריים של תסמונת Korsakoff, של איבוד זיכרון לטווח קצר, אידשון, הפרעות בכושר הלמידה ודעיכה קוגנטיבית, הקשורים בפגיעה בתפקוד מוחי. הממצאים של אמנזיה ובדיית סיפורי שווא (קונפבולציה), מאופיינים על ידי אמנזיה רטרוגרדית ואנטרוגרדית, פגיעה בתפקודים קונספטואליים, והפחתה ביכולת האלתור ונטילת יוזמה. מייחסים פגיעה בתקודי מוח אלה להצטברות משמעותית של פירובאט ולקטאט בנוזלים פיזיולוגיים, ולא תמיד טיפול מהיר ומושכל בתיאמין יוכל לבטל בעיות בזיכרון או אחרות בתסמונת קורסקוף.

ברי-ברי בתינוקות/ילדים (infantile beri-beri)

עלול להתרחש בתינוקות הניזונים באופן בלעדי בהנקה כאשר האם עצמה בחסר תיאמין. לחילופין "מקרה רמדיה", הפנה את תשומת הלב למקרים בהם התזונה היחידה הייתה בפורמולה החסרה תיאמין שהביאה לתוצאות הרות אסון. תינוקות בחסר תיאמין עלולים להראות מפגעים קרדיאליים, קוצר נשימה וכיחלון, שלשולים תכופים, אפוניה, ותסמינים פסבדו-מניניגיטיים. תינוקות עם ברי-ברי קרדיאלי לעתים תכופות משמיעים בכי רם וצורמני, הקאות, וטכיקרדיה, כאשר פירכוסים עלטלים להופיע גם כן. מוות עלול להופיע אם לא יינתן תיאמין בדחיפות. מתן תיאמין משפר בדרך כלל תוך 24 שעות את המצב, אם כי שיפור נוירופתיה היקפית עלול לדרוש חודשי טיפול אחדים.

הוראות לביצוע הבדיקה

לביצוע מדידה ישירה של רמת תיאמין בפלזמה יש ליטול דם במבחנת הפארין (פקק ירוק), ולסרכז אותו סמוך ככול האפשר לנטילת הדם כדי להימנע מהמוליזה של כדוריות בדם, שרמת התיאמין בתוכם גבוהה במיוחד. כאשר הערכת התיאמין נעשית על ידי מדידת פעילות האנזים טרנסקטולאזה בכדוריות האדומות, יש לשלוח את הדם במבחנת ההפארין לא מסורכז למעבדה תוך 2-3 שעות לכל היותר, כיוון שהבדיקה מתבצעת בכדוריות האדומות.

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' בן-עמי סלע