המלצות הצוות לבחינת אישורים מנהליים מכוח החלטת ממשלה בעניין קיצור תורים בקהילה והפחתת עומסים בטווח הקצר

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
דו"ח המלצות הצוות לבחינת אישורים מנהליים מכוח החלטת ממשלה מסי 212 בעניין "קיצור תורים בקהילה והפחתת עומסים בטווח הקצר"
תחום
סימוכין	התכנית הכלכלית לשנים 2024-2023; פרסומי הממשלה;
תאריך פרסום	26/01/2025
יוצר הערך	חברי צוות הבחינה
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

תוכן עניינים:

• השפעת האישורים המנהליים - תופעות לא רצויות
• תפקידי הרפואה הראשונית
• התגברות תופעת השחיקה בקרב הרופאים בקהילה
• השתת עלויות עודפות על מערכת הבריאות הציבורית
• חוסר יעילות במתן אישורים מנהליים שאינם מוצדקים
• עבודת צוות הבחינה
• תרשים המתודה
• טבלת האישורים המנהליים שנבחנו על ידי צוות הבחינה והמלצותיו
• נספח א' - רשימת המלצות הצוות

תקציר מנהלים

בהתאם להחלטת ממשלה מס' 212 "קיצור תורים והפחתת עומסים בטווח הקצר" הוקם צוות לבחינת אישורים מנהליים, שביצע עבודת מטה לבחינת כלל האישורים המנהליים שקופות חולים ורופאים נדרשים או מתבקשים להנפיק עבור גופים ציבוריים ופרטיים. מטרת עבודת הצוות היא להפחית את העומסים ברפואה הקהילתית, בין היתר על מנת לצמצם את שחיקת הרופאים הראשוניים.

אישור מנהלי הוא אישור שאינו תעודת מחלה, שמונפק על ידי קופת החולים או רופא קופת החולים, המתבקש על ידי גוף ציבורי או פרטי לצורך העסקה, גיוס או קבלת זכאות מסוימת כגון רישיון, קצבה, כיסוי ביטוחי וכד'.

ישנו גידול משמעותי בכמות הבקשות לאישורים המנהליים שמבוקשים מרופאי קופות החולים. אישורים אלו אינם בהכרח רפואיים או לחלופין לא נמצאים בליבת ההכשרה של הרופאים הראשוניים, הגם שאליהם מגיעות רוב הבקשות להנפקת האישורים. הנפקת אישורים מנהליים גורמת לבזבוז זמן רפואי, באה על חשבון העיסוק ברפואה קלינית ומגבירה את השחיקה של הרופאים.

צוות הבחינה נדרש לגבש המלצות בנושאים הבאים:

• אישורים מנהליים שדורשים גופים ציבוריים שיש הצדקה לדרוש לגביהם אישור רופא
• אישורים מנהליים שנכון לאפשר לקופת חולים להנפיקם, אולם ללא חתימת רופא
• אישורים מנהליים כאמור, אשר יש מקום לאפשר לקופת החולים לגבות בגינם תשלום או השתתפות עצמית
• ביצוע תיקוני חקיקה, ככל שנדרשים, כך שיבוטלו דרישות לקבלת אישורי רופא לאישורים מנהליים מסוימים או קביעה כי יש לקבל במקומם אישור מנהלי מהקופה שאינו אישור רופא

כמו כן, נקבע בהחלטת הממשלה שצוות הבחינה יוכל לקבוע כי משרדי הממשלה וצה"ל יוכלו לדרוש מתושבי המדינה או עובדיהם רק אישורים שנכללו ברשימה שאושרה בידי צוות הבחינה או במקרה שבו האישור נדרש על פי דין. מכאן שרשימת ההמלצות של צוות הבחינה נועדה להיות רשימה סגורה של אישורים מנהליים שיוכלו להינתן לאחר דיווחן לממשלה על ידי מנכ"ל משרד הבריאות ואימוצן. על משרד הבריאות יוטל יישום ההמלצות האמורות וקופות החולים יונחו גם הן לפעול על פיהן.

בחינת האישורים המנהליים התבצעה בעזרת מתודה שגובשה לצורך בחינת ההצדקה במתן אישורים מנהליים על ידי קופות החולים, ולמעשה עיקר המלצות הצוות נכללות במתודה. אם כן, המתודה קובעת את אופן בחינת האישורים המנהליים וצפויה לשרת את משרד הבריאות, קופות החולים, רגולטורים שונים וגופים נוספים. להלן שני העקרונות העיקריים שעל פיהם צוות הבחינה בחן את האישורים המנהליים שהתבקשו על ידי משרדי הממשלה, צה"ל וגופים ציבוריים נוספים:

1. עמידה בהוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 - החוק מגדיר ותוחם את פעילות קופות החולים, בין אם מדובר בפעילות שנעשית מכוח סל הבריאות הממלכתי ובין אם מדובר בפעילות שב"ן. הצוות בחן את האישורים המנהליים לאור הוראות החוק, ובעיקר האם האישורים המבוקשים נכללים בסל הבריאות. בהתאם להוראות חוק זה, לעניין הקופה, כספי הסל נועדו למתן שירותי הבריאות בלבד, ומשכך הקופה לא תוכל לתת את האישורים המנהליים על חשבון כספים אלה
2. מצבים המצדיקים באופן עקרוני מתן אישור מנהלי חתום על ידי רופא - במקרים בהם מתן האישור נועד למנוע סכנה כלפי גורמים שלישיים (למשל אישור רפואי לצורך רישיון נהיגה), או כאשר מדובר באישור מנהלי לצורך קבלת זכויות או זכאויות ייעודיות מהמדינה - ישנה הצדקה עקרונית לכך שמשאבים ציבוריים (הגם שלא בהכרח משאבים של מערכת הבריאות הציבורית) יושקעו במתן האישור המנהלי

לצד זאת, במצבים המצדיקים באופן עקרוני מתן שירות מנהלי לצורך פעולתה של רשות, גם אם האישורים לא נכללים בסל הבריאות יש מספר חלופות להנפקתם על ידי הקופות. למשל: הנפקתם שלא במערכת הבריאות הציבורית, באמצעות גורמים פרטיים או באמצעות הנפקתם ישירות על ידי הגופים שדורשים אותם, על ידי גופים רפואיים מטעמם; ובמקרה של זכאות להטבה מרשות או טיפול במי שהוא מבוטח הקופה - תיתכן במקרים מסוימים העמדת מקור תקציבי ייעודי לקופות החולים עבור כל אישור, תחת הסכם ופיקוח רגולטורי.

לעניין אישורים שנדרשים מאת גורמים פרטיים ממבוטח׳ הקופה מסיבות שונות - הרי שאם השירות לא כלול בסל שירותי הבריאות, על אותם גופים פרטיים למצוא חלופות לקבלת האישור, שאינן כוללות מעורבות של מערכת הבריאות הציבורית.

כמפורט בדו"ח זה, צוות הבחינה בחן את האישורים המנהליים שהועברו ממשרדי הממשלה השונים, צה"ל, שב"ס וכן אישורים שהועברו אליו מרופאים בשטח, לרבות אישורים שהתבקשו מגורמים פרטיים, וגיבש את המלצותיו בנוגע לאישורים אלו. כאמור, בהתאם להוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, אישורים מנהליים הכלולים בסל הבריאות יכולים להינתן כיום ויוכלו להינתן גם בעתיד, אך אישורים שאינם כלולים - לא יינתנו. יובהר כי המלצות הצוות לא פוגעות בזכאויות קיימות של תושבי המדינה מכוח סל הבריאות, אלא מבהירות אילו אישורים כלולים בסל ואילו לא.

האישורים המנהליים שצוות הבחינה גיבש כאלו שקופות החולים צריכות או יכולות להמשיך להעניק בעתיד היא רשימה סגורה, וזאת בהתאם למודל שנקבע בהחלטת הממשלה.'

לצד קביעה עקרונית זו, צוות הבחינה ממליץ להקים ועדה קבועה שתתכנס אחת לתקופה על מנת לדון באישורים מנהליים שיתבקשו בעתיד על ידי גופים ציבוריים או פרטיים. הוועדה שתוקם תדון בבקשות בהתאם למנגנון שנקבע על ידי צוות הבחינה והשיקולים המפורטים בדו"ח, והגופים המבקשים יידרשו לבצע עבודת מטה טרם הגשת הבקשה, שכוללת את הנמקת הצורך באישור וכן פירוט הקריטריונים הרפואיים למתן האישור.

חברי צוות הבחינה

• יו"ר צוות הבחינה - מר עדי לשם, מנהל תחום בכיר חוסן ומניעת שחיקה, אגף בכיר פיתוח הון אנושי, הון אנושי ומנהל, משרד הבריאות
• מרכזת הצוות - גב' עינת בוק, סטודנטית, הלשכה המשפטית, משרד הבריאות
• ד"ר איתן בהירי, מנהל תחום מדיקל אינפורמטיקס, חטיבת הרפואה, מאוחדת
• ד"ר שי דביר, צוות זמן לרפואה, חטיבת הבריאות, מכבי שירותי בריאות
• ד"ר אביבית גולן כהן, מנהלת המחלקה לאיכות הרפואה, לאומית שירותי בריאות ויו"ר ועדת ההתמחות
• ד"ר רז דקל, רופא ראשי, מנהל הבטיחות והבריאות התעסוקתית, משרד העבודה
• ד"ר אביטל ווייס, האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
• גב' שרית יערי, מנהלת המחלקה לבקרה על שירותים רפואיים בקהילה, אגף רפואה קהילתית, משרד הבריאות
• ד"ר נעמה כץ חנין, מנהלת המחלקה לרפואה ראשונית וסגנית ראש אגף רפואה בחטיבת הרפואה, שירותי בריאות כללית
• ד"ר יסכה כהן, עוזרת רפואית לראשת חטיבת הרפואה, מתמחה במנהל רפואי, משרד הבריאות
• מר גיא מור, סגן מנהל, רשות האסדרה (מ"מ בהיעדרו - גב' שלי סלע, מנהלת תחום אסדרה ומשרדי ממשלה, רשות האסדרה)
• עו"ד רננה מיסקין, הלשכה המשפטית, משרד הבריאות
• גב' גאיה עופר, רפרנטית בריאות, אגף התקציבים, משרד האוצר
• גב' דינה צ'רנו, מנהלת תחום בכיר (בקרה, זכאויות, השתתפויות ושב"ן), חטיבת רגולציה, מחשוב ובריאות דיגיטלית, משרד הבריאות
• ד"ר הקטור רויזין, גזבר החברה הישראלית לפדיאטריה אמבולוטורית
• פרופ' מיכל שני, יו"ר האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הצטרפו במהלך הדיונים אישים נוספים.

הרקע להקמת הצוות לבחינת אישורים מנהליים

ביום 24/02/2023 התקבלה החלטת ממשלה מס' 212 בעניין "קיצור תורים בקהילה והפחתת עומסים בטווח הקצר" (להלן: "החלטת הממשלה"). בהתאם לסעיפים 3 ו-4 להחלטת הממשלה הודיע מנכ"ל משרד הבריאות על מינוי צוות בחינה מטעמו, אשר ירכז עבודת מטה לבחינת כלל האישורים המנהליים שקופות חולים ורופאים ברפואה הקהילתית נדרשים או מתבקשים להנפיק (להלן: "צוות הבחינה"). בהתאם להחלטת הממשלה תפקיד צוות הבחינה הוא לגבש רשימה סגורה של אישורים מנהליים שקופות החולים יוכלו להעניק בעתיד, על ידי בחינת האישורים המנהליים המבוקשים מהקופות שידועים לו.

עוד נקבע בהחלטת הממשלה כי המלצות אלו יוצגו למנכ"ל משרד הבריאות שידווח עליהן לממשלה ויורה על יישומן - כך שאישורים מנהליים שלא יכללו ברשימה שתומלץ למנכ"ל ותאומץ על ידו, לא יוכלו להמשיך להינתן על ידי הרפואה הקהילתית בקופות החולים.'

החלטת הממשלה הגדירה בסעיף 9 "אישור מנהלי" כאישור שאינו תעודת מחלה (תחום שהוחרג מעבודת הצוות מאחר שהוסדר באופן פרטני), שמונפק על ידי קופת החולים או רופא קופת החולים, המתבקש על ידי גוף ציבורי או פרטי לצורך העסקה, גיוס או קבלת זכאות מסוימת כגון רישיון, קצבה, כיסוי ביטוחי וכד'.

לתופעת האישורים המנהליים יש השפעות ישירות המשפיעות באופן משמעותי על קופות החולים, ובעיקר על הרופאים הראשוניים - שאיתם למטופלים יש קשר ישיר ונגיש. העיסוק התדיר באישורים המנהליים מייצר עומס מצטבר, שבין היתר גורם לשחיקה, חוסר יעילות בעבודת הרופאים הראשוניים, וכן משית עלויות משמעותיות על מערכת הבריאות הציבורית. כל אלו מובילים לפגיעה במתן השירותים הרפואיים, הכלולים בסל שירותי הבריאות - שהוא מטרת הרפואה הקהילתית.

הסיבות להפניית בקשות אלו למערכת הציבורית הן שונות. ראשית, מערכת הבריאות הציבורית נתפסת כנגישה ואמינה, ומשכך מושכת אליה בקשות רבות כמערכת "שיורית" באופייה. מכיוון שהפניה לרופא ראשוני ברפואה הציבורית היא נגישה וחינמית, הגוף מבקש האישור חוסך מעצמו את עלויות הייעוץ הרפואי הנדרשות מכוח האישור המבוקש על ידי העברת הבדיקה לרופאים הראשוניים ושימוש במשאבי הרפואה הציבורית (ובמילים אחרות - אינו רואה את עלויות השירות). שנית, במקרים רבים נראה שהמוסדות הפונים לבקש אישורים שונים מרופאים ראשוניים, מבקשים למעשה להסיר מעצמם אחריות ובמקום זאת להעבירה לרופא המטפל, או להשתמש בהם כמעין "שומר סף" אמין להבטחת נכונות הצהרות המבוטח, או כנטל בירוקרטי על המבוטח. אם כן, המוסד אינו מפנים את העלויות שהוא מייצר למערכת ולמעשה יש לו תמריץ גבוה לדרוש את האישורים האלה מהקופה, וזאת על חשבון הזמן והכסף של מערכת הבריאות הציבורית.

לאור היעדרם של דרישה לצורך בהצדקת הבקשה וכן להגבלת השימוש במערכת הבריאות הציבורית הקהילתית, ולאור נגישותה, וכן לאור רצונם, ככלל, של הרופאים לסייע למטופליהם, הגופים השונים, ציבוריים ופרטיים, בבואם לדרוש קבלת אישור מנהלי (וכן מערכת הבריאות עצמה, שהבקשות מגיעות אליה "מהשטח" בצורה אקלקטית) לא עורכים בחינה מסודרת בדבר הצורך וההצדקה למתן האישור המנהלי. בכלל זה, לא נבחנת השאלה האם העלות מוצדקת, האם ניתן להמירה במנגנון אחר שאינו לוקח מזמן הרופא הראשוני (למשל הצהרה עצמית או שימוש במסמכים רפואיים קיימים), והאם, אם אכן נדרש האישור כאמור - הוא כלול בסל או לא והאם מערכת הבריאות הציבורית מתוקצבת בעבורו. בהתאם להוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי - ניתן להשתמש בכספי סל הבריאות הממלכתי (להלן: "הסל" או "סל הבריאות") רק לצורך מתן שירותים הכלולים בסל בלבד.

עד למינוי צוות הבחינה לא נעשתה עבודת מטה מסודרת כדי לבחון את נושא האישורים המנהליים על ידי המדינה, אלא הנושא קודם על ידי התארגנות של רופאי הקהילה. כחלק מהתוכנית הלאומית לחיזוק עובדי מערכת הבריאות וצמצום השחיקה הוקמו צוותים רוחביים וסקטוריאליים ונערכו מפגשי מיקוד יחד עם הרופאים בשטח. החיבור בין משרד הבריאות והצוותים הללו חידד את סוגיית האישורים המנהליים ככזאת שמגיעה לפתחם באופן תדיר על ידי המטופלים, והבהיר את חשיבות הסדרת הנושא. המסקנה העיקרית של הצוותים הייתה שהתפיסה הרווחת בישראל היא שרופאים ראשוניים מייצגים את מטופליהם אל מול הגופים השונים במדינה. נראה שתפיסה זו אפשרה, לפחות בחלקה, את תופעת הבקשות לחתימת רופא על אישורים שונים עבור מטופלים מצד גופים ציבוריים ופרטיים.

בהתאם להחלטת הממשלה, אישור מנהלי יכול להיות משני סוגים: אישורים מנהליים הכוללים חתימת רופא; אישורים מנהליים שקופת החולים תוכל להנפיק ללא חתימת רופא. יובהר כי במקרים רבים, חלף האפשרות להנפקת אישורים מנהליים באופן פרטני על ידי הרופא המטפל, אלה יוכלו לכאורה להידרש כהצהרות בריאות שלא דורשות חתימת רופא, או בדרכים אחרות שאינן מערבות את הרפואה הציבורית הקהילתית.

המטרות בבסיס החלטת הממשלה להקמת צוות הבחינה:

• צמצום הפער בין הביקוש וההיצע בשירותי הרפואה הקהילתיים - ישנה עליה בביקורים למטרות אדמיניסטרטיביות ברפואה הקהילתית, להבדיל ממטרות טיפוליות שהן בליבת הקשר בין רופא למטופל, בעוד שהיצע הרופאים בקהילה אינו גדל באותה המידה ביחס לעלייה בביקוש
• ייעול מערכת הבריאות הקהילתית על ידי צמצום פעילות עודפת שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות ומיקוד המשאב הרפואי לעיסוק ברפואה
• צמצום השחיקה בקרב הרופאים בקהילה

לצורך עבודת צוות הבחינה, נשלחה פניה לכל משרדי הממשלה וצה"ל על מנת לקבל מהם את כלל האישורים המנהליים הנדרשים על ידם, או שידוע להם שנדרשים בתחומים שתחת אחריותם. במקביל, פורסם קול קורא באתר משרד הבריאות, שגם הופץ באיגודים הרפואיים השונים על מנת לקבל את עמדתם בנושא, וכן נאספו אישורים שונים שחברי הצוות וגורמים נוספים נתקלו בהם במהלך עבודתם. לאחר קבלת ההתייחסויות השונות, הצוות בחן אישורים מנהליים רבים ומגוונים הנדרשים על ידי גופים ציבוריים ופרטיים. לאור חשיבות הנושא, ומתוך הבנה שהמלצות הצוות עשויות להשפיע על גורמים רבים, ביום ה-22.09.2024 פרסם צוות הבחינה דו"ח ביניים במטרה לשקף את עבודתו והמלצותיו המסתמנות וכדי לקבל התייחסויות מהגורמים הרלוונטיים. בעקבות פרסום דו"ח הביניים התקבלו התייחסויות נוספות ממשרדי ממשלה, מצה"ל, מעמותות שונות ומקופות החולים - שסייעו לדייק את עבודת הצוות והמלצותיו ובעקבותיהן הוטמעו חידודים מסוימים. 

לאחר קבלת האישורים המנהליים ובחינתם, נמצא כי מערכת הבריאות הציבורית, ובפרט הקהילתית, מקבלת בקשות רבות לאישורים, הלוקחות זמן ומשאבים רבים מהמערכת, כאשר רבים מהם אינם מוצדקים או ניתנים להמרה בדרישה אחרת שאינה מושתת על מערכת הבריאות הציבורית.

בכלל זה, האישורים המנהליים הנדרשים היום מתחלקים למספר קטגוריות: