המלצות הצוות לבחינת אישורים מנהליים מכוח החלטת ממשלה בעניין קיצור תורים בקהילה והפחתת עומסים בטווח הקצר

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
דו"ח המלצות הצוות לבחינת אישורים מנהליים מכוח החלטת ממשלה מסי 212 בעניין "קיצור תורים בקהילה והפחתת עומסים בטווח הקצר"
תחום
סימוכין	התכנית הכלכלית לשנים 2024-2023; פרסומי הממשלה;
תאריך פרסום	26/01/2025
יוצר הערך	חברי צוות הבחינה
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

תוכן עניינים:

• תרשים המתודה
• טבלת האישורים המנהליים שנבחנו על ידי צוות הבחינה והמלצותיו
• נספח א' - רשימת המלצות הצוות

תקציר מנהלים

בהתאם להחלטת ממשלה מס' 212 "קיצור תורים והפחתת עומסים בטווח הקצר" הוקם צוות לבחינת אישורים מנהליים, שביצע עבודת מטה לבחינת כלל האישורים המנהליים שקופות חולים ורופאים נדרשים או מתבקשים להנפיק עבור גופים ציבוריים ופרטיים. מטרת עבודת הצוות היא להפחית את העומסים ברפואה הקהילתית, בין היתר על מנת לצמצם את שחיקת הרופאים הראשוניים.

אישור מנהלי הוא אישור שאינו תעודת מחלה, שמונפק על ידי קופת החולים או רופא קופת החולים, המתבקש על ידי גוף ציבורי או פרטי לצורך העסקה, גיוס או קבלת זכאות מסוימת כגון רישיון, קצבה, כיסוי ביטוחי וכד'.

ישנו גידול משמעותי בכמות הבקשות לאישורים המנהליים שמבוקשים מרופאי קופות החולים. אישורים אלו אינם בהכרח רפואיים או לחלופין לא נמצאים בליבת ההכשרה של הרופאים הראשוניים, הגם שאליהם מגיעות רוב הבקשות להנפקת האישורים. הנפקת אישורים מנהליים גורמת לבזבוז זמן רפואי, באה על חשבון העיסוק ברפואה קלינית ומגבירה את השחיקה של הרופאים.

צוות הבחינה נדרש לגבש המלצות בנושאים הבאים:

• אישורים מנהליים שדורשים גופים ציבוריים שיש הצדקה לדרוש לגביהם אישור רופא
• אישורים מנהליים שנכון לאפשר לקופת חולים להנפיקם, אולם ללא חתימת רופא
• אישורים מנהליים כאמור, אשר יש מקום לאפשר לקופת החולים לגבות בגינם תשלום או השתתפות עצמית
• ביצוע תיקוני חקיקה, ככל שנדרשים, כך שיבוטלו דרישות לקבלת אישורי רופא לאישורים מנהליים מסוימים או קביעה כי יש לקבל במקומם אישור מנהלי מהקופה שאינו אישור רופא

כמו כן, נקבע בהחלטת הממשלה שצוות הבחינה יוכל לקבוע כי משרדי הממשלה וצה"ל יוכלו לדרוש מתושבי המדינה או עובדיהם רק אישורים שנכללו ברשימה שאושרה בידי צוות הבחינה או במקרה שבו האישור נדרש על פי דין. מכאן שרשימת ההמלצות של צוות הבחינה נועדה להיות רשימה סגורה של אישורים מנהליים שיוכלו להינתן לאחר דיווחן לממשלה על ידי מנכ"ל משרד הבריאות ואימוצן. על משרד הבריאות יוטל יישום ההמלצות האמורות וקופות החולים יונחו גם הן לפעול על פיהן.

בחינת האישורים המנהליים התבצעה בעזרת מתודה שגובשה לצורך בחינת ההצדקה במתן אישורים מנהליים על ידי קופות החולים, ולמעשה עיקר המלצות הצוות נכללות במתודה. אם כן, המתודה קובעת את אופן בחינת האישורים המנהליים וצפויה לשרת את משרד הבריאות, קופות החולים, רגולטורים שונים וגופים נוספים. להלן שני העקרונות העיקריים שעל פיהם צוות הבחינה בחן את האישורים המנהליים שהתבקשו על ידי משרדי הממשלה, צה"ל וגופים ציבוריים נוספים:

1. עמידה בהוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 - החוק מגדיר ותוחם את פעילות קופות החולים, בין אם מדובר בפעילות שנעשית מכוח סל הבריאות הממלכתי ובין אם מדובר בפעילות שב"ן. הצוות בחן את האישורים המנהליים לאור הוראות החוק, ובעיקר האם האישורים המבוקשים נכללים בסל הבריאות. בהתאם להוראות חוק זה, לעניין הקופה, כספי הסל נועדו למתן שירותי הבריאות בלבד, ומשכך הקופה לא תוכל לתת את האישורים המנהליים על חשבון כספים אלה
2. מצבים המצדיקים באופן עקרוני מתן אישור מנהלי חתום על ידי רופא - במקרים בהם מתן האישור נועד למנוע סכנה כלפי גורמים שלישיים (למשל אישור רפואי לצורך רישיון נהיגה), או כאשר מדובר באישור מנהלי לצורך קבלת זכויות או זכאויות ייעודיות מהמדינה - ישנה הצדקה עקרונית לכך שמשאבים ציבוריים (הגם שלא בהכרח משאבים של מערכת הבריאות הציבורית) יושקעו במתן האישור המנהלי

לצד זאת, במצבים המצדיקים באופן עקרוני מתן שירות מנהלי לצורך פעולתה של רשות, גם אם האישורים לא נכללים בסל הבריאות יש מספר חלופות להנפקתם על ידי הקופות. למשל: הנפקתם שלא במערכת הבריאות הציבורית, באמצעות גורמים פרטיים או באמצעות הנפקתם ישירות על ידי הגופים שדורשים אותם, על ידי גופים רפואיים מטעמם; ובמקרה של זכאות להטבה מרשות או טיפול במי שהוא מבוטח הקופה - תיתכן במקרים מסוימים העמדת מקור תקציבי ייעודי לקופות החולים עבור כל אישור, תחת הסכם ופיקוח רגולטורי.

לעניין אישורים שנדרשים מאת גורמים פרטיים ממבוטח׳ הקופה מסיבות שונות - הרי שאם השירות לא כלול בסל שירותי הבריאות, על אותם גופים פרטיים למצוא חלופות לקבלת האישור, שאינן כוללות מעורבות של מערכת הבריאות הציבורית.

כמפורט בדו"ח זה, צוות הבחינה בחן את האישורים המנהליים שהועברו ממשרדי הממשלה השונים, צה"ל, שב"ס וכן אישורים שהועברו אליו מרופאים בשטח, לרבות אישורים שהתבקשו מגורמים פרטיים, וגיבש את המלצותיו בנוגע לאישורים אלו. כאמור, בהתאם להוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, אישורים מנהליים הכלולים בסל הבריאות יכולים להינתן כיום ויוכלו להינתן גם בעתיד, אך אישורים שאינם כלולים - לא יינתנו. יובהר כי המלצות הצוות לא פוגעות בזכאויות קיימות של תושבי המדינה מכוח סל הבריאות, אלא מבהירות אילו אישורים כלולים בסל ואילו לא.

האישורים המנהליים שצוות הבחינה גיבש כאלו שקופות החולים צריכות או יכולות להמשיך להעניק בעתיד היא רשימה סגורה, וזאת בהתאם למודל שנקבע בהחלטת הממשלה.'

לצד קביעה עקרונית זו, צוות הבחינה ממליץ להקים ועדה קבועה שתתכנס אחת לתקופה על מנת לדון באישורים מנהליים שיתבקשו בעתיד על ידי גופים ציבוריים או פרטיים. הוועדה שתוקם תדון בבקשות בהתאם למנגנון שנקבע על ידי צוות הבחינה והשיקולים המפורטים בדו"ח, והגופים המבקשים יידרשו לבצע עבודת מטה טרם הגשת הבקשה, שכוללת את הנמקת הצורך באישור וכן פירוט הקריטריונים הרפואיים למתן האישור.

חברי צוות הבחינה

• יו"ר צוות הבחינה - מר עדי לשם, מנהל תחום בכיר חוסן ומניעת שחיקה, אגף בכיר פיתוח הון אנושי, הון אנושי ומנהל, משרד הבריאות
• מרכזת הצוות - גב' עינת בוק, סטודנטית, הלשכה המשפטית, משרד הבריאות
• ד"ר איתן בהירי, מנהל תחום מדיקל אינפורמטיקס, חטיבת הרפואה, מאוחדת
• ד"ר שי דביר, צוות זמן לרפואה, חטיבת הבריאות, מכבי שירותי בריאות
• ד"ר אביבית גולן כהן, מנהלת המחלקה לאיכות הרפואה, לאומית שירותי בריאות ויו"ר ועדת ההתמחות
• ד"ר רז דקל, רופא ראשי, מנהל הבטיחות והבריאות התעסוקתית, משרד העבודה
• ד"ר אביטל ווייס, האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
• גב' שרית יערי, מנהלת המחלקה לבקרה על שירותים רפואיים בקהילה, אגף רפואה קהילתית, משרד הבריאות
• ד"ר נעמה כץ חנין, מנהלת המחלקה לרפואה ראשונית וסגנית ראש אגף רפואה בחטיבת הרפואה, שירותי בריאות כללית
• ד"ר יסכה כהן, עוזרת רפואית לראשת חטיבת הרפואה, מתמחה במנהל רפואי, משרד הבריאות
• מר גיא מור, סגן מנהל, רשות האסדרה (מ"מ בהיעדרו - גב' שלי סלע, מנהלת תחום אסדרה ומשרדי ממשלה, רשות האסדרה)
• עו"ד רננה מיסקין, הלשכה המשפטית, משרד הבריאות
• גב' גאיה עופר, רפרנטית בריאות, אגף התקציבים, משרד האוצר
• גב' דינה צ'רנו, מנהלת תחום בכיר (בקרה, זכאויות, השתתפויות ושב"ן), חטיבת רגולציה, מחשוב ובריאות דיגיטלית, משרד הבריאות
• ד"ר הקטור רויזין, גזבר החברה הישראלית לפדיאטריה אמבולוטורית
• פרופ' מיכל שני, יו"ר האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הצטרפו במהלך הדיונים אישים נוספים.

הרקע להקמת הצוות לבחינת אישורים מנהליים

ביום 24/02/2023 התקבלה החלטת ממשלה מס' 212 בעניין "קיצור תורים בקהילה והפחתת עומסים בטווח הקצר" (להלן: "החלטת הממשלה"). בהתאם לסעיפים 3 ו-4 להחלטת הממשלה הודיע מנכ"ל משרד הבריאות על מינוי צוות בחינה מטעמו, אשר ירכז עבודת מטה לבחינת כלל האישורים המנהליים שקופות חולים ורופאים ברפואה הקהילתית נדרשים או מתבקשים להנפיק (להלן: "צוות הבחינה"). בהתאם להחלטת הממשלה תפקיד צוות הבחינה הוא לגבש רשימה סגורה של אישורים מנהליים שקופות החולים יוכלו להעניק בעתיד, על ידי בחינת האישורים המנהליים המבוקשים מהקופות שידועים לו.

עוד נקבע בהחלטת הממשלה כי המלצות אלו יוצגו למנכ"ל משרד הבריאות שידווח עליהן לממשלה ויורה על יישומן - כך שאישורים מנהליים שלא יכללו ברשימה שתומלץ למנכ"ל ותאומץ על ידו, לא יוכלו להמשיך להינתן על ידי הרפואה הקהילתית בקופות החולים.'

החלטת הממשלה הגדירה בסעיף 9 "אישור מנהלי" כאישור שאינו תעודת מחלה (תחום שהוחרג מעבודת הצוות מאחר שהוסדר באופן פרטני), שמונפק על ידי קופת החולים או רופא קופת החולים, המתבקש על ידי גוף ציבורי או פרטי לצורך העסקה, גיוס או קבלת זכאות מסוימת כגון רישיון, קצבה, כיסוי ביטוחי וכד'.

לתופעת האישורים המנהליים יש השפעות ישירות המשפיעות באופן משמעותי על קופות החולים, ובעיקר על הרופאים הראשוניים - שאיתם למטופלים יש קשר ישיר ונגיש. העיסוק התדיר באישורים המנהליים מייצר עומס מצטבר, שבין היתר גורם לשחיקה, חוסר יעילות בעבודת הרופאים הראשוניים, וכן משית עלויות משמעותיות על מערכת הבריאות הציבורית. כל אלו מובילים לפגיעה במתן השירותים הרפואיים, הכלולים בסל שירותי הבריאות - שהוא מטרת הרפואה הקהילתית.

הסיבות להפניית בקשות אלו למערכת הציבורית הן שונות. ראשית, מערכת הבריאות הציבורית נתפסת כנגישה ואמינה, ומשכך מושכת אליה בקשות רבות כמערכת "שיורית" באופייה. מכיוון שהפניה לרופא ראשוני ברפואה הציבורית היא נגישה וחינמית, הגוף מבקש האישור חוסך מעצמו את עלויות הייעוץ הרפואי הנדרשות מכוח האישור המבוקש על ידי העברת הבדיקה לרופאים הראשוניים ושימוש במשאבי הרפואה הציבורית (ובמילים אחרות - אינו רואה את עלויות השירות). שנית, במקרים רבים נראה שהמוסדות הפונים לבקש אישורים שונים מרופאים ראשוניים, מבקשים למעשה להסיר מעצמם אחריות ובמקום זאת להעבירה לרופא המטפל, או להשתמש בהם כמעין "שומר סף" אמין להבטחת נכונות הצהרות המבוטח, או כנטל בירוקרטי על המבוטח. אם כן, המוסד אינו מפנים את העלויות שהוא מייצר למערכת ולמעשה יש לו תמריץ גבוה לדרוש את האישורים האלה מהקופה, וזאת על חשבון הזמן והכסף של מערכת הבריאות הציבורית.

לאור היעדרם של דרישה לצורך בהצדקת הבקשה וכן להגבלת השימוש במערכת הבריאות הציבורית הקהילתית, ולאור נגישותה, וכן לאור רצונם, ככלל, של הרופאים לסייע למטופליהם, הגופים השונים, ציבוריים ופרטיים, בבואם לדרוש קבלת אישור מנהלי (וכן מערכת הבריאות עצמה, שהבקשות מגיעות אליה "מהשטח" בצורה אקלקטית) לא עורכים בחינה מסודרת בדבר הצורך וההצדקה למתן האישור המנהלי. בכלל זה, לא נבחנת השאלה האם העלות מוצדקת, האם ניתן להמירה במנגנון אחר שאינו לוקח מזמן הרופא הראשוני (למשל הצהרה עצמית או שימוש במסמכים רפואיים קיימים), והאם, אם אכן נדרש האישור כאמור - הוא כלול בסל או לא והאם מערכת הבריאות הציבורית מתוקצבת בעבורו. בהתאם להוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי - ניתן להשתמש בכספי סל הבריאות הממלכתי (להלן: "הסל" או "סל הבריאות") רק לצורך מתן שירותים הכלולים בסל בלבד.

עד למינוי צוות הבחינה לא נעשתה עבודת מטה מסודרת כדי לבחון את נושא האישורים המנהליים על ידי המדינה, אלא הנושא קודם על ידי התארגנות של רופאי הקהילה. כחלק מהתוכנית הלאומית לחיזוק עובדי מערכת הבריאות וצמצום השחיקה הוקמו צוותים רוחביים וסקטוריאליים ונערכו מפגשי מיקוד יחד עם הרופאים בשטח. החיבור בין משרד הבריאות והצוותים הללו חידד את סוגיית האישורים המנהליים ככזאת שמגיעה לפתחם באופן תדיר על ידי המטופלים, והבהיר את חשיבות הסדרת הנושא. המסקנה העיקרית של הצוותים הייתה שהתפיסה הרווחת בישראל היא שרופאים ראשוניים מייצגים את מטופליהם אל מול הגופים השונים במדינה. נראה שתפיסה זו אפשרה, לפחות בחלקה, את תופעת הבקשות לחתימת רופא על אישורים שונים עבור מטופלים מצד גופים ציבוריים ופרטיים.

בהתאם להחלטת הממשלה, אישור מנהלי יכול להיות משני סוגים: אישורים מנהליים הכוללים חתימת רופא; אישורים מנהליים שקופת החולים תוכל להנפיק ללא חתימת רופא. יובהר כי במקרים רבים, חלף האפשרות להנפקת אישורים מנהליים באופן פרטני על ידי הרופא המטפל, אלה יוכלו לכאורה להידרש כהצהרות בריאות שלא דורשות חתימת רופא, או בדרכים אחרות שאינן מערבות את הרפואה הציבורית הקהילתית.

המטרות בבסיס החלטת הממשלה להקמת צוות הבחינה:

• צמצום הפער בין הביקוש וההיצע בשירותי הרפואה הקהילתיים - ישנה עליה בביקורים למטרות אדמיניסטרטיביות ברפואה הקהילתית, להבדיל ממטרות טיפוליות שהן בליבת הקשר בין רופא למטופל, בעוד שהיצע הרופאים בקהילה אינו גדל באותה המידה ביחס לעלייה בביקוש
• ייעול מערכת הבריאות הקהילתית על ידי צמצום פעילות עודפת שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות ומיקוד המשאב הרפואי לעיסוק ברפואה
• צמצום השחיקה בקרב הרופאים בקהילה

לצורך עבודת צוות הבחינה, נשלחה פניה לכל משרדי הממשלה וצה"ל על מנת לקבל מהם את כלל האישורים המנהליים הנדרשים על ידם, או שידוע להם שנדרשים בתחומים שתחת אחריותם. במקביל, פורסם קול קורא באתר משרד הבריאות, שגם הופץ באיגודים הרפואיים השונים על מנת לקבל את עמדתם בנושא, וכן נאספו אישורים שונים שחברי הצוות וגורמים נוספים נתקלו בהם במהלך עבודתם. לאחר קבלת ההתייחסויות השונות, הצוות בחן אישורים מנהליים רבים ומגוונים הנדרשים על ידי גופים ציבוריים ופרטיים. לאור חשיבות הנושא, ומתוך הבנה שהמלצות הצוות עשויות להשפיע על גורמים רבים, ביום ה-22.09.2024 פרסם צוות הבחינה דו"ח ביניים במטרה לשקף את עבודתו והמלצותיו המסתמנות וכדי לקבל התייחסויות מהגורמים הרלוונטיים. בעקבות פרסום דו"ח הביניים התקבלו התייחסויות נוספות ממשרדי ממשלה, מצה"ל, מעמותות שונות ומקופות החולים - שסייעו לדייק את עבודת הצוות והמלצותיו ובעקבותיהן הוטמעו חידודים מסוימים. 

לאחר קבלת האישורים המנהליים ובחינתם, נמצא כי מערכת הבריאות הציבורית, ובפרט הקהילתית, מקבלת בקשות רבות לאישורים, הלוקחות זמן ומשאבים רבים מהמערכת, כאשר רבים מהם אינם מוצדקים או ניתנים להמרה בדרישה אחרת שאינה מושתת על מערכת הבריאות הציבורית.

בכלל זה, האישורים המנהליים הנדרשים היום מתחלקים למספר קטגוריות:

בדו"ח זה תוצג עבודת צוות הבחינה והמלצותיו.

השפעת האישורים המנהליים – תופעות לא רצויות

ריבוי האישורים המנהליים מוביל לתופעות לא רצויות במגוון תחומים, שכולם משפיעים באופן ישיר על עבודת רופאי קופות החולים. עיקרי התופעות אותן צוות הבחינה זיהה ככאלה שפוגעות במערכת הבריאות הציבורית יפורטו להלן.

תפקידי הרפואה הראשונית

הרפואה הראשונית היא הבסיס של מתן שירותי הבריאות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. הרופאים הראשוניים הם המנהלים העיקריים של כלל הטיפול במטופלים מבחינת קופת החולים, לרבות הפנייה לבדיקות וטיפולים שונים או לרפואה היועצת. בניגוד לשירותים אחרים, כמו רפואה יועצת למשל, לא ניתן לקבל את שירותי הרפואה הראשונית בתכניות השב"ן וכן לא נגבית מהמטופל השתתפות עצמית עבורם. מסיבה זו, הרופאים הראשוניים בקופות החולים הם הגורמים שאליהם מגיעות רוב הבקשות בנוגע לאישורים המנהליים.

לרופא הראשוני יש תפקיד משמעותי שמורכבויותיו באות לידי ביטוי בשלושה מישורים עיקריים:

1. מישור הרופא והמטופל - תפקידיהם העיקריים של הרופאים הראשוניים במערכת הבריאות הציבורית הם אבחון, טיפול וליווי מטופלים במצבי משבר וחולי, קידום בריאות ורפואה מונעת. נוסף על כך, הרופאים הראשוניים משמשים כ-patient's advocate בתוך מערכת הבריאות. החברה תופסת את רופאי המשפחה והילדים ככאלו המייצגים את המטופלים מול גופים שונים במדינה. לאורך השנים נרקמת מערכת יחסים עדינה בין הרופאים למטופליהם, קשר המבוסס על אמון הדדי בין הרופא לבין המטופל מתוך אמון והבנה שהרופא רוצה בטובתו הבריאותית של המטופל. קשר זה הוא קריטי ונמצא בבסיס היכולת לאבחן אבחון כוללני מיטבי וכן בבסיס היכולת לגייס היענות של המטופל לטיפול לאורך זמן. השמירה על איכות הקשר היא הכרחית לצורך טיפול איכותי, והיא מחייבת יצירת תנאים שמאפשרים את בניית הקשר כמו זמן, תשתית לרפואה יוזמת, תשתיות לשמירת רצף טיפול וכדומה
2. מישור הרופא והגורמים החיצוניים - הרופאים הראשוניים לעיתים מתבקשים "לייצג" מטופלים מול גופים ציבוריים או פרטיים בנושאים הקשורים במישרין או בעקיפין לעולם הרפואה, וכך הם נדרשים להמציא אישורים עבור המטופלים במגוון תחומים. האישורים המבוקשים קשורים לרוב לרצונו של המטופל למצות את זכויותיו מול רשויות שונות או לקבל הטבה כלשהי, ולכן הציפיה של המטופל מהרופא, כ"מייצגו", היא שיעשה כל שביכולתו כדי לסייע לו. בחלק מהמקרים קיים קונפליקט בין רצונו הכן של הרופא לסייע במיצוי הזכויות לבין סמכותו לעשות זאת, מתוקף הכשרתו. במקרים אחרים, עלול הרופא להידרש "להגמיש" את שיקול דעתו המקצועי כדי "לסייע" למטופל
3. מישור הרופא ומערכת הבריאות הציבורית - רופאי קופות החולים הם חלק ממערכת הבריאות הציבורית, כך שבין אם מדובר ברופא שהוא עובד קופת החולים ובין אם מדובר ברופא עצמאי שמצוי בהתקשרות עם הקופה, ישנה מחויבות לעמידה בהכשרות השונות, בהוראות החוק, לציית להנחיות הפנימיות, ללחצים מצד קופת החולים ולמדידת התנהלותו המקצועית. בהקשר זה, הרופאים הראשוניים מהווים gate keepers עבור קופות החולים, כך שהם אמורים להוות מעין מסננת לבקשות המטופלים

שלושת המישורים נפגשים, ואף מתנגשים לא פעם, ומציבים את הרופאים בפני דילמות משמעותיות - מקצועיות ואישיות כאחד.

בהקשר זה, יש להתעכב על סוגיית ההכשרה הקיימת לרופאים ראשוניים בהקשר של קביעת כשירות. אין מחלוקת כי כל רופא, כחלק מהכשרתו, מוסמך לקבוע האם המטופל שנמצא לפניו כשיר להסכים לקבלת טיפול - על מנת שיוכל לתת אותו למטופל. כמו כן, בהמשך להסדר הקיים בחוק בעניין דמי מחלה, רופא, ככלל, כחלק מהכשרתו מוסמך לקבוע האם אדם נדרש להיעדר מעבודתו בשל מחלה.

לבסוף יש לציין כי ישנם רופאים שהוכשרו לקביעת כשירות בביצוע פעולות שונות - כמו למשל רופאים תעסוקתיים, רופאים שעברו הכשרות לצורך קביעת כשירות עבור רישיונות לכלי ירייה, נהיגה, שיט, צלילה.

במסגרת האישורים שהובאו לבחינת הצוות ומתוך ניסיונם של הרופאים החברים בצוות עלה כי פעמים רבות רופאים ראשוניים מתבקשים להנפיק אישורים ובהם לקבוע האם המטופל כשיר לבצע פעולה או פעילות מסוימת. כך למשל אל הרופאים הראשוניים מגיעות בקשות בהן הם נדרשים לקבוע האם נער/ה כשירים להשתתף בפעילות בבית הספר, וזאת מבלי לדעת מה תנאי הפעילות או הקריטריונים להשתתפות בה. דוגמא נוספת היא אישורי כשירות לצורך השתתפות בתוכניות ריאליטי שאותם רופאים ראשוניים נדרשו להנפיק אף על פי שהם לא יודעים מהן הפעילויות שהמטופלים יבצעו במהלך התכנית.

ככלל, בקשות לקביעת כשירות דורשות היכרות עם הפעולה או הפעילות, טיבה, מה היא כוללת ומה היא דורשת. משכך, עיקר ההכשרה לעניין קביעת כשירות לביצוע אותה פעילות - אינה הכשרה רפואית באופייה, אלא הכשרה ספציפית להיכרות עם הפעולה או הפעילות. משכך, הכשרתו של הרופא כרופא ראשוני - איננה בהכרח הבסיס הרלוונטי לקביעת כשירות כאמור. כך או כך, ככלל, גם אם עבר הרופא הכשרה כאמור, אין בכך כדי להכליל את האישור המבוקש בסוג האישורים שהוא יכול לתת כחלק מעבודתו בקופה. מבלי לגרוע מכך, כאמור, הרופא הראשוני מוסמך כמובן להסביר על מאפייני המחלה ממנה סובל המטופל, על מצבו הבריאותי וכל המשמעויות הנובעות ממנו.

התגברות תופעת השחיקה בקרב הרופאים בקהילה

שחיקה היא תהליך שבעקבותיו משתנות עמדותיו והתנהגותו של אדם באופן שלילי כתוצאה מחשיפה כרונית לגורמי לחץ. השחיקה יכולה לבוא לידי ביטוי במגוון מישורים, לרבות שחיקה במקום העבודה (להלן: "שחיקה תעסוקתית") והיא מאופיינת בשילוב של תשישות פיזית ונפשית, ציניות כלפי מקום העבודה או עובדים אחרים, תשישות קוגניטיבית ופגיעה בתחושת ההישג בעבודה. לשחיקה יש השפעות שונות: אדם הסובל משחיקה חווה פגיעות רבות וחשוף לסיכונים שונים כגון ירידה באיכות החיים, פגיעה באיכות השינה, הגברת הסיכון לתחלואה פיזית ונפשית, הימצאות בסיכון מוגבר לשימוש בחומרים ממכרים, נטיות אובדניות. נוסף על כך, השחיקה פוגעת בתפקודים קוגניטיביים ומנטליים כמו ריכוז, זיכרון, יכולת ביטוי, היכולת להביע אמפטיה.

ישנה מגמת עלייה בשחיקה התעסוקתית של עובדי מערכת הבריאות, כשתופעה זו אינה ייחודית לישראל והיא מאיימת על מערכות הבריאות ברחבי העולם. השחיקה התעסוקתית היא תוצאה של עבודה במצב של חוסר איזון כרוני בין הדרישות מהעובד לבין המשאבים שזמינים לו כדי לעמוד בדרישות הללו. כך, השחיקה התעסוקתית משפיעה באופן ישיר על בריאות הרופאים ופוגעת בכישורים החיוניים שלהם לצורך ביצוע עבודתם באופן איכותי. מדינת ישראל, ומשרד הבריאות בפרט, הגדירו את הפחתת השחיקה במערכת הבריאות כיעד אסטרטגי על מנת להצליח לספק שירות איכותי לאורך זמן.

בשנת 2018 התבצע הסקר הלאומי הראשון, בו השתתפו כ-42 אלף עובדים במערכת הבריאות הציבורית. מנתוני הסקר עלה שממוצע מדד השחיקה במערכת הבריאות בישראל עמד באותה העת על 3.4 בסולם שנע בין 1-7. בסקר דומה שנערך בישראל בקרב 20,000 עובדי המגזר הפרטי והציבורי בשוק העבודה בישראל, נמצא כי ממוצע מדד השחיקה עמד על 2.2. נתון זה מלמד על רמת שחיקה גבוהה במיוחד בקרב עובדי מערכת הבריאות. בהתאם למחקרים שונים, ציון שחיקה הגבוה מ-4.0 במערכות בריאות בעולם נחשב לציון גבוה הדורש טיפול מידי.

מנתוני הסקר הלאומי לשנת 2021 עלה כי גורמי הלחץ העיקריים אצל עובדי מערכת הבריאות הם בירוקרטיה, עומס מטלות אדמיניסטרטיביות ועומס עבודה. שכיחות גורמי השחיקה הייתה גבוהה במיוחד אצל רופאי המשפחה ורופאי הילדים שעובדים ברפואה הראשונית בקהילה, זאת ביחס לכלל סקטור הרפואה הקהילתית. גורמי הלחץ העיקריים שהוזכרו לעיל, נמצאו בקשר חזק לציון השחיקה, שעמד על 3.6 אצל רופאי המשפחה בקהילה ואף על 3.8 בקרב רופאים מתמחים בהתמחות רפואת משפחה שנדגמו בסקר הלאומי בשנת 2021‏.

תיעדוף חשיבות גורמי הלחץ בקהילה - לפי התמחות - רופאים מומחים 2.

צוות המשימה שהוזכר לעיל הגיע לשתי הסכמות משמעותיות:

1. תפקיד הרפואה הראשונית הוא לאבחן מחלות, לטפל במטופלים, ללוות אותם במצבי משבר וחולי וכן לקדם בריאות ורפואה מונעת
2. זמן הרופאים הראשוניים הוא משאב לאומי במחסור.

לאור הסכמות אלו עלה הצורך בבחינת הבקשות לאישורים המופנים לרופאים הראשוניים וסינונן, וזאת על מנת לאפשר לרופאים הראשוניים לעסוק פחות בבירוקרטיה ובמטלות אדמיניסטרטיביות, ולהתמקד יותר ברפואה - דבר שצפוי להפחית את השפעת גורמי הלחץ שנמדדו בסקר, שיש להם קשר סטטיסטי חזק למדד השחיקה.

השתת עלויות עודפות על מערכת הבריאות הציבורית

חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994 (להלן: "החוק") עיגן בחקיקה את תפקידן של קופות החולים כאחראיות על מתן מרבית שירותי הבריאות המפורטים בו לתושבי ישראל. לצד חובת המדינה לממן את שירותי הבריאות הכלולים בחוק, נקבע סל אחיד שהקופה מחויבת לתת למבוטחיה, כאשר השירותים הכלולים בסל יינתנו "..לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים לפי סעיף 13"‏.

בהתאם להוראות סעיף 20 לחוק, מבחינת קופות החולים התקבולים ממקורות המימון המפורטים בסעיף 13 מיועדים למתן השירותים הכלולים בסל שירותי הבריאות בלבד. כמו כן, בהתאם לחוק, אמנם קופת החולים רשאית לממן את מתן שירותי הבריאות הכלולים בסל ממקורות נוספים, אך היא לא רשאית לגבות כל תשלום עבור מתן שירותי בריאות. יתרה מזאת, בחוק אף מצוין כי הקופה לא יכולה לגבות תשלום בעקיפין - למשל באמצעות גורם אחר.

המחוקק ראה חשיבות רבה בשמירה על ההוראות והאיסורים לעניין שימוש בתקבולי החוק שלא למטרת שירותי הסל, על מקורות המימון של הסל ועל חובת הקופה למתן שירותי הסל, וכן בהגבלת הגבייה לדרכים הקבועות במפורש בחוק בלבד. בהתאם להוראות החוק, תפקידה העיקרי וחובתה של קופת החולים הם במתן שירותי סל הבריאות למבוטחיה, בהתאם לדרישות הקבועות בסעיף 3 (ד) לחוק ובהתאם למקורות המימון כאמור.

פרט 24 לחלק הראשון של התוספת השנייה לחוק קובע כי אישורים לצרכי ריפוי הם שירותים הכלולים בסל: "24. כל האישורים הניתנים שהם לצרכי ריפוי כגון -

1. סיכומים לגורמים רפואיים
2. אישור בריאות לתלמיד לחזור ללימודים
3. פטור ממכס של מכשיר רפואי, או תרופה
4. אישור קבלת דירה או החלפתה - מטעמי בריאות
5. טלפון מטעמי בריאות
6. פטור או הנחה במיסים ואגרות מטעמי בריאות
7. אישור לצה"ל על מצב בריאות
8. אישור רפואי לבית-אבות ולמוסדות סיעודיים לפי הפרטים בכרטיס הרפואי
9. תעודת פטירה
10. אישור על מצב בריאות על גבי טופס סטנדרטי
11. למוסד ביטוח לאומי - תעודה רפואית ראשונה לנפגע בעבודה וכן תעודת אי כושר"

החלק השני של התוספת השנייה לחוק מפרט את השירותים שניתנים בהשתתפות עצמית של המבוטח, כשאם שירות אינו מנוי בחלק זה, ככלל, קופת החולים אינה רשאית לגבות השתתפות עצמית בגינו. עם זאת, בהתאם לאפשרות הקבועה בסעיף 8 (א1) קופות החולים יכולות לבקש לקבוע תשלומים השונים או הנוספים על אלה הקבועים בסל הבסיסי, ובהתאם להוראות סעיף 8 (2) בקשתם מוגשת לאישור שר הבריאות וועדת הכספים של הכנסת.

הגם שהוא לא מצוין במפורש כשירות עצמאי הכלול בסל, חלק בלתי נפרד מהטיפול הרפואי אליו זכאים מבוטחי הקופה כולל גם הסבר מצד הרופא עבור המבוטח בנוגע למצבו הרפואי ומשמעויותיו. זאת, כחלק משירותים שונים שכן כלולים בסל במפורש, כמו רפואה ראשונית או רפואה שניונית, אבחון וטיפול, או במסגרת אשפוז בבית חולים כללי להתייעצות, אבחון וטיפול.

בדומה לכל שירות רפואי אחר בסל, גם שירותים אלה כפופים להוראות סעיף 3 (ד) לחוק ויינתנו בהתאם "לשיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים לפי סעיף 13". בהקשר זה ניתן גם לקבוע הוראות מנהל בדבר סטנדרט סבירות ושיקול דעת רפואי שבו יינתנו האישורים המנהליים.

כאמור, עבודת הצוות התרכזה באישורים מנהליים שנדרשים (בעיקר) מרופאים ראשוניים בקופות החולים. מבין האישורים המנהליים ישנם מספר אישורים שכלולים בסל שירותי הבריאות שפורטו לעיל, אך רובם אינם כלולים בסל.

לעניין אישורים מנהליים שאינם כלולים בסל שירותי הבריאות, הניתנים למבוטחי הקופה - בהנחה שלא ניתן לקופות שיפוי מלא בעבור עלויות הנפקת אישורים אלה (כאשר במצטבר ייתכן שמדובר בסכום גבוה מאוד, המתבטא פעמים רבות בעומס רב על הרופאים הראשוניים הבא על חשבון מתן שירותי סל על ידם) - הרי שמתן השירות אינו עולה בקנה אחד עם הוראות החוק.

אם כן, המשמעות היא שהקופה לא תוכל לתתם, או לחלופין שיש להכלילם בסל השירותים, בהתאם לפרוצדורה הקבועה בסעיף 8 לחוק, על כל המשתמע מכך. לעניין אישורים מנהליים הכלולים בסל שירותי הבריאות - ככל שנדרש, ניתן לקבוע השתתפות עצמית בגין השירות לפי המנגנונים הקבועים בסעיף 8 לחוק.

חלופה נוספת, הרלוונטית במקרה של שירות הניתן למבוטחי הקופה וכאשר מדובר באישור הנדרש על ידי רשות בלבד, היא שניתן לתתו למבוטחי הקופה בהתקיים שני התנאים הבאים:

1. לא נעשית גבייה על ידי הקופה, במישרין או בעקיפין, עבור מתן השירותים
2. מתן השירותים ממומן ממקור חיצוני, כך שאין סבסוד כלשהו של מקורות המימון של הסל עבור מתן שירותים אלה. למשל, במקרה בו נעשה שימוש במתקני הקופה ושמתן השירות נעשה באמצעות עובדי הקופה או ספקיה - העומס על המערכת הציבורית (העמוסה כבר ממילא) - ממומן מאותו מקור חיצוני, על מנת להגדיל את אספקת השירותים לפחות בהיקף שנוסף לאחריות הקופות.

מתן שירות שאינו שירות סל על ידי קופת החולים למבוטחיה בא בהמשך לכך שמדובר בקבוצות אוכלוסייה המבוטחות ממילא על ידי קופות החולים. כלומר, הטיפול באוכלוסיות אלו הוא באחריות קופות החולים, כאשר התדרדרות עקב אי מתן השירותים ממילא תהיה באחריות קופות החולים, ומשכך לקופה יש אינטרס במתן השירותים. כך למשל, לעניין המודל למתן שירותים לנפגעי תאונות עבודה שקיים כיום באחריות הביטוח הלאומי וניתן בהסכם מול הקופות על ידן.

כך למשל, ניתן לקבל אישור מנהלי לצורך רישיון נהיגה או רישיון כלי ירייה בכל אחת מקופות החולים, שכן אישורים מנהליים אלו הוסדרו בסל הקופה של ארבע קופות החולים ונקבעה עבורם השתתפות עצמית, המופיעה ב"תוכניות הגבייה" של קופות החולים לאחר שאושרו כנדרש על ידי ועדת הכספים של הכנסת.

חוסר יעילות במתן אישורים מנהליים שאינם מוצדקים

מטרת קופות החולים היא בראש ובראשונה לספק את השירותים הכלולים בסל שירותי הבריאות למבוטחיהן, ומטרתו של הרופא הראשוני היא לספק את השירותים שאותם הוא הוסמך לתת למטופליו. ככל שהשירותים שאותם הרופאים הראשוניים מתבקשים לספק אינם נכללים בסל שירותי הבריאות, ואף לעיתים אינם שירותים רפואיים - איכות רפואת הקהילה נפגעת ומדובר בבזבוז זמן רפואי.

במהלך השנים הרופאים הראשוניים הפכו למעין גורם שיורי אמין שאליו פונים גופים ציבוריים ופרטיים כאחד על מנת לקבל אישור לפעילות או לצורך שלעיתים כלל לא דורשים מעורבות רפואית בפעולה זו יש מימד של הסרת אחריות מצד הגופים המבקשים את האישורים, והעברתו אל הרופאים הראשוניים - מבחינה משפטית ובירוקרטית. גישה זו פוגעת בזמינות השירותים הרפואיים שניתנים בקהילה, בעיקר בכך שהיא גוזלת זמן עבודה רפואי ובאה על חשבון כספי ומתן שירותי סל הבריאות הממלכתי.

את בזבוז המשאבים ניתן להמחיש באמצעות שני סוגי אישורים מנהליים מתחומים שונים, שנדונו בפגישות הצוות:

1. אישורים מנהליים לצורך ועדות רפואיות - צוות הבחינה בחן אישורים מנהליים שנדרשים לצורך עבודת ועדות רפואיות שונות של גופים ציבוריים, כאשר כיום אישורים אלו דורשים התייחסות מפורטת מצד הרופא הראשוני. האישורים הללו מעמידים את הרופאים הראשוניים בעמדה מורכבת מול מטופליהם, שכן מחד גיסא, טפסי האישורים דורשים מהרופא הראשוני לקבוע קביעות שפעמים רבות לא נמצאות בליבת הכשרתו המקצועית; מאידך גיסא, אי מתן האישורים עלול לפגוע ביחסי הרופא-מטופל עם המטופלים
2. אישורים מנהליים עבור מחנות קיץ - ישנם גופים פרטיים וציבוריים רבים שדורשים אישורים מנהליים כתנאי להשתתפות הנער/ה במחנה. האישורים הללו דורשים מהרופאים הראשוניים לקבוע האם המטופל שלהם כשיר להשתתף במחנה הקיץ ובפעילויות המתקיימות בו, וזאת מבלי שהם יודעים מה הן אותן פעילויות המתוכננות במחנה. אישורים אלה נועדו לגדר את הסיכון מצידו של אותו גוף המציע את הפעילות, ומשכך מן הראוי שככל שאישורים אלו אכן נדרשים ולא ניתן להסתפק בהצהרה עצמית של הורי הנער/ה, הם יינתנו על ידי גורמים רפואיים מוסמכים שפועלים מטעם הגופים שמבקשים את האישורים, ובכל מקרה לא על ידי הרפואה הציבורית תוך שימוש במשאביה

כאמור, דוגמאות אלו ממחישות את העובדה שיש מספר לא מבוטל של אישורים מנהליים שאין להם מקור תקציבי מוגדר, הנדרשים על ידי גופים פרטיים וציבוריים, הבאים על חשבון מתן שירותי הסל על ידי מערכת הבריאות הציבורית ופוגעים בפעילות מערכת הבריאות הציבורית על ידי הגדלת הבירוקרטיה והעלויות הציבוריות.

לסיכום חלק זה, זמן הרפואה הראשונית הוא משאב לאומי במחסור ולאור תפקידם החשוב של הרופאים הראשוניים, יש לשמור עליו ולוודא שהוא יוקדש בעדיפות ראשונה לעיסוק ברפואה קלינית.

במצב הנתון היום, העיסוק המוגבר של רופאים ראשוניים בכתיבת אישורים למיניהם בא על חשבון הזמן המוקדש לטיפול קליני בחולים, יוצר עומס אדמיניסטרטיבי, עיסוק מוגבר בבירוקרטיה והוא גורם שחיקה משמעותי עבור הרופאים הראשוניים.

עבודת צוות הבחינה

על מנת ליצור, מתוך סך האישורים המנהליים הקיימים או המבוקשים, את רשימת האישורים הסגורה שרק אותם מוצדק שקופות החולים ייתנו למבוטחיהן (בתשלום השתתפות עצמית או שלא בתשלום) - צוות הבחינה גיבש מתודה מקצועית לבחינת האישורים השונים. מתודה זו התבססה על מספר פרמטרים עיקריים שחזרו על עצמם באישורים המנהליים השונים, בהם: האם האישור כלול בסל הבריאות; מה ההצדקה למתן האישור על ידי הרפואה הציבורית; האם האישור דורש קביעת כשירות; בחינת המקור הנורמטיבי לאישור; האם ניתן לבחור חלופה לאישור המנהלי כגון הצהרה עצמית של המטופל או העברת סיכום מידע רפואי; האם מוצדק לגבות תשלום עבור מתן האישור. למעשה, עיקר המלצות הצוות נכללות במתודה, שמתווה את אופן בחינת האישורים המנהליים וצפויה לשרת את משרד הבריאות, קופות החולים, רגולטורים שונים וגופים נוספים בעת יצירת אישורים מנהליים בעתיד.

כאמור לעיל, חלק מתפקיד הרופא ומהשירותים להם זכאי המבוטח במסגרת הסל הוא להסביר למטופל את מצבו הרפואי ואת משמעויותיו, וזאת להבדיל מקביעת כשירות.

במקרים חריגים, בהם לא ניתן להסתפק בהצהרה עצמית של המטופל או בהעברת מסמכים הקיימים בתיק, כשישנה הצדקה למתן האישור מבחינת מהותו על ידי המערכת הציבורית, כאשר הנושא הוסדר כראוי בהתאם למנגנונים הקבועים בהוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ואכן נדרשת התייחסותו של רופא בקופה - יש מקום לאפשר לרופא מתן מסמך ובו אישור יזום, אולם זאת במשורה, ורק במקרים הנכללים ברשימה סגורה - כמפורט בהמלצות צוות הבחינה.

תרשים המתודה

תרשים המתודה.

החלופות הרלוונטיות לאישורים מנהליים יזומים

• הצהרת בריאות עצמית של המטופל - אישורים מנהליים רבים מתייחסים למצבים בהם כל אדם יכול להעיד על מצבו הבריאותי בעצמו, ללא מעורבות של גורם רפואי. בשנים האחרונות ישנה מגמה של מעבר לשיטת ההצהרה העצמית של מטופל, כמו למשל במוסדות חינוך ועבור אימונים בחדרי כושר, חלף הצגת אישור מינהלי. הצהרות הבריאות הללו מוגבלות בזמן ומכילות שאלות מנחות שהתשובות עליהן הן כן/לא בנוגע למצב הבריאותי של ממלא הטופס. בהתאם למדיניות זו, האדם מעיד על מצבו והוא נדרש להתייעץ עם הרופא המטפל שלו רק במקרים בהם הוא סימן שיש לו בעיה בריאותית. שיטה זו צפויה לצמצם באופן ניכר את כמות הבקשות המגיעות לפתחם של הרופאים, זאת באמצעות היפוך ברירת המחדל.

חברי צוות הבחינה סבורים כי במקרים רבים מענה מרכזי לבעיית העומס של בקשות לאישורים מנהליים הוא שניתן להמיר אישורים מנהליים להצהרת בריאות עצמית, בכפוף להמלצות המפורטות בדו"ח זה. שיטה זו ברוב המקרים יעילה, חוסכת בזמן, מצמצמת בירוקרטיה ומגבירה את האחריות האישית של המטופלים. הגם שישנו חשש מסוים ממתן הצהרות שאינן נכונות, הוסבר לצוות הבחינה כי ככלל הצהרת הבריאות משמשת ככלי יעיל להגברת אחריות אישית שכן היא מבוססת על אמון הצדדים, באופן המצדיק העדפתה במקרים רבים על פני חלופות אחרות - כמו דרישה לגיבוי במסמכים.

• העברת סיכום מידע רפואי ומסמכים רפואיים קיימים רלוונטיים - מדיוני הצוות עלה כי הדרישה הנפוצה ביותר בטפסי האישורים המנהליים היא סימון אבחנה על ידי הרופא בטופס הנדרש על ידי גוף, או לחלופין האם המטופל נוטל תרופות ספציפיות. במקרים אלו, העברת מסמך סיכום המידע הרפואי של המטופל יענה על דרישות הגוף המבקש, שכן סיכום המידע הרפואי כולל את רשימת האבחנות, הרגישויות והתרופות שהוא נוטל. כמו כן, כל מטופל יכול להשיג בעצמו ולהעביר את המסמכים הרפואיים הקיימים בתיק שלו אם הוא סבור שהם רלוונטיים לעניין.

יודגש, כי ישנה חשיבות גבוהה בכך שהמידע הרפואי המצוי בתיק הרפואי יהיה עדכני ומלא, על מנת שישמש את המטופל לצרכים השונים. עוד יודגש כי למטופל יש זכות לעשות כרצונו במסמכיו הרפואיים ולהעבירם למי שירצה, אך לשם שמירה על פרטיות המטופל, ראוי שהמידע הרפואי יועבר אך ורק למטופל עצמו או לגורם רפואי מוסמך.

לעניין ההצדקה העקרונית למתן שירותים, חברי הצוות עמדו על הבדלים בין מקרים שונים המצדיקים התייחסות שונה, שיפורטו להלן. עם זאת, יודגש כי גם אם קיימת הצדקה עקרונית למתן אישור מנהלי על ידי הרופא או על ידי קופת החולים ללא חתימת רופא - הרי שהדבר צריך להיות מוסדר פרטנית לעניין אותו אישור, בהתאם להוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ואין בעצם קיומה של הצדקה כדי לכלול את אותו אישור באופן אוטומטי ברשימת השירותים שהקופה רשאית או חייבת לתת.

מקרים בהם ישנה הצדקה למתן האישור המנהלי

במקרים בהם נראה שעשוי להיות סיכון עצמי או סכנה לאחרים בהמרת אישור מנהלי לאחת החלופות כמו במקרה של נהיגה ברכב, הטסת כלי טיס, השטת כלי שיט, רישיון לכלי ירייה, גיוס לצה"ל וכדומה - ישנה הצדקה עקרונית לכך שמצבו הרפואי של האדם והשפעותיו התפקודיות ייבחנו לעומק, ולהשקעת משאבים ציבוריים במתן אישור כזה או אחר, במקרה הצורך.

מקרים בהם תיתכן הצדקה למתן האישור המנהלי

אישורים מנהליים הנדרשים מרשות מסוימת מרשויות המדינה לצורך קבלת זכות או זכאות מהמדינה:

במקרים אלו יכולה להיות הצדקה עקרונית להמצאת אסמכתאות רפואיות ממסמכים קיימים המעידים על העמידה בתנאי הזכאות במקום הנפקת האישור המנהלי. כך למשל, אישור מנהלי לצורך הנפקת תו חניה לנכה - לפי חוק חניית נכים אדם יוגדר כנכה לצורך קבלת תו חניה לנכים על ידי רופא שהוסמך לאשר נכות על פי דין. בפועל יש מחסור בזמינות התורים לרופאים המוסמכים לקבוע נכויות ולכן בקשות אלו מגיעות גם לרופאים הראשוניים בקהילה שנדרשים בנוסף להעברת המסמכים הרלוונטיים, לכתוב חוות דעת בנוגע לצורך של המטופל בתו החניה.

אין חולק שיתכן ויש צורך בהתייחסות רפואית במקרים מסוג זה, אך התייחסות זאת אינה נכללת בסל הבריאות ואינה צריכה לבוא על חשבון זמינות התורים של הרפואה הקהילתית. ההתייחסות יכולה לבוא לידי ביטוי בכך שהרופא המטפל יוסיף התייחסות במלל חופשי בסיכום המידע הרפואי או בסיכום הביקור, אך עם זאת ההתייחסות אינה מהווה קביעת כשירות. על כן, העברת מסמכים רפואיים קיימים רלוונטיים, לרבות סיכום מידע רפואי, היא כנראה הפתרון המתאים למקרים מסוג זה. ככל שהמסמכים הרפואיים אינם מספיקים - הגופים שמבקשים את האישורים, כגון המוסד לביטוח לאומי, יכולים להעסיק רופאים מטעמם לצורך הענקתם, לרבות לאחר בחינה של סיכום המידע הרפואי או של מסמכים רפואיים קיימים בתיק המטופל.

אישורים מנהליים שבכלל לא מוצדק להנפיקם

אישורים אלו, שמלכתחילה אין הצדקה רפואית לתת אותם ואף אין להם מקור תקציבי לא יונפקו על ידי קופות החולים.

דוגמה - אישורים הנדרשים לצורך קבוצות באוכלוסייה שאינן זכאיות לשירותי בריאות לפי החוק, כמו למשל העובדים הזרים. המשמעות היא שלצורך מילוי אישורים מנהליים עבורם, למשל כחלק מבקשה להמצאת אישור מרכז חיים בישראל, הם נדרשים לפנות מחוץ למערכת הבריאות הציבורית, כמו למערכת הבריאות הפרטית.

המלצות

אימוץ המתודה לבחינת אישורים מנהליים

המתודה שבפרק הקודם גובשה לאורך עבודת הצוות בהתאם לכלל סוגי אישורים שנבחנו והיא מתווה את שיקול הדעת לצורך בחינת מתן אישורים מנהליים במערכת הבריאות הציבורית. המתודה מדגישה את העקרונות שלפיהם מערכת הבריאות מספקת שירותים לתושבי המדינה, את תפקיד הרופאים הראשוניים, את החלופות הראויות לאישורים מנהליים הדורשים חתימת רופא וכן את האפשרויות העומדות בפני גופים שדורשים אישורים מנהליים שאינם כלולים בסל הבריאות.

המתודה צפויה להיות כלי יעיל לבחינת אישורים מנהליים עבור גופים שונים, בין אם אלו גופים שדורשים את האישור המנהלי, ובין אם אלו קופות החולים שמתבקשות להנפיק ולחתום עליו.

הסדרת התשלומים עבור המצאת אישורים מנהליים

בהתאם לסיווג האישורים לתתי הקטגוריות, שנעשה בפתח דו"ח זה, צוות הבחינה ממליץ להסדיר את אופן המצאת האישורים המנהליים שתיתכן הצדקה לתת אותם או אישורים שיש הצדקה מובהקת לתת אותם, שלא נכללים בסל הבריאות היום, ולכן כיום לקופות החולים אין מקור תקציבי עבור הענקתם, וזאת באחת מהדרכים הבאות:

• העסקת גורם רפואי מוסמך על ידי הגוף שמבקש את האישור המנהלי לצורך נתינתו, ללא מעורבות מערכת הבריאות הציבורית

‏*ככל שמדובר באישור מנהלי שלא כלול בסל הבריאות הנדרש על ידי גוף ציבורי שהוא רשות מרשויות המדינה, עבור מבוטח של הקופה, על הגוף הציבורי להעמיד מקור תקציבי לקופות החולים עבור מתן השירות. מתן השירות יותנה בעריכת הסכם בין הגוף הציבורי לקופת החולים, שיאושר פרטנית, מראש ובכתב על ידי האגף לפיקוח על קופות החולים ושב"ן במשרד הבריאות.

יובהר כי ככל שלא מדובר בשירות העונה על כלל הדרישות לעיל, כמו אישור שלא נדרש על ידי גוף ציבורי או במתן שירות שלא למבוטח הקופה או שירות שאין לו מימון מוגדר מלא - קופות החולים לא יספקו את השירות.

• ככל שמדובר באישור מנהלי לצרכי ריפוי, ניתן לבחון האם האישור כלול בסל או לחלופין להגיש בקשה להכללת להכללתו בסל בהתאם להוראות החוק. בהקשר זה, מובן כי חלות הוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי, כאשר השירות נכלל בסל ועל הקופה לתתו רק בתנאי שהוא עונה לדרישה הקבועה בסעיף 3 (ד) לחוק. כמו כן, יוער כי בסמכות משרד הבריאות לקבוע הוראות לעניין זה, כמו למשל מהם האישורים לצורך ריפוי העונים להגדרת "איכות סבירה" בחוק, שאותם מחויבות הקופות לתת.

יובהר כי המלצה זו מתייחסת לכלל האישורים המנהליים, בהווה ובעתיד. 3. דרישת אישורים מנהליים על ידי גופים פרטיים - בהתאם להמלצה מס' 1 צוות הבחינה ממליץ שמשרד הבריאות יוציא הנחיה מחייבת לקופות החולים, המבהירה לקופות ולציבור כי בהתאם לסעיפים 13 ו-20 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי קופת החולים לא תספק שירותים המבוקשים על ידי גופים פרטיים וציבוריים, לרבות חברות ביטוח, וזאת ללא מקור מימון מוגדר עבור אישורים מטעם גופים ציבוריים המוגדרים רשות מרשויות המדינה והסכם פעילות עם קופת החולים שיאושר על ידי גורמים ממשרד הבריאות. 4. תיקוני חקיקה ונהלים - צוות הבחינה ממליץ להנחות על ביצוע תיקוני החקיקה ותיקוני הנהלים שמפורטים בטבלה מטה. 5. אישורים מנהליים עבור צה"ל - בהתאם לפרט 24)7( לתוספת השנייה לחוק, אישורים המיועדים לצה"ל בנוגע למצב בריאות נכללים באופן עקרוני בסל הבריאות. בהתאם לדרישה למתן השירותים בסל באיכות סבירה, המלצת הצוות היא כי אישורים הנדרשים על ידי צה"ל עבור מיועדים לשירות ביטחון )להלן: "מלש"ב"( יעמדו בדרישות הבאות: ‏א. איחוד טפסי הבריאות השונים שצה"ל דורש לשלבי המיונים לטופס אחד. 24 ראו לעיל ה"ש 11.

‏ב. קביעת תוקף של שנה וחצי לטופס הבריאות האחוד של צה"ל, תוך הכנסת סעיף שמחייב את המלש"ב לעדכן על שינוי במצבו הבריאותי - ככל שיש שינוי כזה. ‏ג. הוספה לטופס הבריאות האחוד את תאריך התחלת הטיפול של הרופא במלש"ב וכן התאריך שממנו יש לקופת החולים את הרשומה הרפואית של המלש"ב. ככל שבעתיד יהיה צורך, מומלץ לקיים פורום בנושא האישורים המנהליים בין משרד הבריאות, קופות החולים וצה"ל, ובכלל זה ניתן יהיה גם לקבוע הוראות לעניין היקף האישורים שהקופה נדרשת לתת בהקשר זה. 6. אישורים מנהליים עבור משרד החינוך - ‏א. בהתאם לפרט 24)2( בתוספת השנייה לחוק, "אישור בריאות לתלמיד לצורך חזרה ללימודים" נכלל בסל הבריאות, בהתאם לכלל האמור בדו"ח זה בדבר היקף הזכאות לאותם אישורים. ‏ב. בנוסף לאישור בסעיף א', יש מספר רב של אישורים מנהליים נוספים הנדרשים על ידי משרד החינוך. לעניין אישורים אלה, לאחר מעבר מדוקדק עליהם, צוות הבחינה ממליץ למשרד החינוך להטמיע אישורים מנהליים בהצהרת הבריאות השנתית, כמפורט בטבלה מטה. ‏ג. צוות הבחינה ממליץ להנחות את משרד החינוך לעדכן את הצהרת הבריאות השנתית הנדרשת על ידם, כך שהיא תכלול את כל הדרישות הרפואיות שקיימות בטפסי משרד החינוך היום. 7. העברת מידע רפואי - המלצות הצוות בנושא זה נוגעות למספר תחומים: ‏א. פגיעה בפרטיות - העברת מידע רפואי עשויה להוביל לפגיעה בפרטיות של המטופל, אם כי מדובר בבחירה אישית שלו להעביר מידע בעניינו, ומשכך מתקהה הפגיעה בפרטיות. לצד זאת, ועל אף שהנושא אינו נמצא במיקוד הצוות, להלן המלצות צוות הבחינה שנועדו בין היתר להתמודד עם הפגיעה הפוטנציאלית:

1. צוות הבחינה ממליץ לגופים ציבוריים ופרטיים לפעול בהתאם לדיני הפרטיות הכלליים ובכלל זה לאמץ את נוהל "היבטי פרטיות בוויתור על סודיות רפואית וחשיפת מידע רפואי בקבלה לעבודה" שפורסם על ידי הרשות להגנת הפרטיות בשנת 25.2023 ii . העברת מידע רפואי לגורם רפואי מוסמך בלבד - צוות הבחינה ממליץ לקופות החולים להוסיף כותרת לכל טפסי האישורים וסיכומי המידע הרפואי "סודי רפואי, לעיני גורם רפואי מוסמך בלבד". ‏ב. שימוש בממשקים דיגיטליים לצורך העברת מידע - לצורך הנגשת השירות למטופלים, צוות הבחינה ממליץ למשרד הבריאות וקופות החולים לבחון שימוש בממשקים קיימים, או לחלופין להקים ממשקים דיגיטליים ייעודיים בין רשויות, במקרים המתאימים, על מנת להקל את הבירוקרטיה ולהפחית את הצורך באישורים מנהליים. יצוין, כי במקביל לדיוני צוות הבחינה נחקק חוק ניוד מידע שצפוי לתת מענה להעברת מידע רפואי בין גופים רפואיים ציבוריים. נוסח החוק כעת לא עוסק בהעברת מידע רפואי בין גופים ציבוריים אחרים - אך ייתכן שהוא יורחב בעתיד. בהנחה שהעברת המידע תיעשה באופן מושכל שעומד בדרישות הפרטיות הרלוונטיות, הצוות ממליץ על שימוש כזה בעתיד גם בין גופים ציבוריים אחרים )כמו למשל ביטוח לאומי(. מטרת ההמלצה לאפשר שיתוף מידע מנהלי והעברת מסמכים ואישורים רפואיים בין גופים ציבוריים שונים באופן קל ובטוח יותר, זאת על מנת לחסוך למטופל את הצורך בדרישת מידע שקיים כבר במערכות מדינה אחרות. יובהר כי בכל מקרה שימוש בממשקים קיימים או חדשים לא מייתר את הצורך בעדכון המידע הרפואי בתיק של המבוטח על ידי הרופא המטפל. 8. הצהרת הבריאות העצמית: א. צוות הבחינה ממליץ להבהיר כי במקרים בהם מטופל ימלא הצהרת בריאות ויסמן שיש לו בעיה בריאותית, הרופא הראשוני יסביר לו את מצבו הבריאותי אך לא יחתום על היבטי פרטיות בוויתור על סודיות רפואית וחשיפת מידע רפואי בקבלה לעבודה.

הצהרת הבריאות ולא ינפיק אישור מנהלי. ככל שהדבר רלוונטי, המטופל יוכל להעביר מסמכים רפואיים קיימים לבחינת הגוף שדורש את האישור המנהלי. 9. אישורים מנהליים לצורך כשירות: ‏א. קביעת כשירות של מטופלים לפעילות ספציפית, עבודה מקצועית או תפקיד מסוים בדרך כלל אינה מצויה בתחום התמחותם של הרופאים הראשוניים. חלק גדול מהבקשות לאישורי כשירות הוא בעל השקה מינימלית לתחום הרפואי, אם בכלל. בנוסף, לרופא אין ולא יכול להיות ידע מבוסס על אופיין ותכולתן של מגוון הפעילויות עבורן מתבקשים אישורי הכשירות. מבלי לגרוע מהאמור לעיל, מובן כי לרופא הראשוני צריכה להיות ההכשרה וההסמכה לעניין אמידת הכשירות של המטופל לצורך הסכמה לקבלת השירות הרפואי, וכן הכשרה לקביעת הכשירות הנדרשת לצורך מתן אישורי מחלה )להלן: "אישורי כשירות המיועדים לצרכים רפואיים"(. ‏ב. צוות הבחינה ממליץ שאישורי כשירות שאינם מיועדים לצרכים רפואיים לא יונפקו על ידי הרופאים הראשוניים במערכת הבריאות הציבורית. ‏ג. ככל שקופה תבקש לכלול מתן אישורי כשירות לפעילויות מסוימות על ידי רופאים שהוכשרו לכך באופן ייעודי בסל הקופה, בקשות אלו ייבחנו כמקובל. אם יימצא שיש מקום לאפשר את הוספת השירות, בהתאם תיבחן גם סוג ההכשרה הרלוונטית עבור מתן השירות. 10. בחינת אישורים מנהליים בעתיד - ׳יתכן בהחלט שבעתיד צפוי להתעורר צורך באישורים מנהליים נוספים, ולכן להלן המלצותיו של הצוות בתחום זה: ‏א. הקמת צוות קבוע לבחינת אישורים מנהליים - צוות הבחינה ממליץ למנכ"ל משרד הבריאות להקים צוות קבוע שיבחן בקשות להוספת אישורים מנהליים חדשים שיתבקשו על ידי גופים ציבוריים ופרטיים בעתיד ושיוסמך להמליץ על אישור או דחייה של אישורים אלה למנכ"ל משרד הבריאות. ‏ב. הרכב חברי צוות הבחינה הקבוע - צוות הבחינה ממליץ למנכ"ל משרד הבריאות לשמר את הרכב בעלי התפקידים מתחומי רפואה המקצועית בצוות שיוקם בעתיד, שכן עבודת צוות הבחינה הוכיחה את עצמה כעניינית ויעילה. בכלל זה, מומלץ לכלול בצוות הקבוע נציגים מקופות החולים מתחומי הרפואה הראשונית )משפחה / ילדים(, רופא/ה תעסוקתי, נציג מהאיגודים הרפואיים )משפחה וילדים( וכן נציגים ממשרד הבריאות מתחומי העיסוק של נציגי המשרד בצוות הבחינה הנוכחי. ‏ג. הדרישות המקדימות לאישור אישור מנהלי חדש - צוות הבחינה ממליץ כי בסמוך להקמת הצוות הקבוע לבחינת אישורים מנהליים יתפרסם חוזר ייעודי שיפרט את אופן הפניה לצוות והקריטריונים שנדרש שיתקיימו כתנאי לאישור אישור מנהלי חדש. קריטריונים אלה יכללו בהכרח פירוט של הדרישות הבריאותיות הרלבנטיות אליהן מתייחס האישור, דרישה לפירוט ההצדקה הרפואית באישור שיונפק דווקא על ידי מערכת הבריאות הציבורית ומדיניות אחידה לגבי הקריטריונים הרפואיים הנדרשים לצורך ההחלטה על מתן האישור. 11. פרסום חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושב"ן - צוות הבחינה ממליץ למנכ"ל משרד הבריאות לפרסם הנחיות והבהרות בנוגע למתן אישורים מנהליים לאחר אימוץ המלצות צוות הבחינה, ולעגן בו את המלצות הצוות. כמו כן, מומלץ להבהיר שההגדרה "רופא מוסמך" בחקיקה אינה מתייחסת לרפואה הקהילתית. 12. הטמעת האישורים המנהליים שאומצו על ידי צוות הבחינה במערכות הדיגיטליות של קופות החולים - צוות הבחינה ממליץ למנכ"ל משרד הבריאות להנחות את קופות החולים לבחון את האפשרות להטמיע בפלטפורמות הדיגיטליות של קופות החולים את טפסי האישורים המנהליים שהמלצות צוות הבחינה בנוגע אליהן יאומצו על ידו, כך שניתן יהיה לבקשם באופן דיגיטלי. 13. הנגשת קבצים רפואיים קיימים - צוות הבחינה מצא שטפסי סיכום המידע הרפואי אינם נגישים מספיק, ולכן להלן המלצות צוות הבחינה בנוגע לטפסים אלו על מנת שיוכלו לענות פעמים רבות על הצורך של המבוטח לפירוט מצבו הרפואי חלף קבלת אישור מנהלי: טופס סיכום המידע הרפואי - צוות הבחינה ממליץ למנכ"ל משרד הבריאות לקבוע דרישות מינימום עבור קופות החולים בנוגע למסמך סיכום המידע הרפואי. כמו כן, צוות הבחינה ממליץ למנכ"ל להורות לקופות החולים לפעול באופן יזום ומערכתי על מנת שטפסי סיכום המידע הרפואי אותם יכול המבוטח לקבל יהיו מלאים ועדכניים. ירמיהו 39 ירושלים 9446724 פקס: 02-5655972 14. השפעות אפשריות לאימוץ המלצות צוות הבחינה - יש לשים לב שיישום ההמלצות עשוי להשפיע באופן שונה על מודל ההשתכרות של הרופאים בקופות החולים השונות. הצוות ממליץ למנכ"ל משרד הבריאות להנחות את קופות החולים לבחון את הדרכים בהן ניתן ליישם את ההמלצות באופן בו יצומצמו ככל הניתן ההשלכות השליליות על הרופאים. כמו כן, ייתכן שיישום ההמלצות ידרוש בחינה עתידית נוספת בנושאים הרלוונטיים לשכר ותגמול הרופאים בקהילה.