כף רגל סוכרתית - Diabetic foot

הדפס

כף הרגל הסוכרתית
Diabetic foot
יוצר הערך	ד"ר אילנה הרמן-בהם

רגל סוכרתית מוגדרת על ידי ארגון הבריאות הבין-לאומי (WHO) כזיהום, כיב ו/או הרס של רקמות כף הרגל הקשורות לפגיעה עצבית ודרגות שונות של מחלת כלי דם היקפיים. הפתופיזיולוגיה קשורה בהפרעה תחושתית (נוירופתיה סוכרתית), התכייבות, מחלת כלי דם היקפיים ((PVD)‏ Peripheral vascular disease) והפרעה באיזון מטאבולי. מחלת הסוכרת מגבירה את הסיכון לפתח כיבים וקטיעות, אך סיבוכים אלו ניתנים למניעה - על הקלינאי לאתר אנשים בסיכון לפתח סיבוכים ולבצע התערבות מניעתית יעילה על ידי חינוך, איזון של ערכי הסוכר והפרעות המטבוליות הנלוות, טיפול פודיאטרי הדוק והטריית Callus (יבלת). בחולים מובחרים יש לשקול התערבות אורתופדית או וסקולארית.

אפידמיולוגיה

בעולם המערבי חיים היום 190 מיליון חולי סוכרת, והמספר צפוי להכפיל עצמו עד 2025.

בכל זמן נתון, 4%-10% מחולי הסוכרת בקהילה סובלים מכיב סוכרתי, כאשר 0.2%-0.5% מחולי הסוכרת עוברים בכל שנה קטיעה (6-8 מכל 1,000).

כיום חיים בעולם כמיליון וחצי קטועי גפה כתוצאה מסוכרת, ובכל 30 שניות מתבצעת בעולם קטיעה נוספת בשל סוכרת - 70%-90% מהקטיעות בעולם המערבי נובעות ממחלה זו. בכ-85% מהמקרים קדם לקטיעה כיב שהיה ניתן למנוע בעזרת חינוך לטיפול עצמי יום יומי בכף הרגל.

התמותה גבוהה פי שניים בקרב חולי סוכרת עם כיבים מאשר בחולי סוכרת ללא כיבים, והתמותה גבוהה פי ארבעה בקרב חולי סוכרת לאחר קטיעה מאשר בחולי סוכרת שלא סבלו מכיב ולא עברו קטיעה. הרגל הסוכרתית אחראית ל-47% מימי האשפוז של חולי סוכרת.

למרות נתונים דרמטיים אלה הרגל הסוכרתית קרויה לעיתים "הסיבוך הנשכח" של סוכרת מפני שעד לא מזמן, הושקעו מעט מאוד משאבים בטיפולים בבעיה או במניעת הסיבוך.

אטיולוגיה

הפתופיזיולוגיה של רגל הסוכרתית היא רב-גורמית.

נוירופתיה

הגורם העיקרי להתפתחות כיבים ברגלים של אנשים עם סוכרת הוא הנוירופתיה ההיקפית הפוגעת בכ-50% מחולי הסוכרת מעל גיל 60:

• נוירופתיה היקפית סנסורית גורמת לירידה בתחושת כאב, ותחושות לחץ, טמפרטורה ומצב המגינים בדרך כלל על הרגל מטראומה וגירויים כימיים וקיצוניות של חום וקור.
• נוירופתיה מוטורית היקפית גורמת לחולשה בשרירי כף הרגל ומשנית לעיוות בכף הרגל בצורת דורסיפלקציה של האצבעות, בלט של הראשים המטטרסליים ואלו בתורם גורמים להפרעה בדריכה והליכה המובילים ללחץ מוגבר- גם אנכי וגם כוח שזירה מוגבר- באותם אזורים בולטים.
• נוירופתיה אוטונומית תורמת להתפתחות עור יבש וסדקים בכפות הרגליים ומגבירה את התפתחות ה-Callus (יבלת) באזורים של בלט גרמי ולחץ מוגבר.

התכייבות

התכייבות ה-Callus (יבלת) משנית ללחץ פלנטארי (בחלק התחתון של כף הרגל) מוגבר הנובע מהגבלת התנועה במפרקי כף הרגל, עיוות גרמי וכוחות שזירה מוגברים מאפשרים חדירת זיהום לכיב. כ-28% מהאנשים עם ממצאים אלה מפתחים כיב תוך שנתיים וחצי.

מחלת כלי דם היקפיים

מחלת כלי דם היקפית, שהיא שכיחה פי 2 בקרב חולי סוכרת, מפחיתה את זרימת הדם לכף הרגל ובכך מגבירה את הפגיעה ומאיטה את הריפוי. הפגיעה היא בעיקר בכלי הדם הגדולים אך יתכן גם שפגיעה מיקרו-וסקולארית תורמת לנזק המתפתח.

הפרעה באיזון מטאבולי

ערכי סוכר גבוהים, יתר לחץ דם ודיסליפידמיה מעכבים את תהליך הריפוי של פצעים. הפרעות מטאבוליות גורמות להפרעה בריפוי משנית ליצור של קולגן (Collagen) לא תקין, להפרעה במטלופרוטאינזאות (Metalloproteinases), לפגיעה בתפקוד כדוריות לבנות ולנטייה מוגברת לפטרת העור והציפורניים. עישון מגביר את הסיכון למחלת כלי דם ומשנית לכך את הסיכון לקטיעה.

על רקע כל אלו מספיקה טראומה, אפילו קלה, כגון נעליים לוחצות, הליכה יחפה, או מים חמים, לגרום להתפתחות נזק ניכר וקשה המפריע לריפוי בכף הרגל הסוכרתית. בסדרה אחת נגרמו 21% מהכיבים משפשוף של נעליים, 11% מנפילות, 4% מדלקות עור או פטרת ו-4% מפדיקור לא זהיר. גורמי הסיכון לפתח כיב כוללים לכן את כל המרכיבים הפתופיזיולוגיים:

הפגיעה העצבית מעלה פי 7 את הסיכון לפתח כיב. בנוסף, כיב בעבר (סיכון יחסי ((RR) ‏ratio ‏Relative)‏ 1.6), קטיעה קודמת (2.8 RR), משך סוכרת מעל 10 שנים (3 RR), המוגלובין מסוכרר <9% (RR 3.2), ירידה בחדות הראיה (1.9 RR), מין זכר (1.6 RR) והעדר תמיכה משפחתית/חברתית מגבירה את הסיכון היחסי לקטיעה פי 2.1-3.8.

מכלל הכיבים ברגל הסוכרתית 55% הם נוירופתיים בלבד, 34% הם נוירו-איסכמיים, 10% איסכמיים בלבד ועוד 1% על רקע אחר לא קשור לסוכרת.

כיבים סוכרתיים הם למעשה פצעים קשיי ריפוי ש"נתקעו" בשלב השגשוג בעקבות הפרעה בתפקוד של נויטרופילים, מאקרופגים ופיברובלסטים, קולגן שאינו תקין, הפרשה עודפת של ציטוקינים דלקתיים, פעילות יתר של מטלופרוטאינזות, הפרעה אוטונומית המעכבת זרימת דם לפצע ומגבירה את האיסכמיה, ודרגות שונות של מחלת כלי דם היקפיים המגבירה גם היא את האיסכמיה.

קליניקה

סיווג

קיימים סיווגים שונים של כיבים ברגל סוכרתית המבוססים על עומק הפצע, מידת הזיהום והמרכיב האיסכמי. שניים מהמקובלים הם הסיווג של וגנר (Wagner) והסיווג של Texas-San Antonio, שנמצאה בעלת ערך פרוגנוסטי טוב יותר לריפוי כיב.

סיווג וגנר - Wagner Classification

• דרגה (Grade) ‏0 - עור שלם.
• דרגה 1 - כיב שטחי ללא חדירה לרקמות עמוקות.
• דרגה 2 - כיב עמוק המגיע לגיד, עצם או חודר לקפסולת מפרק.
• דרגה 3 - כיב עמוק עם מורסה (אבצס), דלקת עצם (אוסטאומיאליטיס), או דלקת גיד (טנדיניטיס).
• דרגה 4 - נמק חלקי או מלא של אצבע ו/או של ה-Forefoot (החלק הקדמי של הרגל, אשר כולל את האצבעות).
• דרגה 5 - נמק המערב את כל כף הרגל או חלק ממנה ואינו מאפשר התערבות כירורגית מקומית.

סיווג טקסס-סן אנטוניו - The Texas San-Antonio Classification Grade

• הדרגה (Grade) קובעת את עומק הפצע מבחינת שכבות.
• השלב (Stage) מגדיר את מידת הזיהום ו/או איסכמיה: נקי / זיהום / איסכמיה / זיהום +איסכמיה.

אבחנה

בדיקות סקר

איתור אנשים בסיכון

על הצוות הראשוני לתשאל את החולה לגבי כל גורמי הסיכון ובנוסף לבדוק את הרגל להמצאות עיוותים, הפרעה בתנועתיות המפרקים, עור יבש סדוק או מעובה, פטרת העור או הציפורניים. כמו כן, עליהם לוודא שההנעלה תואמת ואינה לוחצת.

איתור ירידה בתחושה

אי־היכולת לחוש לחץ של 10 גרם המופעל על נקודות שונות ברגל בעזרת מונופילמנט 5.07 על שם Semmes Weinstein מזהה פגיעה משמעותית בסיבים עצביים גדולים האחראיים על התחושה המגנה. רגישות הבדיקה 66-91% עם סגוליות של 34-86%, ערך ניבוי חיובי של 18-39% וערך ניבוי שלילי של 94-95%. אי זיהוי הלחץ של הסיב ב-4 מקומות בלבד (אספקט פלנטארי (של החלק התחתון של כף הרגל) של הבוהן ובסיס אצבע 1, 3 ו-5) מספיקה לזהות 90% מהאנשים עם ירידה בתחושה מגנה. השימוש במזלג תהודה הוא זול ויעיל לזהות איבוד תחושה מגנה (כאשר החולה אינו חש תהודה והבודק עדיין כן) אך פחות יעיל בניבוי התפתחות כיב מהשימוש במונופילמנט. היארעות כיבים גבוהה פי 10 באנשים שאינם חשים את הלחץ של הפילמנט בהשוואה לאנשים עם תחושה תקינה.

איתור לחץ פלנטארי מוגבר

ישנם מכשירים שונים המזהים לחצים גבוהים על ידי דריכה על משטח או בעזרת מתמרי לחץ במדרס לנעל. לא נקבע סף אחיד במכשירים השונים המנבא התפתחות כיב. בדיקת הנעל לאיתור שחיקה של הסוליה היא דרך עקיפה לאמוד לחץ מוגבר. ניתן גם להדגים לחץ מוגבר על ידי עמידה על נייר העתקה.

איתור מחלת כלי דם היקפיים

אין צורך בבירור וסקולארי נוסף אם נמושו דפקים בכף הרגל. אך במידה ולא נמושו, בדיקת הסקר העדיפה לזהות מחלת כלי דם היקפיים היא ה- ABI) Ankle-brachial index), היחס בין לחץ הדם הסיסטולי במפרק כף הרגל ללחץ מעל העורק הברכיאלי. יחס של פחות מ-0.9 מעיד על פגיעה ויחס של מעל 1.1 מעיד על שקיעת סידן בדפנות העורקים. ניתן לאמוד את הזרמת החמצן העורקית על ידי קביעת מתח החמצן הטרנס-עורי (TCpo2 - transcutaneous oxygen tension) - לחץ מעל 30 מ"מ כספית מנבא ריפוי כיב ונמצא ביחס הפוך לניבוי התפתחות של כיב. המדידה מתבצעת בעזרת מתמר יקר ואינה מתבצעת באופן רוטיני.

טיפול

הטיפול בכיב כולל:

• הפחתת לחץ על ידי אי-דריכה בעזרת קביים, גבס מגע מלא (Total contact cast) לפיזור לחצים או נעל מותאמת אישית להפחתת לחץ.
• הטרייה וטיפול מקומי בפצע על ידי חבישות השומרות לחות.
• ניקוז מוגלה וטיפול ניתוחי בדלקת עצם.
• שיפור זרימת הדם על ידי אנגיופלסטיה (Angioplasty) ו/או ניתוח. חולים מסוימים עשויים ליהנות מהטיפול התוך ורידי ב-Iloprost כמרחיב כלי דם.
• טיפול אנטיביוטי מותאם המבוסס על תרביות שנלקחו אחרי הטרייה. בכל כיב יש לתת טיפול אנטיביוטי נגד חיידקים גרם חיוביים כולל סטפילוקוקוס וסטרפטוקוקוס (Cefuroxime,‏ Augmentin ‏(Amoxicillin/clavulanic acid) ,‏ Clindamycin). ככל שהכיב עמוק יותר וממושך יותר, גובר הסיכוי לחיידקים גראם שליליים ( תוספת קווינולונים (Quinolons),‏ Resprim). מרכיב איסכמי מגביר את כמות החיידקים האנאירובים המזהמים את הפצע (תוספת Metronidazole ‏, Augmentin, ‏Clindamycin). בזיהום מסכן גפה או חיים יש לאשפז את החולה לטיפול אנטיביוטי פראנטרלי (Parenteral) מותאם לתרביות.
• טיפולים להפחתת בצקת כולל משתנים וחבישות מקומיות.
• טיפול תזונתי תומך הכולל התאמת קלוריות, צריכה מאוזנת של אבות המזון כולל חלבון ובמידת הצורך תוספת ויטמינים ומינרלים.

כמו בכל איבר מטרה שנפגע מסוכרת, הרגל הסוכרתית עוברת שלבים לאורך שנות המחלה. תחילת התהליך ברגל בריאה, בהמשך הרגל בסכנה עם דרגות שונות של נוירופתיה ודפורמציה (עיוות) אך עדיין אסימפטומטית. בשלב הבא התכייבות, לאחר מכן זיהום המסכן תחילה את הגפה ובהמשך עלול לסכן חיים. בכדי למנוע את המעבר מהשלב האסימפטומטי להתפתחות כיב מסכן גפה, יש צורך בביצוע בדיקות סקר תקופתיות.

טיפול מונע

טיפולים מונעים באנשים בסיכון גבוה לפתח כיב הורידו את שעור הקטיעות ב-25%.

• חינוך חולים - מרבית העבודות שבחנו יעילות חינוך בנושא מניעת כיבים היו קצרות מועד, אך פעולות חינוכיות דוגמת הרצאות, סדנאות לחידוד מיומנויות בדיקה, שינוי התנהגות ותזכורות בטלפון, נמצאו יעילות בשיפור ידע ובהפחתת שיעור הכיבים והקטיעות.
• חינוך רופאים - שליחת תזכורת ממוחשבת למילוי טופס זיהוי גורמי סיכון לכיב העלתה את שיעור ביצוע הבדיקה מ-15% ל-76%. סדנה בת יום על טיפול ברגליים העלתה את שיעור הרופאים המדווחים על מתן חינוך לחולים מ- 38% ל- 62% וטיפול עצמי בפועל בקרב המטופלים מ-32% ל-48%. הטמעה ושימוש בקווי הנחיה לטיפול כף הרגל הסוכרתית הפחית את שיעור הקטיעות ב-48%.
• קווי הנחיה (Guidelines) למניעה וטיפול ברגל הסוכרתית - בכל ההנחיות מומלץ על בדיקת סקר שנתית של כפות הרגליים לכל חולה סוכרת. אנשים עם גורמי סיכון זקוקים לבדיקות סקר תכופות יותר והתערבות מכוונת.
• איזון ערכי הסוכר - איזון הדוק של ערכי הסוכר בדם הפחית במחקר ה- DCCT ‏(Diabetes Complications and Control Trial) את היארעות הנוירופתיה ב-57%. הפחתה של 1% בהמוגלובין המסוכרר, לפי מחקר UKPDS‏ (1-United Kingdom Prospective Diabetes Study), הורידה ב- 25% את הסיבוכים המיקרו-וסקולריים כולל נוירופתיה ואת שעור הקטיעות ב-36%.
• הפחתת עישון - ברוב העבודות לא נמצא קשר נסיבתי בין עישון והתפתחות כיבים וקטיעה.
• בדיקת הרגל על ידי רופא - קיימים חילוקי דעות בספרות בנושא- האם בדיקת כף הרגל עשויה להוריד את שעור הסיבוכים בכף הרגל ע"י הפניית החולה לטיפול יעודי לפתרון ההפרעה שנמצאה.
• הנעלה מותאמת ומדרסים - המסקנות מהספרות הדלה הקיימת היא כי באנשים עם סיכון נמוך לכיב מספיקה הנעלה של נעל ספורט או נעל הליכה טובה במידה נכונה, אך אנשים עם נוירופתיה ועיוותים ברגליים צריכים הנעלה מותאמת אישית.
• הטריית Callus (יבלת) - הטריית הקלוס מפחיתה את הלחץ הפלנטארי ב-26%. ההטריה צריכה להיעשות על ידי צוות מיומן. הנעלה תואמת עשויה גם היא להפחית התפתחות קלוס.
• צוות רב-מקצועי - במספר מצומצם של עבודות נמצא כי הסיכון היחסי להשנות כיב ע"י טיפול של רופא מומחה וצוות רב-מקצועי הוא 0.52, לעומת המטופלים על ידי רופא או צוות ללא הכשרה ייעודית. בעבודה אחרת לא נמצא הבדל בשיעור ההישנות בין טיפול ע"י מומחה והצוות לבין טיפול רגיל, אך בטיפול המומחה דווחו פחות כיבים עמוקים, פחות מזוהמים ורק 24 ימי אשפוז לעומת 346 בקבוצת הביקורת. מטופלים על ידי צוות רב-מקצועי יעודי שלא התמידו במחצית מביקורי המעקב היו בסיכון של פי 54 לפתח כיב ופי 20 לקטיעה לעומת אלו שהתמידו במעקב.
• ניתוחים מניעתיים בכף הרגל - בעבודות שונות נמצאה יעילות לקיצור גיד האכילס (Achilles tendon) בריפוי מלא ומניעת השנות של כיב פלנטארי ממושך, ויעילות לניתוחים להסרת בלט גרמי ברגל.
• ניתוחים לשיפור זרימת הדם העורקי (Revascularization) - בעבודות שונות פרוצדורות שונות לשיפור זרימה בעורקים ההיקפיים נמצאו יעילות בריפוי כיבים איסכמיים ובהיארעות קטיעות, אך אין עבודות מבוקרות על התפתחות או ריפוי כיבים נוירופתיים.
• הערכת יעילות-תועלת להתערבות מניעתית - עלות הטיפול בכיב לא מזוהם מוערכת ב-$9306, בכיב מזוהם ב-$24582, ובכיב עם מעורבות של עצם ב-$45,579. נמצאה יעילות-תועלת להתערבות מניעתית וטיפולית הכוללת חינוך, הנעלה מותאמת, וגישה לטיפול על ידי צוות יעודי לכף הרגל.

ביבליוגרפיה

1. Ramsey SD, Newton K, Blough D, et al. Incidence, outcomes, and cost of foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes Care 1999;22:382-387.
2. Smith RG. Validation of Wagner's classification: a literature review. Ostomy Wound Manage 2003;49:54-62.
3. Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB. Validation of a diabetic wound classification system. The contribution of depth, infection, and ischaemia to risk of amputation. Diabetes Care 1998;21:855-859.
4. Mason J, O'Keeffe C, Hutchinson A, et al. A systematic review of foot ulcer in patients with Type 2 diabetes mellitus. II: treatment Diabet Med. 1999;16:889-909.
5. Armstrong DG, Nguyen HC, Lavery LA, et al. Off-Loading the diabetic foot wound: a randomized clinical trial. Diabetes Care 2001;24:1019-1022
6. Kantor J, Margolis DJ . Treatment options for diabetic neuropathic foot ulcers: a cost-effectiveness analysis. Dermatol Surg 2001;27:347-351.
7. Mayfield JA, Reiber GE, Sanders LJ, et al. Preventive foot care in people with diabetes. Diabetes Care 1998;21:2161-2177.
8. Abbott CA, Vileikyte L, Williamson S, et al. Multicenter study of the incidence of and predictive risk factors for diabetic neuropathic foot ulceration. Diabetes Care 1998;21:1071-1075.
9. Ragnarson Tennvall G, Apelqvist J. Prevention of diabetes-related foot ulcers and amputations: a cost-utility analysis based on Markov model simulations. Diabetologia 2001;44:2077-2087.
10. Young MJ, Cavanagh PR, Thomas G, Johnson MM, Murray HJ, Boulton AJM. The effect of callus removal on dynamic plantar foot pressures in diabetic patients. Diabet Med 1992;9:55-57
11. Oyibo S, Jude EB, Tarawneh I, Nguyen HC, Harkless LB, Boulton AJM. A comparison of two diabetic foot ulcer classification systems: the Wagner and the University of Texas wound classification systems. Diabetes Care 2001;24:84-88.
12. Lipsky BA. A report from the international consensus on diagnosing and treating the infected diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev 2004;20:Suppl 1:S68-S77.
13. Delamaire M, Maugendre D, Moreno M, Le Goff MC, Allannic H, Genetet B. Impaired leucocyte functions in diabetic patients. Diabet Med 1997;14:29-34.
14. Steed DL, Donohoe D, Webster MW, Lindsley L. Effect of extensive debridement and treatment on the healing of diabetic foot ulcers. J Am Coll Surg 1996;183:61-64.
15. Mueller MJ, Diamond JE, Sinacore DR, et al. Total contact casting in treatment of diabetic plantar ulcers: controlled clinical trial. Diabetes Care 1989;12:384-388.
16. Donohoe ME, Fletton JA, Hook A, et al. Improving foot care for people with diabetes mellitus- a randomized controlled trial of an integrated care approach. Diabet Med 2000;17:581-587.
17. Reiber GE, Smith DG, Wallace C, et al. Effect of therapeutic

footwear on foot reulceration in patients with diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 2002;287:2552-2558. 18. Singh S, Armstrong DG, Lipsky B. Preventing Foot Ulcers in Patients with Diabetes JAMA2005; 293(2)217-228.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אילנה הרמן-בהם, מנהלת מחלקה פנימית ג' ומרפאת סוכרת, המרכז הרפואי האוניברסיטאי סורוקה, באר-שבע