פגיעות קור - Hypothermia

הדפס

פגיעות קור
Hypothermia
ICD-10	Chapter T 68.
ICD-9	991.6
MeSH	D007035
יוצר הערך	ד"ר אלון בר-אל בשיתוף ד"ר אורי נץ וד"ר צבי פרי

בארץ חמה כמו ישראל, נראה כי הנושא של היפותרמיה וכוויות קור הוא בבחינת מסתורין שאין לעסוק בו. ואולם, פגיעות אלו קורות בארץ (1), וחוסר מודעות והיכרות עם מצב רפואי מסכן חיים זה יכול להביא לטיפול תת-מיטבי ואף למוות (3,2). עם זאת, טיפול נכון ובזמן מאפשר להקטין משמעותית את התחלואה ואף את התמותה (8,7). במאמר הנוכחי מתואר מקרה של היפותרמיה, ובאמצעותו נידון הנושא תוך הדגשת האמצעים לאבחון ולטיפול במצב זה.

תיאור מקרה מטופלת בת 92, הובאה למלר“ד על ידי בני משפחתה בתלונה על “ירידה כללית במצבה“ בשלושת הימים האחרונים. תוארו חולשה קיצונית, ירידה בתפקוד וסירוב לאכול ולשתות. המטופלת גם התלוננה על כאבי בטן מפושטים ועל הזעה. לא היו שינויים ביציאות ולא היו תלונות אורינריות. לא נמדד חום בבית. ברקע: יתר לחץ דם, מחלת לב איסכמית, סוכרת סוג 2, דיסליפידמיה. מטופלת בתרופות בהתאם.

בבדיקה במיון בהכרה מלאה, משתפת פעולה. אינה רועדת. לחץ דם: 105/55, דופק: 55 לדקה, חום גוף של 32.5 מעלות צלזיוס (PR), קצב נשימות 25 לדקה, סוכר בדם של 150. ראש וצוואר: ללא אסימטריה, ללא גודש ורידי צוואר. סימני צחיחות קלים. בית חזה: כניסת אוויר דו-צדית ללא חרחורים או צפצופים, קולות לב סדירים. לא נשמעו אוושות או קולות נוספים. בטן: לא תפוחה, ניע ירוד, תנגודת קלה בבדיקה, ללא רגישות ממוקדת במישוש, ללא גושים או הגדלת כבד וטחול. גפיים: ללא סימני פקקת או דלקת עורית. נמושו דפקים מוחלשים. כוח גס ירוד סימטרי.

בדיקות עזר תד“ש: לויקוציטוזיס של 21.5K עם סטייה שמאלה, אנמיה נורמוציטית עם המוגלובין של 11.5, כימיה בדם: קריאטינין של 1.0 (GFR של 28.3), אשלגן 5.5, CPK 1,500. גזים בדם עורקי: pH של 7.2, CO2 של 55, HCO3 של 15: חמצת נשימתית חריפה, לא מפוצה, מעורבת בחמצת מטבולית. הוכנס צנתר שתן: ללא שארית גדולה, סטיק שתן תקין. צילום חזה: תקין. אק“ג: סינוס בקצב של 55 לדקה, ציר QRS תקין. ללא חסמי הולכה. ללא שינויים איסכמיים. לא ניכרו גלי אוסבורן (J). החולה אובחנה כסובלת מקיום SIRS, והוחל חימום באמצעות Bair Hugger ובאמצעות נוזלים מחוממים, על פי פרוטוקול של חימום אקטיבי חיצוני ופנימי. ניתן Calcium Gluconate כטיפול מגן מפני היפרקלמיה. בהערכה חוזרת לאחר העלאת הטמפרטורה ל-36.5 מעלות צלזיוס החלה המטופלת להתלונן על כאבי בטן. בבדיקה גופנית הופיעה כעת רגישות במישוש באזור בטן ימנית עליונה וסימן ע“ש מרפי חיובי. בוצע US שהדגים אבנים בכיס המרה, עיבוי קיר כיס המרה ונוזל סביבו, סימן מרפי סונוגרפי חיובי - תמונה המתאימה לדלקת חריפה בכיס מרה. נוכח התמונה שלעיל אושפזה החולה בשל אבחנה של דלקת חריפה בכיס מרה, היא טופלה באנטיביוטיקה, חל שיפור במצבה והיא שוחררה בהמשך לביתה.

רקע ומנגנוני היווצרות המחלה

לגוף האנושי יכולת מזערית להסתגל לקור. השרידות באזורים קרים היא בעיקר הודות לשכבות הבידוד החיצוני שאנו מניחים עלינו (קרי, ביגוד מתאים) (9). חשיפה לקור יכולה להביא למגוון פגיעות המתרחשות עקב חוסר יכולתו של הגוף להסתגל לטמפרטורות קיצון. פגיעות אלו נחלקות לפגיעות סיסטמיות (קרי, היפותרמיה), פגיעות ממוקמות (קרי, פגיעה באיבר מסוים, דוגמת גפיים) ושילוב של שתיהן. היפותרמיה מוגדרת כחום גוף מתחת ל-35ºC (4). כדי לאבחן טמפרטורת ליבה נמוכה מסף 35ºC יש להשתמש במדחום מיוחד (5). היפותרמיה מחולקת לשלוש דרגות על פי הטמפרטורה הנמדדת: קלה: 35ºC-32ºC, בינונית: 32ºC-28ºC, קשה: מתחת ל-28ºC. ישנם חמישה מנגנוני איבוד חום מהגוף לסביבה (4): 1. הקרנה (Radiation): פליטה בעיקר מהראש ומאזורים חשופים. זהו מנגנון איבוד החום המהיר ביותר, והאחראי לעד 50% מאיבוד החום. 2. הולכה (Conduction): העברת חום במגע ישיר. זהו מנגנון איבוד החום המרכזי בטביעה, שכן הולכת החום למים גדולה פי 30 מזו של אוויר. 3. הסעה (Convection): העברת חום אל גז או אל נוזל החולפים על פני הגוף. איבוד החום עומד ביחס ישר למהירות הזרימה (מנגנון חשוב זה משמש אותנו בעיקר לשם קירור חולים בעת מכות חום). 4. אידוי (Evaporation): איבוד חום דרך אידוי מים מפני השטח. 5. נשימה (Respiration): איבוד חום דרך טיפות מים מדרכי הנשימה. חלק מהאוכלוסייה חשוף במיוחד לפגיעות קור (7,2), דבר המודגם בטבלה 1.

קליניקה

להיפותרמיה ביטויים בכל מערכות הגוף. פגיעות קור באות לידי ביטוי בשלושה אופנים שונים (6), ואלו הם:

• תסמינים הנובעים מעירור מנגנוני ויסות החום המרכזיים;
• תסמינים הנובעים מפגיעה תאית ורקמתית באזור החשוף;
• תסמינים הנובעים ממעורבות מערכות אחרות בגוף.

נדון תחילה בעירור מנגנוני ויסות החום המרכזיים: ההיפותלמוס הוא השולט על שימור החום. הקלט התחושתי מגיע למרכז זה מקולטני חום הנמצאים בעור. עירור מרכז ויסות החום בעקבות טמפרטורה נמוכה גורם לתגובה סימפתטית, המתבטאת בכיווץ כלי דם פריפריים וכלי דם של מערכת העיכול, בעליית לחץ הדם, בדופק מהיר, בשיתוק המעי ובאטוניה של שלפוחית השתן.

כפי שצוין, מעבר לכך יש פגיעה תאית ורקמתית באזור החשוף (10). קור פוגע ברקמות דרך פגיעה בוסקולריזציה ודרך פגיעה ישירה בתאים. הנזק התאי נגרם כתוצאה מקריסטליזציה של מים, משינויים בחלבונים ומשינויים בממברנה של התא. קריסטליזצית מים מחוץ לתא גורמת לשאיבת מים ממנו ולמפל ריכוזי מלחים. כמו כן, ואזוקונסטרקציה, פגיעות באנדותל וטרומבואמבוליזם גורמים להפחתה בפרפוזיה לרקמות ולאיסכמיה. עם זאת, קור מדכא פעילות אנזימי קרישה ועלול להביא לדימומים. חשוב לדעת, כי הפשרה עלולה לגרום לבצקת, לנקרוזיס ולגנגרנה, ולכן הטיפול אינו מסתכם בחימום מסיבי.

לקור גם השפעות על מערכות אחרות, למשל: הצטברות הנוזלים ברקמות פגועות מביאה בפועל לתת-נפח (היפוולמיה). אף שקור גורם לירידת הGFR- עלולה להתרחש תופעה של עלייה בכמות השתן (מה שמכונה Cold Diuresis) בשל פגיעה בתפקוד האבובית המרוחקת, הגורמת לספיגה מופחתת של נתרן ומים ולירידת ריכוז ADH וגליקוזוריה. כמו כן עלולה להופיע חמצת מעורבת: נשימתית ומטבולית.

כלל המצבים הללו עלול להוביל לירידה בדופק ובתפוקת הלב (דוגמה לתרשים אק“ג אופייני ניתן לראות בתרשים 1), ולירידת נפח הדם, עד להלם. הלם יכול להתפתח גם בעת חימום החולה בשל בריחת מלחים, חלבונים ונוזלים מכלי הדם. הבצקת והאיסכמיה עלולים לגרום לקישיון שרירים עד למצב של רבדומיוליזיס.

הממצאים המעבדתיים האופייניים להיפותרמיה

פגיעה בתפקודי כליות על רקע של רבדומיוליזיס או של .Acute Tubular Necrosis שינויים מהירים ברמות המלחים בדם, בייחוד בריכוז האשלגן המושפע ממאזן החומצה-בסיס. מאזן זה משתנה בזמן החימום. הפרעות קרישה בשל ירידה בתפקודי האנזימים. עם חימום הדם עד 37ºC יחזרו תפקודי הקרישה לנורמה.

בחולים היפותרמיים הספירה הלבנה אינה אמינה. לכן, בקבוצות סיכון (דוגמת יילודים, קשישים ומדוכאי מערכת החיסון) מומלץ לתת אנטיביוטיקה אמפירית.

קווים מנחים כלליים לטיפול בכל נפגעי ההיפותרמיה

1. טיפול בחולה בדומה לטיפול הנעשה בהחייאה לבבית רגילה, אך בדגשים הייחודיים לפגיעות קור.
2. מניעת איבוד חום נוסף לסביבה (לדוגמה, בקורבן טביעה יש להסיר ממנו את הבגדים הרטובים).
3. חימום על פי חומרת ההיפותרמיה.
4. טיפול בגורם הפיך להיפותרמיה.
5. טיפול מקביל בגורמים נוספים התורמים לקליניקה (זיהום, הרעלות, טראומה וכיוצ“ב).
6. יש לזכור כי בחולים הסובלים מפגיעות קור, לא ניתן לקבוע מוות עד שהחולה לא הגיע לטמפרטורת גוף תקינה (11). בספרות ידועים מקרים שבהם לאחר חימום מתאים החולה שרד, ומקרים אלו אף תועדו בארץ (12).

חימום נחלק לשני סוגים (13)

א. חימום סביל: כיסוי באמצעות שמיכות. הטמפרטורה עולה באמצעות הצטמררות בקצב של 0.5º-2ºC/h.
ב. חימום פעיל:

1. חיצוני: מערכות חימום חיצוניות. חימום בקצב של 0.8º-1ºC/h.
2. פנימי:
   1. נוזלים מחוממים, חמצן מחומם. חימום בקצב של 1º-2ºC/h.
   2. שטיפות (פריטונליות, דרך טורקוסטומיה או לדרכי עיכול עליונות). חימום בקצב של 1º-4ºC/h.
   3. דם מחומם (כמנות, בעזרת המודיאליזה ובמכונת לב-ריאה). חימום בקצב של 1º-5ºC/5min.

עם זאת, חשוב לזכור שהחימום גורם להרחבת כלי דם ולהגעת דם מהפריפריה וכתוצאה מכך ניתן לראות (10):

• Afterdrop: ירידה נוספת בטמפרטורת הליבה בעקבות הזרמת דם קר מהפריפריה.
• Rewarming Acidosis: פיזור מחמצנים ורדיקלים חופשיים שהיו כלואים בפריפריה.
• Rewarming Shock: הרחבת כלי הדם בפריפריה גורמת לנפח אפקטיבי נמוך בכלי הדם, עד למצב של הלם.

לפיכך יש לנטר את טמפרטורת הליבה בעקביות. מחקרים מראים (15,14) שהדרך הבטוחה ביותר למנוע את סיבוכי החימום היא להשתמש במכשיר Bair Hugger.

הטיפול בהיפותרמיה על פי עקרונות (ACLS (16

היפותרמיה בחולה ללא דופק

• כשדרגת ההיפותרמיה בינונית: התחלת עיסויים והנשמות, ניסיונות דפיברילציה (כשהמקצב מתאים), פתיחת וריד, מתן תרופות במרווחים גדולים פי שניים מהרגיל, חימום פנימי פעיל.
• כשדרגת ההיפותרמיה קשה: התחלת עיסויים והנשמות, ניסיון דפיברילציה בודד (כשהמקצב מתאים), המתנה במתן תרופות עד עליית הטמפרטורה מעל ל-30ºC, חימום פנימי פעיל.

ככלל, לחולה בהיפותרמיה שהגיע עד למצב של דום לב על רקע של הפרעות קצב, יש פרוגנוזה טובה יותר מחולה שהגיע למצב זה על רקע של היפוקסיה.

שינויים בהחייאה הנוגעים להיפותרמיה

עקרון קדימות הטיפול נשאר זהה. בדיקות נשימה ודופק מתבצעות למשך 45-30 שניות. אם הפרעת הקצב היא VF/VT (קרי, הפרעה שניתן לטפל בה בעזרת דפיברילציה), יש לתת מכה לא מסונכרנת אחת. יש להמשיך עם ניסיונות דפיברילציה נוספים רק בטמפרטורת ליבה של יותר מ-30ºC.

ניתן להיעזר בהזרמת חמצן מחומם ולח דרך הטובוס. יש לזכור כי מרבית התרופות פועלות ביעילות פחותה בסביבה קרה, ועלולות להצטבר לרמה רעילה בשל מטבוליזם ירוד. לכן, אין לתת תרופות בהחייאה בטמפרטורת ליבה של פחות מ-30ºC. בטמפרטורה גבוהה מזו יש לתת את אותן תרופות המקובלות במתארי ACLS, אך במרווחי זמן גדולים יותר.

טיפולים אמפיריים בהיפותרמיה

אם בדיקת רמות סוכר בדם לא זמינה, יש לנסות ולטפל באמצעות גלוקוז באופן אמפירי. ההיגיון העומד מאחורי טיפול זה הוא שרוב הלוקים בהיפותרמיה מכלים את מאגר הגליקוגן שלהם, כך שהם לא מסוגלים לרעוד ולהפיק חום. נוסף לכך, היפותרמיה מסווה סימני היפוגליקמיה. ניתן לטפל אמפירית גם באמצעות טיאמין, כשלא ברור אם בבסיס ההיפותרמיה עומדת הרעלת אלכוהול.

סיכום

פגיעות קור הן פגיעות בעלות סיכון גבוה לתחלואה ולתמותה, ולמרות העובדה שישראל היא מדינה חמה, הן לא פגיעות נדירות. היפותרמיה המאובחנת והמטופלת מוקדם יכולה לשנות דרמטית את הפרוגנוזה של החולה, ולכן חובה עלינו להכיר פגיעות אלו ולדעת מהו הטיפול המיטבי בהן.

קישורים חיצוניים

• התמודדות עם פגיעות קור - תיאור מקרה והמסקנות הנובעות ממנו , מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אלון בר-אלוד"ר אורי נץ וד"ר צבי פרי

פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, אוקטובר 2010, גיליון מס' 158, מדיקל מדיה