כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "כף רגל שטוחה - Flat foot"
מתוך ויקירפואה
מ |
|||
| שורה 14: | שורה 14: | ||
}} | }} | ||
| − | '''כפות הרגליים השטוחות''' שכיחות מאוד בילדים. חילוקי דעות רבים קיימים ביחס לחשיבות הרפואית של ממצא זה, ובשאלות | + | '''כפות הרגליים השטוחות''' שכיחות מאוד בילדים. חילוקי דעות רבים קיימים ביחס לחשיבות הרפואית של ממצא זה, ובשאלות האם לטפל בו וכיצד לעשות זאת. |
== אפידמיולוגיה == | == אפידמיולוגיה == | ||
| שורה 20: | שורה 20: | ||
כפות הרגליים השטוחות אצל תינוקות או ילדים שכיחות מאוד. | כפות הרגליים השטוחות אצל תינוקות או ילדים שכיחות מאוד. | ||
| − | * במחקר של Garcia-Rodriguez ושות', שבו נבדקו 1,181 ילדים, | + | * במחקר של Garcia-Rodriguez ושות', שבו נבדקו 1,181 ילדים, נראו כפות רגליים שטוחות ב-2.7% מהילדים. התופעה נמצאה בשכיחות גבוהה יותר בילדים בעלי [[משקל עודף]] בגילאים שבין ארבע לחמש שנים. |
| − | * במחקר של Pfeiffer ושות', נבדקו 835 ילדים בגילאים שבין שלוש לשש שנים. האבחנה של כפות רגליים שטוחות נקבעה קלינית על פי כמות סטיית העקב החוצה (עמדת ולגוס של העקב) ועומק קשת כף הרגל. ב-44% מהילדים אובחנו כפות רגליים שטוחות גמישות פיזיולוגיות (Physiologic), ורק באחוז אחד כפות הרגליים השטוחות שאובחנו הוגדרו כלא-פיזיולוגיות (פתולוגיות). שכיחות התופעה ירדה עם הגיל מ-54% בקבוצת הילדים בני שלוש שנים, ל-24% בקבוצת הילדים בני השש. התופעה נמצאה בשכיחות גבוהה יותר בבנים ביחס לבנות (52% מול 36%). 13% אובחנו כבעלי משקל עודף. | + | * במחקר של Pfeiffer ושות', נבדקו 835 ילדים בגילאים שבין שלוש לשש שנים. האבחנה של כפות רגליים שטוחות נקבעה קלינית על פי כמות סטיית העקב החוצה (עמדת ולגוס של העקב) ועומק קשת כף הרגל. ב-44% מהילדים אובחנו כפות רגליים שטוחות גמישות פיזיולוגיות (Physiologic), ורק באחוז אחד כפות הרגליים השטוחות שאובחנו הוגדרו כלא-פיזיולוגיות (פתולוגיות). שכיחות התופעה ירדה עם הגיל מ-54% בקבוצת הילדים בני שלוש שנים, ל-24% בקבוצת הילדים בני השש. התופעה נמצאה בשכיחות גבוהה יותר בבנים ביחס לבנות (52% מול 36%). 13% מהילדים בעלי הרגליים השטוחות אובחנו כבעלי משקל עודף. |
== אטיולוגיה == | == אטיולוגיה == | ||
| שורה 29: | שורה 29: | ||
* תופעה פיזיולוגית שכיחה בילדים קטנים אשר מדאיגה מאוד את ההורים הן ה[[ברך עקולה|ברכיים העקולות]] ("רגלי O", {{כ}}Genu varum). זאת עשויה לגרום לכפות הרגליים מנח שאינו מאוזן לקרקע, ונטייה ללכת על הצד החיצוני של כפות הרגליים. הילד מתגבר על כך על ידי הורדה או הצנחת קשת כפות הרגליים לקרקע, מה שגורם להן להיראות כשטוחות. בדרך כלל לקראת גיל שנתיים הברכיים העקולות נוטות להתיישר ועמן גם מראה כפות הרגליים. | * תופעה פיזיולוגית שכיחה בילדים קטנים אשר מדאיגה מאוד את ההורים הן ה[[ברך עקולה|ברכיים העקולות]] ("רגלי O", {{כ}}Genu varum). זאת עשויה לגרום לכפות הרגליים מנח שאינו מאוזן לקרקע, ונטייה ללכת על הצד החיצוני של כפות הרגליים. הילד מתגבר על כך על ידי הורדה או הצנחת קשת כפות הרגליים לקרקע, מה שגורם להן להיראות כשטוחות. בדרך כלל לקראת גיל שנתיים הברכיים העקולות נוטות להתיישר ועמן גם מראה כפות הרגליים. | ||
| − | * תינוקות או ילדים קטנים נוטים ללכת עם | + | * תינוקות או ילדים קטנים נוטים ללכת עם הרחקה (אבדוקציה) וסיבוב חיצוני (External rotation) של כפות הרגליים, מה שגורם להן להיראות כשטוחות. בעת ההליכה ציר האורך של כפות הרגליים אינו מקביל לציר ההליכה קדימה, מכאן שהצד הפנימי שלהן שוקע לכיוון הקרקע. |
* בתינוקות או בילדים קטנים קיימת שכבת שומן עבה בחלק הפלנטרי (Plantar) של כף הרגל, אשר מסתירה את הקשת האמיתית. חשוב לציין שכל התינוקות נולדים עם כפות רגליים שטוחות. כף הרגל של התינוק היא חסרת קשת אורכית - במקומה קיימת רקמת שומן עבה (תמונה 1). הקשת האורכית של כף הרגל מתפתחת במלואה לקראת גיל חמש שנים. | * בתינוקות או בילדים קטנים קיימת שכבת שומן עבה בחלק הפלנטרי (Plantar) של כף הרגל, אשר מסתירה את הקשת האמיתית. חשוב לציין שכל התינוקות נולדים עם כפות רגליים שטוחות. כף הרגל של התינוק היא חסרת קשת אורכית - במקומה קיימת רקמת שומן עבה (תמונה 1). הקשת האורכית של כף הרגל מתפתחת במלואה לקראת גיל חמש שנים. | ||
| שורה 35: | שורה 35: | ||
[[קובץ:Plattfusskid8.JPG|500px|center|]] | [[קובץ:Plattfusskid8.JPG|500px|center|]] | ||
| − | הסיבה למבנה כפות הרגליים השטוחות הנשארות כאלו גם בתקופת הבגרות | + | הסיבה למבנה כפות הרגליים השטוחות הנשארות כאלו גם בתקופת הבגרות אינה ידועה. יש המייחסים אותה להפרעה גנטית המביאה לנטיית כף הרגל לעמדת פרונציה (Pronation). שכיח לראות את התופעה בתאומים זהים או אצל ההורים או הסבים של המתבגרים. |
| − | יש המייחסים את התופעה למצב המוגדר | + | יש המייחסים את התופעה למצב המוגדר כגמישות יתר (Hypermobility) של רצועות הגוף, עם [[היפוטוניה]] (Hypotonia) של השרירים. אולם, אם אכן מדובר בשילוב האחרון, כפות הרגליים השטוחות לא יוגדרו יותר כפיזיולוגיות. |
בקבוצת כפות הרגליים השטוחות הקשיחות, ניתן למצוא מספר מחלות תורשתיות או מולדות, כמו: | בקבוצת כפות הרגליים השטוחות הקשיחות, ניתן למצוא מספר מחלות תורשתיות או מולדות, כמו: | ||
| − | * חיבור | + | * חיבור סיבי (Fibrous) או סחוסי בין עצמות כף הרגל, או [[איחוי העצמות בשורש כף הרגל]] ([[Tarsal coalition]]). |
| − | + | * עצם ערקום אנכית (Vertical talus), שהיא מחלה גנטית נדירה יחסית. מדובר בעיוות קשה שבו עצם הערקום (Talus) צנוחה פלנטרית, והמפרק בינה לעצם הסירה של הרגל (Navicular bone) ב[[פריקה]] מלאה. מחלה זאת מופיעה לעתים עם תסמונות או עם עיוותים נוספים במערכת השלד. | |
| − | * עצם ערקום אנכית (Vertical talus), שהיא מחלה גנטית נדירה יחסית. מדובר בעיוות קשה שבו עצם הערקום (Talus) צנוחה פלנטרית, והמפרק בינה לעצם הסירה (Navicular bone) ב[[פריקה]] מלאה. מחלה זאת מופיעה לעתים עם תסמונות או עם עיוותים נוספים במערכת השלד. | + | * כף רגל שטוחה בשל עוויתיות של הגידים הפרונאליים (Peroneal spastic flatfoot): הפרעה שהיא לעתים רחוקות על רקע נוירולוגי. בדרך כלל מדובר בעוויתיות (Spasticity) של השרירים הפרונאליים (Peroneal muscles) כתגובה לכאב שמקורו בכף הרגל. כאב כזה יכול להיגרם ממצבים שונים, ביניהם: |
| − | + | ** מצב לאחר חבלה | |
| − | * כף רגל שטוחה בשל עוויתיות של הגידים הפרונאליים (Peroneal spastic flatfoot): הפרעה שהיא לעתים רחוקות על רקע נוירולוגי. בדרך כלל מדובר בעוויתיות (Spasticity) של השרירים הפרונאליים (Peroneal muscles) כתגובה לכאב שמקורו בכף הרגל לאחר חבלה | + | ** דלקת במפרקי כף הרגל, למשל המפרק התת-טלרי (Subtalar joint). |
| − | + | ** מחלת מפרקים מוגדרת | |
| − | * מחלות אחרות כסיבה לכפות רגליים שטוחות קשיחות הן על רקע הפרעה ממקור שרירי, מחלות רקמת חיבור ותסמונות רבות. | + | ** גידולים שפירים כואבים, כמו [[אוסטאומה]] ([[Osteoid osteoma]]) בעצמות כף הרגל. |
| + | ** פגיעה סחוסית כואבת, למשל: [[שבר אוסטאוכונדרלי]] (Osteochondral fracture), או מצב המוכר בשם [[אוסטאוכונדריטיס דיסקנס]] (Osteochondritis dissecans{{כ}}OCD). | ||
| + | * מחלות אחרות כסיבה לכפות רגליים שטוחות קשיחות הן על רקע הפרעה ממקור שרירי, [[מחלות רקמת חיבור]] ותסמונות רבות. | ||
== קליניקה == | == קליניקה == | ||
| − | רופאי ילדים והורים רבים רואים בכפות הרגליים השטוחות הפרעה או מחלה הדורשת התייחסות | + | רופאי ילדים והורים רבים רואים בכפות הרגליים השטוחות הפרעה או מחלה הדורשת התייחסות וטיפול. ייתכן שהרקע לגישה זאת הוא תרבותי: בני אדם בעלי כפות רגליים עם קשתות גבוהות נחשבו בתרבויות רבות לאנשים בעלי מידות טובות, אצילים, חסונים, בריאים. לעומת זאת, כפות הרגליים השטוחות נראו תמיד כעיוות, עדות לבריאות לקויה ומצב הדורש טיפול. |
| − | + | גישה זו למראה או למבנה כפות הרגליים מוטעית בבסיסה. דווקא כפות הרגליים עם הקשתות הגבוהות מאוד עשויות להצביע על הפרעה נוירולוגית כל שהיא ממקור מרכזי או היקפי (פריפרי), כמו חוט השדרה, לכן כפות רגליים בעלי קשתות גבוהות חשופות יותר לפגיעות אצל רצים למרחקים ארוכים. | |
| − | ייתכן שמקור הדאגה של הורים רבים נובע מכך שהם עצמם כילדים עם כפות רגליים שטוחות, טופלו במגוון טיפולים שונים, כמו מדרסים, סדים, נעליים מיוחדות, וייתכן | + | ייתכן שמקור הדאגה של הורים רבים נובע מכך שהם עצמם, כילדים עם כפות רגליים שטוחות, טופלו במגוון טיפולים שונים, כמו [[מדרסים]], [[סד|סדים]], נעליים מיוחדות, וייתכן שחלקם אף נותחו. אותם הורים משוכנעים שהטיפול שקיבלו כילדים היטיב עמם, והם מצפים לאותו טיפול גם בילדיהם. הורים רבים לא ישלימו עם קביעתו של [[אורתופד]] (Orthoped) הילדים האומר שאין צורך לטפל בכפות הרגליים השטוחות, ובדרך כלל הם יפנו לאורתופד אחר לקבל דעה נוספת. |
למעשה, המושג "כף רגל שטוחה" מתאר מצב אנטומי של כפות הרגליים, אין זאת אבחנה. | למעשה, המושג "כף רגל שטוחה" מתאר מצב אנטומי של כפות הרגליים, אין זאת אבחנה. | ||
| − | מדובר בשילוב של עיוות מפרק הקרסול | + | מדובר בשילוב של עיוות מפרק הקרסול ועיוות כף הרגל. נוסף על היעדר הקשת האורכית (Longitudinal arch) של כף הרגל, העקב נמצא בדרגות שונות של סטייה החוצה (עמדת ולגוס). כמו כן, קיימת [[תת-פריקה]] של המפרק התת-טלרי והרחקה (אבדוקציה) של כף הרגל הקדמית ביחס לאחורית. קדמת כף הרגל בעמדת סופינציה (Supination). ניתן למוש את ראש עצם הערקום בצד הפנימי של כף הרגל, והמפרק בינו לבין עצם הסירה הוא בתת-פריקה. |
מתרחשת פרונציה של כף הרגל בשלושה מישורים: | מתרחשת פרונציה של כף הרגל בשלושה מישורים: | ||
| − | '''המישור | + | '''המישור החיצי (Sagittal plane)''' |
| − | במישור הזה העיוות כביכול הוא המודגש והנראה יותר לעין: קריסה פנימה ולכיוון הקרקע של חלקה הפנימי של כף הרגל, ויצירה של חריץ גבי בין חלקה הקדמי של כף הרגל לזה האחורי. אנטומית קריסה זאת מתרחשת בין שלושת המפרקים המרכיבים את השורה הפנימית או מה שמוגדר העמודה הפנימית של כף הרגל - המפרק שבין עצם המסרק הראשונה לעצם | + | במישור הזה העיוות כביכול הוא המודגש והנראה יותר לעין: קריסה פנימה ולכיוון הקרקע של חלקה הפנימי של כף הרגל, ויצירה של חריץ גבי (דורסלי) בין חלקה הקדמי של כף הרגל לזה האחורי. אנטומית קריסה זאת מתרחשת בין שלושת המפרקים המרכיבים את השורה הפנימית או מה שמוגדר העמודה הפנימית של כף הרגל - המפרק שבין עצם המסרק הראשונה לעצם הטריז הראשונה, המפרק שבין עצם הטריז לעצם הסירה, והמפרק שבין עצם הסירה לעצם הערקום (תמונה 2). |
[[קובץ: Plattfusskid9.JPG|500px|center|]] | [[קובץ: Plattfusskid9.JPG|500px|center|]] | ||
| − | '''המישור | + | '''המישור החזיתי (Coronal plane)''' |
| − | כאן ניתן לזהות תנועת אוורסיה (קריסה פנימה) גדולה של עצמות הערקום | + | |
| + | כאן ניתן לזהות תנועת אוורסיה (קריסה פנימה) גדולה של עצמות הערקום והעקב ותת-פריקה של המפרק התת-טלרי. קשה להגדיר בזוויות מדויקות מהי אוורסיה מוגזמת, נראה שגודל זה הוא יותר מ-15 מעלות. תנועת האוורסיה בולטת במיוחד כאשר מסתכלים על כף הרגל מאחור. כך ניתן לזהות את סטיית העקב לכיוון ולגוס ביחס לשוק (תמונה 3). | ||
[[קובץ:Plattfusskid12.JPG|500px|center|]] | [[קובץ:Plattfusskid12.JPG|500px|center|]] | ||
| − | '''המישור הרוחבי''' | + | '''המישור הרוחבי (Horizontal plane)''' |
| − | במישור הזה מזהים יציבות לקויה של המפרק שבין עצם הערקום לעצם הסירה. נוצר מצב של תת-פריקה בין המפרקים הנ"ל. במבט על כף הרגל מלמעלה (כלומר | + | |
| + | במישור הזה מזהים יציבות לקויה של המפרק שבין עצם הערקום לעצם הסירה. נוצר מצב של תת-פריקה בין המפרקים הנ"ל. במבט על כף הרגל מלמעלה (כלומר: מהצד הגבי שלה) ניתן לזהות פישוק (אבדוקציה) של קדמת כף הרגל ביחס לחלקה האחורי. | ||
חשוב להבדיל בין שני סוגים של כפות רגליים שטוחות: הסוג הגמיש והסוג הקשיח. | חשוב להבדיל בין שני סוגים של כפות רגליים שטוחות: הסוג הגמיש והסוג הקשיח. | ||
| שורה 81: | שורה 85: | ||
הסוג הגמיש נחלק אף הוא לפיזיולוגי ולא פיזיולוגי. | הסוג הגמיש נחלק אף הוא לפיזיולוגי ולא פיזיולוגי. | ||
| − | רוב כפות הרגליים השטוחות המוגדרות כפיזיולוגיות | + | רוב כפות הרגליים השטוחות המוגדרות כפיזיולוגיות אינן גורמות לכאבים, ואין צורך לטפל בהן. |
כפות הרגליים השטוחות הקשיחות הן אלו הדורשות התייחסות מעמיקה יותר, ולעתים קרובות נדרש טיפול כל שהוא, בין ששמרני ובין שעל ידי ניתוח. כפות רגליים אלה לא צפויות להשתפר עם הזמן. | כפות הרגליים השטוחות הקשיחות הן אלו הדורשות התייחסות מעמיקה יותר, ולעתים קרובות נדרש טיפול כל שהוא, בין ששמרני ובין שעל ידי ניתוח. כפות רגליים אלה לא צפויות להשתפר עם הזמן. | ||
| − | חשוב לציין שאין קשר מתמשך בין הרגליים הגמישות לקשיחות | + | חשוב לציין שאין קשר מתמשך בין הרגליים הגמישות לקשיחות, כלומר: לא ייתכן מצב שבו יחמיר מצבה של כף רגל שהיא בבסיסה גמישה, ושהיא תהיה קשיחה. גם המצב ההפוך אינו קיים: כף רגל קשיחה לא תשתפר עם הזמן ותהיה גמישה. |
== אבחנה == | == אבחנה == | ||
| שורה 91: | שורה 95: | ||
לפעמים האבחנה בין כף רגל גמישה לקשיחה אינה ברורה. כעיקרון, אם מזהים היטב את קשת כף הרגל כאשר הילד אינו נושא משקל על הגפה, ומצד שני, הקשת נעלמת כאשר הילד עומד, לפנינו מצב של כף רגל גמישה. אם נבקש את הילד ללכת על קצות האצבעות, נזהה היטב את קשת כף הרגל בכפות הרגליים הגמישות. | לפעמים האבחנה בין כף רגל גמישה לקשיחה אינה ברורה. כעיקרון, אם מזהים היטב את קשת כף הרגל כאשר הילד אינו נושא משקל על הגפה, ומצד שני, הקשת נעלמת כאשר הילד עומד, לפנינו מצב של כף רגל גמישה. אם נבקש את הילד ללכת על קצות האצבעות, נזהה היטב את קשת כף הרגל בכפות הרגליים הגמישות. | ||
| − | אולם, כפי שצוין קודם, כף הרגל הגמישה יכולה להיות פיזיולוגית, כלומר בתחום הנורמה, אבל גם לא פיזיולוגית, כלומר הפרעה שנגדיר אותה כפתולוגית. | + | אולם, כפי שצוין קודם, כף הרגל הגמישה יכולה להיות פיזיולוגית, כלומר בתחום הנורמה, אבל גם לא פיזיולוגית, כלומר הפרעה שנגדיר אותה כפתולוגית. מראה הראשונה בדרך כלל אינו מחמיר עם הזמן, ועשוי אף להשתפר. כף הרגל השטוחה שאינה פיזיולוגית עשויה להחמיר עם הזמן. בהסתכלות מזהים שהעקב קורס מאוד החוצה, ובבדיקה נזהה שגיד אכילס מתוח מאוד וההליכה אינה תקינה. |
| − | |||
| − | |||
הבדיקה הקלינית של הילד היא בדרך כלל אבחנתית: את כף הרגל הגמישה ניתן להניע פסיבית בקלות רבה, ניתן להתרשם מגמישות ומקלות התנועה. | הבדיקה הקלינית של הילד היא בדרך כלל אבחנתית: את כף הרגל הגמישה ניתן להניע פסיבית בקלות רבה, ניתן להתרשם מגמישות ומקלות התנועה. | ||
| שורה 99: | שורה 101: | ||
אמצעי בדיקה מקובל הוא הטבעת כפות הרגליים בחומר ספוגי או בצבע המראים את חותם כפות הרגליים (Footprint). אולם, קיימת בעיה של קביעת תקן (Standardisation) הקובע מהו מצב או מראה פיזיולוגי לעומת מצב לא פיזיולוגי. | אמצעי בדיקה מקובל הוא הטבעת כפות הרגליים בחומר ספוגי או בצבע המראים את חותם כפות הרגליים (Footprint). אולם, קיימת בעיה של קביעת תקן (Standardisation) הקובע מהו מצב או מראה פיזיולוגי לעומת מצב לא פיזיולוגי. | ||
| − | צילומי הרנטגן אינם יעילים בילדים קטנים או בתינוקות | + | צילומי הרנטגן אינם יעילים בילדים קטנים או בתינוקות. קשה מאוד להדגים בתינוקות או בילדים קטנים את היחסים בין העצמות הקטנות או את המפרקים של כפות הרגליים, מאחר שהעצמות בהן בעיקרן סחוסיות, עדיין לא התגרמו ולא ניתן לראות סחוס בצילום. |
== טיפול == | == טיפול == | ||
| − | כפות הרגליים השטוחות אצל התינוקות או הילדים שכיחות מאוד, והן מקור לדאגה רבה בקרב ההורים. אין מחלוקת ביחס לאותן כפות רגליים שטוחות המוגדרות כפתולוגיות, או לא פיזיולוגיות. את אלו יש לזהות ולאבחן במדויק. בדרך כלל בכפות הרגליים האלו יש לטפל על ידי סדים, נעליים מיוחדות ואף בטיפול ניתוחי. אם הילד עם כפות הרגליים השטוחות מתלונן על כאבים, יש לשלול סיבות פתולוגיות לכך | + | כפות הרגליים השטוחות אצל התינוקות או הילדים שכיחות מאוד, והן מקור לדאגה רבה בקרב ההורים. אין מחלוקת ביחס לאותן כפות רגליים שטוחות המוגדרות כפתולוגיות, או לא פיזיולוגיות. את אלו יש לזהות ולאבחן במדויק. בדרך כלל בכפות הרגליים האלו יש לטפל על ידי סדים, נעליים מיוחדות ואף בטיפול ניתוחי. אם הילד עם כפות הרגליים השטוחות מתלונן על כאבים, יש לשלול סיבות פתולוגיות לכך. |
כפי שצוין לעיל, כף הרגל השטוחה הגמישה הפיזיולוגית שכיחה מאד, אינה גורמת לכאבים, ואין לה שום השפעה מזיקה לילד בטווח הרחוק. מספר המחקרים בנושא המהלך הטבעי של התפתחות כפות רגליים שטוחות גמישות מועט, אולם רובם ככולם מגדירים את התופעה כחסרת משמעות קלינית, אינה מזיקה לתינוקות או לילדים בטווח הרחוק בהגיעם לבגרות, ומסקנותיהם הן שאין צורך לטפל בה. | כפי שצוין לעיל, כף הרגל השטוחה הגמישה הפיזיולוגית שכיחה מאד, אינה גורמת לכאבים, ואין לה שום השפעה מזיקה לילד בטווח הרחוק. מספר המחקרים בנושא המהלך הטבעי של התפתחות כפות רגליים שטוחות גמישות מועט, אולם רובם ככולם מגדירים את התופעה כחסרת משמעות קלינית, אינה מזיקה לתינוקות או לילדים בטווח הרחוק בהגיעם לבגרות, ומסקנותיהם הן שאין צורך לטפל בה. | ||
| שורה 109: | שורה 111: | ||
תמצית של חלק מהמחקרים המובילים בנושא: | תמצית של חלק מהמחקרים המובילים בנושא: | ||
| − | * אורתופד הילדים הנודע Stahelli בדק 441 ילדים ומבוגרים בריאים בטווח | + | * אורתופד הילדים הנודע Stahelli בדק 441 ילדים ומבוגרים בריאים בטווח גילאים של שנה אחת עד שמונים שנה. מסקנות אותו מחקר מקיף היו שכפות רגליים שטוחות הן תופעה אופיינית לתינוקות, שכיחה בילדים, וקיימת על פי שכיחות משתנה גם במבוגרים. מסקנתו הייתה שיש לתעד ולעקוב בלבד אחר תינוק או ילד עם רגליים שטוחות. |
| − | * | + | * מחקרם של Pfeiffer ושות', שתואר קודם לכן, בדק 835 ילדים בגילים שבין שלוש לשש שנים. 10% מהילדים שנבחרו למחקר זה היו בטיפול במדרסים אותו קבע אורתופד ילדים. החוקרים קבעו שטיפול זה היה מיותר ב-90% מהם. |
| − | * מחקר אחר, של Harris | + | * מחקר אחר, של Harris ו - Beath, מאמצע שנות הארבעים למאה הקודמת, מתייחס לתופעה של כפות רגליים שטוחות גמישות המשולבת עם קיצור של גיד אכילס. בעבודה זאת נבדקו 3,619 חיילים קנדיים. בקבוצה זאת סבלו 217 חיילים מכפות רגליים שטוחות גמישות יותר או פחות, וקיצור ניכר של גיד אכילס. 74 אובחנו עם עוויתיות ניכרת של הגידים הפרונאליים, וב-524 חיילים אובחנה קשת נמוכה (כף רגל שטוחה גמישה) בלבד. מסקנת מחקר זה הייתה שהשילוב של כפות רגליים שטוחות וגמישות עם גיד אכילס קצר אינו טוב לטווח הרחוק. התופעה מחמירה עם השנים, תפקוד הנער והמבוגר מידרדר בהמשך. |
| − | * Forriol ו-Pascual בדקו את טביעות כפות הרגליים | + | * במחקרם של Forriol ו-Pascual בדקו את טביעות כפות הרגליים של 1,676 תלמידי בית ספר (1,031 בנות ו-664 בנים) בגילאים שבין 3 ל-17 שנים. נמצא ששכיחות תופעת הקשת הנמוכה הולכת ופוחתת עם הגיל, ומסקנתם הייתה שמדובר בתופעה פיזיולוגית שאינה דורשת התייחסות או טיפול כל שהוא. |
| − | * Cowan | + | * Cowan ושות' בדקו 246 חיילים מחיל רגלים עם קשתות נמוכות של כפות הרגליים, וקבעו שאין הם חשופים יותר לפגיעות אימונים מאשר חיילים עם כפות רגליים רגילות. |
| − | * לאותה מסקנה בדיוק | + | * לאותה מסקנה בדיוק הגיעו Rudzki ושות', שבדקו 350 חיילים מהצבא האוסטרלי. |
| − | * Hogan ו-Stahelli בדקו אם יש צורך לטפל בכפות הרגליים השטוחות. 91 ספורטאים גברים ונשים עם כפות רגליים שטוחות תפקדו ללא שום מגבלות, ולא סבלו מכאבים. מסקנתם, כמובן, שאין צורך לטפל בילדים עם כפות רגליים שטוחות גמישות. | + | * Hogan ו-Stahelli בדקו אם יש צורך לטפל בכפות הרגליים השטוחות. 91 ספורטאים, גברים ונשים, עם כפות רגליים שטוחות תפקדו ללא שום מגבלות, ולא סבלו מכאבים. מסקנתם, כמובן, שאין צורך לטפל בילדים עם כפות רגליים שטוחות גמישות. |
| − | * Abdel-Fattah | + | * Abdel-Fattah ושות' בדקו 2,100 חיילים מצבא ערב הסעודית בגילים שבין 18 ל-21 שנים. כפות רגליים שטוחות נמצאו בשכיחות של 5%. אף אחד מהחיילים האלו לא התלונן, כולם תפקדו היטב. |
| − | לסיכום: כפות הרגליים השטוחות המוגדרות פיזיולוגיות, אינן דורשות | + | '''לסיכום: כפות הרגליים השטוחות המוגדרות פיזיולוגיות, אינן דורשות טיפול או התייחסות קלינית''', מהסיבות הבאות: |
| − | * הן אינן סימפטומטיות, לא גורמות לכאב. הן אינן מחמירות עם הזמן, אינן ניזוקות בטווח הרחוק, אינן הופכות לפתולוגיות במבוגר, ואין להן שום השפעה עקיפה על שאר השלד (הגב, הצוואר | + | * הן אינן סימפטומטיות, לא גורמות לכאב. הן אינן מחמירות עם הזמן, אינן ניזוקות בטווח הרחוק, אינן הופכות לפתולוגיות במבוגר, ואין להן שום השפעה עקיפה על שאר השלד (הגב, הצוואר וכדומה). |
* אין הוכחה בדוקה שטיפול במדרסים, בסדים או בנעליים מיוחדות משנה את המהלך הטבעי של כפות הרגליים. ברוב המקרים כפות הרגליים ישנו את צורתן עם הגדילה, ולא ייראו יותר שטוחות בגיל המבוגר, עם טיפול וללא טיפול. | * אין הוכחה בדוקה שטיפול במדרסים, בסדים או בנעליים מיוחדות משנה את המהלך הטבעי של כפות הרגליים. ברוב המקרים כפות הרגליים ישנו את צורתן עם הגדילה, ולא ייראו יותר שטוחות בגיל המבוגר, עם טיפול וללא טיפול. | ||
גרסה מ־14:35, 12 במרץ 2012
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| כף רגל שטוחה | ||
|---|---|---|
| Flat foot | ||
| יוצר הערך | ד"ר נועם בור 
|
|
כפות הרגליים השטוחות שכיחות מאוד בילדים. חילוקי דעות רבים קיימים ביחס לחשיבות הרפואית של ממצא זה, ובשאלות האם לטפל בו וכיצד לעשות זאת.
אפידמיולוגיה
כפות הרגליים השטוחות אצל תינוקות או ילדים שכיחות מאוד.
- במחקר של Garcia-Rodriguez ושות', שבו נבדקו 1,181 ילדים, נראו כפות רגליים שטוחות ב-2.7% מהילדים. התופעה נמצאה בשכיחות גבוהה יותר בילדים בעלי משקל עודף בגילאים שבין ארבע לחמש שנים.
- במחקר של Pfeiffer ושות', נבדקו 835 ילדים בגילאים שבין שלוש לשש שנים. האבחנה של כפות רגליים שטוחות נקבעה קלינית על פי כמות סטיית העקב החוצה (עמדת ולגוס של העקב) ועומק קשת כף הרגל. ב-44% מהילדים אובחנו כפות רגליים שטוחות גמישות פיזיולוגיות (Physiologic), ורק באחוז אחד כפות הרגליים השטוחות שאובחנו הוגדרו כלא-פיזיולוגיות (פתולוגיות). שכיחות התופעה ירדה עם הגיל מ-54% בקבוצת הילדים בני שלוש שנים, ל-24% בקבוצת הילדים בני השש. התופעה נמצאה בשכיחות גבוהה יותר בבנים ביחס לבנות (52% מול 36%). 13% מהילדים בעלי הרגליים השטוחות אובחנו כבעלי משקל עודף.
אטיולוגיה
מספר סיבות פיזיולוגיות גורמות למראה כפות הרגליים השטוחות:
- תופעה פיזיולוגית שכיחה בילדים קטנים אשר מדאיגה מאוד את ההורים הן הברכיים העקולות ("רגלי O", Genu varum). זאת עשויה לגרום לכפות הרגליים מנח שאינו מאוזן לקרקע, ונטייה ללכת על הצד החיצוני של כפות הרגליים. הילד מתגבר על כך על ידי הורדה או הצנחת קשת כפות הרגליים לקרקע, מה שגורם להן להיראות כשטוחות. בדרך כלל לקראת גיל שנתיים הברכיים העקולות נוטות להתיישר ועמן גם מראה כפות הרגליים.
- תינוקות או ילדים קטנים נוטים ללכת עם הרחקה (אבדוקציה) וסיבוב חיצוני (External rotation) של כפות הרגליים, מה שגורם להן להיראות כשטוחות. בעת ההליכה ציר האורך של כפות הרגליים אינו מקביל לציר ההליכה קדימה, מכאן שהצד הפנימי שלהן שוקע לכיוון הקרקע.
- בתינוקות או בילדים קטנים קיימת שכבת שומן עבה בחלק הפלנטרי (Plantar) של כף הרגל, אשר מסתירה את הקשת האמיתית. חשוב לציין שכל התינוקות נולדים עם כפות רגליים שטוחות. כף הרגל של התינוק היא חסרת קשת אורכית - במקומה קיימת רקמת שומן עבה (תמונה 1). הקשת האורכית של כף הרגל מתפתחת במלואה לקראת גיל חמש שנים.
הסיבה למבנה כפות הרגליים השטוחות הנשארות כאלו גם בתקופת הבגרות אינה ידועה. יש המייחסים אותה להפרעה גנטית המביאה לנטיית כף הרגל לעמדת פרונציה (Pronation). שכיח לראות את התופעה בתאומים זהים או אצל ההורים או הסבים של המתבגרים.
יש המייחסים את התופעה למצב המוגדר כגמישות יתר (Hypermobility) של רצועות הגוף, עם היפוטוניה (Hypotonia) של השרירים. אולם, אם אכן מדובר בשילוב האחרון, כפות הרגליים השטוחות לא יוגדרו יותר כפיזיולוגיות.
בקבוצת כפות הרגליים השטוחות הקשיחות, ניתן למצוא מספר מחלות תורשתיות או מולדות, כמו:
- חיבור סיבי (Fibrous) או סחוסי בין עצמות כף הרגל, או איחוי העצמות בשורש כף הרגל (Tarsal coalition).
- עצם ערקום אנכית (Vertical talus), שהיא מחלה גנטית נדירה יחסית. מדובר בעיוות קשה שבו עצם הערקום (Talus) צנוחה פלנטרית, והמפרק בינה לעצם הסירה של הרגל (Navicular bone) בפריקה מלאה. מחלה זאת מופיעה לעתים עם תסמונות או עם עיוותים נוספים במערכת השלד.
- כף רגל שטוחה בשל עוויתיות של הגידים הפרונאליים (Peroneal spastic flatfoot): הפרעה שהיא לעתים רחוקות על רקע נוירולוגי. בדרך כלל מדובר בעוויתיות (Spasticity) של השרירים הפרונאליים (Peroneal muscles) כתגובה לכאב שמקורו בכף הרגל. כאב כזה יכול להיגרם ממצבים שונים, ביניהם:
- מצב לאחר חבלה
- דלקת במפרקי כף הרגל, למשל המפרק התת-טלרי (Subtalar joint).
- מחלת מפרקים מוגדרת
- גידולים שפירים כואבים, כמו אוסטאומה (Osteoid osteoma) בעצמות כף הרגל.
- פגיעה סחוסית כואבת, למשל: שבר אוסטאוכונדרלי (Osteochondral fracture), או מצב המוכר בשם אוסטאוכונדריטיס דיסקנס (Osteochondritis dissecansOCD).
- מחלות אחרות כסיבה לכפות רגליים שטוחות קשיחות הן על רקע הפרעה ממקור שרירי, מחלות רקמת חיבור ותסמונות רבות.
קליניקה
רופאי ילדים והורים רבים רואים בכפות הרגליים השטוחות הפרעה או מחלה הדורשת התייחסות וטיפול. ייתכן שהרקע לגישה זאת הוא תרבותי: בני אדם בעלי כפות רגליים עם קשתות גבוהות נחשבו בתרבויות רבות לאנשים בעלי מידות טובות, אצילים, חסונים, בריאים. לעומת זאת, כפות הרגליים השטוחות נראו תמיד כעיוות, עדות לבריאות לקויה ומצב הדורש טיפול.
גישה זו למראה או למבנה כפות הרגליים מוטעית בבסיסה. דווקא כפות הרגליים עם הקשתות הגבוהות מאוד עשויות להצביע על הפרעה נוירולוגית כל שהיא ממקור מרכזי או היקפי (פריפרי), כמו חוט השדרה, לכן כפות רגליים בעלי קשתות גבוהות חשופות יותר לפגיעות אצל רצים למרחקים ארוכים.
ייתכן שמקור הדאגה של הורים רבים נובע מכך שהם עצמם, כילדים עם כפות רגליים שטוחות, טופלו במגוון טיפולים שונים, כמו מדרסים, סדים, נעליים מיוחדות, וייתכן שחלקם אף נותחו. אותם הורים משוכנעים שהטיפול שקיבלו כילדים היטיב עמם, והם מצפים לאותו טיפול גם בילדיהם. הורים רבים לא ישלימו עם קביעתו של אורתופד (Orthoped) הילדים האומר שאין צורך לטפל בכפות הרגליים השטוחות, ובדרך כלל הם יפנו לאורתופד אחר לקבל דעה נוספת.
למעשה, המושג "כף רגל שטוחה" מתאר מצב אנטומי של כפות הרגליים, אין זאת אבחנה.
מדובר בשילוב של עיוות מפרק הקרסול ועיוות כף הרגל. נוסף על היעדר הקשת האורכית (Longitudinal arch) של כף הרגל, העקב נמצא בדרגות שונות של סטייה החוצה (עמדת ולגוס). כמו כן, קיימת תת-פריקה של המפרק התת-טלרי והרחקה (אבדוקציה) של כף הרגל הקדמית ביחס לאחורית. קדמת כף הרגל בעמדת סופינציה (Supination). ניתן למוש את ראש עצם הערקום בצד הפנימי של כף הרגל, והמפרק בינו לבין עצם הסירה הוא בתת-פריקה.
מתרחשת פרונציה של כף הרגל בשלושה מישורים:
המישור החיצי (Sagittal plane)
במישור הזה העיוות כביכול הוא המודגש והנראה יותר לעין: קריסה פנימה ולכיוון הקרקע של חלקה הפנימי של כף הרגל, ויצירה של חריץ גבי (דורסלי) בין חלקה הקדמי של כף הרגל לזה האחורי. אנטומית קריסה זאת מתרחשת בין שלושת המפרקים המרכיבים את השורה הפנימית או מה שמוגדר העמודה הפנימית של כף הרגל - המפרק שבין עצם המסרק הראשונה לעצם הטריז הראשונה, המפרק שבין עצם הטריז לעצם הסירה, והמפרק שבין עצם הסירה לעצם הערקום (תמונה 2).
המישור החזיתי (Coronal plane)
כאן ניתן לזהות תנועת אוורסיה (קריסה פנימה) גדולה של עצמות הערקום והעקב ותת-פריקה של המפרק התת-טלרי. קשה להגדיר בזוויות מדויקות מהי אוורסיה מוגזמת, נראה שגודל זה הוא יותר מ-15 מעלות. תנועת האוורסיה בולטת במיוחד כאשר מסתכלים על כף הרגל מאחור. כך ניתן לזהות את סטיית העקב לכיוון ולגוס ביחס לשוק (תמונה 3).
המישור הרוחבי (Horizontal plane)
במישור הזה מזהים יציבות לקויה של המפרק שבין עצם הערקום לעצם הסירה. נוצר מצב של תת-פריקה בין המפרקים הנ"ל. במבט על כף הרגל מלמעלה (כלומר: מהצד הגבי שלה) ניתן לזהות פישוק (אבדוקציה) של קדמת כף הרגל ביחס לחלקה האחורי.
חשוב להבדיל בין שני סוגים של כפות רגליים שטוחות: הסוג הגמיש והסוג הקשיח.
הסוג הגמיש נחלק אף הוא לפיזיולוגי ולא פיזיולוגי.
רוב כפות הרגליים השטוחות המוגדרות כפיזיולוגיות אינן גורמות לכאבים, ואין צורך לטפל בהן.
כפות הרגליים השטוחות הקשיחות הן אלו הדורשות התייחסות מעמיקה יותר, ולעתים קרובות נדרש טיפול כל שהוא, בין ששמרני ובין שעל ידי ניתוח. כפות רגליים אלה לא צפויות להשתפר עם הזמן.
חשוב לציין שאין קשר מתמשך בין הרגליים הגמישות לקשיחות, כלומר: לא ייתכן מצב שבו יחמיר מצבה של כף רגל שהיא בבסיסה גמישה, ושהיא תהיה קשיחה. גם המצב ההפוך אינו קיים: כף רגל קשיחה לא תשתפר עם הזמן ותהיה גמישה.
אבחנה
לפעמים האבחנה בין כף רגל גמישה לקשיחה אינה ברורה. כעיקרון, אם מזהים היטב את קשת כף הרגל כאשר הילד אינו נושא משקל על הגפה, ומצד שני, הקשת נעלמת כאשר הילד עומד, לפנינו מצב של כף רגל גמישה. אם נבקש את הילד ללכת על קצות האצבעות, נזהה היטב את קשת כף הרגל בכפות הרגליים הגמישות.
אולם, כפי שצוין קודם, כף הרגל הגמישה יכולה להיות פיזיולוגית, כלומר בתחום הנורמה, אבל גם לא פיזיולוגית, כלומר הפרעה שנגדיר אותה כפתולוגית. מראה הראשונה בדרך כלל אינו מחמיר עם הזמן, ועשוי אף להשתפר. כף הרגל השטוחה שאינה פיזיולוגית עשויה להחמיר עם הזמן. בהסתכלות מזהים שהעקב קורס מאוד החוצה, ובבדיקה נזהה שגיד אכילס מתוח מאוד וההליכה אינה תקינה.
הבדיקה הקלינית של הילד היא בדרך כלל אבחנתית: את כף הרגל הגמישה ניתן להניע פסיבית בקלות רבה, ניתן להתרשם מגמישות ומקלות התנועה.
אמצעי בדיקה מקובל הוא הטבעת כפות הרגליים בחומר ספוגי או בצבע המראים את חותם כפות הרגליים (Footprint). אולם, קיימת בעיה של קביעת תקן (Standardisation) הקובע מהו מצב או מראה פיזיולוגי לעומת מצב לא פיזיולוגי.
צילומי הרנטגן אינם יעילים בילדים קטנים או בתינוקות. קשה מאוד להדגים בתינוקות או בילדים קטנים את היחסים בין העצמות הקטנות או את המפרקים של כפות הרגליים, מאחר שהעצמות בהן בעיקרן סחוסיות, עדיין לא התגרמו ולא ניתן לראות סחוס בצילום.
טיפול
כפות הרגליים השטוחות אצל התינוקות או הילדים שכיחות מאוד, והן מקור לדאגה רבה בקרב ההורים. אין מחלוקת ביחס לאותן כפות רגליים שטוחות המוגדרות כפתולוגיות, או לא פיזיולוגיות. את אלו יש לזהות ולאבחן במדויק. בדרך כלל בכפות הרגליים האלו יש לטפל על ידי סדים, נעליים מיוחדות ואף בטיפול ניתוחי. אם הילד עם כפות הרגליים השטוחות מתלונן על כאבים, יש לשלול סיבות פתולוגיות לכך.
כפי שצוין לעיל, כף הרגל השטוחה הגמישה הפיזיולוגית שכיחה מאד, אינה גורמת לכאבים, ואין לה שום השפעה מזיקה לילד בטווח הרחוק. מספר המחקרים בנושא המהלך הטבעי של התפתחות כפות רגליים שטוחות גמישות מועט, אולם רובם ככולם מגדירים את התופעה כחסרת משמעות קלינית, אינה מזיקה לתינוקות או לילדים בטווח הרחוק בהגיעם לבגרות, ומסקנותיהם הן שאין צורך לטפל בה.
תמצית של חלק מהמחקרים המובילים בנושא:
- אורתופד הילדים הנודע Stahelli בדק 441 ילדים ומבוגרים בריאים בטווח גילאים של שנה אחת עד שמונים שנה. מסקנות אותו מחקר מקיף היו שכפות רגליים שטוחות הן תופעה אופיינית לתינוקות, שכיחה בילדים, וקיימת על פי שכיחות משתנה גם במבוגרים. מסקנתו הייתה שיש לתעד ולעקוב בלבד אחר תינוק או ילד עם רגליים שטוחות.
- מחקרם של Pfeiffer ושות', שתואר קודם לכן, בדק 835 ילדים בגילים שבין שלוש לשש שנים. 10% מהילדים שנבחרו למחקר זה היו בטיפול במדרסים אותו קבע אורתופד ילדים. החוקרים קבעו שטיפול זה היה מיותר ב-90% מהם.
- מחקר אחר, של Harris ו - Beath, מאמצע שנות הארבעים למאה הקודמת, מתייחס לתופעה של כפות רגליים שטוחות גמישות המשולבת עם קיצור של גיד אכילס. בעבודה זאת נבדקו 3,619 חיילים קנדיים. בקבוצה זאת סבלו 217 חיילים מכפות רגליים שטוחות גמישות יותר או פחות, וקיצור ניכר של גיד אכילס. 74 אובחנו עם עוויתיות ניכרת של הגידים הפרונאליים, וב-524 חיילים אובחנה קשת נמוכה (כף רגל שטוחה גמישה) בלבד. מסקנת מחקר זה הייתה שהשילוב של כפות רגליים שטוחות וגמישות עם גיד אכילס קצר אינו טוב לטווח הרחוק. התופעה מחמירה עם השנים, תפקוד הנער והמבוגר מידרדר בהמשך.
- במחקרם של Forriol ו-Pascual בדקו את טביעות כפות הרגליים של 1,676 תלמידי בית ספר (1,031 בנות ו-664 בנים) בגילאים שבין 3 ל-17 שנים. נמצא ששכיחות תופעת הקשת הנמוכה הולכת ופוחתת עם הגיל, ומסקנתם הייתה שמדובר בתופעה פיזיולוגית שאינה דורשת התייחסות או טיפול כל שהוא.
- Cowan ושות' בדקו 246 חיילים מחיל רגלים עם קשתות נמוכות של כפות הרגליים, וקבעו שאין הם חשופים יותר לפגיעות אימונים מאשר חיילים עם כפות רגליים רגילות.
- לאותה מסקנה בדיוק הגיעו Rudzki ושות', שבדקו 350 חיילים מהצבא האוסטרלי.
- Hogan ו-Stahelli בדקו אם יש צורך לטפל בכפות הרגליים השטוחות. 91 ספורטאים, גברים ונשים, עם כפות רגליים שטוחות תפקדו ללא שום מגבלות, ולא סבלו מכאבים. מסקנתם, כמובן, שאין צורך לטפל בילדים עם כפות רגליים שטוחות גמישות.
- Abdel-Fattah ושות' בדקו 2,100 חיילים מצבא ערב הסעודית בגילים שבין 18 ל-21 שנים. כפות רגליים שטוחות נמצאו בשכיחות של 5%. אף אחד מהחיילים האלו לא התלונן, כולם תפקדו היטב.
לסיכום: כפות הרגליים השטוחות המוגדרות פיזיולוגיות, אינן דורשות טיפול או התייחסות קלינית, מהסיבות הבאות:
- הן אינן סימפטומטיות, לא גורמות לכאב. הן אינן מחמירות עם הזמן, אינן ניזוקות בטווח הרחוק, אינן הופכות לפתולוגיות במבוגר, ואין להן שום השפעה עקיפה על שאר השלד (הגב, הצוואר וכדומה).
- אין הוכחה בדוקה שטיפול במדרסים, בסדים או בנעליים מיוחדות משנה את המהלך הטבעי של כפות הרגליים. ברוב המקרים כפות הרגליים ישנו את צורתן עם הגדילה, ולא ייראו יותר שטוחות בגיל המבוגר, עם טיפול וללא טיפול.
- טיפול מיותר במדרסים, בסדים או בנעליים מיוחדות, מובן שאינו מזיק או פוגע בכפות הרגליים. עם זאת, טיפול זה מגביל מאד את התינוק או הילד, שמוכרח, בין היתר, לנעול נעליים גם בימי הקיץ החמים, ואינו יכול ללכת יחף.
פרוגנוזה
רוב כפות הרגליים השטוחות המוגדרות כפיזיולוגיות ישנו במשך השנים את צורתן לטובה, וייראו שטוחות פחות.
דגלים אדומים
ביבליוגרפיה
Harris EJ. The Natural History and Pathophysiology of Flexible Flatfoot. Clin Podiatr Med Surg 2010;27:1-23
קישורים חיצוניים
- כפות הרגליים השטוחות (Flat Feet), מדיקל מדיה
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר נועם בור, מנהל היחידה לאורתופדיית ילדים, מרכז רפואי העמק, עפולה