אאוזינופילים במערכת העיכול - Gastrointestinal eosinophils

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

אאוזינופילים במערכת העיכול
Gastrointestinal eosinophils
יוצר הערך	ד"ר ורד נחמיאס-פרידלר, פרופ' יורם בוינובר

אאוזינופילים הם תאי דם לבנים פרו-דלקתיים, שמעורבים בפתוגנזה של מצבי דלקת רבים, במיוחד מצבים אלרגיים ובזיהומים מתולעים ופרזיטים חודרניים. מקורם בגרנולוציטים במוח העצם, שעוברים התמיינות בהשפעת ציטוקינים, בעיקר IL3, IL5 ו-GM-CSF. לאחר תהליך זה, הם עוברים לדם הפריפרי, וממשיכים בהגירה לרקמות השונות. בתגובה לגירוי מתקיים גיוס של אאוזינופילים מזרם הדם הפריפרי לתוך מוקדי דלקת, ושם מתקיימת באמצעותם תגובה אימונולוגית רבת זרועות, הכוללת הפרשת ציטוקינים, כימוקינים ותוצרים ציטוטוקסיים, הצגת אנטיגנים ושפעול מתווכים שונים (1).

אאוזינופיליה פריפרית מוגדרת לפי רמת האאוזינופילים האבסולוטית בדם. אאוזינופיליה משמעותית מתקיימת כשמספר האאוזינופילים האבסולוטי גבוה מ-1,500 תאים/מיקרוליטר, ואם מספרם גבוה מ-5,000 תאים/מיקרוליטר מדובר באאוזינופיליה חמורה. מצבים רבים יכולים לגרום לאאוזינופיליה משמעותית הדורשת התייחסות. מצבים אלו כוללים אלרגיה אקוטית וכרונית, אסתמה, אורטיקריה, דרמטיטיס אטופית, זיהומים בעיקר מתולעים, פרזיטים ופטריות מסוימות, ממאירויות, מחלות ראומטולוגיות, מצבי חסר אימוני וסנדרומים הקשורים לכך, מחלות קולגן ווסקוליטיס ומצבים הקשורים למערכת העיכול (טבלה 1).

בכל הנוגע למחלות אאוזינופיליות של מערכת העיכול, מקובל שרמת האאוזינופילים האבסולוטית בדם הפריפרי היא בטווח שבין תקין לבין אאוזינופיליה קלה עד בינונית (עד 1,500 תאים/מיקרוליטר). אולם יש לזכור, שרמה תקינה של אאוזינופילים בדם הפריפרי אינה שוללת מחלת מעי הקשורה להצטברות פתולוגית של אאוזינופילים ברקמה, ועל כן יש צורך להכיר את המצבים השונים כדי לדעת להתייחס אליהם גם בהיעדר אאוזינופיליה פריפרית, המכוונת לבעיה.

הצטברות אאוזינופילים בתוך מערכת העיכול מאפיינת מספר מחלות, כולל אלרגיה למזון, גסטרואנטריטיס אאוזינופילית, אסופגיטיס אאוזינופילית, קוליטיס אאוזינופילית, מחלות מעי דלקתיות, מחלת צליאק ורפלוקס מקיבה לוושט. מובן, שתיתכן הצטברות אאוזינופילים בתוך מערכת העיכול גם כחלק ממחלה סיסטמית, כגון: תסמונת היפר-אאוזינופילית אידיופתית, מחלת קולגן, ממאירויות וזיהומים שונים כולל הרפס, קנדידה, ובעיקר פרזיטים ותולעים חודרניים (טבלה 2).

מבין רשימת המחלות הנ"ל, השכיחה ביותר (8%-7% מכלל אוכלוסיית התינוקות והילדים), היא זו הנובעת מאלרגיה למזון (3,2). מתוך המזונות האלרגנים, השכיח ביותר כגורם לאלרגיה למזון הוא חלבון חלב פרה, עם שכיחות של 3%-2% מהתינוקות והילדים. אלרגיה לביצים מתרחשת בשכיחות של 2%-1% מהילדים, ואלרגיה לבוטנים בשכיחות של 0.3%. אלרגיה למזון כוללת בין השאר מספר תסמונות של מערכת העיכול, ביניהן האנטרוקוליטיס והפרוקטוקוליטיס שיפורטו בהמשך. גם התסמונות של אאוזינופיליה ראשונית ברקמת המעי (אסופגיטיס/גסטרואנטריטיס/קוליטיס אאוזינופילית) משויכות בחלקן לאלרגיה למזון ולאלרגנים סביבתיים אחרים. נהוג לחלק את תסמונות האלרגיה לכאלו המתווכות על ידי IgE, כדוגמת האנפילקסיס, לעומת האחרות, שברובן אינן מתווכות על ידי IgE, או במנגנון משולב (3). הצטברות אאוזינופילים פתולוגית יכולה להתקיים לכל אורך מערכת העיכול, ובכל שכבות המעי - מוקוזה, מוסקולריס וסרוזה (4). בהתאם לאזור ההצטברות הפתולוגית של האאוזינופילים בדופן קיר המעי מתקבלת הקליניקה המתאימה. אם ההצטברות היא במוקוזה, מתקבלת תמונה של שלשולים, אי סבילות להאכלה עד תת-ספיגה ויציאות דמיות. אם ההצטברות היא במוסקולריס, מתקבלת תמונה של עיבוי דופן המעי עד חסימה. אם ההצטברות היא בסרוזה, מתקבלת תמונה של מיימת מאיבוד חלבון וכאבי בטן. הצטברות אאוזינופילים בתוך רקמת ה-Peyer’s Patches שבדופן המעי נחשבת לפתולוגית במיוחד, והיא מתרחשת רק במצבי חולי (1). עם זאת, יש לזכור שגם בנורמה קיימים אאוזינופילים בתוך רקמת המעי, אומנם בוושט אין כלל אאוזינופילים, אך מספרם הולך ועולה לאורך הקיבה, התרסריון והמעי הדק עד לשיא מספרי באזור האילאום הטרמינלי (>30 אאוזינופילים ל- hpf!) והצקום, ומשם לאורך המעי הגס עד הרקטום במספר הולך ויורד (4). במצב נורמלי של מערכת עיכול בריאה, המיקום של האאוזינופילים הוא בלמינה פרופריה בלבד ולא בשכבות עמוקות יותר של דופן המעי. להלן תמצית עקרונות האבחון והטיפול במספר מצבים פתולוגיים במערכת העיכול המערבים תגובה אלרגית או אאוזינופילית פתולוגית (2).

Allergic Proctocolitis

• בד"כ מתייצג לפני גיל 6 חודשים.
• תינוק שנראה בריא, אך שסובל מיציאות עם פסי דם, יציאות רכות עד שלשוליות.
• בד"כ על הנקה או על פורמולה על בסיס חלב פרה/סויה.
• תבחיני עור אלרגיים או רמות IgE ספציפיות למזון תקינים.
• טיפול על ידי מתן מזון שאינו מכיל חלבון פרה ו/או סויה.
• היעלמות מהירה של הסימפטומים תוך 72-48 שעות.
• סבילות טובה לחלבון הרלוונטי מתחדשת סביב גיל שנה.

Food Protein Induced Enterocolitis Syndrome

• בד"כ מתקיים בתינוקות על פורמולה ולא בתינוקות יונקים.
• בחשיפה אקוטית: הקאות קשות ושלשולים עד צחיחות משמעותית המובילה לתשישות.
• בחשיפה כרונית: כשל בשגשוג, היפואלבומינמיה.
• היעלמות הסימפטומים עם הוצאת החלבון הרלוונטי מהמזון.
• תבחיני עור אלרגיים או רמות IgE ספציפיות למזון תקינים.
• טיפול ע"י החייאת נוזלים בשלב ראשון.
• חשיפה עתידית לחלבון הרלוונטי בהשגחה רפואית.
• סבילות טובה לחלבון הרלוונטי תוך השנים הראשונות לחיים.

Eosinophilic Gastroenteritis

• בד"כ מתייצג החל מינקות ועד התבגרות.
• סימפטומים כרוניים הכוללים חוסר תיאבון, חוסר שגשוג, ירידה במשקל, שלשולים, הקאות, דם בצואה (מיקרוסקופי או מאקרוסקופי).
• אבחנה מדויקת באמצעות ביופסיית מעי: הסננה משמעותית של רקמת המעי באאוזינופילים במוקוזה וסבמוקוזה.
• בחצי מהמקרים משולבת אטופיה.
• בחצי מהמקרים יש אאוזינופיליה פריפרית בדם.
• ייתכן במנגנון תלוי IgE בחלק מהמקרים.
• היעלמות הסימפטומים עם הוצאת המזון הרלוונטי תוך 6 שבועות לערך.
• המזונות האלרגניים השכיחים: חלב פרה, סויה, ביצים, דגים, דגנים.
• תגובה טובה לפורמולה מפורקת לחומצות אמיניות (Neocate).
• תגובה טובה לסטרואידים.
• מהלך ארוך טווח, לעתים כרוני ממושך, עם עליות וירידות בתגובה לטיפול והפסקתו.

Eosinophilic Esophagitis

• מתייצג בטווח רחב של סימפטומים החל מינקות ועד בגרות:
  בינקות - קושי בהאכלה, אנורקסיה, הקאות
  בילדות - GERD-Like שאינו מגיב לטיפול נוגד חומצה
  בבגרות - GERD-Like, דיספגיה עד כדי היתקעות מזון בוושט
• פתוגנזה משוערת - אלרגיה סביבתית (Aeroallergans) או למזונות.
• אבחנה מדויקת באמצעות ביופסיות לאורך הוושט, ותמונה אנדוסקופית אופיינית.
• אאוזינופיליה פריפרית קיימת בחלק מהחולים.
• ייתכן במנגנון תלוי IgE בחלק מהמקרים.
• האבחנה בד"כ מתעכבת בד"כ ודורשת High Index of Suspicion.
• טיפול מתבסס על דיאטת אלימינציה אמפירית או מכוונת לאלרגנים במזון לפי תבחינים אלרגיים שונים; סטרואידים מקומיים בבליעת ארוסול; סטרואידים סיסטמיים; סינגולייר (LT Receptor Antagonist); חוסמי משאבת פרוטון (PPIs).
• טיפולים עתידיים במחקר (Anti-IgE ,Anti-IL5).
• המהלך הטבעי של המחלה אינו צפוי מראש, וגם טיפול יעיל אינו מבטיח היעדר סיבוכים עתידיים (היצרות ושט).

סיכום

מחלות מערכת העיכול, המערבות בפתוגנזה שלהן גם הסננה פתולוגית של אאוזינופילים לאורך מערכת העיכול, עם או ללא אאוזינופיליה פריפרית בספירת הדם הפריפרית, הן אתגר אבחנתי לרופא הילדים ולגסטרואנטרולוג ילדים. ברוב המקרים מדובר בתגובה אלרגית לאלרגנים במזון, אך ייתכנו גם אבחנות מבדלות אחרות. היעדר קריטריונים מסודרים לאבחנה של המחלות הנ"ל (למעט Eosinophilic Esophagitis), והקושי היחסי בבידודן, מתוך שלל סימפטומים גסטרואינטסטינליים במחלות בנאליות יותר, זיהומיות בעיקרן, הופך את האבחנה של מחלות אלו לאתגר. בסופו של עניין, אבחונן מתאפשר בד"כ בזכות קיום High Index of Suspicion. עדיין רב הנסתר על הגלוי בכל הנוגע לפתוגנזה, אטיולוגיה, אפשרויות אבחון לא פולשניות, אמצעי טיפול, פרוגנוזה וצורך במעקב עתידי לאפשרות של סיבוכים, ולכך יופנה המחקר העתידי בנושא. אולם, עצם ההיכרות עם מחלות אלו במרפאות הילדים, יאפשר לאבחן את הילדים הסובלים מהן ביתר קלות, תוך מעורבות מוקדמת יותר של גסטרואנטרולוג ילדים באבחון ובטיפול.

ביבליוגרפיה

1. Rothenberg ME, Mishra A, Brandt EB, et al. Gastrointestinal Eosinophils. Immunological Reviews 2001;179:139-155
2. Maloney J, Nowak-Wegrzyn A. Educational Clinical Case Series for Pediatric Allergy and Immunology. Pediatr Allergy Immunol 2007;18:360-367
3. Husby S. Food Allergy as Seen by a Pediatric Gastroenterologist. JPGN 2008;47:49-52
4. Glenn TF, Forbes D, Boey C, et al. Eosinophilic Gastrointestinal Diseases (EGIDs). JPGN 2008;47:234-238

קישורים חיצוניים

• אאוזינופילים במערכת העיכול ומה שביניהם, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר ורד נחמיאס-פרידלר ופרופ' יורם בוינובר, יחידת גסטרו ילדים ותזונה, ביה"ח לילדים ע"ש "ספרא", תל השומר

פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, דצמבר 2009, גיליון מס' 70, מדיקל מדיה