טרום יתר לחץ דם - Prehypertension

הדפס

טרום יתר לחץ דם
Prehypertension
ICD-9	796.2
יוצר הערך	פרופ' אהוד גרוסמן

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – לחץ דם

יתר לחץ דם היא מחלה כרונית שאינה מתבטאת בתסמינים המביאים את החולה לפנות לטיפול, אך בו-בזמן גורמת נזקים לאיברים שונים בגוף ולתחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם.

עד 1991 נחשב לחץ דם של 160/90 במבוגר כלחץ דם תקין. המחקרים שהופיעו ב- 1991 וב- 1992 (Shep,‏ Stop ו- Mrc) הראו שהורדת לחץ דם בגיל המבוגר מפחיתה תחלואה ותמותה, ובעצם, מ- 1991 היה מקובל שערכי לחץ דם מעל 140/90 נחשבים ליתר לחץ דם גם בגיל המבוגר. עם זאת, לא היה ברור אם טיפול תרופתי בחולים מבוגרים עם יתר לחץ דם סיסטולי 160-140 מפחית תחלואה ותמותה. הדעה המקובלת הייתה שיש קשר בצורת J בין ערכי לחץ דם לתחלואה ממחלות לב וכלי דם, ולכן הורדת לחץ דם לערכים נמוכים בחולים מבוגרים יכולה לגרום אפילו לעלייה בתחלואה ובתמותה. תפיסה זו באה לידי ביטוי במאמר שפורסם בעיתון הלא רפואי New york times ב- 26 ביולי 2002 ושכותרתו הייתה "A reading of 160-140 would be normal".

התפיסה הזו השתנתה בסוף 2002 כאשר פורסם ב- Lancet המחקר שבדק את הקשר בין ערכי לחץ דם לתחלואה ולתמותה בקרב יותר ממיליון אנשים. במאמר זה הראו המחברים שיש קשר ישיר בין ערכי לחץ דם לתמותה מאירועים מוחיים, מחלות לב איסכמיות ואירועים וסקולריים החל בלחץ דם סיסטולי של 115 מילימטר כספית (ממ"כ) ולחץ דם דיאסטולי של 75 ממ"כ. ממחקר זה נראה שאין עקומת J לפחות עד לחץ דם של 115/75 ממ"כ. המחברים גם הצליחו להראות שהחל מ- 115/75 ממ"כ עלייה של 20/10 ממ"כ מכפילה את הסיכון למות מאירוע מוחי. לנוכח מחקר זה החליטו האמריקאים ב- 2003 לשנות את ההגדרות של ערכי לחץ דם תקינים ולהגדיר לחץ דם 120-139/80-89 ממ"כ כטרום-יתר לחץ דם (Pre-hypertension).

לאחר 2003 ניסו חוקרים שונים בעולם להעריך את השכיחות של טרום-יתר לחץ דם ואת המשמעות של מצב זה מבחינת הסיכון לטווח ארוך.

אפידמיולוגיה

בסקר שנעשה בארה"ב בשנים 2000-1999 נמצא טרום-יתר לחץ דם ב- 32% מהאוכלוסייה בגיל 39-18 שנים וב- 34.3% מהאוכלוסייה בגיל 59-40. התופעה הייתה שכיחה יותר בגברים מאשר בנשים. מניתוח נתונים שנעשה בארץ בקרב 141,356 מבוטחים של אחת מקופות החולים שהיו מוגדרים כבעלי לחץ דם תקין (נורמוטנסיבים) ושהיו לגביהם נתונים על ערכי לחץ דם, נמצאו אצל 53.8% מהגברים ואצל 32.8% מהנשים בגיל 25-18 ערכי לחץ דם בטווח של טרום-יתר לחץ דם. השכיחות של התופעה בקרב הנורמוטנסיבים עלתה עם הגיל והגיעה במבוטחים מעל גיל 66 לכ- 80% בשני המינים.

בסקר אחר שבוצע בארץ בקרב 36,424 אנשי צבא קבע בגיל 50-21 שנבדקו באופן שגרתי בין השנים 1999-1991 נמצא טרום-יתר לחץ דם בשכיחות של 48.9%. השכיחות הייתה גבוהה יותר בגברים מאשר בנשים ולא השתנתה בגברים עם הגיל, אך עלתה עם הגיל בנשים (גרף 1).

מנתונים אלו עולה שהתופעה של טרום-יתר לחץ דם שכיחה יותר בגברים, ומופיעה גם בצעירים.

גורמי סיכון נוספים

מהסקרים השונים שנעשו התברר שטרום-יתר לחץ דם מופיע בשכיחות גבוהה עם גורמי סיכון נוספים. במחקר שפורסם בארה"ב ב- 2004 נמצא שהשמנה, הפרעה בשומני הדם (דיסליפידמיה) וסוכרת שכיחים יותר בנבדקים עם טרום-יתר לחץ דם מאשר בנורמוטנסיבים. במחקר זה סבלו 31.6% מהנבדקים עם טרום-יתר לחץ דם מהשמנת יתר (מדד מסת הגוף >30 (BMI- Body mass index)) לעומת 19.2% מהנבדקים עם ערכי לחץ דם תקינים. יתר כולסטרול בדם (היפרכולסטרולמיה)(>240 mg/dL) נמצאה ב- 19.3% מהנבדקים עם טרום-יתר לחץ דם לעומת 13.4% מהנבדקים עם ערכי לחץ דם תקינים. סוכרת הייתה כמעט פי 2 יותר שכיחה בחולים עם טרום-יתר לחץ דם בהשוואה לנורמוטנסיבים (4.3% לעומת 2.4% בהתאמה).

בסקר שבוצע בקרב אנשי צבא קבע בארץ נמצא שמדד מסת הגוף היה גבוה יותר בנבדקים עם טרום-יתר לחץ דם, ושהם עשו פחות פעילות גופנית מאשר הנבדקים עם לחץ דם תקין. כמו כן, מצאנו שלנבדקים עם טרום-יתר לחץ דם היו ערכי סוכר, רמת כולסטרול כוללת ,ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה (LDL cholestrol) וטריגליצרידים יותר גבוהים וערכי ליפופרוטאין בצפיפות גבוהה (HDL Cholesterol) נמוכים יותר מאשר לנבדקים עם לחץ דם תקין. תסמונת מטבולית נצפתה ב- 21.3% מהגברים וב- 9.1% מהנשים עם טרום-יתר לחץ דם לעומת 9.5% מהגברים ו-2.6% מהנשים עם לחץ דם תקין.

מנתונים אלו ברור שטרום-יתר לחץ דם קשור בגורמי סיכון נוספים.

קליניקה

כפי שהוזכר, טרום יתר לחץ דם מוגדר כלחץ דם בטווח של 120-139/80-89 ממ"כ.

פרוגנוזה

עוד ב-2001 הראו Vasan RS וחבריו במאמר שהופיע ב- New england journal of medicine‏ (NEJM) שערכי לחץ דם בטווח של טרום-יתר לחץ דם קשורים בתחלואה ובתמותה מוגברת ממחלות לב וכלי דם. במעקב אחר נבדקים מפרמינגהם הראו המחברים שהסיכון לתחלואת לב וכלי דם במשך 10 שנים בקרב נבדקים עם לחץ דם 130-139/85-89 ממ"כ היה גבוה יותר פי 2.5 בנשים ופי 1.6 בגברים בהשוואה לנבדקים עם לחץ דם נמוך מ-120/80 ממ"כ.

במאמר אחר שלהם ב- Lancet באותה שנה הם הראו שהסיכון בקרב נבדקים נורמוטנסיבים לפתח יתר לחץ דם במעקב בן 4 שנים היה 5.3% בנבדקים עם לחץ נמוך מ- 120/80 ממ"כ, 17.6% בנבדקים עם לחץ דם 120-130/80-85 ו- 37.3% בנבדקים עם לחץ דם 130-139/85-89 ממ"כ.

במחקר שנעשה לאחרונה נותחו נתוני מעקב בן 3-37 שנים (ממוצע 18±7) אחר 367 טייסים בריאים שנבדקו בגיל 18. בעת הבדיקה הראשונה בגיל 18 היה ל- 176 (48%) טרום-יתר לחץ דם. במשך המעקב פיתחו 110 טייסים יתר לחץ דם. הסיכון לפתח יתר לחץ דם היה פי 3.7 גבוה יותר באלו עם טרום-יתר לחץ דם לעומת אלו עם לחץ דם תקין בגיל 18.

מנתונים אלו עולה בבירור שטרום-יתר לחץ דם מתקדם מהר ליתר לחץ דם, וכרוך בסכנה מוגברת לתחלואה ולתמותה ממחלות לב וכלי דם.

טיפול

לנוכח העובדה שטרום-יתר לחץ דם מתקדם מהר ליתר לחץ דם וכרוך בסכנה מוגברת לתחלואה ולתמותה ממחלות לב וכלי דם, ברור שיש להמליץ במצב זה על שינוי בהרגלי חיים. האמצעים החשובים כוללים ירידה במשקל, פעילות גופנית, צמצום המלח במזון, הפסקת עישון, הימנעות מאלכוהול ואימוץ דיאטה עשירה בירקות ופירות ומוצרי חלב דלי שומן (דיאטת DASH-‏ Dietary approaches to stop hypertension).

לגבי הצורך בטיפול תרופתי במצב זה אין מספיק נתונים. במחקר ה- TROPHY שפורסם ב-2006 ב- NEJM בדקו המחברים אם טיפול ב- Atacand‏ (Candesartan) יכול למנוע מעבר ממצב של טרום-יתר לחץ דם ליתר לחץ דם. במחקר נכללו 772 אנשים עם טרום-יתר לחץ דם שקיבלו טיפול ב- Atacand‏ 16 מ"ג (391 משתתפים) או אינבו (381 משתתפים) במשך שנתיים. בכל החולים ניתן במקביל טיפול לא תרופתי כמקובל. בתום שנתיים הופסק הטיפול ב- Atacand, וכל המשתתפים המשיכו טיפול באינבו במשך שנתיים נוספות. בתום שנתיים 154 משתתפים שקיבלו אינבו ו- 53 משתתפים שקיבלו Atacand פיתחו יתר לחץ דם (הורדה יחסית של 66.3% בסיכון לפתח יתר לחץ דם). בתום 4 שנים 240 משתתפים בקבוצת האינבו ו- 208 בקבוצת ה- Atacand פיתחו יתר לחץ דם (הורדה יחסית של 15.6% בסיכון לפתח יתר לחץ דם). תוצאות מחקר זה יכולות ללמד שטיפול תרופתי מוקדם בטרום-יתר לחץ דם יכול להפחית את המעבר ליתר לחץ דם, אך אינן מצביעות על היכולת של הטיפול להקטין תחלואה ותמותה.

במחקר ה- PHARAO שבוצע בגרמניה ופורסם ב- 2008 בדקו החוקרים אם בחולים עם טרום-יתר לחץ דם יכול טיפול במעכב האנזים המהפך, Ramipril, למנוע או לדחות התפתחות יתר לחץ דם, ואם הטיפול מפחית תחלואת לב וכלי דם ותמותה. במחקר נכללו 1,008 חולים בגיל 85-50 עם ערכי לחץ דם סיסטולי 130-139, דיאסטולי 85-89 ממ"כ או שניהם, ללא טיפול. לכל החולים בוצע גם מוניטור לחץ דם ל- 24 שעות בתחילת הטיפול. מחצית החולים טופלו ב- Ramipril ומחצית החולים טופלו באינבו. כעבור 3 שנים, טיפול ב- Ramipril הפחית ב- 34.4% הופעת יתר לחץ דם, אך הוא לא השפיע על תחלואת לב וכלי דם ועל תמותה. עם זאת, בחולים שלחץ דמם היה בטווח העליון גם במוניטור לחץ דם ל- 24 שעות כן נצפתה ירידה בתחלואה ותמותה.

מכיוון ששכיחות טרום-יתר לחץ דם גבוהה, יש להחלטה על טיפול תרופתי באוכלוסייה זו משמעות גדולה. בהיעדר נתונים ברורים אין בשלב זה המלצה ברורה להתחיל טיפול תרופתי במצב זה, אם כי יש להמליץ על שינוי בהרגלי חיים, מעקב צמוד יותר אחר לחץ הדם וגורמי סיכון אחרים וביצוע מוניטור לחץ דם ל- 24 שעות באוכלוסייה זו.

קישורים חיצוניים

• האם יש מקום לטיפול תרופתי ב-Pre-Hypertension?, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' אהוד גרוסמן, מחלקה פנימית ד והיחידה ליתר לחץ דם, המרכז הרפואי ע"ש ח' שיבא, תל השומר

פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, מרץ 2009, גיליון מס' 146, מדיקל מדיה