אבחון וטיפול בדלקת ריאות הנרכשת בקהילה בילדים - הנחיה קלינית - Community-acquired pneumonia in children

ערך זה הוא הנחיה קלינית סגורה לעריכה
אבחון וטיפול בדלקת ריאות הנרכשת בקהילה בילדים
[[File:|250px]]Property "Image page" (as page type) with input value "File:" contains invalid characters or is incomplete and therefore can cause unexpected results during a query or annotation process.
הוועדה המקצועית	איגוד רופאי הילדים, איגוד רופאי המשפחה, האיגוד לרפואת ריאות בילדים, החברה הישראלית לרפואה ילדים בקהילה (חיפ"א), החברה הישראלית לפדיאטריה קלינית (חיפ"ק), החוג למחלות זיהומיות בילדים
עריכה	ד"ר דני מירון, פרופ' שי אשכנזי, פרופ' רון דגן (כותבי השלד המרכזי)
תחום	זיהומיות, ילדים, משפחה, פולמונולוגיה
קישור	באתר ההסתדרות הרפואית
תאריך פרסום	2006
הנחיות קליניות מתפרסמות ככלי עזר לרופא/ה ואינן באות במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון

דלקת ריאות הנרכשת בקהילה מהווה אחת הסיבות השכיחות לטיפול אנטיביוטי בקהילה. במרבית המקרים לא ניתן לבודד את המחולל, ולכן עקרונות הטיפול בקהילה מבוססים על מידע מהספרות הקיימת אודות שכיחות המחוללים בגילאים השונים ורגישותם לתרופות השונות.

אפידמיולוגיה

דלקת ריאות הינה אחד הזיהומים השכיחים בילדים. שיעור היארעות המחלה מוערך ב-4 ו-0.7 אירועים ל-100 שנות חיי ילד בגילאים מתחת ל-5 שנים 12-15-1 שנים, בהתאמה.

שכיחות המחלה גבוהה יותר בתינוקות, והגיל אף מהווה גורם עיקרי בקביעת המזהם הגורם למחלה. דלקת ריאות אחראית לכ-10% ממקרי תמותת ילדים במדינות מפותחות.

ככלל, מרבית הזיהומים מתרחשים בחודשי הסתיו והחורף, אך ישנם פתוגנים הגורמים למחלה באביב ובקיץ (Adenovirus, Parainfluenza).

בילודים, נגרמות דלקות הריאה בחלקן הגדול על ידי חיידקים שבהם נידבק התינוק בעת המעבר בתעלת הלידה.

חלק הארי של דלקות הריאה נגרמות על ידי נגיפים, ומכלל הנגיפים החשוב והשכיח ביותר הינו Respiratory Synatiai virus - RSV, האחראי למרבית הזיהומים בדרכי הנשימה התחתונות בתינוקות ובילדים מתחת לגיל 5 שנים.

החיידק השכיח ביותר הגורם למחלה הינו הפנאומוקוק - streptococcus Pneumoniae. בשנים האחרונות נצפית עליה באחוז הפנאומוקוקים העמידים לפניצילין, ושיעורם בישראל נע בין 30-50%, כשהרוב המכריע הינו בעל עמידות חלקית.

Haemophilus influenza type B, שהיה גורם חשוב בעבר, כמעט ואינו קיים היום בישראל עקב הנהגת החיסון בתינוקות.

Nontypabie Haemophilus influenza הינו גורם נדיר ביותר לדלקת ריאות הנרכשת בקהילה.

Beta hemolytic Streptococcus^ Staphylococcus aureus נדירים אף הם, אולם יש לחשוד בזיהום הנגרם על ידם בתינוקות צעירים מגיל שנתיים הסובלים ממהלך מחלה סוער, אמפיאמה, וכדו'.

Mycoplasma Pneumoniae הינו החיידק השכיח ביותר בקבוצת דלקות הריאה האטיפיות, וזיהום הנגרם על ידו מופיע כבר מגיל שנתיים. דלקת ריאות הנגרמת על ידי מיקופלזמה נצפית לעיתים קרובות בצורת התפרצות בבית או בבית הספר.

Chlamydia Pneumoniae נפוצה כגורם לדלקת ריאות אטיפית בעיקר בקבוצת הגיל 5-9 שנים (טבלה מס' 1).

טבלה מספר 1: הגורמים השכיחים לדלקת ריאות בילדים

דלקות ריאה לא שכיחות

1. דלקת ריאות שמשאיפה — Gram negative rods, Anaerobes
2. מחלות זואונוטיות - Psitacchosis, Q fever
3. זיהומים במדוכאי חיסון
4. דלקת ריאות עקב שחפת
5. Legionella Pneumoniae

הסתמנות קלינית

באופן כללי קשה להבדיל בין הגורמים לדלקת ריאות על פי הביטוי הקליני, הממצא בצילום החזה ובדיקות הדם. יחד עם זאת ישנם מאפיינים מסוימים לדלקות הריאות הנגרמות על ידי קבוצות הפתוגנים השונים:

דלקת ריאות חיידקית אופיינית

זיהום הנגרם בדרך כלל על ידי פניאומוקוקים.

המחלה מאופיינת ע"י הופעה פתאומית, בדרך כלל בעקבות זיהום וירלי קודם. הילד נראה חולה, סובל מחום גבוה, נשימה מהירה, קוצר נשימה ולעיתים גם כאבים בחזה. בחלק הארי של הילדים (אך לא תמיד) קיימים ממצאים מוקדיים בהאזנה כמו כניסת אויר מופחתת, פקעים שאיפתיים ונשימה ברונכיאלית. לעיתים יהיו כאבי בטן והקאה חוזרת (בעיקר כשהזיהום באונה שמאלית תחתונה) או סימנים מנינגיאליים (בעיקר כשהזיהום באונה ימנית עליונה).

הממצא האופייני בצילום החזה הוא של תסנין אמתי או אונייתי. בספירת הדם ניתן למצוא ספירת לויקוציטים מעל 15000 לממ"ק. עם זאת, ממצא של ברונכופנאומוניה והיעדר לויקוציטוזיס אינם שוללים דלקת ריאות חיידקית.

דלקת ריאות נגיפית

מאופיינת במהלך הדרגתי של מחלה לא קשה(למעט מקרי RSV קשים או נגיף האדנו).

ממצאי ההאזנה מפוזרים, דו צדדיים. חום וממצאי אסתמה בהאזנה יכולים להיות לעיתים ביטוי להחמרת הזיהום (אך יש לזכור שתמונה כזו יכולה להיות ביטוי של אסתמה בלבד המחקה הופעה של דלקת ריאות).

בצילום החזה - תסנין אינטרסטיציאלי או ברונכופנאומוניה. בדרך כלל אין לויקוציטוזיס.

במיעוט המקרים דלקת ריאות נגיפית יכולה להיות מחלה קשה, מלווה בלויקוציטוזיס ניכרת.

דלקת ריאות אטיפית - מיקופלזמה פניאומוניה, כלמידיה פניאומוניה

נגרמת על ידי מיקופלזמה או כלמידיה פניאומוניה, בדרך כלל מעל גיל שנתיים(מיקופלזמה) או בגילאי 5-9 שנים(כלמידיה). יכולה להתחיל בזיהום של מערכת הנשימה העליונה(פרינגיטיס או לרינגיטיס) ובהמשך להתקדם לטרכיאיטיס, ברונכיטיס ופניאומוניה. הביטוי יכול להיות שיעול ממושך.

המהלך הטיפוסי הוא של הופעה פתאומית של מחלה, כאבי שרירים, כאבי ראש, שיעול, פוטופוביה ובהמשך שיעול לא פרודוקטיבי המחמיר בהדרגה כשהילד נראה טוב באופן כללי והממצאים בהאזנה על פני הריאות מעטים.

המחלה יכולה להתאפיין במהלך ממושך של זיהום בדרכי הנשימה העליונות, ובהמשך, למרות השיפור, שיעול טורדני לא פרודוקטיבי וממצאים מעטים בהאזנה, מוקדיים או מפוזרים. לעיתים התמונה הקלינית מלווה בכאבי שרירים וכאבי ראש. באופן טיפוסי קיימים מקרים נוספים בסביבה הקרובה של החולה. בצילום החזה נמצא לעיתים קרובות תסנין אינטרסטיציאלי או ברונכופנאומוניה. בדרך כלל אין לויקוציטוזיס.

אבחנה של דלקת ריאות במסגרת הקהילה

האבחנה היא קלינית בעיקרה ומבוססת על ההסתמנות הקלינית של הילד, ממצאים בהאזנה, ונתונים אפידמיולוגיים(מספר מיקרים במשפחה או בביה"ס).

ככלל, אין חובה לבצע צילום חזה ובדיקות דם (ספירת דם, שקיעת דם ובדיקות סרולוגיה), כשהאבחנה נעשית על בסיס קליני. זאת מאחר וברוב המקרים בדיקות אלה אינן תורמות לאבחנה מיידית של המחולל ולטיפול בילד, אלא במקרים של מהלך לא אופייני או חשד לזיהום בלתי שכיח בעל משמעות אפידמיולוגית לסביבה(קדחת Q, פסיטקוזיס וכדו').

התוויות לביצוע צילום חזה במסגרת הקהילה:

1. סיפור קליני מתאים לדלקת ריאות ללא ממצא בבדיקה הגופנית
2. מחלה קשה וצורך בהחלטה לגבי אשפוז
3. דלקת ריאות משאיפה
4. חשד לסיבוך - אמפיאמה

טיפול בקהילה

עקרונות

1. יש להתייחס לכל דלקות הריאה כאל זיהום חיידקי, שכן לרוב לא ניתן להבדיל בין זיהום חיידקי לזיהום נגיפי.
2. פנאומוקוקוס עמיד לפניצילין שכיח בעיקר בקבוצת הילדים מתחת לגיל חמש שנים. יש לזכור שבארץ, במרבית המקרים, מדובר בעמידות חלקית של חיידק הפנאומוקוקוס לפניצילין. זנים אלה רגישים בד״כ לאמפיצילין או אמוקסיצילין. לאור זאת, מומלץ מתן אמוקסיצילין במינונים גבוהים.
   אמוקסיצילין ניתן לתת פעמיים ולאו דווקא שלוש פעמים ביום. הסיבה היא שרמות האמוקסיצילין הניתן במינון של 60-80 מ"ג/ק"ג/יום המושגות בבועיות הריאה הן מעל הריכוז המעכב המיקטי(Mic) גם של פנאומוקוקים עמידים לפניצילין וזאת במשך יותר מ-2/3 מזמן המירווח שבין שתי מנות (DOSING TIME) הניתנות אחת ל-12 שעות. עובדה זו מבטיחה פעילות יעילה של התרופה גם כשהיא ניתנת פעמיים ביום.
3. כ-20% מהפנאומוקוקים אינם רגישים לאריתרומיצין ומקרולידים מהדור השני.
4. תרופת הבחירה בקהילה לכן היא אמוקסיצילין. אין צורך להתחיל טיפול באמוקסיצילין/ קלוולנט או בצפלוספורינים מהדור השני. (טבלה מס׳ 2)
5. טטראציקלינים (דוקסיציקלין, מינוציקלין) הינן תרופות בעלות פעילות טובה כנגד פנאומוקוקים וחיידקים אטיפיים. מותר לתת אותן מעל גיל 8 שנים.
6. משך הטיפול - 7-10 ימים, למעט אזיתרומיצין הניתן בדלקות ריאה אטיפיות ל-3 ימים (במינון של 10 מ״ג לק״ג ליום) או ל-5 ימים(במינון של 10 מ״ג לק״ג ביום הראשון, ו-5 מ״ג לק״ג בארבעת הימים שלאחר מכן).
7. אין צורך לחזור על צילום חזה (במידה ובוצע) אם הילד מרגיש טוב, אלא אם היה קיים ממצא מיוחד בצילום הראשון או מהלך מיוחד.
8. ניתן לשקול טיפול פראנטרלי בקהילה על פי הנסיבות, מצב הילד ויכולת ההשגחה על הילד במסגרת המשפחה.

טבלה מספר 2: הטיפול הראשוני במסגרת הקהילה בדלקת ריאות בילדים (ראה מינונים בטבלה מספר 3)

טבלה מספר 3: תרופות לשימוש בילדים הסובלים מדלקת ריאות

הילד המאושפז

התוויות לאשפוז

1. מצב קליני גרוע - טכיפניאה, היפוקסיה(הנמדדת באוקסימטריה), אפתיה, מיעוט שתייה, הקאות, נויטרופניה בספירת הדם, או מעורבות של מספר אונות בצילום החזה.
2. החמרה במצב הילד, חוסר תגובה או חוסר היענות לטיפול.
3. ממצא חמור בצילום החזה(כגון נוזל פלאורלי בכמות בינונית־רבה, פניאומטוצלה).
4. החמרה בממצא בצילום החזה(אם מבוצע) המקבילה להחמרה במצב הקליני.
5. חוסר יכולת להבטיח מתן טיפול פומי מסודר.

בחולה המאושפז עם דלקת ריאות שנרכשה בקהילה יינתן לרוב טיפול אנטיביוטי תוך ורידי. יש לבצע צילום חזה ולהתקין תרבית דם כשיש חשד לזיהום חיידקי (טבלה מס' 4). בכל מקרה שמזוהה מחולל למחלה יש להתאים את הטיפול למחולל ורגישותו לתכשירים אנטי־מיקרוביאליים.

טבלה מספר 4: טיפול ראשוני תוך ורידי בילד המאושפז עקב דלקת ריאות שנרכשה בקהילה (ראה מינונים בטבלה מטפר 3)

מניעה

קרוב לוודאי שהחיסונים העתידיים כנגד זיהומים על ידי פנאומוקוקוס (חיסון מצומד), וכנגד שפעת (חיסון מוחלש הניתן לאף), יפחיתו את התחלואה בדלקת ריאות, בעיקר זו הנגרמת על ידי פנאומוקוקים.