אפילפסיה חלקית שפירה עם התפרצות צנטרו-טמפורלית - Benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

אפילפסיה חלקית בניגנית עם התפרצות צנטרו-טמפורלית
Benign epilepsy of childhood with centrotemporal spikes
יוצר הערך

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אפילפסיה

אפילפסיה חלקית בניגנית עם התפרצות צנטרו-טמפורלית (Benign Epilepsy of Childhood With Centrotemporal Spikes) היא תסמונת הקרויה על שמו של מרינוס רולנדוס, אשר ב-1597 תאר לראשונה את מבנה האונה הטמפורלית. היות ומקור ההתפרקויות החשמליות באונה הטמפוראלית מרכזית בחלקה התחתון - מהגירוס הרולנדי, הרי שמכאן שם הסינדרום.

למרות שסינדרום זה נתגלה כבר לפני כ 30 שנה, ההבנה וההכרה המלאה בסינדרום, התרחשה רק בשנים האחרונות. Gastaut היה הראשון שתיאר את הממצאים האלקטרואנצפלוגרפיים ב-1952, והבחין כי ממצאים אלו אינם קשורים לפגיעה מוחית מקומית. אפילפסיה זו תוארה אך ורק בילדים. המעורבות הגנטית במחלה הנה מכרעת. מאפיינים נוספים כוללים פרכוסים כלליים ליליים בעלי התחלה חלקית והתפשטות כללית משנית ופרכוסים יומיים חלקיים, המתחילים באזור הרולנדי התחתון.

ב EEG ניתן למצוא מוקד במרכז האונה הטמפורלית.

הכישלון באבחון סינדרום שכיח זה, מקורו קרוב לוודאי בשל הפעילות האפילפטית הלילית ואי ביצוע תרשימי EEG ממושכים. גם היעדרות פגיעות מוחיות מבניות מנעו את גילויו המוקדם יותר של סינדרום זה. האבחנה של סינדרום זה תלויה בתיאור הקליני של הפרכוסים וב EEG. אבחנה מדויקת מאפשרת לרופא המטפל תכנון יעיל של הטיפול, מתן פרוגנוזה ויעוץ גנטי יעיל ומדויק להורי הילד המטופל.

אפידמיולוגיה

בשבדיה, נערך מחקר על 52,252 ילדים שנבדקו מלידה עד גיל 15 שנים. שעור ההארעות של כלל המחלות האפילפטיות היה 134/100,000. שיעורי ההארעות שנמצאו בסינדרום זה היו 21/100,000, זאת אומרת שמדובר בסינדרום הכולל כשישה עשר אחוז מכלל האפילפסיות בילדים. השכיחות בישראל היא כארבעה עשר וחצי אחוז מכלל האפילפסיות בילדים (על פי סקר שנערך במשך 5 שנים והקיף את כל המרכזים הרפואיים בארץ).

אטיולוגיה

הסימפטומטולוגיה הקלינית של סינדרום זה, מצביעה בבירור כי מקור ההפרעה טמון באזור הנמוך של הגירוס הרולנדי האחראי על הפנים והאורופרינגס. העלמות המוקד עם הגיל, העדר סימפטומים נוירולוגיים אחרים והעדר פגיעה מוחית מקומית, מצביעים על בניגניות הסינדרום (בניגוד לאפילפסיות חלקיות אצל מבוגרים). מחקרים חדשים, שבדקו רמות הורמונים בדם והשפעתם על המוח בזמן ההתבגרות, העלו השערה מעניינת לגבי התפתחות סינדרום זה. נראה, כי להורמונים הגונודליים השפעה מקומית על אזורים שונים במוח. להורמונים סטרואידים השפעה על ההיפותלמוס והמערכת הלימבית. הם גורמים לשינויים במוח, אשר משפיעים על המערכת האנדוקרינית וגם על ההתנהגות, כתלות בגיל וברמתם בדם. קרוב לוודאי, שלהורמונים הגונדליים השפעות גדולות יותר ממה שחשבו תחילה והם האחראים על הפסקת הפרכוסים.

פקטורים גנטיים

בעוד שההיסטוריה המשפחתית של אפילפסיה בחולים אלו גבוהה מהמצופה, הרי שהדיווחים לגבי שיעור ההארעות העולמיים משתנים ונעים בין 9-59%. ידוע גם כי אצל מספר לא מבוטל של בני משפחה נוספים שאינם סובלים מפרכוסים, ניתן להדגים EEG פתולוגי עם התפרצויות צנטרוטמפורליות. ממחקרים רבים נראה כי ההתפרצויות הצנטרוטמפורליות מועברות בתורשה אוטוזומלית דומיננטית עם חדירות נמוכה ותלות חזקה בגיל. החדירות של הגן נמוכה מאד לאחר גיל 20. אדם הנושא את הגן לסינדרום אפילפטי זה, ייתכן ולעולם לא יסבול מפרכוסים והעדות היחידה להתבטאות גן זה תהיה בבדיקת ה EEG. עדיין לא נמצא מיקום הגן האחראי על סינדרום זה.

קליניקה

סינדרום זה מאופיין בגיל הופעה שבין 3-13 שנים. שעור ההארעות המכסימלי הוא בין 8-9 שנים. ניתן לומר באופן מוחלט כי סוג זה של אפילפסיה מופיע בעשור הראשון וחולף בעשור השני לחיים. השכיחות שונה בין בנים לבנות ונעה בין 60% אצל בנים לעומת 40% אצל בנות. תדירות הפרכוסים משתנה, כאשר ב 10-13% מהמקרים ניתן לצפות בפרכוס בודד. בשבעים אחוז מהמקרים ניתן לצפות בפרכוס כל 2-12 חודשים. פרכוסים יומיים מרובים ניתן למצוא ב 20% מכלל המקרים. לא נמצא מתאם חיובי בין חומרת הממצאים ב-EEG לבין שכיחות הפרכוסים. משך הפרכוסים נע בין מספר שניות עד 2 דקות. כשישים וחמישה אחוז מכלל הפרכוסים מתרחשים תוך כדי שינה. פרכוסים אלו נוטים להיות קשים יותר ובד"כ מתרחשים בשעות הבוקר המוקדמות. כשמונה עשר אחוז מכלל הילדים הסובלים מסינדרום זה סבלו בעברם מפרכוסי חום, לעומת 8% באכלוסיה הכללית. באנמנזה משפחתית ניתן למצוא כי קרוב ל 50% מכלל בני המשפחה המורחבת סבלו בעברם מפרכוסי חום, לעומת כ 20% בקבוצות בקרה. כאבי ראש מיגרנוטיים הנם שכיחים. כל המחקרים שעסקו בילדים שסבלו מסינדרום זה מדגישים כי כל החולים שנבדקו היו בריאים מבחינה מנטלית והאינטלקט נשמר.

תאור הפרכוס

1. הפרכוס מתחיל בתחושות סומטוסנסוריות של פרסטזיות אונילטרליות המערבות לשון, שפתיים, חניכיים ולחיים פנימיות.
2. פרכוס אונילטרלי טוני, קלוני או טוני-קלוני המערב את הפה, שפתיים, לשון, פרינגס, לרינגס וגורם לשלבים 3-4 המתוארים להלן.
3. עצירת הדיבור.
4. ריור ( משום הצטברות רוק).
5. חזרה להכרה מלאה באופן עצמוני.

בפרכוס קלאסי, אשר קורה בזמן התעוררות משינה, הילד יגיע להוריו כשהוא מבוהל ומפוחד, ללא יכולת דיבור אך בהכרה מלאה. בד"כ הילד יצביע על פיו, לעתים ניתן לצפות בהתכווצויות בחצי הפנים המלוות את הסימפטומים שתוארו קודם לכן. כל הסימפטומים חולפים תוך מספר שניות ועד שתי דקות. אין לראות בלבול פוסט איקטלי. לאחר הפרכוס, רוב הילדים מתארים הרגשת דגדוג חשמלי בחניכיים, לחיים או לשון. סיפור קליני מסוג זה המתואר ע"י הילד או הוריו, הנו מספיק לשם אבחנה של סינדרום זה, אפילו ללא ביצוע EEG. במקרה שהפרכוסים מתרחשים תוך כדי שינה, ההורים שומעים בד"כ קולות נחירה והשתנקות מחדר הילד. ברוב המקרים, הילד נמצא משתנק ומחרחר במיטה, הפה מוסט בדרך כלל לצד אחד עם ריור רב מהפה. במצב זה הפרכוס יכול לחלוף או להתפשט לפרכוס כללי משני.

הפרכוסים הליליים מחולקים לשלושה סוגים שונים :

1. הקלאסי - משך הפרכוס קצר, והוא מערב מחצית פנים וגורם לעצירה ביכולת הדיבור, ריור, הכרה בד"כ מלאה או מעט מעורפלת. לרוב הילד מתעורר משנתו בגלל הסימפטומים הסומטוסנסוריים.
2. סוג זה של פרכוס דומה לסוג הקלאסי (שתואר לעיל) אבל נוסף לו איבוד הכרה, בשילוב קולות הקאה והשתנקות.
3. פרכוסים כלליים משניים היכולים להמשך ממספר דקות עד חצי שעה. שתוק ע"ש Todd של זרוע או רגל ואפזיה יכולים להוותר לאחר הפרכוס ולחלוף ספונטנית.

אאורה סומטוסנסורית שכיחה מאד בצורה זו של פרכוסים, אך לעתים קרובות מתעלמים ממנה בשל גילם הצעיר של החולים. נדיר יותר, אך ניתן לראות פרכוסים סנסורים טהורים הגורמים לכאבי בטן איקטליים, הרגשת ורטיגו התקפית, הבזקים בעיניים ופרכוסי אבסנס קצרים מאד. בשל הסימפטומים הקלים, האבחנה הנכונה יכולה להדחות זמן ממושך.

אבחנה

ממצאים ב-EEG

הממצאים ב EEG מיוחדים ומאפיינים תסמונת זו.

ה-EEG האינטראיקטלי מאופיין בזיזים דיפזיים עם גל מודגש איטי, העוקב אחר הזיזים. הזיזים והגלים החדים מופיעים בצורה בודדת או בקבוצות מהאזור Mid Temporal. כאשר הם מופיעים חד צדדית, הם תמיד סינכרוניים באזור Mid Temporal ומרכז המוח. כאשר הם מופיעים בילטראלית, ניתן לראות אסינכרוניזציה בהתפרקויות הדו צדדיות. בחלק מהמקרים ניתן לראות את ההתפרקויות החשמליות טוב יותר בזמן שינה. בשישים אחוז מהמקרים המוקד הוא חד צדדי. ב 40% הנותרים ניתן לראות שני מוקדים אשר מתחלפים בניהם בין שתי ההמיספרות. בד"כ לא ניתן למצוא פעילות מוקדית אחרת פרט לפעילות שהוזכרה. נמצא מתאם חיובי חלש יחסית בין תדירות ההתפרקויות, מיקום המוקד, משך ותכיפות הפרכוסים. לא נמצא קשר ישיר חזק בין ההתבטאות ב EEG ובין ההתבטאות הפרכוסית. ניתן למצוא תרשימי EEG עם התפרקויות מולטיפוקליות, אך עם תיאור קלאסי של פרכוס רולנדי. לעומת זאת, ניתן למצוא תרשים EEG רולנדי קלאסי, עם פרכוסים קשים ביותר שקשה להשתלט עליהם בטיפול תרופתי אנטי-אפילפטי. ניתן לראות כי תדירות ההתפרקויות החשמליות משתנה מחולה לחולה ויכולה להיות שונה בפרקי זמן שונים באותו חולה ומשתנה מתרשים לתרשים. לא כל החולים עם התפרקויות חשמליות מהאזור הצנטרוטמפורלי יסבלו מפרכוסים. התפרקויות חשמליות צנטרוטמפורליות מסוג זה נצפות גם בסינדרומים נוספים: Rett Syndrome, סינדרום כרומוזום X השביר ו-Gilles De La Tourette. למרות צורת ה-EEG הדומה, הרי שקל יחסית להבדיל בין הסינדרומים האלו לאפילפסיה רולנדית.

יש לציין כי ההתפרקויות החשמליות כונו בשמות שונים במדינות שונות: בארה"ב כונו Mid Temporal ובצרפת ספייקים רולנדיים. בשנת 1972 הוצע ע"י Blom וחבורתו שם חדש להתפרקויות - Centro Temporal Spikes וזהו השם המקובל מאז להתפרקויות אלו.

אבחון

אבחון נכון של סינדרום זה חשוב והכרחי לטיפול הנכון במחלה. משום שהמחלה בניגנית, הרי שניתן להימנע מבדיקות רבות, מסובכות ומיותרות היכולות למרר את חיי הילד ומשפחתו. האבחנה היא קלינית בבסיסה וביצוע EEG יאשר אבחנה זו. קל להבדיל בין אפילפסיה זו לבין אפילפסיה עם פרכוסים חלקיים מורכבים, משום שלא קיימת אאורה, מצב ההכרה בד"כ נשמר ואין כל עדות לתנועות מוטוריות אוטומטיות או תופעות נפשיות. במידה ומופיעים פרכוסים כלליים משניים, הרי שבבדיקת EEG ניתן יהיה לראות את המוקד הצנרוטמפורלי. יש לציין כי אפילפסיה זו יכולה "לשכון" ביחד עם אפילפסיה בניגנית נוספת ממקור אוקסיפיטלי. ניתן למצוא באותו ילד שני מוקדים שונים של התפרצויות. בד"כ אצל ילדים אלו הפרכוסים מוקדמים בהופעתם - בין 2.5-6 שנים. הם סובלים מסוגים שונים של פרכוסים כגון: פרכוסים מוטוריים חלקיים, אבסנסים אטיפיים ופרכוסים מיוקלוניים אסטטיים. ב EEG המבוצע בעירות ניתן להדגים מוקדים רבים של התפרצויות בעוד ש EEG המבוצע בשינה, נצפית פעילות גל-זיז איטית וממושכת. גם לסינדרום מעורב זה פרוגנוזה טובה ומהלכו בניגני.

טיפול

למרות בניגניות המחלה, הרי שפרכוסים רבים מאד יכולים להתרחש עד להופעת רמיסיה ספונטנית בגיל ההתבגרות. בשל כך, נראה כי יש מקום לטיפול לאחר הופעת הפרכוס השני מסוג זה. הופעה של פרכוסים כלליים משניים, פרכוסים תכופים מאד והתחלה מוקדמת של הפרכוסים, מחייבים טיפול תרופתי. טיפול הבחירה בסינדרום זה הוא Carbamazepine. לתרופה זו מינימום תופעות לוואי. גם סודיום Valproic acid יעיל וניתן במידה והחולה פיתח תופעות לוואי קשות לCarbamazepine. הפסקה של הטיפול התרופתי אפשרית לאחר 1-2 שנים חופשיות מפרכוסים. ניתן להפסיק את הטיפול גם אם ב EEG עדיין נצפות התפרצויות אפילפטיות. ברוב המקרים, ניתן לטפל בCarbamazepine במינון שהוא נמוך יותר מהטווח הטיפולי המקובל לגבי תרופה זו. יש לציין כי הפרוגנוזה אינה משתנה ונשארת טובה מאד גם אם הילד לא הגיב טוב לCarbamazepine. אין מקום להמשך טיפול תרופתי מעבר לגיל 16 שנים היות ומחלה זו לא קיימת מעבר לגיל זה.

פרוגנוזה

הפרוגנוזה טובה מאוד, כ 99% מהילדים הסובלים מסינדרום זה לא יסבלו מפרכוסים לאחר השגת רמיסיה. כ-1% מהילדים ימשיכו לסבול במהלך חייהם מפרכוסים כלליים ממקור אחר. למרות הפרוגנוזה הטובה, הרי שאצל מספר לא קטן מהילדים ניתן למצוא בזמן ההתפרצות האקטיבית של המחלה הפרעות בלימודים ובעיות התנהגותיות בבית הספר ובבית. הפרעות אלו נעלמות במשך השנים וכנראה מקורן בתופעות הקשורות במהלך הכרוני של המחלה ולא במחלה עצמה.