אי ספיקת לב - השתלת דפיברילטור וקוצב לב דו-חדרי - Congestive heart failure - implementation of intracardiac defibrillator and cardiac-resynchronization therapy

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אי ספיקת לב

הדפס

אי ספיקת לב - השתלת דפיברילטור וקוצב לב דו-חדרי
Congestive heart failure - implementation of intracardiac defibrillator and cardiac-resynchronization therapy
יוצר הערך	ד"ר מחמוד סולימן

אישה בת 68 שנים עם סיפור של אוטם לפני 5 שנים מתלוננת על קוצר נשימה במאמץ גופני קל. הטיפול התרופתי כולל: אספיריןFurosemide, Atorvastatin 40mg , Bisoprolol 10mg ו-Ramipril 10mg. בבדיקה גופנית דופק 76 לדקה וסדיר, לחץ של 120/74 ממ"כ. יש עלייה בלחץ ורידי הצוואר, חוד הלב מוסט שמאלה ונשמע קול שלישי. בדיקת הריאות תקינה. בדיקת אקוקרדיוגרפיה הדגימה הרחבה של חדר שמאל וירידה גלובלית בתפקוד חדר שמאל, מקטע פליטה של 33%. אק"ג מצורף. איך צריך לטפל בחולה זו?

מבוא

אי ספיקת לב היא סיבה מובילה לתחלואה לתמותה, ובשל הירידה בתמותה מאוטם לבבי בזכות הטיפולים החדשניים, מספר האנשים שחיים עם אי ספיקת לב הולך וגדל עם הזמן. מוות לבבי פתאומי, Sudden Cardiac Death) SCD), הוא סיבה שכיחה למוות בחולים עם אי ספיקת לב בדרגה תפקודית III-IINYHA. ברוב המכריע של המקרים הסיבה היא הפרעת קצב חדרית VT/VF‏ (Ventricular Tachycardia/Fibrillation) והחולים לרוב מתים אם אינם מקבלים טיפול ע"י הלם חשמלי תוך דקות. סיבה נוספת למוות בחולים אלה היא פשוט התקדמות המחלה עצמה וכשל מכני. מטרות הטיפול בחולי אי ספיקת הלב היא הארכת תוחלת החיים עם שיפור איכות החיים. שתי מטרות אלה ניתנות להשגה בעזרת טיפולים שמונעים ו/או מטפלים בהפרעות קצב חדריות מסוכנות וכן ומשפרים את התפקוד והמבנה של שריר הלב (1).

דפיברילטור מושתל Implantable Cardioverter Defibrillator) ICD)

דפיברילטור מושתל (ICD) הוא מכשיר שמשמש לטיפול בהפרעות קצב חדריות ולמניעת מוות פתאומי. המכשיר מושתל מתחת לעור, ומחובר באמצעות אלקטרודות לפנים הלב. הוא מנטר את הפעילות החשמלית של הלב, ומטפל באופן אוטומטי בהפרעות קצב הלב מסכנות החיים על ידי קיצוב מהיר ובמידת הצורך במתן מכת חשמל .יעילות המכשיר הוכחה במספר רב של מחקרים חשוביםאשבדקו את יעילותו הן במניעה ראשונית (חולים בסיכון להפרעות קצב חדריות/מוות פתאומי אך מעולם לא חוו אירוע כזה) והן במניעה שניונית (חולים לאחר אירוע של הפרעת קצב חדרית/מוות לבבי פתאומי) (2).

למי מיועד הדפיברילטור המושתל?

בחירת חולים המתאימים להשתלת ICD היא עדיין בעיה קשה, וצריכים לחקור עוד גורמי סיכון המעלים את הסיכון להתפתחות הפרעות קצב חדריות. גורמי הסיכון העיקריים להתפתחות הפרעות קצב חדריות ולמוות פתאומי כוללים מקטע פליטה נמוך של חדר שמאל (LVEF<35%), עם או בלי סימני אי ספיקת לב, חולים שחוו כבר הפרעת קצב חדרית ומחלות גנטיות עם נטייה למוות פתאומי (Long QT Syndrome, Brugada Syndrome ועוד). אך, יש גם גורמי סיכון אחרים שעדיין שנויים במחלוקת.

ההתוויות להשתלת ICD מבוססות על מספר רב של עבודות קליניות חשובות שהוכיחו את יעילות ה-ICD במניעת מוות פתאומי. התוויות אלה פורסמו מטעם האיגודים הקרדיולוגיים האמריקאיים והאירופאיים (3), ולהלן עיקרי קווים מנחים אלה. קווים מנחים אלה אומצו ע"י האיגוד הקרדיולוגי הישראלי וכן ע"י משרד הבריאות.

השתלת ICD למניעה שניונית של מוות פתאומי

• בחולים שבהם היה אירוע של הפרעת קצב חדרית משמעותית (Sustained VT or VF): השתלת ICD מפחיתה את שיעור התמותה הכוללת בכ-30%. התועלת רבה יותר ככל שהחולה נמצא בדרגת סיכון גדולה יותר, כגון חולים עם ליקוי משמעותי בתפקוד חדר שמאל.
• מניעה שניונית של מוות פתאומי בחולים עם אירוע של עילפון ללא תיעוד של הפרעת קצב חדרית: יש להדגיש שלפני שמחליטים על השתלתICD , חשוב לשלול באופן אקטיבי גורמים לא אריתמיים לעילפון, ולבחון את מכלול הנתונים הקליניים וגורמי הסיכון בחולה. יש לקחת בחשבון את התמונה הקלינית של אירוע העילפון, גיל החולה, סיפור משפחתי של מוות פתאומי, נוכחות מחלה של העורקים הכליליים, התפקוד הסיסטולי של חדר שמאל, נוכחות קרדיומיופתיה היפרטרופית או מורחבת ועוד. בחלק מהמקרים ניתן לאבחן את האטיולוגיה של עילפון ע"י ביצוע בדיקה אלקטרופיזיולוגית.

השתלת ICD למניעה ראשונית של מוות פתאומי

מניעה ראשונית של מוות פתאומי מתייחסת להשתלת ICD בחולים שנמצאים בסיכון גבוה למוות פתאומי, אך טרם חוו אירוע כזה או פיתחו הפרעות קצב חדריות מסוכנות. יעילות השימוש ב-ICD למטרה זו הוכחה במספר רב של עבודות. המדד החשוב ביותר לניבוי התועלת שבהשתלת ICD הוא התפקוד הסיסטולי של חדר שמאל כפי שהוא מתבטא ע"י מקטע הפליטה (LVEF). השתלת ICD מומלצת במקרים הבאים:

• חולים שהם יותר מ-40 יום לאחר אוטם שריר הלב ו-LVEF קטן מ-35%-30%
• קרדיומיופתיה לא איסכמית בנוכחות LVEF קטן מ-35% ודרגה תפקודית NYHA II-III.
• חולים עם קרדיומיפתיה היפרטרופית ונוכחות גורמי סיכון למוות פתאומי.

קיצוב דו-חדרי לטיפול באי ספיקת לב ושיפור תפקוד שריר הלב

בחלק מהחולים הסובלים מאי ספיקת לב קיים חוסר תיאום (סינכרון) בהתכווצות חלקים שונים של הלב. כך למשל, המחיצה מתכווצת לפני החלק הלטרלי של חדר שמאל, מצב שגורם לפגיעה קשה בכושר ההתכווצות של הלב וירידה משמעותית בתפוקת הלב. חולים הלוקים בחוסר סינכרוניזציה לבבית מאופיינים בנוכחות קומפלקס QRS רחב בתרשים האק"ג (לרוב בצורת LBBB) (ציור 1).

במצבים כאלה קיימת אפשרות לסנכרן מחדש את כיווץ חלקי הלב השונים, טיפול שנקרא CRT‏ (Cardiac Resynchronization Therapy). בטיפול זה מושתלים בגופו של החולה שלוש אלקטרודות: בעלייה ימנית, בחדר ימני ובחדר שמאלי דרך הסינוס הקורונרי (ציור 2) (4).

הסבר מפורט על האופן שבו עובד הרעיון של קיצוב דו-חדרי (או CRT) הוא מעבר להיקף הסקירה הנוכחית. מכיוון שחולים אלה סובלים מליקוי קשה בתפקוד חדר שמאל, ונמצאים בסיכון מוגבר ל-SCD, לרוב קוצב ה-CRT משולב בדפיברילטור, ואז המכשיר נקרא CRTD. בחולים המתאימים מביא קוצב דו-חדרי לשיפור ניכר בתסמינים, שיפור ביכולת לבצע מאמץ, ירידה בשיעור האשפוזים בגלל אי ספיקת לב, שיפור בתפקוד חדר שמאל והקטנת הממדים של חללי הלב ומידת דליפת המסתם המיטרלי. עבודות שפורסו לאחרונה הראו שקיצוב דו-חדרי מביא לירידה משמעותית בתמותה הכוללת, ללא תלות בסוג המכשיר: מכשיר משולב בדפיברילטור או שאיננו משולב בדפיברילטור (6,5). היום הנטייה היא להמליץ על השתלת CRT בשלבים מוקדמים של הקרדיומיופתיה, עוד לפני שהתפתחו סימני אי ספיקת לב, כדי למנוע את תהליך ה-Remodeling שמאפיין חולים לאחר אוטם בשריר הלב.

מיהו המועמד הראוי להשתלת קוצב דו חדרי?

התוויה קלאסית להשתלת CRT: אי ספיקת לב (NYHA III-IV), ליקוי קשה בתפקוד חדר שמאל (LVEF<35%), נוכחות מקצב סינוס והפרעת הולכה חדרית עם רוחב QRS≥120 מילישניות ובתנאי שהחולה מקבל טיפול תרופתי מקסימלי. מומלץ לשלב את הקוצב הדו-חדרי בדפיברילטור לפי ההנחיות המוקבלות להשלת ICD.

לאחרונה התקבל מידע חדש וחשוב ממספר עבודות על התועלת שבהשתלת CRT באוכלוסיות חולים אחרות (למשל חולים אתסמיניים עם ירידה קשה בתפקוד חדר שמאל ועדות לחוסר סינכרוניזציה בכיווץ חדר שמאל). מידע חדש זה היה כה חשוב שהוא הביא את האיגוד האירופאי לקרדיולוגיה (7) ואת מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) לפרסם עדכונים חדשים לגבי התוויות נוספות להשתלת CRT. להלן עיקרי עדכונים אלה:

• קיצוב דו-חדרי בדפיברילטור (CRTD) בחולים ללא אי ספיקת לב קלה (NYHA I-II) או עם ספיקת לב קלה. תועלת ה-CRT באוכלוסיית חולים זו נבדקה ב-4 עבודות עיקריות שבהן בוצעה השוואה בין CRTD ל- ICD(9,8,6). בעבודת אלה הוכח שהוספת קיצוב דו-חדרי ל-ICD גורמת לשיפור בתפקוד חדר שמאל (עלייה ב-LVEF והקטנת ממדי החדר השמאלי במנגנון של Reverse Remodeling), הקטנת חומרת האי ספיקה של המסתם המיטרלי והורדת שיעור האשפוזים בגלל אי ספיקת לב. עבודה שפורסמה לא מכבר (RAFT) הראתה אף ירידה בשיעור התמותה הכוללת בחולים שבהם הושתל CRTD לעומת ICD.

יצוין כאן שעיקר התועלת מקיצוב דו-חדרי בחולים ללא אי ספיקת לב קלה או עם ספיקת לב קלה היה מוגבל לחולים שבהם רוחב ה-QRS היה גבוה מ-150 מילישניות או גבוה מ-130 מילישניות בנוכחות CLBBB לעומת צורה אחרת של הפרעת הולכה חדרית (RBBB או IVCD לא ספציפי) (10). כמו כן, לראשונה בהיסטוריה של הטיפולים הקרדיאליים, נשים הפיקו תועלת רבה יותר מהוספת קיצוב דו-חדרי לעומת גברים (11).

• קוצב דו-חדרי בחולים עם אי ספיקת לב ופרפור פרוזדורים קבוע. במחקרים המבוקרים של CRT נכללו בעיקר חולים בקצב סינוס או פרפור התקפי. דבר זה עומד בסתירה לשימוש הקליני הנרחב ב-CRT בחולים עם פרפור פרוזדורים, כפי שזה בא לידי ביטוי בסקר האחרון של האיגוד הקרדיולוגי האירופאי (12). חמישית ממושתלי ה-CRT באירופה לוקים בפרפור פרוזדורים קבוע. שכיחות פרפור פרוזדורים בקרב חולי אי ספיקת לב תלויה בחומרת המחלה: 5% ב-NYHA דרגה I לעומת 50%-24% ב-NYHA דרגה III/IV. חשוב להדגיש שחולים עם אי ספיקת לב, פרפור פרוזדורים ו-LVEF≤35% עונים על הקריטריונים להשתלת ICD. בנוכחות QRS מורחב (ארוך מ-130 מילישניות) יש העדפה להשתילCRTD בחולים אלה. אין תמיכה לשימוש בקיצוב דו-חדרי בדרגה תפקודיתI –II אם הקצב הוא פרפור פרוזדורים קבוע.

• קוצב דו-חדרי בחולים עם אי ספיקת לב ואינדיקציה קונוונציונלית להשתלת קוצב: ידוע שקיצוב חדר ימין זמן ממושך עלול לגרום פגיעה בתפקוד חדר שמאל או להחמיר אותה. יש מספר פרסומים רטרוספקטיביים ומחקרים פרוספקטיביים קטנים שהראו תועלת קלינית כאשר משתמשים מראש בקיצוב דו-חדרי או לאחר שדרוג בקיצוב דו-חדרי, במקרים שבהם נדרש קיצוב חדר ימין בנוכחות פגיעה קשה בתפקוד חדר שמאל, NYHA III, ללא קשר לרוחב ה-QRS הבסיסי ללא קיצוב. שימוש בקוצב דו-חדרי מאפשר לנו להתחיל טיפול בחוסמי בטא, ואף להעלות מינון של טיפול זה כדי להגיע למינונים המרביים שהוכחו כיעילים בחולי אי ספיקת לב, וזאת מבלי לחשוש מעלייה בשיעור הקיצוב בחדר ימין.

בחזרה למקרה שהצגנו בתחילת הסקירה: החולה נמצאת בדרגה תפקודית III עם ירידה קשה בתפקוד חדר שמאל ובנוכחות LBBB ו-QRS ארוך מ-130 מילישניות. החולה מקבלת טיפול תרופתי אופטימלי, ולכן יש התוויה להשתלת CRT. מכיוון שהחולה היא בסיכון מוגבר להפרעות קצב חדריות, קיימת התוויה להשתלת דפיברילטור למניעה ראשונית, ולכן צריך להשתיל מכשיר משולב: קוצב דו-חדרי ודפיברילטור, קרי: CRTD.

סיכום

מספר החולים הסובלים מאי ספיקת לב הולך וגדל. חולים אלה מתים משתי סיבות עיקריות: אי ספיקת לב או הפרעת קצב חדרית מסוכנת (VT/VF). הוכח במספר רב של עבודות שדפיברילטור מושתל (ICD) מביא לירידה משמעותית בתמותה מהפרעות קצב חדריות בקרב הלוקים בירידה קשה בתפקוד חדר שמאל עם סימני אי ספיקת לב או ללא סימנים אלה. ברבע עד שליש מחולי אי ספיקת לב יש הפרעת הולכה חדרית (LBBB) כעדות לחוסר סינכרוניזציה בכיווץ חדר שמאל. בעזרת קיצוב דו-חדרי מסונכרן ניתן לשפר את התפקוד של חדר שמאל (Reverse Remodeling), ולהביא לשיפור משמעותי בדרגה התפקודית שלהם ואף להורדה בשיעור התמותה הכוללת.

ביבליוגרפיה

1. McMurray JJ. Clinical practice. Systolic heart failure. NEJM 362(3):228-238
2. Myerburg RJ. Implantable cardioverter-defibrillators after myocardial infarction. NEJM 2008;359(21):2245-2253
3. Epstein AE, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices) developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2008;51(21):1-62
4. Jarcho JA. Biventricularpacing. NEJM 2006;355(3):288-294
5. Cleland JG, et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. NEJM 2005;352(15):1539-1549
6. Tang AS, et al. Cardiac-resynchronization therapy for mild-to-moderate heart failure. NEJM 363(25):2385-2395
7. Dickstein K, et al. Focused Update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure: an update of the 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute andchronic heart failure and the 2007 ESC guidelines for cardiac and resynchronization therapy. Developed with the special contribution of the Heart Failure Association and the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2010;31(21):2677-2687
8. Daubert C, et al. Prevention of disease progression by cardiac resynchronization therapy in patients with asymptomatic or mildly symptomatic left ventricular dysfunction: insights from the European cohort of the REVERSE (Resynchronization Reverses Remodeling inSystolic Left Ventricular Dysfunction) trial. J Am Coll Cardiol 2009;54(20):1837-1846
9. Jessup M. MADIT-CRT--breathtaking or time to catch our breath? NEJM 2009;361(14):1394-1396
10. Zareba W, et al. Effectiveness of Cardiac Resynchronization Therapy by QRS Morphology in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT). Circulation
11. Arshad A, et al. Cardiac Resynchronization Therapy Is More Effective in Women Than in MenThe MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial With Cardiac Resynchronization Therapy) Trial. J Am Coll Cardiol 57(7):813-820
12. Dickstein K, et al. The European cardiac resynchronization therapy survey. Eur Heart J 2009;(20)30:2450-2460

קישורים חיצוניים

• דפיברילטור מושתל (ICD) וקוצב לב דו-חדרי (CRT) בחולים עם אי ספיקת לב, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מחמוד סולימן, היחידה לאלקטרופיזיולוגיה, המחלקה הקרדיולוגית, רמב"ם - הקריה הרפואית לבריאות האדם, חיפה

פורסם בכתב העת Israeli Journal of Pediatrics, אפריל 2011, גיליון מס' 1, מדיקל מדיה