אבחנה של סוכרת - Diabetes diagnosis

הדפס

אבחנה של סוכרת
Diabetes Diagnosis
עיגול כחול - הסמל העולמי לסוכרת
ICD-10	Chapter E 10.–Chapter E 14.
ICD-9	250
MeSH	C18.452.394.750
יוצר הערך	ד"ר אמיר תירוש

מחלת הסוכרת מהווה קבוצה של הפרעות מטבוליות המאופיינות ברמה גבוהה של גלוקוז בדם כתוצאה מפגיעה בהפרשת אינסולין, הפרעה בפעילות האינסולין, או שתיהן. האבחנה של מחלת הסוכרת הינה פשוטה ומבוססת על מדידה של רמות הגלוקוז בדם. למרות זאת, קיימים סוגים שונים של המחלה, בעלי אטיולוגיות שונות ומגוונות וקשת רחבה של הפרעות מטבוליות וביטויים קליניים.

אבחנה

הקריטריונים לאבחנה של מחלת הסוכרת מפורטים בטבלה מספר 1. קריטריונים אלה גובשו על ידי ארגון הבריאות העולמי (WHO) ועל ידי National Diabetes Data Groups, והם מוסכמים על כלל ארגוני הסוכרת בעולם1. ישנן שלוש דרכים לאבחן את המחלה, כאשר לצורך אבחנה יש לאמת את תוצאות בדיקות הדם פעם נוספת ביום אחר.

בשלב זה, האגודה האמריקנית לסוכרת אינה ממליצה על שימוש בערכי המוגלובין A1c לאבחנה של המחלה, בעיקר עקב השפעה אפשרית של מצבים שונים על קישור הסוכר להמוגלובין - כגון אנמיה המוליטית, המוגלובינופתיות, אורמיה, הריון ומתן עירויי דם2. כמו כן, בדיקה זו אינה זמינה במקומות רבים בעולם וביצוע הסטנדרטיזציה שלה מורכב יותר לעומת הערכה ישירה של רמות הגלוקוז בדם.

טבלה מספר 1: הקריטריונים לאבחנה של סוכרת

---

1. נוכחות תסמינים של סוכרת עם תיעוד של בדיקת גלוקוז מקרית שערכה גבוה מ-200 מ"ג לדציליטר (ללא קשר למועד הארוחה האחרונה). התסמינים האופייניים של המחלה כוללים שתן מרובה, שתייה מרובה, וירידה בלתי מוסברת במשקל.
2. רמת גלוקוז בצום של 126 מ"ג לדציליטר לפחות. צום מוגדר כשמונה שעות לפחות ללא צריכת כל מוצר מזון בעל ערך קלורי.
3. רמת גלוקוז של 200 מ"ג לדציליטר לפחות לאחר העמסת סוכר פומית (75 גרם סוכר יבש מומס במים, על פי הנחיות ארגון הבריאות העולמי).

---

מספיק קריטריון אחד החוזר על עצמו פעמיים בשני מועדים שונים לצורך אבחנת המחלה. יש לציין כי קריטריונים אלה מתאימים לאבחנת סוכרת מסוג 1 ו-2, וסוגים נוספים של סוכרת בעלי אטיולוגיה שונה. עם זאת, קריטריונים אלה אינם מתאימים במלואם לסוכרת הריונית.

על מנת להבדיל בין סוגי הסוכרת השונים לאחר ביסוס האבחנה, ניתן להשתמש בבדיקת נוגדנים המסמנים את הרס תאי הבטא בלבלב (IAA IA2, GAD, ICA). הבדיקה תהיה חיובית בסוכרת מסוג 1, וכמו כן בחולי סוכרת אוטואימונית מסוג LADA (Latent Autoimmune Diabetes of Adults). במידה וקיים חשד לסוכרת מסוג MODY, ניתן לבסס את האבחנה על ידי הערכה גנטית.

אבחנה של טרום-סוכרת

כל אותם החולים שערכי הגלוקוז שלהם בבדיקות השונות חורגים מן הטווח התקין, אך אינם מגיעים לערכים העונים על ההגדרה של סוכרת, נכללים בטווח הטרום-סכרתי (Prediabetes). קבוצת חולים זו הינה בעלת עניין מיוחד כיוון שהם מצויים בסיכון מוגבר לחלות במחלת הסוכרת וכמו כן גם במחלות לב וכלי דם, ועל כן מהווים קבוצת יעד חשובה למחקרי התערבות מניעתיים3.

פענוח ערכי הגלוקוז

מבחן העמסת סוכר של 75 גרם

• חולים עם ערכי גלוקוז שאינם עולים על 140 מ"ג לדציליטר שעתיים לאחר העמסת סוכר נמצאים בטווח הנורמה, שניתן לכנותו Normal glucose tolerance.
• חולים עם ערכי גלוקוז גבוהים בין 140-199 מ"ג לדציליטר שעתיים לאחר העמסת סוכר סובלים מ-Impaired glucose tolerance (IGT).

קיים ויכוח בין האגודה האמריקנית לסוכרת (ADA) לאגודה האירופאית לחקר הסוכרת (EASD) לגבי הגדרת הערך התקין של הגלוקוז בצום. בדצמבר 2003, המליצה האגודה האמריקנית לסוכרת על ערך סף של 100 מ"ג לדציליטר המבדיל בין רמות גלוקוז תקינות לבין הפרעה ברמת הסוכר בצום (IFG)4. לעומתה, המלצת ה-EASD ממאי 2006 היא להשאיר את ערך הסף של 110 מ"ג לדציליטר ולקבוע IFG ברמות גלוקוז בין 110-125 מ"ג לדציליטר5. מחלוקת זו אינה פשוטה, היות וערכי גלוקוז שונים מנבאים סיכון לסוכרת בקבוצות אתניות שונות6. כמו כן, ערך הגלוקוז המנבא סיכון מוגבר לסוכרת שונה בקרב קבוצות גיל שונות, ותלוי ביתר גורמי הסיכון לסוכרת7,8.

לדעת הכותב, בעתיד הקרוב ניתן יהיה לבנות סרגלי סיכון ספציפיים למחלת הסוכרת לאוכלוסיות שונות בהסתמך על תוצאות מחקרים פרוספקטיביים בקבוצות אתניות שונות בעולם, תוך התחשבות בערכי הגלוקוז, הגיל, רמת הסיכון באותה קבוצה אתנית, היקף המותניים, רמות השומנים בדם, ועוד. עם זאת, שימוש בערך אחיד של גלוקוז לקביעת התחום התקין לכלל האוכלוסיות הינו פשוט ונוח יותר למרות היעדר הדיוק.

מצב של טרום-סוכרת כולל בתוכו את החולים המוגדרים כ-IFG ואת החולים המוגדרים כ-IGT. האפידמיולוגיה של טרום-סוכרת והמתאם בין מבחן העמסת הסוכר ובדיקת הגלוקוז בצום מפורטים בפרק העוסק באפידמיולוגיה של טרום-סוכרת בספר זה.

אבחנה של סוכרת הריונית

לצורך אבחנה של סוכרת הריונית, ניתן להשתמש באותם קריטריונים של בדיקת גלוקוז אקראית או בדיקת גלוקוז בצום כמפורט בטבלה מספר 1. לעומת זאת, רמת ההיפרגליקמיה בחולות אלו לא תמיד מגיעה לערכים אלו – ובמקרים הללו ניתן לבצע העמסת סוכר כמפורט בטבלה מספר 29,10. עדיף לבצע העמסת סוכר של 100 גרם.

	העמסת 100 גרם סוכר ערך הסוכר המירבי (מ״ג/ד״ל)	העמסת 75 גרם סוכר ערך הסוכר המירבי (מ״ג/ד״ל)
צום	95	95
לאחר שעה	180	180
לאחר שעתיים	195	195
לאחר שלוש שעות	140

- הערכים מציינים את הערך המירבי המותר בדם ורידי.
- ניתן לאבחן סוכרת הריונית במידה וערכי הנבדקת חורגים מהערך המירבי המותר בשתי נקודות זמן לפחות.
- יש לבצע את המבחן בבוקר, לאחר צום של 8-14 שעות ולפחות שלושה ימי דיאטה שאינה מוגבלת (צריכת פחמימות העולה על 150 גרם ביום) וללא הגבלה בפעילות הגופנית.
- על הנבדקת להישאר ישובה ולהימנע מעישון במהלך הבדיקה.

---

בנשים המצויות בסיכון גבוה לסוכרת הריונית (השמנה ניכרת, סוכרת הריונית בעבר, גליקוזוריה או היסטוריה משפחתית משמעותית של סוכרת), ניתן לבצע את העמסת הסוכר האבחנתית כבדיקה הראשונה. בנשים בסיכון נמוך, ניתן להשתמש בבדיקת רמות הגלוקוז שעה לאחר העמסת 50 גרם סוכר כבדיקת סקר מקדימה. ערך סף מעל 140 מ"ג לדציליטר יאפשר לזהות כ-80% ממקרי הסוכרת ההריונית, ולעומתו ערך סף של 130 מ"ג לדליציטר יאפשר לזהות כ-90% מהמקרים.

עד לא מזמן, הומלץ לבצע בדיקת סקר לסוכרת לכלל הנשים בהריון. למרות זאת, ניתן להימנע מבדיקת הסקר במצבים של סיכון נמוך, כאשר מתקיימים כל התנאים הבאים באשה ההרה:
- גיל קטן מ-25 שנים
- משקל גוף תקין
- היעדר היסטוריה משפחתית של סוכרת בקרובי המשפחה מדרגה ראשונה
- היעדר היסטוריה של הפרעה במטבוליזם הסוכר
- היעדר היסטוריה של פתולוגיה כלשהי במהלך הריון קודם
- האשה אינה משתייכת לקבוצה אתנית המצויה בסיכון גבוה לסוכרת מסוג 2 (כגון נשים ערביות במדינת ישראל)11.

האבחנה הסופית נעשית באמצעות בדיקת העמסת סוכר מלאה בשבועות 24-28 של ההריון.

ביבליוגרפיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אמיר תירוש, מחלקה פנימית א' ו-ג', המרכז הרפואי שיבא, תל השומר