נצור חלחולת-נרתיק - Rectovaginal fistula

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	כירורגיה של הכרכשת

נצור חלחולת-נרתיק מוגדר כפתח המחבר בין החלחולת לנרתיק וממוקם תמיד מעל לקו המשונן (Dentate line). סיבוך זה נדיר יחסית ושכיחותו מוערכת בכ-5% מכלל נצורי פי הטבעת. במחלת קרוהן (Crohn's disease) עולה שכיחותו ומגיעה בקרב נשים עד ל-3.5% או ל-18%, אם כוללים את הכרכשת (Colon) במחלה זו.

נצור בין החלחולת לנרתיק כרוך בסבל גופני ניכר ובבעיות נפשיות, חברתיות ומיניות, הנובעות מעצם המעבר של תוכן צואתי לאיברי המין.

אטיולוגיה

נצור חלחולת-נרתיק נגרם על-ידי מגוון תהליכים פתולוגיים, מולדים או נרכשים. נראה שהגורם השכיח ביותר להיווצרות נצור חלחולת-נרתיק הוא נזק חבלתי שנגרם בזמן הלידה.

• סיבוכים מיילדותיים

קרעים באזור חיץ הנקבים (פרינאום), בעיקר אם הם נגרמים עקב שימוש במלקחיים, עקב לידה בשולפן ריק (ואקום), או חיתוך חיץ הנקבים (אפיזיוטומיה) בקו האמצעי, מלווים בשכיחות גבוהה של נזק לחלחולת ולסוגר פי הטבעת. אלה עלולים לגרום להיווצרות נצור חלחולת-נרתיק. במרבית המקרים ניתן לתפור את הקרע מיד עם תום הלידה, ואולם חוסר ערנות או זיהום משני של קו התפר עלולים לגרום להתפתחות נצור חלחולת-נרתיק.

• מחלות דלקתיות של המעי

מחלת קרוהן של המעי הדק מלווה בשכיחות גבוהה של סיבוכים באזור פי הטבעת. שכיחות זו מגיעה עד לכ-50%, כשגם הכרכשת (Colon) מעורבת במחלה. נצור חלחולת-נרתיק במחלות דלקתיות של המעי מתפתח לעתים קרובות יותר בשלבי המחלה החדים, והוא לעתים תסמין ראשון למחלות אלו. הישנות נצור חלחולת-נרתיק לאחר תיקון ניתוחי צריכה להעלות תמיד את החשד למחלה דלקתית של המעי.

• קרינה

טיפול קרינתי המיועד לטיפול בשאתות ממאירות של איברי האגן, ובייחוד לטיפול בסרטן צוואר הרחם ורירית הרחם, עלול לגרום להופעת נצור חלחולת-נרתיק. שכיחותו של סיבוך זה נעה בין %7 ל-10%, והוא מופיע לרוב 24-6 חודשים לאחר הטיפול בקרינה. נצורים הנגרמים עקב קרינה מתאפיינים לרוב בדרגה משתנה של הרס רקמות בסביבה, מלווים לעתים קרובות בהיצרות החלחולת, לרוב בעלי קוטר גדול וממוקמים בחלק העליון של הנרתיק.

• סיבות אחרות

מומים מולדים, ניתוחים באזור האגן, שאתות שפירות וממאירות של החלחולת ואיברי המין, מורסות באזור פי הטבעת והאגן, גופים זרים ויחסי מין עלולים לגרום להופעת נצור חלחולת-נרתיק.

תסמינים קליניים

הסימנים הקליניים משתנים בהתאם לאטיולוגיה, לגודל הנצור ולמיקומו. מיעוט הנשים אינן סובלות כלל, ואולם במרביתן גורם המעבר של גזים ותוכן צואתי דרך איברי המין לסבל קשה ומלווה בדלקת כרונית של הנרתיק. חומרת התסמינים גוברת עם הופעת שלשולים, וככל שקוטר הנצור גדול יותר.

בבדיקת החולה צריך: (א) לאשר את קיומו של נצור חלחולת-נרתיק; (ב) לקבוע בדיוק את מיקומו וגודלו; (ג) לבדוק את מידת תקינותו של סוגר פי הטבעת; (ד) לחפש נצורים נוספים המערבים השתתפות איברים אחרים; (ה) לאתר מחלות כסיבה להתפתחות הנצור, כגון: מחלות דלקתיות של המעי, שאתות ממאירות, נזק קרינתי ותהליכים זיהומיים.

נצור חלחולת-נרתיק בחלקו התחתון של הנרתיק אפשר לרוב למשש ולאבחן בבדיקה חלחולתית ובאמצעות אנוסקופ או מראה נרתיקית. לעתים נמצאים שרידי צואה בתוך הנרתיק, המעורבים בדרך כלל בתהליך דלקתי פעיל. במקרים שבהם אין רואים בוודאות את פתח הנצור, אפשר לאבחנו על-ידי החדרת חומר צבע לחלחולת, שמופיע לאחר כ- 20-15 דקות על גבי סתם נרתיקי. השלמת הבירור מחייבת תמיד ביצוע רקטוסקופיה (תצפית חלחולת), חוקן בריום (תצלום 17.8), צילומי מעי דק, ולעתים גם צילום כליות (Pyelography) , צילום נרתיק (Vaginogram) וצילום הנצור. כל ממצא חשוד באזור שבקרבת הנצור מחייב ביופסיה לאבחנת תהליכים דלקתיים או ממאירים.

תצלום 17.6: חוקן בריום מראה נצור בין המעי הדק הסופני, הנרתיק והחלחולת (נצור אנטרו-רקטו-וגינלי); החצים מורים על הנצור בין המעי הדק לנרתיק;C - צקום;1- אילאום; V - נרתיק; R – חלחולת

סיווג

נצור חלחולת-נרתיק מסווג על פי גודלו או מיקומו האנטומי. סיווג שימושי מסווג את הנצורים לפשוטים ומסובכים.

הפשוטים ממוקמים בשליש התחתון של הנרתיק, בקוטר של פחות מ-25 מ"מ, נגרמים לרוב על-ידי זיהומים מקומיים, או עקב חבלה וניתנים לתיקון מקומי, בלא צורך בפיום המעי הגס (Colostomy).

המסובכים נמצאים בעיקר בשליש העליון של הנרתיק, בקוטר של יותר מ-25 מ"מ, ונגרמים לרוב עקב מחלות דלקתיות של המעי, קרינה או שאתות ממאירות. תיקון ניתוחי של נצורים אלה נערך בגישה בטנית ומחייב במרבית המקרים פיום קריבני (פרוקסימלי) של המעי הגס.

עיתוי הניתוח ובחירת הגישה הניתוחית

רבים מהנצורים שקוטרם קטן, הנגרמים עקב חבלה מיילדותית, נסגרים עצמונית. גם טיפול מקומי בתהליך זיהומי או הוצאת גוף זר עשויים להביא לסגירת הנצור. לכן מומלץ בכל מקרה, להמתין 6-3 חודשים לפני כל החלטה על ניתוח. תיקון ניתוחי של נצור חלחולת-נרתיק שנגרם עקב תהליך דלקתי של המעי חייב להיעשות אך ורק בשלבי ההפוגה (Remission), וגם כך הוא מלווה בהישנות גבוהה עם התלקחות המחלה היסודית. לפני הטיפול בנצור חלחולת-נרתיק עקב קרינה יש לשלול בראש ובראשונה הישנות תהליכים ממאירים. כל פתרון ניתוחי לכן אינו מומלץ, לפחות במשך השנה הראשונה. בתקופה זו יש צורך בעיקר בפיום קריבני של המעי הגס להטיית זרם הצואה כדי להקל על החולה ולאפשר ריפוי הרקמה באזור הנצור.

שיטות ניתוחיות

השיטות הניתוחיות לתיקון נצור חלחולת-נרתיק נקבעות על פי מיקום הנצור, הסיבה להיווצרותו וכן על פי ניסיונו של המנתח. לצורך הבנת השיטות הניתוחיות העיקריות נסווג את הנצורים, על פי מיקומם, לנמוכים ולגבוהים.

נצור חלחולת-נרתיק במיקום נמוך

שיקוע הנצור - גישה נרתיקית (Transvaginal approach) - שיטה זו מתאימה לטיפול בנצור קטן המוקף ברקמה בריאה. בגישה נרתיקית משקעים את הנצור באמצעות תפר "כיס טבק" (Tobacco-pouch suture) לתוך חלל החלחולת. סוגרים את הרירית שהופרדה מהנצור בשכבת תפרים נוספת.

Endorectal advancement of rectal flap - ניתוח זה הוא שכלול השיטה שתיאר בראשונה Noble. במקום הפרדה שלמה של דופן החלחולת הקדמית, מכינים מתלה של שריר הסוגר הפנימי ורירית החלחולת. המתלה הוא בצורת טרפז, בסיסו נמצא קריבנית לפתח הנצור והוא רחב כפליים מקצהו המרוחק. מתלה זה מכיל בתוכו את פתח הנצור החלחולתי. בשיטה זו נעשית הסגירה ב-3 שכבות. שכבה ראשונה של קצות שריר הסוגר הפנימי שנתפר לאורך ומעליו המתלה, הכולל שתי שכבות ומורד כלפי מטה כשקו התפר נמוך ואינו מקביל לפתח הנצור.

שיעור ההצלחות המדווח בניתוח זה הוא 87%. הניתוח אינו דורש הכנה מוקדמת ופיום קריבני של המעי הגס.

נצור חלחולת-נרתיק במיקום גבוה

טיפול הבחירה בנצורים גבוהים נעשה דרך חלל הבטן ומחייב במרבית המקרים פיום קריבני של המעי הגס להטיית מעבר הצואה. דרך התיקון הפשוטה ביותר כוללת את כריתת הנצור ותפירת הפתחים בנרתיק ובחלחולת. כדי למנוע מגע ישיר של קווי התפר בשני איברים אלה, מומלץ לסובב קמעה את החלחולת, או להפריד ביניהם באמצעות מתלה של רקמה בריאה שבה אספקת דם טובה, כגון אומנטום, שריר, מעי גס או מעי דק (איור 27.6).

איור 27.6: שיטות שונות לתיקון נצור חלחולת-נרתיק: א. אנטומיה של הנצור; ב. תיקון על-ידי סגירה ראשונית ואינטרפוזיציה של המעי הגס; ג. תיקון ראשוני ואינטרפוזיציה של המעי הדק; ד. שיטת Pull-through (פילוס)

אם אובחן נזק לרקמות שמסביב לנצור עקב מחלה דלקתית של המעי, קרינה או תהליך ממאיר, יש לרוב צורך בכריתת האיבר הנגוע, הנצור וחלק מדופן הנרתיק. יש כמה שיטות ניתוחיות, המאפשרות כריתת האזור הנגוע ויחד עם זה משמרות את סוגר פי הטבעת.

• כריתת הנצור וסגירה בשכבות - לאחר כריתת הנצור והרקמה הדלקתית שמסביבו מבצעים הטריה תת-רירית של שולי הפצע. הפתח שנוצר נסגר בשכבות בתפרי Mattress. בעבודות אחדות דווח על הצלחה גבוהה בשימוש בשיטה זו. יש המשלימים ניתוח זה על-ידי חיתוך הסוגר כדי להפחית את הלחץ בתוך החלחולת ולהחיש את תהליך הריפוי.
• הפיכת הנצור לקרע שלם של חיץ הנקבים (פרינאום) - על-ידי חיתוך הגשר הפרינאלי הכולל את שרירי הסוגר, נוצר קרע פרינאלי שלם. התיקון מבוצע בשכבות, תוך כדי קירוב שרירי הסוגר, גוף הפרינאום, השומן והעור. גישה זו זהה לחלוטין לתיקון קרע מיילדותי מדרגה רביעית.

גישה דרך פי הטבעת (Transanal approach)

לגישה הניתוחית בתיקון נצור חלחולת-נרתיק דרך פי הטבעת כמה יתרונות: (1) בדרך זו ניתן לשלב גם תיקון סוגר פי הטבעת בחולים הלוקים באי-שליטה על הסוגרים; (2) מאחר שהלחץ בתוך החלחולת גבוה מזה שבנרתיק, מומלץ לתקן את פתח הנצור החלחולתי; (3) בגישה זו ניתן לטפל גם במחלות פי הטבעת הגורמות להיווצרות הנצור.

העיקרון בשיטות הניתוחיות השונות לתיקון נצור חלחולת-נרתיק דרך פי הטבעת הוא כיסוי פתח הנצור החלחולתי על-ידי רקמה בריאה. אין הכרח בכריתת הנצור, וכיסויו נעשה באמצעות רירית או מתלה שרירית-רירית גם יחד. הפתח הנרתיקי של הנצור משמש לניקוז.

Mucosal flap advancement

בניתוח זה נכרת הנצור בשלמותו על-ידי חתך אליפטי-רוחבי. החלל שנוצר נתפר בשתי שכבות - השכבה השרירית ומעליה שכבת הרירית המורדת כלפי מטה, כך שקווי התפר לא יהיו במגע ישיר. בשיטה זו הושגו תוצאות מצוינות. שיטות נוספות לטיפול בנצורים גבוהים בגישה בטנית הן:

• כריתה קדמית נמוכה (Low anterior resection) - כיום ניתן לבצע כריתות נמוכות ביותר של החלחולת והשקה ראשונית באמצעות מכלב (Stapler).
• Pull through procedures (פרוצדורת "פילוס")(איור 27.6).
• Perianal sleeve anastomosis - כפי שתיארו Parks וחבריו.

בשיטה אחרת שתוארה מכסים את אזור הנצור החלחולתי באמצעות מתלה של קטע מעי גס תקין (איור 19.6).

בחולות שאובחן בהן נצור חלחולת-נרתיק עקב שאת ממאירה או מחלה דלקתית חדה, יש לעתים צורך בכריתה נרחבת של החלחולת וסוגר פי הטבעת כדי לאפשר טיפול יעיל במחלה היסודית ובסיבוכיה המקומיים.

ראו גם

• לנושא הקודם מחלת סעיף ודלקת סעיף של המעי הגס - Diverticulosis and diverticulitis
• לנושא הבא: המחלה הסעיפית של הכרכשת הימנית

• לתוכן העניינים של הפרק
• לתוכן העניינים של הספר
• לפרק הקודם: כירורגיה של התוספתן
• לפרק הבא: כירורגיה של התעלה האנלית

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא