מורסות אנורקטליות - Anorectal abscesses

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	כירורגיה של התעלה האנלית

המורסות נגרמות מסתימת מוצא הבלוטות על-שם מורגני בתעלה האנלית. חיידקים מהכרכשת חודרים לתעלה החסומה וגורמים להתפתחות זיהום בבלוטה, המסתיים במורסה. בשלב הראשון, המורסה ממוקמת בקצה הבלוטה, ולכן היא בין-סוגרית (Interspincteric) . ככל שכמות המוגלה במורסה הבין-סוגרית גדלה, נוצר לחץ בתוך המורסה, והיא מתחילה להתפשט. אחת הדרכים המקובלות ביותר היא התפשטות לאורך המרווח שבין שני הסוגרים - הפנימי והחיצוני (Longitudinal plain) (איור 24-25.7) - אל האזור הפריאנלי, וכך נוצרת המורסה הפריאנלית. המורסה יכולה גם להתפשט למקומות אחרים. היא יכולה לפרוץ דרך הסוגר החיצוני ולגרום למורסה איסכיורקטלית (Ischiorectal abscess) (איור 24.7), הממוקמת בתוך השומן האיסכיורקטלי, ושם ההתפשטות היא מהירה ביותר, והמורסה גדלה לממדים עצומים. המורסה עלולה להתפשט בשכבת השריר האורכי כלפי מעלה, ואז תתפתח מורסת קיר החלחולת (Rectal wall abscess) (איור 25.7).

איור 24.7: מיקום של המורסות השונות סביב פי הטבעת ובאגן הקטן

איור 25.7: מיקומם האנטומי של נצורים ומורסות סביב פי הטבעת

אפשר לסווג את המורסות לפי מיקומן האנטומי (איורים 24-25.7):

• מורסות פריאנליות - ממוקמות בסמוך לפי הטבעת.
• מורסות איסכיורקטליות - ממוקמות בשומן האיסכיורקטלי.
• מורסות רטרורקטליות - ממוקמות מאחורי פי הטבעת.
• מורסות תת-ריריות - ממוקמות מתחת לרירית החלחולת.
• מורסה שולית (Marginal abscess) - ממוקמת בתעלה האנלית ובולטת לתוכה.
• מורסה פלבירקטלית (Pelvirectal) - נמצאת מעל הלבטור.
• מורסה תוך-שרירית (Intramuscular) - נמצאת בין שרירי הסוגר.

תסמינים קליניים

חום, כאבים ונפיחות מקומית. הכאבים עזים ומפריעים לחולה בהליכה ובישיבה. הם מתגברים בזמן צאייה, מתמשכים וגורמים להתעוררות החולה משנתו. לעתים הזיהום הוא כרוני, ואז הכאבים הם לסירוגין. לעתים הביטוי היחיד לנוכחות מורסה אנורקטלית הוא חום גבוה ולויקוציטוזיס. סביב פי הטבעת לא נמצא כל ממצא. חולים אלה סובלים ממורסה אנורקטלית גבוהה או תת-רירית.

בבדיקה: ניתן לראות באזור פי הטבעת או בסמוך לו נפיחות ואודם מקומי (תצלום 7.12).

תמונה 17.7: מורסה פריאנלית נראית ליד פי הטבעת

במישוש המקום רגיש, וכן ניתן למצוא הסננה קשה באזור, מאופיינת לעתים במרכז רך ובפלוקטואציה. החולים מסרבים לעתים לבדיקה חלחולתית עקב הכאבים במקום. בבדיקה חלחולתית אפשר למשש במורסות תת-ריריות גוש ופלוקטואציה בתוכו. מורסה שאינה מטופלת מתנקזת עם הזמן לתוך החלחולת או דרך העור, וגורמת להפרשה מוגלתית המלכלכת את בגדי החולה.

טיפול

העיקרון הבסיסי בטיפול במורסות אלה הוא ניקוזן על-ידי פתיחה כירורגית רחבה. הדבר חשוב במיוחד אם מדובר במורסה איסכיורקטלית. בחולים אלה יש לעתים להסיר חלק מהעור כדי למנוע סגירת החלל שנוצר. יש להרוס בעזרת האצבע את כל כיסי המוגלה שבתוך המורסה ולהקפיד שהריפוי יהיה מעומק המורסה החוצה, על-ידי הרחקת השוליים החיצונים זה מזה בעזרת פדים, ולאפשר לרקמת הגרעון לעלות מבפנים. אם אפשר לזהות את הפתח הפנימי של הנצור יש לפתוח גם אותו.

ברבים מהחולים הריפוי מסתיים ביצירת נצור אנורקטלי. אם הטיפול מתעכב, המורסה מתפשטת לאיברים סמוכים ועלולה לגרום נצורים באיברים אלו. במקצת החולים הסוגר נהרס עקב התפשטות המורסה, והחולים יסבלו מאי-שליטה בסוגרים. אם הזיהום מעורב, הוא מתפשט במהירות וגורם לפסצאיטיס נמקית.

ראו גם

• לנושא הקודם טחורים חיצוניים
• לנושא הבא: נצור פי הטבעת - Anal fistula

• לתוכן העניינים של הפרק
• לתוכן העניינים של הספר
• לפרק הקודם: כירורגיה של הכרכשת
• לפרק הבא: כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא