אבנים בדרכי המרה - Choledocholithiasis

ב- CT המבוצע לחולים אלה במסגרת ברור כאבי בטן אפשר לראות הרחבה של דרכי המרה (תצלום 33.8) וכן אבנים בדרכי המרה (תצלום 34.8 ) למרות שאין זו בדיקת הבחירה לאבנים בדרכי המרה

תצלום 33.8: דרכי מרה מורחבות ב-CT בטן.

תצלום 34.8: אבן בדרכי מרה ב-CT בטן (חץ)

הגישה האבחנתית מסוכמת בתרשים 3.8:

תרשים 3.8 : הגישה לאיבחון וטיפול באבנים בדרכי המרה

אבחנה מבדלת

בחולים המתלוננים על כאבים קוליקיים בלא צהבת, יש להביא בחשבון

• כאבים ממקור כלייתי.
• כאבים הקשורים במערכת העיכול.
• אי-ספיקת לב.
• דלקת לבלב.

בחולים בצהבת יש לשלול

• דלקת כבד.
• שחמת הכבד.
• כולסטזיס תוך-כבדית.
• היצרויות של הכולדוכוס.
• שאתות בצינור המרה המשותף.

טיפול

טיפול שמרני

אבנים בדרכי המרה יש להוציא, ולא - יגרמו האבנים לתסמינים קליניים ב-60% מהחולים.

הוצאת האבנים יכולה להתבצע דרך ERCP, PTC או בניתוח. העדיפות בכל מקרה היא לנסות להוציא את האבנים בטכניקה לא- כירורגית.

ב-ERCP אפשר להדגים את הכולדוכוס ואת האבן שבתוכו. אם מזהים את האבן, מבצעים פפילוטומיה להרחבת פתח הניקוז. מחדירים סל דרך תעלת האנדוסקופ, לוכדים את האבן ושולפים אותה החוצה. אם האבן גדולה, אפשר לשבור אותה בעזרת הסל ולהוציא את חלקיה (תמונה 3.8).

תמונה 3.8: הוצאת אבנים דרך הפפילה ע"ש ואטר ב-ERCP

אם האבן תקועה וחוסמת, אפשר להעביר stent מעל לאבן לניקוז המרה, ואז לתכנן את הוצאתה בתנאים טובים יותר (תצלום35.8 ).

תצלום 35.8: סטנט העוקף אבן חוסמת בדרכי המרה ועובר לתריסריון (חץ שלם סטנט ראש חץ אבן).

אפשר גם להשאיר צנתר נאזו-ביליארי, כלומר צנתר שקצהו האחד יושב בתוך הכולדוכוס וקצהו האחר עובר דרך מערכת העיכול ויוצא דרך האף, ודרכו לבצע שטיפות של הכולדוכוס בחומרים הממיסים אבנים.

ב-PTC לאחר שמעבירים צנתר לכולדוכוס ומזהים את האבן, מעבירים דרכו סל, לוכדים את האבן ודוחפים אותה דרך הפפילה לתריסריון, או להחדיר סטנט לדרכי המרה העוקף את האבן החוסמת.

בלוקים בכולאנגיטיס חדה יש לבצע ERCP בדחיפות. אם פעולות אלה אינן עולות בהצלחה, והאבנים נותרות בדרכי המרה, יש להפנות את החולים לניתוח.

חולים שבהם הוצאו האבנים מדרכי המרה, אך יש להם גם אבנים בכיס המרה, יש להפנות לכריתת כיס המרה. כיס המרה הוא לרוב המאגר לאבנים שיחדרו לדרכי המרה. כדי למנוע זאת יש לכרות את כיס המרה. בחולים שבהם ניתוח כרוך בסיכון גבוה, או בגיל מבוגר מאוד, אפשר להימנע מכריתת כיס המרה ולהסתפק במעקב אחריהם.

טיפול ניתוחי

חולים המיועדים לניתוח דרכי המרה עקב אבנים בדרכי המרה, שאין אפשרות להוציאן בטכניקות שמרניות, והם לוקים בצהבת, יש להכין לניתוח על-ידי מתן ויטמין K, כדי לשפר את תפקודי הקרישה שלהם. חולים אלה עלולים לפתח אי-ספיקה כלייתית, מכיוון שהם נוטים לציחיון (דהידרציה) עוד לפני הניתוח. לכן יש לתקן את נפח הדם שלהם על-ידי מתן נוזלים, לעתים בעזרת ניטור על-ידי CVP. בחולים הלוקים בכולאנגיטיס חריפה כוללת ההכנה לניתוח גם מתן אנטיביוטיקה רחבת טווח, בעיקר נגד חיידקים גרם שליליים ואנאירוביים. בכל החולים המועמדים לפתיחת הכולדוכוס יש לטפל טיפול מנע אנטיביוטי לפני הניתוח, עקב השכיחות הגבוהה של התהוות סיבוכים זיהומיים בחולים אלה.

החיידק השכיח ביותר בכיס המרה ובדרכי המרה הוא אשרכיה קולי (E. Coli). שאר החיידקים הם ברובם גרם שליליים ובעיקר Proteus, Klebsiella, Pseudomonas וגם חיידקים אנאירוביים, בעיקר ה-Bactheroides Fragilis. לכן רצוי כיסוי אנטיביוטי שמשלב אנטיביוטיקה נגד חיידקים גרם שלילים ואנטיביוטיקה הפעילה נגד חיידקים אנאירובים. לחלופין, אפשר לתת אנטיביוטיקה אחת בעלת פעילות משולבת, כגון הדור השלישי של הצפלוספורינים או קוינולונים.

חולים הלוקים בכולאנגיטיס, שאינם מגיבים לטיפול אנטיביוטי בתוך 48 שעות, יעברו ERCP להרחבת הפפילה ע"ש ואטר וניקוי דרכי המרה. במידה ופעולה זו כשלה יש לנתח בדחיפות כדי לנקז את דרכי המרה. בחולים בעלי דלקת לבלב ביליארית עקב אבנים בדרכי המרה מומלץ טיפול שמרני במשך ימים אחדים, עד חלוף הדלקת, ואז לנתחם. יש הטוענים, שבחולים אלה, כדאי לחכות 6 שבועות מאז חלוף ההתקף ולנתחם אז. הוכח בכמה עבודות, שאין סיכון יתר בניתוח מוקדם של חולים הלוקים בדלקת לבלב ביליארית. עם זאת, מקצת החולים שלא נותחו מפתחים בתוך פרק זמן של 6 שבועות דלקת לבלב חוזרת, כולאנגיטיס או צהבת. לכן, הגישה הגורסת ניתוח מוקדם מקובלת יותר כיום.

טיפול כירורגי

ב-30%-20% מהחולים המנותחים לכריתת כיס מרה יש הוריה לפתיחת הכולדוכוס. ב-6% מהחולים שמבוצעת בהם כולאנגיוגרפיה תוך-ניתוחית נמצאות אבנים אי-תסמיניות בצינור המרה המשותף. שכיחות יתר של אבנים בדרכי המרה מדווחת בכמה קבוצות של חולים:

• ב- 97% מהלוקים בצהבת וכולנגיטיס
• חולים בהם ממששים בזמן הניתוח אבנים בדרכי מרה
• ב- 35% מהחולים בהם הכולדכוס רחב מ-15 מ"מ
• חולים הלוקים בכולנגיטיס לאחר ניתוח קודם בדרכי מרה .

בקבוצה זו קיימת הוריה מוחלטת לפתיחת כולדוכוס בניתוח.

הוריה יחסית קיימת בחולים שבהם:

• הייתה צהבת שחלפה
• אבנים קטנות מאוד בכיס המרה
• פנקראטיטיס

ב-12% מחולים אלה מוצאים אבנים בדרכי המרה (תרשים 4.8).

[[קובץ: Choledocholithiasis48.png|ממוזער|מרכז|500px|תרשים 4.8 : הגישה הניתוחית לפתיחת הכולדוכוס

יש גישות שונות להדגמת פתולוגיות בדרכי המרה בזמן ניתוח:

• כולאנגיוגרפיה תוך ניתוחית (intraoperative cholangiography) הזרקת חומר ניגוד לכולדוכוס דרך צינור כיס המרה וצילום על שולחן הניתוח. החומר חייב להיות בריכוז של 35%.
• שיקוף דרכי המרה בניתוח: בשיטה זו אפשר להדגים את דרכי המרה על גבי צג בזמן הניתוח, לאחר הזרקת חומר ניגוד דרך צינור כיס המרה.
• בדיקת אולטרה-סאונד תוך-ניתוחית של דרכי המרה. שיטה זו נעשית מקובלת ביותר בשנים האחרונות.

הכניסה לבטן בחולים אלה היא דרך חתך אמצעי (mid laparotomy), טרנסרקטלי ימני (right transrectal), או סובקוסטלי (subcostal) לפי Kocher. לאחר ביצוע סיור בטן מזהים את צינור כיס המרה ומבצעים דרכו צילום של דרכי המרה (תצלום 36.8).

תצלום 36.8: כולנגיוגרפיה תוך ניתוחית מדגימה את העץ הביליארי.

בחולים שלגביהם חלה הוריה יחסית, או בלא הוריה לפתיחת הכולדוכוס, שבהם הצילום לא הדגים אבנים או הרחבה ניכרת של הכולדוכוס, אין צורך בפתיחתו וצריך לבצע רק כריתת כיס המרה.

בחולים שלגביהם ההוריה היא מוחלטת, או בחולים שבהם הכולאנגיוגרפיה התוך-ניתוחית העלתה ממצא המחשיד לאבן, לחסימה או להרחבה של הכולדוכוס ביותר מ-15 מ"מ, יש לבצע את פתיחת הכולדוכוס לאחר כריתת כיס המרה.

צינור המרה המשותף מזוהה בשולי הליגמנט ההפטוגסטרי לאחר פתיחתו בזמן ביצוע כריתת כיס המרה וקשירת צינור כיס המרה בסמוך לו. מנקים את הרקמות שמעל לקטע הכולדוכוס, בסמוך לכניסת צינור כיס המרה. רצוי שלא לנקות קטע גדול מהכולדוכוס, מכיוון שאז תיפגע אספקת הדם לצינור המרה המשותף, ועקב כך יופיעו לאחר מכן היצרויות של הכולדוכוס. לאחר פתיחת הכולדוכוס יש לנסות להוציא את האבנים בעזרת מלקחיים מיוחדים, ולאחר מכן לשטוף את הכולדוכוס בעזרת צנתרים מיוחדים. יש המשתמשים לניקוי הכולדוכוס גם בצנתר על-שם פוגרטי - צנתר שבקצהו בלון. הצנתר מועבר עד לפפילה, הבלון מנופח, והצנתר נמשך לעבר הפתח שבוצע בכולדוכוס. בשיטה זו אפשר להוציא אבנים קטנות מהכולדוכוס. ניקוי הכולדוכוס יבוצע הן לכיוון התריסריון והן לכיוון הכבד, כדי להסיר אבנים גם מצינורות הכבד הימני והשמאלי. לאחר ניקוי הכולדוכוס מכניסים נקז-T וסוגרים את פתח הכולדוכוס עליו. הכנסת הנקז-T נועדה לאפשר סגירה בטוחה של צינור המרה המשותף, שהוא צינור צר, ואפשר לחוסמו בקלות על-ידי תפר. לאחר הכנסת הנקז-T מבצעים צילום עם הזרקת חומר ניגוד דרך הנקז-T, כדי לקבוע את מיקומו ולוודא שלא נותרו אבנים בכולדוכוס (איור 13.8; תצלום 37.8).

איור 13.8: הכנסת נקז-T לתוך הכולדוכוס

תצלום 37.8: כולאנגיוגרפיה דרך נקז-T (חץ) מדגימה מילוי של הכולדוכוס בלא מעבר לתריסריון

יש מנתחים הגורסים שלא בכל מקרה יש להחדיר נקז-T. על פי תפישתם, כולדוכוס רחב מאוד אפשר לסגור על-ידי תפרים אחידים בלא נקז-T. זו גישה חדשנית שעדיין לא חדרה לשגרה בכירורגיה.

את הנקז-T אפשר לשלוף כעבור 10-8 ימים, לאחר ביצוע צילום חוזר דרכו, והדגמת העץ הביליארי והמעבר לתריסריון. אם אין הדגמה של ליקויים בעץ הביליארי, והמעבר לתריסריון חופשי, אפשר לשלוף את ה-נקז-T על-ידי משיכתו.

האנדוסקופיה התוך-ניתוחית, בעזרת הכולדוכוסקופ הגמיש, היא מכשיר נוסף העוזר באבחון פתולוגיות בדרכי המרה. בעזרת מכשיר זה אפשר לראות את התהליך החוסם, אבן או שאת, ואפשר ליטול ביופסיות מהשאת, או לשלוף את האבן בעזרת סל.

אם האבן תקועה בפפילה, ואין דרך אחרת להוציאה, אפשר לבצע אחד מהניתוחים הבאים

• ספינקטרוטומיה טרנסדואודנלית (transduodenal spincterotomy) - לאחר פתיחת התריסריון, בחלקו השני, וזיהוי הפפילה, חותכים את הפפילה לאורכה ומוציאים את האבן. חסרונה של שיטה זו נעוץ בשכיחות הגבוהה של היצרות חוזרת כעבור תקופה קצרה יחסית (איור 14.8).

איור 14.8: דואודנוטומיה וספינקטרופלטטיקה. א - מתאר את האנטומיה של הכפילה במראה צדדי, רואים את הטפינקטרופלטטיקה; ב - זיהוי הפפילה לאחר החדרת צנתר דרך צינור המרה; ג - חיתוך הסוגר

• ספינקטרופלסטיקה טרנסדואודנלית (transduodenal spincteroplasty) - הגישה היא כמו בספינקטרוטומיה, אלא שחיתוך הסוגר מתבצע בין שתי קלמות המוחדרות דרך הפפילה, ושולי החתך נתפרים. זו למעשה השקה כולדוכודואודנלית בגובה הפפילה. השקה זו מאפשרת ניקוז משופר של המרה ושליפת אבנים התקועות בפפילה (איור 15.8).

איור 15.8: דואודנוטומיה וספינקטרופלטטיקה: איור ימני- זיהוי הפפילה לאחר החדרת צנתר דרך צינור המרה איור שמאלי - חיתוך הסוגר ותפירתו.

• כולדוכודואודנוסטומיה (choledochoduodenostomy) – השקה המתבצעת בין מרכז הכולדוכוס לבין חלקו השני של התריסריון. השקה זו, על רוחבה להיות כ-2 ס"מ, כדי לאפשר ניקוז מרתי תקין (איור 28.7). אחד הסיבוכים של הכולדוכודואודנוסטומיה הוא תסמונת Stump המתבטאת בכולאנגיטיס, העולה מקטע הכולדוכוס שאינו מנוקז.

איור 15.8: כולדוכודואונוסטומיה. א - הפתח בכולדוכוס מוכן להשקה. סימון הפתח בתריסריון; ב - לאחר התפירה נוצרת השקה

ההוריות לביצוע כולדכודאודנוסטומיה מסוכמות בטבלה 1.8

טבלה 1.8:ההוריות לביצוע כולדוכודואודנוסטומיה

1.	כולדוכוס רחב עם אבן חוסמת בפפילה, שאין אפשרות להוציאה. אם הכולדוכוס אינו רחב, יש לבצע ספינקטרופלסטיקה.
2.	אבנים חוזרות ראשוניות בדרכי המרה.
3.	אין אפשרות להוציא אבנים מדרכי המרה בניתוח ראשוני.
4.	ניתוח שלישי בדרכי המרה עקב אבנים מכל סוג שהוא.
5.	בניתוח ראשון, כאשר הכולדוכוס מלא אבנים.
6.	אבנים בדרכי המרה ופיברוזיס פפילרית.

ראו גם

• לנושא הקודם: היפרפלסטיק כולאציסטוזות
• לנושא הבא: הטיפול באבנים שנותרו בדרכי המרה

• לתוכן העניינים של הפרק
• לתוכן העניינים של הספר
• לפרק הקודם: כירורגיה של התעלה האנלית
• לפרק הבא: כירורגיה של הלבלב

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא