נצור ביליארי - Biliary fistula

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה

הנצורים (Fistula) נחלקים לחיצוניים ולפנימיים.

בנצורים החיצוניים הניקוז המרתי מופנה לעור. נצורים אלה נגרמים עקב חבלה ניתוחית לדרכי המרה, ואולם גם חבלות אחרות עלולות לגרום לדלף מרתי ולנצורים. בחולים אלה הדלף גורם להצטברות מרה סביב דרכי המרה. הצטברות זו גורמת לדלקת צפק כימית ולצהבת. הצהבת נובעת מספיגת בילירובין על-ידי הצפק. פריכולאנגיטיס גורמת לעליית הפוספטאזה הבסיסית.

בנצורים הפנימיים המרה מתנקזת לחלל הבטן, לאיברים או לבית החזה. ב- 90% מהמקרים הנצור הפנימי נגרם על-ידי אבנים בכיס או בדרכי המרה. ב- 6% נגרם הנצור על-ידי כיב פפטי חודר. אם הכיב אחורי, הוא חודר לדרכי המרה. אם הוא קדמי או צידי הוא חודר לכיס המרה. כיבים בקיבה חודרים לכיס המרה. שאתות של כיס המרה, הקיבה, הלבלב ודרכי המרה עלולות ליצור נצורים. הפתופיזיולוגיה של נצורים אלה כוללת דלף מרתי, התפשטות התהליך הדלקתי לאיברים סמוכים, חדירה לתוכם, ובתוך כך יצירת נצור.

תסמינים קליניים

בלוקים בנצור לצפק, הבטן רגישה ותפוחה עקב הפרשת Bile ascites, שהוא נוזל תגובתי. אם הושאר נקז באזור הניתוח, תיראה דליפה קבועה של מרה בכמות גדולה דרך הנקז. אם אין חסימה רחיקנית, ייסגר הנצור במרבית החולים. במקצת החולים הסימנים הקליניים נובעים מסיבוכי הנצורים. סיבוכים אלה בדרכי המרה הם:

• היפונתרמיה עקב איבוד הנתרן במרה, שריכוזו בה גבוה מזה של הפלסמה (150 מיליאקוויוולנט).
• תת-ספיגה של שומנים וויטמינים מסיסי שומן, שלשולים הגורמים לתת-ספיגה של סוכרים ושל חלבונים.
• זיהומים של הקולקציה המרתית בצפק, או זיהומים המתפשטים לדרכי המרה, היוצרים בתוך כך גם כולאנגיטיס. זו שכיחה יותר בחולים הלוקים בנצור כולדוכודואודנלי (10-15%). אין ודאות לגבי אופן התרחשותה של הכולאנגיטיס, שכן הלחץ במערכת הביליארית מזרים את הנוזל אל המעי, וכן רפלוקס בתנאי מעבדה לא גורם לכולאנגיטיס. מקובלת הסברה שעימדון מרתי או חסימה חלקית מתלווים תמיד להופעת הכולאנגיטיס.
• כולאנגיטיס עולה (Sump syndrome) - מתפתחת בחולים לאחר כולדוכודואודונוסטומיה.

אבחנה

לבעיית הנצור הביליארי יש לגשת בכמה שלבים:

1. להוכיח קיום אנטומי של הנצור. בנצור חיצוני אפשר לבצע פיסטולוגרפיה. בנצור פנימי אפשר להדגימו על-ידי צילומי קיבה ותריסריון, חוקן בריום, כולאנגיוגרפיה, PTC, ERCP ‏(Percutaneous transhepatic cholangiography) ושיאוף תוכן מרתי לציטולוגיה.
2. בירור הסיבה לנצור על-ידי גסטרודואודנוסקופיה, מיפוי כבד, PTC, אולטרה-סאונד וציטולוגיה.
3. למנוע זיהומים על-ידי אנטיביוטיקה שסוגה ייקבע על-פי תרביות מרה.

טיפול

טיפול שמרני

תיקון חסר בנוזלים ובאלקטרוליטים ומתן הזנת-על תוך-ורידית, במידת הצורך. רוב הנצורים נסגרים בטיפול שמרני.

ב- ERCP אפשר להדגים את הנצור ואת סיבתו. אם הסיבה היא אבן, אפשר לבצע ספינקטרוטומיה דרך האנדוסקופ ולהוציא את האבן בעזרת סל (Basket). אם הגורם הוא שאת, אפשר לחדור אותה ולהעביר דרכה stent פנימי המותיר את הנהור פתוח.

ב- PTC אפשר להדגים את הנצור ואת סיבתו וליטול דגימת מרה לציטולוגיה. אם הסיבה היא מחלה ממארת, אפשר להכניס צינורית דרך העור במסלול ה- PTC לכבד ולדרכי המרה ולהשאירה בדרכי המרה (External PTD), כך אפשר להשיג ניקוז חיצוני של דרכי המרה. אפשר להוביל את הצינורית דרך השאת לתריסריון, ואז היא תשמש לניקוז פנימי של המרה (External-Internal PTD). קיימות גם שיטות להכנסת סטנט פנימי לניקוז דרכי המרה על מוביל ה- PTC‏ (Internal PTD). הכנסת סטנט וניקוז אזור הנצור הם טיפול יעיל שבעזרתו נסגרים רוב הנצורים.

ניתוח

בניתוח יש לזהות את הנצור על-ידי בתירה (דיסקציה) עדינה של הרקמות, לכרות אותו ולסגור את פתחיו. ברוב החולים אפשר להסתפק בזיהוי הכולדוכוס ובהכנסת נקז-T רחב מעבר לנצור. לפעמים קצהו המרוחק יימצא בתריסריון. יש להשאירו תקופה ממושכת עד לסגירת הנצור. בשאתות, ההפרדה קשה ולעתים בלתי אפשרית. במקרים אלה יש להקטין את הלחץ על דרכי המרה על-ידי מעקפים. נצור חיצוני שאינו נסגר כרוך בדרך-כלל בהפרעה לזרימת המרה, רחיקנית לנצור. בחולים אלה יש לחפש את הסיבה לחסימה ולשחרר אותה, או לבצע ניתוחי מעקף, כגון Choledochojejunostomy או Choledochoduodenostomy.

ראו גם

• לנושא הקודם: איטמות (atresia) של דרכי המרה
• לנושא הבא: חסימת מעיים מאבני מרה - Gallstone ileus

• לתוכן העניינים של הפרק
• לתוכן העניינים של הספר
• לפרק הקודם: כירורגיה של התעלה האנלית
• לפרק הבא: כירורגיה של הלבלב

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא