שאלון בריאות קצר למטופלים ברפואת המשפחה

מטרח שאלון זה היא לאסוף מידע בריאותי הנחוץ לנו על מנח לעזור לך. השאלון איננו תחליף לקשר האישי בינך לבין הצווח הרפואי. הסודיות הרפואית תחול על כל פרטי השאלק במו נם על תוכן הראיון האישי. באם אינך מעוניין/ת או מסוגל/ת לענות על שאלה כל שהיא, אנא השאר/י את המקום ריק.

תאריך מילוי השאלון : ____ / __ / __

שם משפחה____________________ שם פרטי __________________ שם משפחה קודם _________________

שם האב ____________________ שם האם ____________________

תאריך לידה : ____ / __ / __

מין ז / נ

מס' תעודת זהות |__|__|__|__|__|__|__|__|__|

כתובת: ________________________________________ ____________________

מם׳ טלפון: ____________________

ארץ לידה: _____________ ארץ לידת האב _____________ ארץ לידת האם _____________

שנת עליה לארץ ____

שנוח לימוד: ____

דת/עדה ____________________

עיסוק נוכחי: ____________________ ממתי ____

עיסוקים בעבר (תאריכים) ____________________ ____________________ ____________________

____________________ ____________________ ____________________

מצב משפחתי: רווק/ה \ נשוי/אה \ נשוי/אה בשנית \ גר/ה כנפרד מבן / בת זוג \ גרוש/ה \ אלמן/ה \ אחר

תאריכים של שינויים אחרים במצבך המשפחתי ומהותם ____________________ ____________________

האס את/ה גר/ה: עם בן/בת זוג \ עם הילדים \ עם ההורים \ לבד \ אחר: ____________________

מם' הנפשות במשק הבית: ____ מספר החדרים בבית: ____

מחלות במשפחה (הורים. אחים ואחיות, סבים וסכתות, ילדים):

סוכרת / לתץ דם גבוה / מחלת לב / מתלת כליוח / כיב (אולקוס) / םרסן / מחלת נפש / אסתמה מתלת עור / אלרגיות / יתר שומן בדם / פרכוסים / אחרות

הקרבה               המחלות(פרט/י)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

מי מבני משפחתך נפטרו? אנא פרט/י

הקרבה       ניל בפטירה        בשנה       סיבת הפטירה

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

חזרה לארגז כלים לחוקר ברפואת המשפחה