חבלות בלבלב - Pancreatic trauma

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	כירורגיה של הלבלב

חבלות בלבלב (Pancreas) עלולות להיגרם מחבלות חודרות או קהות, והן מלוות בדרך כלל בפגיעות באיברים אחרים, בייחוד בכלי דם, כגון: אבי העורקים, הווריד החלול התחתון, כלי הדם המזנטריאליים וכלי הדם של הטחול.

מכיוון שהלבלב מצוי בחלק האחור-צפקי, צמוד לעמוד השדרה, חבלות קהות בבטן גורמות להימחצות הלבלב בין עמוד השדרה לגורם הלוחץ את הבטן ולקריעתו - קריעה חלקית או שלמה. חבלות המלוות בקרעים של כלי הדם והלבלב כרוכות בתמותה גבוהה.

תסמינים קליניים

האבחנה בדרך כלל קשה. החבלות הנלוות לחבלה בלבלב הן בעלות תסמינים מוקדמים, המפנים את תשומת לב הכירורג לחבלה התוך-בטנית. אם החבלה מלווה בדימומים, יופיעו תסמינים של הלם תת-נפחי. לפעמים חבלה בלבלב עלולה שלא להתבטא בתסמינים קליניים חדשים לאחר אירוע הפגיעה, אבל בינתיים יתפתח גוש בבטן עקב התפתחות כיסית מדומה בלבלב. חבלה קשה תתאפיין בהתפתחות תסמינים צפקיים.

אבחנה

• CT מדגים היטב חבלות בלבלב והוא בדיקת הבחירה.
• US מראה נוזל בבטן ובחלק מהחולים את הנזק ללבלב.
• בניקור הבטן ניתן למצוא דם או נוזל קסאנטוכרומי ונוזל צלול המכיל רמות גבוהות של דיאסטזה וחלבון.
• עלייה ברמות העמילאז בדם מרמזת על חבלה בלבלב, אם כי עלייה זו שאינה בבחינת הוריה לניתוח.

טיפול כירורגי

הגישה ללבלב הזמן ניתוח יכולה להיות במספר דרכים המסוכמים באיור 14.9. הגישה נבחרת לפי סוג החבלה הנוחות והצורך לבדוק לטפל באיברים פגועים אחרים.

איור 14.9: חבלות בלבלב. הדרכים השונות בעזרתן ניתן להגיע אל הלבלב:
1) דרך הרצועה הקיבתית-כבדית (Gastrohepatic ligament);‏
2) דרך רצועת הקיבה-מעי גס (Gastrocolic ligament);‏
3) ניתוק הפדר הגדול (Greater omentum);‏
4)דרך מצע המעי הגס (Mesocolon).

הגישה המקובלת יותר היא הגישה דרך רצועת הקיבה-מעי גס (Gastrocolic ligament) ופתיחת אמתח הפדר (Lesser sac) –גישה 2 באיור 14.9.

הגישה הכירורגית תלויה בסוג החבלה האם זו חבורה (Contusion), קרע (Laceration) של רקמת הלבלב או קרע של צינור (איור 15.9). החבלות נחלקות ל-4 דרגות, שלפיהן ניתן לבצע את הטיפול:

1. חבלה בלבלב ללא קרע
2. חבלה בלבלב מלווה בקרעים שטחיים
3. חבלה בלבלב מלווה בקרע שלם של זנב הלבלב או גופו או קרע של צינור לבלב גדול.
4. חבלה משולבת של ראש הלבלב והתריסריון.

איור 15.9: חבלות בצינור הלבלב: מיקומים וצורות שכיחות.
1. בהסתכלות על הלבלב נראה את צינור הלבלב הפגוע;
2. קרע רוחבי מלא של הלבלב (Complete transection);‏
3. קרע של יותר ממחצית קוטרו של הלבלב;
4. התנקבות (Perforation) מרכזית;
5. מסמוס (Maceration) חמור

טיפול בחבלות ללא קרע בצינור הלבלב

בחבלה בלבלב ללא קרע של צינור לבלב יש לבצע ניקוז חיצוני של מיטת הלבלב באזור ראש הלבלב וזנבו. הנקז היעיל למטרה זו הוא Sump drain. הסיבוך שעלול להופיע לאחר הניקוז הוא נצור לעור. אם אין חסימה של צינור הלבלב, הטיפול בנצור קל יחסית, אבל נעשה מסובך יותר בנוכחות חסימה או נצור למעי. הצורך לבצע, בכל חולה כזה פנקראטוגרפיה דרך דרכי המרה או דרך הפפילה נתון לחילוקי דעות. יש המצדדים בפעולה זו וטוענים שהיא מאפשרת הקטנת שכיחותם של הנצורים. אלה שאינם מצדדים בה טוענים שהתחלואה הגבוהה הנגרמת עקב פעולה זו אינה מצדיקה אותה.

טיפול בחבלות בלבלב, הכוללות קרע של צינור הלבלב

הניתוח המומלץ לטיפול בקרעים של אזור הזנב הוא כריתת החלק הרחיקני של הלבלב וקשירת צינור הלבלב (איור 16.9).

איור 16.9: כריתת החלק הרחיקני של הלבלב וסגירת הגדם הקריבני

בחולים הלוקים בקרע רוחבי של הלבלב יש לקשור את הצינור בגדם הקריבני ולכרות את החלק הרחיקני (איור 16.9). שיטה אחרת היא השקה בין לולאת מעי לחלק הנותר של הלבלב. הלבלב מתנקז דרך פתח זה (בשיטת Roux en-y) (איור 17.9).

איור 17.9: (Roux en-Y pancreatojejunostomy (Du-Val

בחבלה לראש הלבלב הכוללת קרע של הצינור וריסוק הראש, יש לבצע ניתוח על שם Whipple. שיעור התמותה הניתוחית במקרים אלו נמוך מזה שבניתוחים דומים עקב שאתות בלבלב (איור 18.9).

איור 18.9: Pancreatoduodenectomy בחבלה של ראש הלבלב התריסריון

הגישות לכירורגיה של הלבלב שלאחר חבלה מסוכמת בטבלה 4.9:

טבלה 4.9: הגישות השונות לטיפול כירורגי בחבלות הלבלב

חבורה (Contusion) - ניקוז

קרע נקי - תפירה וניקוז

קרע של הזנב - כריתת החלק הרחיקני (כולל כריתת הטחול) וניקוז אמתח הפדר (Lesser peritonal sac).

1.      קשירת הצינור על שם Wirsung וקירוב (Approximation)

2.      פיום הלבלב והקיבה (פנקריאטיקוגסטרוסטומיה - Pancreaticogastrectomy)‏ (איור 19.9)

קרע רוחבי - כריתת הלבלב הרחיקני.

קרע אמיתי חמור - ניתוח על שם Whipple.

איור 19.9: פנקריאטיקוגסטרוסטומיה

ראו גם

• לנושא הקודם: דלקת לבלב כרונית - Chronic pancreatitis
• לנושא הבא: כיסית של הלבלב - Pancreatic cyst

• לתוכן העניינים של הפרק
• לתוכן העניינים של הספר
• לפרק הקודם: כירורגיה של כיס המרה ודרכי המרה
• לפרק הבא: כירורגיה של הכבד

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא