הפרשה מהפטמה - Nipple discharge

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	כירורגיה של השד

באנמנזה של חולה הבאה לבדיקת השד יש מספר פרטים חשובים שעלינו לדעת (טבלה 1.12):

טבלה 1.12: נקודות חשובות בסיפור המחלה

1.	גיל (שכיחות הקרצינומה - 95% מהחולות בנות 30 שנה ומעלה).
2.	כאבים - ביחס למחזור, מיקום.
3.	מחזור - תחילת הווסת, סיום, הפרעות וכו'.
4.	הפרשה מהפטמה, שקיעת הפטמה.
5.	מחלות קודמות.
6.	היסטוריה משפחתית.
7.	הריון - מתי היה ההריון הראשון, הנקה.
8.	שימוש בתרופות (הורמונים או אסטרוגנים וכו').
9.	מוצא אתני.
10.	תופעות סיסטמיות, ירידה במשקל, כאבי עצמות וכו'.

גיל החולה - 95% מהשאתות הממאירות נמצאו בחולות בנות 30 שנה ומעלה. שאתות המופיעות בגילאים נמוכים יותר הן שפירות ברובן. השינויים הפיברוציסטים שכיחים יותר בנשים בנות 30 שנה ומעלה.

כאבים - כאבים בשד הם מאורע שכיח בנשים, במיוחד לפני המחזור. אולם כאבים קבועים ללא קשר למחזור מהווים בעיה, והם נובעים מהפרעות במחזור ההורמונלי, או משימוש בתרופות הורמונליות שונות. חלק ניכר מהנשים פונות לייעוץ רפואי עקב כאבים בשד או עקב שינוי באופי הכאבים, המוליד את החשש שהן מפתחות שאת ממארת. אין קשר בין כאבים בשד ושאתות ממאירות של השד. לעתים קרובות ההיפך הוא הנכון: רוב השאתות הממאירות אינן כואבות.

מחזור - תחילת הווסת, גיל הבלות והפרעות במחזור, קשורים למחלות השד. תחילת המחזור בגיל צעיר, וכניסה לגיל הבלות בגיל מבוגר מאוד, קשורים לשכיחות יתר של שאתות ממאירות בשד. טיפולים הורמונליים בתסמונת גיל הבלות קשורים לפעמים לכאבים בשד ולהופעת שינויים פיברוציסטים. מחלות קודמות - שאתות באיברים אחרים (בכרכשת או בשחלות) קשורות לשכיחות יתר של שאתות ממאירות בשד. כריתת שחלות בגיל צעיר מקטינה את השכיחות של שאתות ממאירות בשד. לעומת זאת, כריתת הרחם מפסיקה אמנם את המחזור אולם אינה מפסיקה את הפעילות ההורמונלית ולא את השינויים בשד.

הסיפור המשפחתי חשוב. קיימת שכיחות יתר של שאתות ממאירות בנשים שלאמן או לאחותן הייתה שאת ממארת בשד.

שימוש בתרופות, במיוחד הורמונליות, יכול לגרום לכאבים ולשינויים מסטופתיים בשד, ובנשים מבוגרות קיימת אף שכיחות יתר של שאתות ממאירות.

תופעות סיסטמיות, כמו ירידה במשקל, כאבי עצמות, חוסר תיאבון וכו', חשובות להערכת התפשטות השאת הממארת של השד.

הפרשה מהפטמה

שכיחות

כ-8% מהנבדקות במרפאות השד מדווחות על הפרשות מהפטמה. רק 1% מההפרשות הן עצמוניות, והשאר קיימות רק בלחיצה בזמן ההנקה.

הגורמים להפרשה

הפרשה מהפטמה יכולה לנבוע משינויים מפושטים בשד או משינויים מקומיים.

שינויים מפושטים בשד, מלווים בשינויים סיסטמיים-פיזיולוגיים, נמצא במצבים כמו: הריון, טיפול הורמונלי, או שאתות בעלות פעילות הורמונלית כמו הפרשת פרולקטין, וגלולות למניעת הריון. הפרשה בעקבות שינויים מפושטים בשד היא, בדרך כלל, לא-עצמונית ודו- צדדית, מקורה בצינורות רבים והצבע הוא בהיר עד חלבי. שינויים מקומיים בשד יכולים לנבוע משינויים מוקדיים ב- Intraductal epithelium, הגורמים להפרשה מהפטמה. באוכלוסיית נשים בעלות תסמינים הקשורים לשד, ניתן למצוא ב-25% מהחולות הפרשה מסוג אחד או משני הסוגים הנזכרים. בתקופת הפוריות תיתכן הפרשה זהובה מועטה, במיוחד לאחר ניסיון מצד האישה לבדיקת שד עצמית או בנשים הנוטלות גלולות למניעת הריון.

הפרשה עצמונית

הפרשה עצמונית משד אצל אישה לא-מניקה קורה ב-3% עד 8% מנשים תסמיניות ונדירה בנשים א-תסמיניות. ב-40% עד 60% מהחולות בעלות הפרשה עצמונית מהפטמה, נמוש גוש הגורם להפרשה. הפרשה עצמונית מהפטמה משד שאינו בהנקה, יכולה להיות לבנה, נסיובית-דמית, נסיובית שקופה, שחורה-ירוקה, דמית קרושה, בעלת אופי של משחה ודמית. ההפרשות החשובות ביותר לאבחנה המבדלת לסרטן הן נסיובית-דמית ודמית. ב-14% מהגברים בעלי הפרשה דמית מהפטמה, נמצאה ממאירות.

הפרשה מלחיצת הפטמה

הפרשה לא-עצמונית נובעת מלחיצה עצמית של האישה על הפטמה. הלחיצה גורמת להפרשה של מספר טיפות חומר חלבי, מעובה, או ירוק.

קיימים 7 סוגים של הפרשות: דביקה רב-גונית, חלבית, הפרשה ורדרדה או נסיובית-דמית, נסיובית או צהובה, מימית או שקופה, מוגלתית ודמית.

טיפול בשלושת הסוגים הראשונים הוא שמרני להוציא נשים, שבהן יש צורך לנקז מורסה. ארבעת הסוגים האחרונים נובעים לרוב מסיבה שפירה, אך יכולים לנבוע ממחלה סרטנית או טרום-סרטנית ולפיכך מצריכים בדיקה היסטולוגית.

לחולות בעלות הפרשה לבנה, נוזלית או בעלת אופי של משחה, יש פטמה מחורצת או הפרשה מרובה מהצינורות. לרוב, נובעת ההפרשה מגירוי הורמונלי או משינויים לייפתיים-כיסתיים (פיברוציסטיים). יש לבדוק את רמת הפרולקטין בנסיוב בנשים בעלות הפרשה חלבית, כדי לשלול שאת ביותרת המוח המפרישה פרולקטין. הפרשה חלבית מתרחשת, בדרך כלל, אצל נשים שהרו פעם אחת, לפחות.

הפרשה אפרפרה-סמיכה נמצאת אצל נשים סמוך להפסקת המחזור. הדבר קורה לאחר לחיצה ידנית על הפטמה. הפרשה ירקרקה-שחורה, הנובעת ממספר צינורות קשורה ב-Duct ectasia (הרחבת צינורות החלב) אצל נשים בהפסקת מחזור ואצל נשים בתקופה המיידית שלאחר הפסקת המחזור. הגוון נע מירוק-בהיר לשחור. לפעמים הפרשה מצינור יחיד נובעת מפפילומה.

סוגי הפרשה אחרים הם: הפרשה מוגלתית, "חלבית" ורב-גונית דביקה. הפרשה מהפטמה יכולה לקרות בשל סיבות מערכתיות, נוירואנדוקריניות ובעקבות נטילת תרופות:

• אצל נשים הנוטלות גלולות למניעת הריון במשך תקופה ארוכה יכולה להיות הפרשה נסיובית או הפרשה חלבית. ההפרשה היא דו-צדדית ולא דמית. תיתכן גם הגדלת השדיים.
• תופעה נדירה ביותר היא הפרשה דמית דו-צדדית בהריון. במקרים אלה מתחילה ההפרשה הדמית בשליש השני או בשליש השלישי של ההריון וממשיכה עד כחודש לאחר הלידה. ייתכן שהדבר נובע משגשוג אפיתל השד. התופעה חולפת מעצמה.
• תופעה נדירה נוספת היא הפרשה פיזיולוגית הקשורה למחזור החודשי אצל נשים צעירות בעלות שדיים התופחים לממדים גדולים יחסית. ההפרשה היא של טיפה אחת או שתיים של הפרשה נסיובית בימים הראשונים של הווסת.
• הפרשה חלבית יכולה לנבוע מהנוהג של לחיצה על הפטמות. ההפרשה תהיה אז של מספר טיפות של חומר בצבע אפרפר. נשים הרגילות לבצע פעולה זאת יכולות לגרום להפרשת חלב (Lactation) לאורך זמן. יש להציע לנשים להפסיק ללחוץ על הפטמות.
• חבלה בבית החזה או כל ניתוח באזור בית החזה, כמו: כריתת ריאה או Thoracoplasty, או לאחר ניתוח לב. לאחר מכן יכולה להיות הפרשה מהפטמה. ההסבר הוא, שגירוי העצבים התורקליים מגרה את יותרת המוח להפרשת פרולקטין.
• לקטציה קבועה בעטיו של נמק של יותרת המוח במקרים של דימום מיילדותי בתסמונות Chiari-Frommel או ‏Sheehan.‏ אדנומות בבלוטת יותרת המוח (Pituitary adenomas) או שאתות אחרות ביותרת המוח יכולות להפריע לקשר בין תת הרמה (היפותלמוס) לבין יותרת המוח וליצור לקטציה.
• הפרשה מהפטמות ניתן למצוא בחולה הסוכרתי. היפותירואידיזם יכול לגרום ללקטציה, שאתות ברונכוגניות, סרטן תאי הכליה (Renal cell carcinoma) ותרופות כמו: Phenothiazines,‏ Reserpine,‏ Methyldopa יכולות לגרום ללקטציה.
• נשים שהניקו תקופה מסוימת, מפרישות לעתים כמות מועטה של הפרשה חלבית במשך חודשים ולעתים במשך שנים לאחר מכן.

הפרשה דמית מהפטמה

הפרשה נסיובית-דמית או דמית אצל חולות שגילן פחות מ-50 שנה, מקורה בדרך כלל במחלות שפירות, אולם אצל חולות מבוגרות יותר הפרשה דמית יכולה להעיד על מחלת סרטן השד (תמונה 1.12). 38% מהחולות בעלות הפרשה דמית מהפטמות (בכל הגילים) לקו בפפילומה תוך צינורית (Intraductal papilloma),‏ 53% - לקו במסטופתיה או Duct ectasia ו-9.4% - לקו בקרצינומה. ב-12% - 15% מכלל חולות סרטן השד נמצא הפרשה מהפטמה. לא ברור הקשר שבין פפילומות תוך צינורית בודדות לבין סרטן השד. כן קיים קשר בין פפילומות מרובות (פפילומטוזיס) לבין סרטן שד.

הפרשה דמית מהפטמה יכולה להופיעה בנשים ללא פתולוגיה של השד כמו בנשים בהריון בטרימסטר השני או השלישי שלהן כאשר ההפרשה היא לרוב דו צדדית.

בנשים צעירות דימום מהפטמה נובע בעיקר מהופעת פפילומה תוך צינורית היושבת באמפולה של צינורית החלב (איור 3.12), הפפילומה גדלה בחלקה, אספקת הדם נפגעת והיא עוברת נמק, והחלק הנותר מדמם. לעיתים יכולה כל הפפילומה לעבור נמק ואז נראה דימום הנמשך ימים עד מספר שבועות ונעלם. לעיתים הפפילומה יושבת קרוב לפתח הצינורית בפטמה ואז בלחיצה אפשר לראות אותה. בנשים בוגרות מעל גיל 40 יש צורך לשלול נוכחות של שאת ממארת פפילרית הגורמת לדימום. הדימום מהשאת בד"כ חא פוסק ובציטולוגיה מההפרשה ניתן לראות בנוסף לתאי דם אדומים תאי אפיתל ואף תאים ממאירים. דימום מהפטמה אצל צעירות אינו דורש גישה פולשנית. אפשר להמתין מספר שבועות, ובמידה והדימום פוסק אין צורך להוציא את הנגע בשד. רק אם הדימום לא פוסק יש לנתח את החולה (ראה טיפול כירורגי). לעומת זאת בנשים בוגרות יש לקחת משטח מההפרשה במידה והמשטח מכיל תאי דם אדומים הרי מדובר בדימום מהפטמה המחייבת טיפול כירורגי. במידה ונראה תאי אפיתל בנוזל הרי זה מחזק עוד יותר את הצורך בטיפול כירורגי בדימום מהפטמה.

תמונה 1.12: הפרשה דמית מהפטמה (ימין) והפרשה בהירה צלולה (משמאל) בחולות עם פפילומה תוך צינורית

גלקטוריאה

גלקטוריאה מוגדרת כהפרשה עצמונית של תוכן חלבי מהפטמה. הפרשה זו נובעת מגירוי השד על-ידי הפרשת פרולקטין מוגברת מיותרת המוח. היפרפרולקטינמיה מעכבת את ההפרשה של Gonadotropin releasing hormone‏ (GnRH) ולפיכך קיימות הפרעות במחזור החודשי. היפרפרולאקטינמיה יכולה להיראות כהפרעה בווסת או בגלקטוריאה בלבד.

גלקטוריאה יכולה להתרחש בעקבות הנקה ממושכת, או נטילת תרופות, כמו: Methyldopa,‏ Phenothiazines,‏ Reserpine‏ (Rauwolfia),‏ aldoloides, או נטילת גלולות למניעת הריון או תרופות להרגעת מערכת העצבים המרכזית. היא יכולה להיות הפרשה משנית לשאת המפרישה פרולקטין ונמצאת ביותרת המוח, או במקרים של הפרעות בתפקוד בלוטת התריס, ניתוח בבית-החזה, או של שאתות שפירות במוח, או שאתות, כמו: פרולקטינומה (Prolactinoma), קרניופרינגיומה (Craniopharyngioma) ואדנומה בבלוטת יותרת המוח (Pituitary adenoma).

בדיקת נשים בעלות גלקטוריאה כוללת בדיקת תפקוד בלוטת התריס ורמת הפרולקטין בדם. ערך מעל 50 נ"ג/מ"ל טעון בירור של שדות ראייה וביצוע טומוגרפיה ממוחשבת של גומת ההיפופיזה. טיפול ב-Bromocriptine יביא לתפקוד ביוצי תקין. במקרים של שאתות תסמיניות יש לבצע ניתוח בדרך של כריתה טרנס-ספנואידלית.

המתאם בין גלקטוריאה לבין תסמינים וסימנים שונים הוא כדלקמן: יתר-פרולקטין בדם - 34.8%, הפרעות בווסת - 67.4%, Post-pill amenorrhea -‏ 30.2%, מכאובים בשד - 30.2%, פרולאקטינומה -18.6%, מחלות פיברו-כיסתיות של השדיים - 11.6%, שיעור-יתר - 4.6%, סוכרת - 2.3%. ב-Duct ectasia יכולה להיות הפרשה חלבית מפטמה אחת או משתיהן.

עיבוד אבחנתי של ההפרשה

יש לצבוע ולבדוק מיקרוסקופית את ההפרשה. כמו-כן ניתן לבדוק סימנים שאתיים בהפרשה (Tumor markers). לעתים ההפרשה נראית דמית, כמו ב-Duct ectasia, למרות שאיננה כזאת. ישנם מספר מצבים, שבהם ההפרשה היא לא-אמיתית, או שקיימת הפרשה מדומה. כמו בפטמה עם פיסטולה, בשינויים אקזמתיים, בהרפס פשוט, בדלקות או במורסה.

אצל 74%-46% מהחולות במחלות שפירות ואצל 100%-66% מהחולות במחלות ממאירות ההפרשה חיובית להמוגלובין. לרוב הסיבה לכך היא עצם הלחיצה.

לתוצאות הממוגרפיה שיעור כזוב שלילי של 9.5% ושיעור כזוב חיובי של 1.6%. הממוגרפיה מוגבלת בזיהוי של Amollipap latcudartni. לפיכך היו שהציעו את הגלקטוגרפיה. גלקטוגרפיה הינה בדיקה ממוגרפית, שבה מזריקים חומר ניגוד לתוך הצינורית המדממת או המפרישה ומדגימים בתוכה את הנגע (תצלום 1.12). פעולה זו עדיפה על פני ממוגרפיה בהדגמת intraductal papillomas קטנות, אולם יכולתה להבדיל בין נגעים שפירים לממאירים היא מוגבלת. בציטולוגיה מההפרשה מתקבל שיעור כזוב שלילי (False negative) של 17.8% ושיעור כזוב חיובי (False Positive)‏ - 2.6%.

תצלום 1.12: galctography. ה-v מראה פתולוגיה בצינורות החלב

טכניקה חדשה שהולכת ומתפתחת היא הדוקטוסקופיה (Ductoscopy), שבה בעזרת מערכת אנדוסקופית דקיקה ניתן להיכנס לצינורית חלב לאחר הרחבתה, להסתכל לתוכה ולראות נגעים בצינוריות החלב ואף לדגום אותם. טכניקה זו דורשת מיומנות מיוחדת ועלותה גבוהה. לכן, היא לא נתקבלה כחלק ממערכת הבדיקות השגרתיות בנשים עם הפרשה מהפטמה.

טיפול כירורגי

בחולה בעלת הפרשה דמית מהפטמה, שעברה את גיל הפוריות או בעלת הפרשה מטרידה מבצעים Major duct excision. בניתוח זה מבצעים חתך של 180 מעלות באזור הילת הפטמה, מנתקים את כל צינורות החלב מהפטמה וכורתים את הרקמה מתחת לפטמה. הרקמה הכרותה תישלח לאבחון היסטולוגי.

בחולות צעירות מבצעים Microducotomy. בניתוח זה מזהים את פתח ההפרשה של הפטמה, מחדירים לתוך הפתח מחדר דק, מבצעים חתך באזור הילת הפטמה בכיוון המחט, מזהים את הצינור הנגוע וכורתים אותו. יש לשלוח את הצינור לבדיקה היסטולוגית. לעתים, בידוד צינור אחד הוא בלתי אפשרי בשל מעורבותם של צינורות שכנים, כמו במקרה של Duct ectasia או במקרה של תהליך רב-מוקדי, כפי שרואים בפפילומטוזיס. במקרים אלה יש לכרות את כל מערכת הצינורות דרך חתך מסביב להילת-הפטמה.

ראו גם

• לנושא הקודם: פיזיולוגיה של השד - Breast physiology
• לנושא הבא: בדיקת החולה בסרטן השד

• לתוכן העניינים של הפרק
• לתוכן העניינים של הספר
• לפרק הקודם: כירורגיה של הטחול
• לפרק הבא: בקעים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא