כריתת כבד - Hepatectomy

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	כירורגיה של הכבד

ההוראות לכריתת כבד הן:

• חבלה, עם נזק לרקמת הכבד.
• כיסיות.
• גידולים ראשוניים.
• גרורות.

כריתה של 80-85% מרקמת הכבד מאפשרת עדיין תפקוד תקין של הכבד וריפוי מלא. תפקודי הכבד מופחתים אמנם במשך מספר שבועות, אולם היצירה מחדש (רגנרציה) של הרקמה היא מהירה מאוד, תוך יצירת הפטוציטים תפקודיים. לאחר כריתת כבד, בדרך כלל תוך 24 שעות, ניתן למצוא התחלקות תאים שתימשך עד אשר הכבד יחזור לגודלו המקורי. תהליך זה יכול להימשך כ- 5-6 שבועות.

הכנת החולה

הכנת החולה לניתוח כוללת דיאטה עשירה בחלבון ובפחמימות. שיעור הסיבוכים גבוה נמצא בחולים בעלי רמת אלבומין הפחותה מ -3 גרם %. לחולים אלה רצוי לתת פלסמה לפני הניתוח, במטרה להעלות את רמת האלבומין בנסיוב. אם הזמן פרותרומבין (PT) מתארך יש לתת לחולים ויטמין K, וכן ויטמינים מסיסי שומן אחרים. אם ההמטוקריט נמוך יש לתת לחולים דם טרי ופלסמה טרייה, ובאם יש צורך גם פקטורי קרישה ספציפיים. שיעורי הסיבוכים והתמותה גבוהים במקרים הבאים:

• צמקת הכבד.
• ערכי אספרטאט טרנסאמינאזה (SGOT) יותר מ- 400 IU.
• סימנים המעידים על מחלה פעילה בכבד.
• Bromsulphalein ‏(BSP) - יותר מ- 35%. אלבומין פחות מ-2.5 גרם %.
• כאשר החולה לא מגיב למתן ויטמין K.

שיטות ניתוחיות

כריתת יתד (Wedge resection) היא כריתה של אזור בכבד שהוא פחות מסגמנט ואינו במישור דיסקציה אנטומי. כריתות אלה מבוצעות בחולים בעלי שאתות שפירות קטנות או למטרות ביופסיה.

כריתות נרחבות יותר הכוללות אונה או יותר מרקמת הכבד הן כריתות המתבצעות במישורים אנטומיים בהתאם לכלי הדם, כפי שמודגם באיור 10.7.

1. Right lobectomy (קו כיס המרה והווריד החלול).
2. Extended right lobectomy (קו הלגמנטום פלציפורום) או Trisegmentectomy.
3. Left hepatic lobectomy (כיס המרה והווריד החלול).
4. Medial lobectomy (הקטע שבין הפלציפורים לקו כיס המרה והווריד החלול).
5. Total hepatectomy

איור 7.10: סוגי כריתות כבד בהתאם למיקום האנטומי

כריתות האונה (לובקטומיות) מתבצעות בדרך כלל כאשר קיימת שאת גדולה, התופסת אונה או חלק ממנה, או עקב פציעות נרחבות של הכבד.

כריתות של האונה השמאלית מתבצעות דרך חתך בדופן הבטן. מבצעים מוביליזציה של הכבד על-ידי ניתוק Teres ligaments וה-Triangular ligament, מסובבים את הכבד לתוך הבטן וכך חושפים את ורידי הכבד. לאחר שחרור הכבד קושרים בנפרד את כלי הדם בשער הכבד ואת דרכי המרה השייכים לאותו קטע שנכרת, קושרים את וריד הכבד ולאחר מכן חותכים את הקפסולה של גליסון. רקמת הכבד נחתכת על-ידי ידית האזמל (Scalpel) או על-ידי האצבע, כאשר כלי הדם והמרה נקשרים או נתפסים על-ידי סיכות מתכתיות. בשנים האחרונות פותחה שיטה של ריסוק רקמת הכבד על-ידי מכשיר אולטרה-סאונד, המאפשר גם זיהוי מדויק של כלי הדם וקשירתם. שיטה אחרת לריסוק רקמת הכבד בקו החתך היא על-ידי זרם מים חזק, אולם שיטה זו לא קנתה לה מקום בכירורגיה של הכבד.

הגישה לכריתת האונה הימנית היא דרך חתך בבטן-חזה (אבדומינוטורקלי), על מנת לחשוף את ורידי הכבד ולקושרם לפני שמתחילים בכריתת הכבד. בשיטה זו הדימום מהכבד הוא מועט יחסית. אם הדימום לא נעצר אפשר להשתמש בלחץ על-ידי מפיות בטן, או על-ידי שימוש בחומר מטרש כמו אביטן ודומיו. שיטה אחרת היא להכניס את האומנטום לאזור החתך בכבד. אם הדימום ממשיך בצורה רצינית אפשר לחסום את כלי הדם בשער הכבד למשך 15 דקות, ואז חייבים לשחרר את החסימה. המרווח הנוצר לאחר הכריתה חייב להיות מנוקז על-ידי נקזים על מנת לנקז את ההמטומה הנוצרת במקום. למרות הניקוז שכיחות ההמטומות והמורסות הנוצרות בחלל הכריתה היא גבוהה.

סיבוכים לאחר הניתוח

חולים שכרתו להם כ- 50% מרקמת הכבד עלולים לפתח סיבוכים מטבוליים ולכן יש לעקוב אחריהם בצורה קפדנית למשך שבועיים לפחות.

סוכר בדם: רמת הסוכר בדם יכולה לרדת מיד לאחר הניתוח ולכן יש לתת לחולים אלה תמיסות סוכר - 10% לווריד במשך מספר ימים.

אלבומין: ברוב החולים לאחר כריתת כבד ניתן למצוא ירידה ברמת האלבומין בנסיוב, אותה יש לתקן על מנת למנוע התפתחות של מיימת ובצקת ריאות.

פקטורי קרישה: הרמה של חלק מפקטורי הקרישה בנסיוב יורדת לאחר כריתת הכבד. הפרותרומבין יורד עד 50% מערכו התקין והוא מגיב למתן ויטמין K. ערכי פיברינוגן ופקטור 9 יורדים ומשתפרים מעצמם במשך הזמן ללא כל צורך בטיפול.

תפקודי כבד: ריכוז הבילירובין בנסיוב עולה עד ל- 5-6 מ״ג % מספר ימים לאחר כריתת הכבד וחוזר להיות תקין כעבור שבוע עד שבועיים. העלייה בריכוז הבילירובין תלויה במספר מנות הדם שהחולה קיבל, בפגיעות קודמות בכבד, באלח-דם ובחבלות באיברים נוספים בבטן. רמת הפוספטאזה הבסיסית לאחר כריתת כבד נשארת תקינה אלא אם כן קיימת חסימה של דרכי המרה. ריכוזי הלקטאט דהידרוגנאזה (LDH) והאספרטאט טרנסאמינאזה עולים למשך מספר ימים וחוזרים לתקין.

תמט הריאה (אטלקטזיס) ודלקת ריאה בעיקר של הריאה הימנית שכיחים לאחר כריתת הכבד, ובמיוחד לאחר גישה מהבטן-חזה (אבדומינוטורקלית).

חום עד של 39 מעלות צלסיוס ניתן למצוא בכמחצית מהחולים. חום יכול להיות קשור בסיבוכים ריאתיים או במורסה באזור הכבד, אולם במרבית החולים לא נמצאת סיבה לחום והוא חולף מעצמו.

מציאת מורסה סב-כבדית דורשת פתיחה כירורגית וניקוז. חלק מהחולים עלולים לפתח כיב דחק (Stress ulcer), לכן יש לתת לחולים אלה תכשירים סותרי חומצה. חלק מהחולים יפתחו אי-ספיקת כבד, הנגרמת עקב איסכמיה ממושכת של הכבד הנותר בזמן הניתוח.

שיעור התמותה לאחר ניתוחי כבד הוא 5-13%. התמותה נגרמת בעיקר מדימום שאינו ניתן לשליטה בזמן הניתוח או מאי-ספיקת כבד.

ראו גם

• לנושא הקודם: תסמונת Budd-Chiari ומחלות אגירת סוכרים
• לנושא הבא: השתלות כבד

• לתוכן העניינים של הפרק
• לתוכן העניינים של הספר
• לפרק הקודם: כירורגיה של הלבלב
• לפרק הבא: כירורגיה של הטחול

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא