מניעת אלואימוניזציה על רקע אי התאמת Prevention of alloimmunization due to RH incompatibility - RH

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

מניעת אלואימוניזציה על רקע אי התאמת RH
Prevention of alloimmunization due to RH incompatibility
יוצר הערך	דר' מאור ממן

תוספות מתוך ה- ACOG

כ-17% מהנשים שליליות יפתחו ריגוש אם לא יקבלו anti-D.‏ 90% ירוגשו בלידה ו-10% במהלך ההיריון - ברוב המקרים כתוצאה מ- feto-maternal hemorrhage בטרימסטר השלישי.

רוב הנשים יעברו ריגוש לאחר feto-maternal hemorrhage קטן מ- 0.1 מ״ל.

מתן אנטי-D בשבוע 28-29 מפחית את הסיכון לאלואימוניזציה בטרימסטר השלישי מכמעט 2% ל-0.1%.

ההמלצות בארה״ב: לתת מנה של 300µg אנטי-D בשבוע 28-29. חלק מהמרכזים נותנים מנה נוספת אם הלידה לא התרחשה תוך 12 שבועות מהמנה הראשונה. בבריטניה נותנים מנה של 100µg בשבוע 28 ומנה נוספת של 100µg בשבוע 34.

למרות מדיניות המניעה, 0.1-0.2% מהנשים בסיכון יפתחו אלואימוניזציה. 2 סיבות:

1. אי עמידה בפרוטוקולים (לא ניתן חיסון בשבוע 28, לא ניתן חיסון לאחר הלידה כשהעובר D חיובי ואי זיהוי של מצבים שעלולים לגרום לאלואימוניזציה במהלך ההיריון ומצריכים מתן אנטי-D.
2. אותם 0.1-0.2% שירוגשו למרות מניעה.

האם יש לבצע סקר נוגדנים חוזר בשבוע 28 לפני מתן אנטי-D ?

יש הממליצים לבצע סקר חוזר כדי לאבחן ריגוש שהתרחש מוקדם - לפני שבוע 28, אם כי השכיחות של ריגוש מוקדם כזה נמוכה - 0.18%. ההחלטה נשארת לשיקול דעתו של הרופא המטפל.

האם יש לתת אנטי-D בהריון מרוגש ?

אם נמצאה נוכחות נוגדנים אנטי-D אין לתת אימונוגלובולינים אנטי-D יש לנהוג עפ״י הפרוטוקולים המקובלים למעקב אחר הריון מרוגש.

האם Threatened Abortion הינה אינדיקציה למתן אנטי-D פרופילקטי?

הדעות חלוקות. נוכחות האנטיגן D על כדוריות הדם האדומות דווחה כבר ביום ה-38 להיריון, ותוארו מקרים של feto-maternal hemorrhage בשבועות 7-13. עם זאת, ריגוש שנובע כתוצאה מהפלה מאיימת נחשב נדיר. רופאים רבים מוותרים על מתן אנטי-D בהפלה מאיימת לפני שבוע 12.

כמה אנטי-D יש לתת באירועים/ פרוצדורות בטרימסטר הראשון ?

מאחר ומסת ה- RBC בעובר בטרימסטר הראשון היא קטנה, מנה של 50µg תספיק כדי להגן מפני ריגוש מ-2.5 מ״ל של RBC. לאחר טרימסטר ראשון - ניתן 300µg .

האם לתת אנטי-D בהיריון מולרי?

הסיכון לאלואימוניזציה במקרים של מולה אינו ידוע. באופן תאורטי, במקרים של מולה שלמה לא התרחש אורגנוגנזיס ולכן לא צפוי ריגוש ולא צפויים אנטיגנים של D על תאי הטרופובלסט, אם כי תיאוריה זאת נשללה.

במולה בלתי שלמה, העובר יכול למות רק לאחר תחילת יצור הכדוריות האדומות.

לאור העובדה שהאבחנה בין מולה שלמה ובלתי שלמה מבוססת על בדיקה פתולוגית, סביר לתת אנטי-D בנשים עם חשד להיריון מולרי, לפני ריקון הרחם.

האם לתת אנטי-D במקרים של IUFD בטרימסטר שני ושלישי ?

ב 11-13% מהמקרים של IUFD ללא סיבה ברורה (כמו יתר ל.ד. אימהי או מומים עובריים), הסיבה היא feto-maternal hemorrhage. רוב הרשויות ממליצות לתת אנטי-D לנשים D שליליות שחוו מות עובר בטרימסטר שני/שלישי ובמקביל לבצע בדיקה לזיהוי feto-maternal hemorrhage מסיבי על-מנת לקבוע צורך במתן מנה נוספת.

האם לתת אנטי-D במקרים של דמם בטרימסטר שני ושלישי ?

לא ברור מה הסיכון לאלואימוניזציה לאחר דמם בטרימסטר שני ושלישי, אך מקובל לתת אנטי-D במקרים של דמם מתמשך פרסיסטנטי, אסטרטגיה מקובלת למעקב מבוססת על ביצוע חוזר של בדיקת קומבס כל 3 שבועות. אם הקומבס חיובי ---> יש מספיק נוגדנים ואין צורך בטיפול נוסף. אם הוא שלילי ---> יתכן והיה FMH מסיבי ויש לבצע KB כדי לקבוע את כמות האנטי D הנוספת שיש לתת.

האם לתת אנטי-D לאחר טראומה אבדומינלית ?

לא ברור מה הסיכון המדוייק ל-FMH במקרים אלו, אך מקובל לתת אנטי D ולבצע סקירה ל-FMH.

מה לעשות אם האישה שוחררה ללא אנטי-D ?

ככל שחולף הזמן, כך היולדת פחות מוגנת. מומלץ לתת אנטי- עד 28 ימים לאחר הלידה.

כמה זמן נמשך האפקט של האנטי-D ?

זמן מחצית החיים של אנטי-D הוא 24 ימים, למרות שהטיטרים יורדים עם הזמן. אם הלידה התרחשה תוך 3 שבועות ממתן פרופילקטי של אנטי-D לאחר מתן אנטי-D בשל ECV או דמם טרימסטר שלישי, ניתן לוותר על מנה נוספת בהנחה שלא היה FMH גדול.

האם לתת אנטי-D בהיריון עודף ?

עבודה אחת הראתה ש-3 נשים עברו ריגוש כשהלידה התרחשה יותר מ-12 שבועות לאחר המתן של אנטי-D בשבוע 28. לכן, יש מומחים שהמליצו על מתן מנה נוספת אם הלידה לא התרחשה יותר מ-12 שבועות לאחר המתן של אנטי-D מאחר וההמלצה מבוססת על מספר בודד של מקרים, ההחלטה נשארת לשיקול דעתו של הרופא המטפל.

האם יש לבדוק לאחר הלידה את כל הנשים ה-ם שליליות לנוכחות Excessive FMH לאחר לידת עובר RH חיובי ?

הסיכון ל-FMH גדול מ- 30 מ״ל (המכוסה ע״י 300µg של אנטי-D הוא 1:1,250. בעבר הומלץ לבצע screening לנשים בסיכון ל-FMH כמו טראומה בטנית, היפרדות שליה, שלית פתח, מניפולציה תוך רחמית, הריון מרובה עוברים והפרדה ידנית של השליה, אבל screening כזה איתר רק 50% מהנשים שהזדקקו לאנטי-D נוסף. לכן, המלצת ה- American Association of Blood Banks היא שכל הנשים ה-Rh שליליות שיולדות עובר Rh חיובי יעברו בדיקת KB או רוזטה לאיתור וחישוב FMH .

Management of Alloimmunization During Pregnancy

תוספות

בניהול אלואימוניזציה מ-anti Kell בדיקה של מי השפיר אינה נמצאת בקורלציה לחומרת האנמיה העוברית.

15% מהלבנים הם D שליליים.

לאישה לבנה D שלילית יש סיכוי של 85% להתעבר מגבר D חיובי. 60% מהגברים החיוביים יהיו הטרוזיגוטים. 40% הומוזיגוטים.

נשים שהן Du אינן צריכות להיבדק ואינן בסכנה אלואימוניזציה.

Duffy - ס״ה שני נוגדנים: Fya ו Fyb, רק Anti Fya גורם למחלה המוליטית של היילוד, מחלה שיכולה להיות חמורה (Duffy Dies...).

Clinical Expert Series Management of Rhesus Alloimmunization in Pregnancy

תוספות בלבד

שכיחות אלואימוניזציה: 6-7 מקרים ל- 1,000 לידות חי. קיימים 4 תכשירי אנטי-D כולם מופקים מפלסמה של גברים D שליליים שעברו ריגוש ע״י הזרקות חוזרות של RBC שהן D חיוביות.

שניים מהתכשירים מופקים באמצעות cold ethanol fractionation, ומכילים כמות קטנה של ״זיהום״ ב-IgA ולכן ניתנים IM בלבד.

שני האחרים (ביניהם ה- WinRho המיוצר בשיטת ion-exchange chromatography) מכילים רק IgM ולכן ניתן לתת אותם IV או IM.

זמן מחצית החיים של אנטי-D הוא 24 ימים.

ב- 15-20% מהנשים שקיבלו אנטי-D בשבוע 28 נמצא טיטר נמוך של נוגדנים בזמן הלידה (בד״כ 1:2 או 1:4).

1 מתוך 1,000 לידות קשורה ל- excessive FMH. רק 50% מהמקרים נזהה. המחבר מציע לבצע בדיקת רוזטה לכל הנשים שליליות לאחר הלידה. אם הבדיקה שלילית, ניתן D-^w במינון סטנדרטי. אם חיובי - נבצע KB ונטפל בהתאם להיקף ה-FMH.

אין לתת יותר מ-5 מנות של אנטי-D במתן IM תוך פרק זמן של 24 שעות. אם צריך, ניתן את הכמות המחושבת IV בחלוקה ל-3 מנות (מקסימום 3,000 IU או 600µg בכל מנה).

גישה אבחנתית

בערך 55% מהאנשים הם הטרוזיגוטים ל-RhD. במקרים כאלה רק מחצית מהצאצאים שלהם יהיו D חיוביים. אב שנולד לו ילד Rh שלילי הוא הטרוזיגוט.

הטבלה הבאה מחשבת מה הסיכוי של אב להיות הטרוזיגוט עפ״י שיוך אתני ועפ״י מס' הילדים ה- Rh חיוביים שנולדו לו. ככל שמספר הילדים ה-Rh חיוביים שנולדו לו גבוה יותר, הסיכוי שיהיה הטרוזיגוט נמוך יותר. כך למשל, זכר שהוא D חיובי, CE שלילי ו-ce חיובי מכונה Dce. אם לא נולדו לו ילדים Rh חיוביים, הסיכוי שיהיה הטרוזיגוט הוא 94%.

היום משתמשים בטכניקות DNA כדי לקבוע אם קיימים אצל האב 2 גנים RhD .

500px

השלב הבא לאחר קביעת הטרוזיגוטיות האב יהיה קביעת RhD אצל העובר. לשם כך, ניתן לבצע דיקור מי שפיר (ולנסות להימנע ממעבר דרך השליה כדי לא לעורר ריגוש).

רגישות ה-PCR ממי השפיר- 96.9% עם סגוליות של 100%. מה מקור לזיהוי שגוי של Rh שלילי?

1. הבעל אינו האבא...
2. Rearrangement בגן ל- RhD קיים ב-2% מהגברים, ואז למרות גנוטיפ שלילי, האנטיגן יימצא על הכדוריות האדומות של העובר וגרמו ריגוש.
3. פסאודוגן של RhD דווח ב-69% מהשחורים בדרום אפריקה וב-% 21 מהאפרו-אמריקאים בארה״ב. במקרה כזה, האישה היא Rh שלילית בבדיקה סרולוגית, אך כל הגן ל- RhD נמצא בכרומוזום 1 שלה. הגן יכול לעבור לעובר ואז נקבל false positive בדיקור מי השפיר, שכן פנוטיפית העובר שלילי אך הגן גן קיים אצלו. הדבר יוביל להתערבות

שלא לצורך. לכן, נהוג לשלוח דגימת דם של האם כדי לשלול אפשרות ל-פסאודוגן. אם האם נושאת את הפסאודוגן, יש לבדוק גם את העובר לנוכחותו.

בעתיד יחליפו שיטות free fetal DNA-typing מדם האם את דיקור מי השפיר לקביעת סוג הדם העוברי.

MCA

מודדים את ה-PSV באזור הפרוקסימלי של ה-MCA, קרוב למוצאו מהקרוטיד. מדידה דיסטלית יותר תיתן מהירות נמוכה יותר. העובר צריך להיות ״רגוע״ בזמן הבדיקה. האצות יעלו את מהירות הזרימה, בעיקר בשלבים מאוחרים של טרימסטר שלישי. מהירות הזרימה עולה עם גיל ההיריון, לכן משתמשים בעקומות סטנדרטיזציה.

400px

לאחר שבוע 35, יש false positive גבוה יותר בזיהוי אנמיה עוברית, לכן אם נמדוד זרימות גבוהות אחרי שבוע 35, יש לבצע דיקור מי שפיר לקביעת AOD450 ובשלות ריאתית.

סיכון לתמותה עוברית מקורדוצנטזיס: 1-2%.

500px

400px

במקרים בהם דיקור מי השפיר בשבוע 35 מראה שהעובר לא בשל ריאתית עדיין, וה-AOD450 מראה סיכון לאנמיה, הוכח כי מתן פנוברביטל 30 מ״ג 3 X ביום לאימא מפחית את הצורך ב- exchange transfusion לעובר ב-75% מהמקרים.

500px

בהריון הבא אחרי הריון עם ריגוש:

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מאור ממן, מרכז רפואי רבין, בילינסון-השרון