קביעת יעד מטרה לאיזון סוכרת בחולה הבודד - Treatment goal of glycemic control in an individual patient

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

המדריך לטיפול בסוכרת
שם המחבר	פרופ' איתמר רז, ד"ר עופרי מוסנזון
שם הפרק	קביעת יעד מטרה לאיזון סוכרת בחולה הבודד
מוציא לאור	המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות
מועד הוצאה	2013
מספר עמודים	354

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת

יעד המטרה באיזון הסוכרת מתבסס על ערך מטרה של HBAIC.

מחקר UKPDS הדגים בחולים עם סוכרת חדשה שאובחנה סביב הכניסה למחקר, ושבהם נשמרה רמת המוגלובין מסוכרר בכ-1% נמוכה מזו של קבוצת הבקרה, הפחתה של 25% בסיבוכים מיקרווסקולריים (001>P) ו-15% מקרווסקולריים (0.052 P) במעקב ממוצע של 10 שנים.

מעקב המשך למשך 10 שנים נוספות הדגים שאותם חולים שאוזנו טוב יותר בתחילה הדגימו ירידה של %25 בסיבוכים מיקרווסקולריים 001 >P ו-15% בסיבוכים מאקרווסקולריים 005 >P גם לאחר 10 שנות מעקב נוספות למרות שבתקופה זו איזון הסוכרת היה דומה לזו של קבוצת הבקרה (תמונה 1).

מחקרים מאוחרים יותר - ACCORD ,ADVANCE ,VADT - בחולים עם סוכרת סוג 2 (טבלה 1) מבוגרים יותר שמשך מחלתם כ-10 שנים, הוכיחו שניסיון לאיזון לרמת 6% > HBAIC כרוך בסיכון לעלייה בתמותה, בפרט בחולים עם סוכרת ממושכת, עם סיבוכי סוכרת, או מחלת לב איסכמית ידועה. מחקרים אלה היוו הוכחה ברורה לכך שטיפול מוקדם בסוכרת קרוב ככל האפשר לזמן האבחנה בחולים ללא סיבוכים, כרוך בהורדה משמעותית של סיבוכים מיקרווסקולריים וכנראה גם מאקרווסקולריים מבלי להעמיד את החולה בסיכון גבוה מהטיפול עצמו. לעומת זאת, חולים עם סוכרת ממושכת וסיבוכי סוכרת נתונים לסיכון גבוה יחסית מהטיפול וסיכוי נמוך יותר שהטיפול יפחית משמעותית סיבוכים מיקרו או מאקרווסקולריים.

תמונה 1:

The benefits of early tight control - UKPDS 10-year post-trial follow-up
*p<0.05,
**p=0.052 (Intensive vs. conventional treatment)
1. Holman et al. UKPDS 80. NEJM 2008;359:1577-89
2. Unnikrishnan et al. UKPDS 33. Lancet 1998;352:837

טבלה 1:

UKPDS: baseline demographics
Holman et al. N Engl J Med 2008;359:1577-89

תרומה נכבדה נוספת לסיכון בהשגת יעדי מטרה תלויה בסוג הטיפול.

תרופות המהוות סיכון גבוה להיפוגליקמיה כרוכות בסיכון רב יותר לחולה, הן לאירועים קרדיווסקולריים והן לתמותה.

עבודה רטרוספקטיבית שפורסמה לאחרונה עקבה אחר 48,000 חולי סוכרת סוג 2 תחת טיפול במטפורמין שלא שמרו על יעד המטרה. בחלקם הוסף סולפונילאוראה ולחלקם אינסולין.

מעקב רטרוספקטיבי לאחר 22 שנה אחרי רמת HBAIC של חולים אלה הדגים עלייה בתמותה ועלייה בתחלואה הקרדיווסקולרית של החולים המגיעים ליעד מטרה נמוך מ-8%-7.5%‏ (תמונה 2). הדבר בלט במיוחד בטיפול באינסולין בחולים שהגיעו ליעד מטרה של 6%-6.5%-A1C עם עלייה בתמותה של קרוב ל-80%. עבודות אלו מלמדות שיש להתמקד ביעדי מטרה שונים בחולים שונים ובהתאם לטיפול אותו הם מקבלים. יש לשאוף ליעד מטרה נמוך מ-7% ואף נמוך מ-6.5% בחולים המקפידים על טיפול נכון, עם משך מחלה קצר, צעירים שצפויים לחיות שנים רבות, ושבהם הסיכון מהיפוגליקמיה נמוך, חולים שאינם סובלים מסיבוכי סוכרת, או מחלת לב איסכמית ידועה, ומקבלים תמיכה קבועה של מחנך לסוכרת.

תמונה 2:

What is Optimal the HbA1c?
Adjusted hazard ratios for all-cause mortality by HBA1C deciles in people given oral combination and insulin-based therapies Cox propotional hazards models were used, with the HbA1C base case scenario. Vertical error bars show 95% Cls, horizontal bars show HbA range. Red circle-refrence decile. *truncated at lower quartile. t Truncated at upper quartile. Metformin plus sulponylureas (A); and insulin-based regimes (B).

במטרה לעזור לרופא המשפחה בבחירה פשוטה של יעד מטרה 7-A1C לחולה הבודד פיתחנו אלגוריתם לבחירת יעד A1C המתבסס על A,B,C,D (טבלה 3)‏

לאחרונה הוספנו גם E שמשקף קשר למחנך לסוכרת ורמת הבנה גבוהה של המחלה והטיפול הנלווה.

Setting the Aic Target - ABCDE :טבלה 3
A=Age	The A1C and ABCD of glycaemia management in type 2 diabetes: a physician's personalized approach
B=BMI
C=Complication
D=Diabetes Duration / D= Drug
E= Diabetes Education

בהחלטות לגבי יעד מטרה ל- HBA1C יש להתבסס בעיקר על גיל החולה (A=age), משקלו (B=Body Weight/BMI) האם הוא סובל מסיבוכי סוכרת משמעותיים או מחלת לב (c=Complication) משך מחלתו (D=Disease duration), ובאם יש לו קשר למחנך סוכרת והוא מקפיד על אורח חיים בריא ועל הטיפול במחלה (E=Education) כמו כן אנו נאלצים לשקול לעתים גם יכולות כלכליות (E= Economy).

בהתאם נבנה אלגוריתם (תמונה 4) עם מרווח A1C בין 8%-6% כיעד מטרה כאשר בחולה צעיר וללא סיבוכי סוכרת עם הבנה של המחלה והיצמדות לטיפול נשאף 7-6%>A1C ובחולה המבוגר עם סיבוכי סוכרת וללא תמיכה מספקת של מחנך לסוכרת נסתפק 2-8%-7% >A1C.

תמונה 4: Recently diagnosed patients with Type 2 Diabetes

בהקשר זה חשוב להתייחס גם לסוג הטיפול או ליתר דיוק לסיכון להיפוגליקמיה מהטיפול (תוספת D=Drug) כאשר טיפול הכרוך בסיכון רב להיפוגליקמיה (בפרט בטיפול משולב באינסולין או מספר תרופות כולל סולפונילוריה או גלינידים), ניתן להסתפק ביעד מטרה של A1C הגבוה ב-0.5% מזה המצוין באלגוריתם. ניתן כפי שציינו להוסיף E 7-ABCD/D כאשר E מייצג חינוך - Education בחולה המלווה ע"י מחנך סוכרת טוב, ועקב כך מבין היטב את מחלתו, את הטיפול ואת הסיכונים והסיכויים מהטיפול בחולה מעין זה. ניתן לשאוף לרמות A1C כמו באלגוריתם גם תחת טיפול בתרופות כמו אינסולין או סולפונילוריה מבלי שיש צורך להעלות את רף A1C ב-0.5%.

ה-ADA/EASD יצאו לאחרונה בהמלצות משלהם לגבי יעד איזון סוכרת בחולה הבודד.

ההמלצה בהנחיות אלו היא לשאוף ליעד A1C בהתאם ל-7 הפרמטרים הבאים: רמת הידע והחינוך של החולה והצמדותו לטיפול, סיכון מהיפוגליקמיה, אורך חיים צפוי, תחלואה נוספת מסכנת חיים, קיום סיבוכים מיקרווסקולריים, קיום סיבוכים מקרווסקולריים וקיום מחנך סוכרת המלווה את החולה.

כדי להקל על רופא המשפחה שיבחר באלגוריתם זה יצרנו דרך לכמת את סה"כ הפרמטרים (תמונות 6,5) כאשר אנו ממליצים על יעדי מטרה ל-HBA1C על סמך סה"כ הניקוד של פרמטרים אלה.

תמונה 5: ADA/EASD 2012 Guidelines 3, 2, 1
Silvio E. Inzucchi Et Al, Diabetes Care, Volume 35, June 2012

תמונה 6: ADA/EASD Target Score

חשוב לזכור - קביעת יעד מטרה לאיזון סוכרת בחולה הבודד

1. חשוב ביותר לאזן חולה סוכרת ליעד מטרה כדי למנוע סיבוכים מיקרווסקולריים
2. השגת יעדי מטרה חשובה גם להורדת סיבוכים מקרו וסקולריים
3. שאיפה ליעד מטרה נמוך מהרצוי תוך שימוש בתרופות הגורמות היפוגליקמיה עלולה לסכן את המטופל.
4. לכל חולה יש להתאים יעד מטרה אישי
5. יעד המטרה יבחר על סמך רמת היצמדות החולה לאורח חיים בריא ולטיפול, סיכון מהיפוגליקמיה, משך מחלת הסוכרת, אורך חיים צפוי, מחלות נלוות מסכנות חיים, סיבוכים מיקרו וסקולריים ומקרו וסקולריים, וקשר צמוד עם מחנך סוכרת.
6. יעד מטרה של A1C ינוע בד"כ בין 8%-6% במקרים חריגים ניתן לשאוף ליעדי A1C שבין 9%-8%.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' איתמר רז, מנהל מרכז הסוכרת, ביה"ח האוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים ד"ר עופרי מוסנזון, מרכז הסוכרת, ביה"ח האוניברסיטאי הדסה עין כרם, ירושלים

מו"ל - The Medical Group עורכים מדעיים - דר' עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני