קידום בריאות ורפואה מונעת - המלצות לגילאים שישים וחמש שנים ומעלה - Health promotion and preventive medicine - recommendations for people sixty five years of age and older

הדפס

המלצות כוח המשימה הישראלי בנושא קידום בריאות ורפואה מונעת
שם המחבר	ד"ר אלי רוזנברג וד״ר איריס רסולי
שם הפרק	קידום בריאות ורפואה מונעת מגיל 65 שנים ומעלה
עורך מדעי	פרופ' חוה טבנקין, ד"ר אמנון להד - איגוד רופאי המשפחה
מוציא לאור	ההסתדרות הרפואית בישראל, האגף למדיניות רפואית, איגוד רופאי המשפחה בישראל
מועד הוצאה	מהדורת 2013
מספר עמודים	249

בגיל זה קיימת שכיחות גבוהה של מחלות כרוניות וסיכון מוגבר לתחלואה חריפה - ובהתאם שימוש מוגבר בתרופות ובשירותי בריאות בכלל. תחלואה עלולה גם להוביל למוגבלות תפקודית, זמנית או קבועה - בעיקר בגילאים המבוגרים יותר. במקביל, עלולים לעלות קשיים אישיים, חברתיים וכלכליים - על רקע טיפול בבן-זוג חולה, התאלמנות, פרישה ממעגל התעסוקה, בידוד חברתי, מצוקה כלכלית וכדומה - עם השלכה בריאותית. סוגיית האלמנות, מגורים לבד והמשתמע מכך בולטת בנשים בגילאי 75 ומעלה לאור תוחלת החיים הגבוהה יותר שלהן (בשנת 2009 תוחלת החיים הממוצעת בלידה של גברים בישראל הייתה 79.7 שנים ושל נשים 83.5 שנים). עם זאת, ככלל, לא ראינו לנכון להפריד בהמלצות בין בני 65-74 לבני 75+ אלא במקרים בהם ניתנו המלצות נתמכות-ראיות המבדילות בין שני רובדי גיל אלו (כגון ביחס לבדיקות סינון לסרטן השד ומעי הגס).

כבכל קבוצות הגיל, גם בגילאי 65 ומעלה האמצעים המשמעותיים ביותר למניעת והפחתת תחלואה, תמותה, וירידה בתפקוד היום-יומי הם אימוץ אורח חיים בריא, ובפרט: ביצוע פעילות גופנית, תזונה נכונה, הימנעות מהשמנה ומהשמנת יתר והימנעות מעישון.

ההמלצות הן נתמכות ראיות EBM (כמו גם בפרקים הקודמים), אלא אם צוין שהתקבלו על פי חוות דעת מומחים.

תדירות הפעולות היא שנתית אלא אם נאמר אחרת.

קידום בריאות ומניעה ראשונית

פעילות גופנית

שיעורי תחלואת לב, כלי דם וסרטן כמו גם נפילות ושברים עולים עם הגיל. פעילות גופנית סדירה נמצאה יעילה בהפחתת הסיכון להיארעות ותמותה מוקדמת ממחלות כרוניות והורדת הסיכון לנפילות ושברים.

המלצות לפעילות

• יש להימנע מחוסר פעילות גופנית. כל פעילות עדיפה על אי-פעילות.
• לאנשים בקבוצת גיל זו מומלצת פעילות דומה לזו המומלצת בגילאים צעירים יותר. במידה ולא ניתן לבצע פעילות בהיקף זה, יש לבצע פעילות ככל הניתן. בנוסף מומלץ לשלב פעילות לשיפור הגמישות, הכח ושיווי המשקל.
• למי שלא עסק קודם בפעילות סדירה מומלץ להתחיל באופן מדורג ולהעלות את משך ועוצמת הפעילות בהדרגה. יש להתחשב במידת הכושר הגופני ורמת הפעילות של כל אדם בעת מתן הנחיות לעיסוק בפעילות.
• יש להתייחס למחלות כרוניות מהן סובל המטופל ולהתאים את תוכנית הפעילות למצבו, יכולתו והתרופות אותן הוא נוטל. ניתן להסתייע ברופא ספורט.
• מומלץ לבצע תרגילי גמישות מדי יום לקבוצות השרירים הגדולות, תרגילי שיווי משקל לשיפור היציבה והפחתת הסיכון לנפילות, תרגילים בוני כוח/מחזקי שרירים - 4-2 פעמים בשבוע.

מומלצת פעילות אירובית בעוצמה בינונית, 60-30 דקות ליום, במשך 5 עד 6 ימים בשבוע. ניתן לשלב מיני פעילות נוספות ולצמצם את משך ההליכה.

פעילות לקשישים תשושים או לסובלים ממגבלת ניידות משמעותית

• תרגילי גמישות, שיווי משקל ויציבה ותרגילים בוני כוח, ככל הניתן. יש להציע תרגילים גם בישיבה ובשכיבה למי שלא יכול לבצע תרגול אחר. יש לתרגל ולהתאמן בפעולות הקשורות לניידות דוגמת יציאה מהמיטה, קימה מכיסא, הליכה עם הליכון וכדומה.
• לאחר אשפוז, החמרה במצב הבסיסי או מחלה יש לחזור לפעילות באופן מדורג בשאיפה לא לאבד תפקוד ועצמאות. מומלץ לשלב הליכה בקצב אטי יחסית, למשך 10 דקות ברצף מדי יום ולהעלות בהדרגה ככל שניתן.

תזונה נאותה

ייעוץ תזונתי

ייעוץ תזונתי חשוב בפרט לאנשים עם גורמי סיכון לבביים (יתר לחץ דם, יתר-שומנים בדם, סוכרת וכדומה). בישראל מעל 75% מהקשישים עונים על הגדרה זו. בהתאם - מומלץ להקדיש די זמן למתן ייעוץ תזונתי או להפנות ליעוץ דיאטני כדי לחולל שינוי התנהגותי; על פי סקירה עדכנית, גם ייעוץ תזונתי קצר עשוי לשפר את צריכת הפירות וירקות (עד תוספת שתי מנות/יום) ולהפחית את צריכת השומן (עד 1.5%-).

התנהגות רצויה

ככלל, ההמלצות לגבי תזונה בקשישים דומות להמלצות עבור גילאים צעירים יותר ומתבססות על פירמידת המזון של משרד הבריאות וגופים בינ״ל אחרים. עם זאת, הוצעה פירמידת מזון המותאמת לצרכי הקשישים. זו מדגישה חשיבות צריכת תזונה מאוזנת ומגוונת הכוללת, בין היתר, פרות וירקות במגוון צבעים, העשירים בוויטמינים ומינרלים כגון אשלגן ומגנזיום, וכן מוצרי חלב דלי-שומן העשירים בסידן. המרכיבים הללו הם גם נדבכים חשובים בדיאטת Dietary Approaches to Stop Hypertension) DASH) המומלצת למניעת יתר לחץ דם, מחלה נפוצה ביותר בקרב קשישים. להלן מובאות המלצות ייחודיות המותאמות לצרכי הקשישים או דגשים בתחומים בעלי חשיבות מכרעת לקשישים לדעת המחברים.

להגביר צריכת מרכיבי המזון הבאים, לכדי הכמות היומית המומלצת (כולל תוספי ויטמינים):

• סובין: 21 גרם/יום בנשים ו-30 גרם/יום בגברים.
• סידן: 1,200 מ״ג ליום.
• ויטמין D :‏ 1,000-800 יחידות בינלאומיות ליום.
• וויטמין B12 :‏ 2.4 מיקרוגרם/יום.
• שתיית נוזלים: כמות הנוזלים הרצויה היא כ-10-8 כוסות במשך היום וכמות גדולה מכך (4-2 כוסות נוספות) במזג אויר חם או במאמץ.

להמעיט בצריכת מרכיבי המזון הבאים:

• נתרן: בדומה לכלל האוכלוסייה - רצוי לצרוך עד 1,500 מ״ג/יום (כשני שליש כפית מלח).
• שומנים: בדומה לכלל האוכלוסיה - מומלץ כי סך השומן יעמוד על 35%-20% מכלל צריכת הקלוריות, להפחית את צריכת השומן הרווי לפחות מ-10% מהצריכה הקלורית (מומלץ 7%) ולמזער את צריכת שומני הטרנס.

פירוט תזונה נכונה בנספח מס' 8 - תזונה נבונה למניעת מחלות.

שמירה על משקל גוף תקין (על פי חוו"ד מומחים)

הדגשים בהתייחסות למשקל הגוף ול-BMI בבני 65+ שונים מאלו שבגילים צעירים יותר.

מומלץ לעקוב מדי שנה אחר מדדי משקל ביחס לגובה (BMI) ו/או היקף מותניים. יש להתייחס לשני הקצוות: תת-משקל ומשקל-יתר/השמנת-יתר.

1. תת-משקל בקשישים דורש בירור וטיפול, הן לאור ההשלכות הבריאותיות החמורות של מצב זה לכשעצמו, והן בהיותו סימן אזהרה למכלול מחלות העלולות לגרום למצב זה ונסיבות חיים (לרבות קושי באכילה, וקושי בנגישות וזמינות המזון על רקע בעיות סוציאליות חברתיות וכלכליות).
2. משקל יתר (BMI = 26-29.9 overweight) והשמנת-יתר (obesity) מסוגו (30-34.9 = BMI), אמנם אינם מפחיתים את תוחלת החיים בגיל הקשיש, אולם הם כרוכים בשכיחות מוגברת של תחלואה כרונית ומוגבלות בתפקוד הפיזי (למשל, עקב עומס-יתר על המפרקים). בעבודת מחקר שפורסמה לאחרונה נמצא כי התערבות להפחתת משקל בקשישים עם השמנת יתר בינונית ומוגבלות תפקודית עשויה לשפר את מצבם התפקודי. ראוי לציין שצוות שכלל מומחים ממשרד הבריאות האמריקאי צידד לאחרונה שיש להתערב כדי למנוע השמנה גם בקשישים. המלצתנו להשאיר נושא זה לשיקול הקליני ולמיומנות הפרטנית של כל רופא.

גמילה מעישון

שכיחות העישון יורדת עם הגיל. גם בגיל מבוגר קיימים יתרונות בריאותיים מובהקים להימנעות מעישון. גם אם אדם עישן שנים רבות, ניתן להשפיע עליו בכלים המוכחים כדי לגמול אותו. לפרטים ראה בנספח מס' 12 - נזקי העישון והדרכים למניעה ולגמילה.

המנעות משתייה מופרזת של משקאות אלכוהוליים (ההמלצה היא נתמכת-ראיות)

כוח המשימה האמריקאי למניעה קלינית ממליץ לתשאל לגבי שתייה מופרזת של אלכוהול עד גיל 75, בעזרת אחד מהשאלונים המובנים המתוקפים ולייעץ בהתאם לממצאים. עם זאת בישראל בעית קשישים אלכוהוליסטים נדירה יחסית. לאור זאת, איננו ממליצים לבצע סיקור לכלל האוכלוסייה, אלא לגלות ערנות קלינית ולסקור בהתאם לגורמי הסיכון.

חשיפה מבוקרת לקרינת השמש (UV) (על סמך חוות דעת מומחים)

סיבות להימנעות מחשיפה:

1. חשיפה לא מבוקרת לשמש היא גורם סיכון להתפתחות נגעי עור, לרבות ממאירויות כגון מלנומה, Squamous Cell Carcinomal Basal Cell Carcinoma. הקשר חזק יותר בין חשיפה מזדמנת ובמיוחד חשיפה בילדות והתפתחות סרטן העור, אולם אין די מידע על מידת הסיכון בחשיפה לשמש בגיל 65+.
2. לקשישים מומלץ לצמצם את השהות בשמש בעת מזג אויר חם, זאת לאור הסיכון המוגבר לפגיעה בריאותית מהתייבשות, תשישות חום ומכת חום.

יתרונות אפשריים בחשיפה:

1. חשיפה לאור השמש, בשעות אמצע היום, בה רמת קרני UVB גבוהה, מייצרת ויטמין D החיוני לבריאות השלד והשריר ואשר רמתו נמוכה יחסית באוכלוסיה הישראלית. עם זאת, יעילות ייצור ויטמין D בעור בקשישים נמוכה בהשוואה לצעירים (ר' פירוט בסעיף על וויטמין D).
2. יש עדויות כי היחשפות האדם לאור השמש בשעות הבוקר מסייעת בסנכרון המקצב היממי (arcadian rhythm) ותורמת לשימור שינה תקינה במועדה הטבעי על כל תועלותיה. (מסתבר כי חשיפה לאור בשעות אמצע היום פחות יעילה בתחום זה).
   לממצאים אלה חשיבות לאור נטיית חלק מהקשישים להסתגר בביתם.

לאור האמור וכדי לאזן בין הצרכים והסיכונים, מומלץ שבני 65+ ייחשפו לאור השמש בשעות הבוקר (עד השעה 10:00).

חיסונים

נגד שפעת

• מידי שנה בחודשי הסתיו והחורף

חיסון "מומת" (inactivated) נגד פנוימוקוק: באופן חד-פעמי בגיל 65 ומעלה: לפי הפירוט הבא:

• אנשים שלא חוסנו בעבר (או שמצב החיסון שלהם אינו ידוע).
• אנשים שקיבלו את החיסון לפני גיל 65 - יש לתת מנת חיסון נוספת לאחרי גיל 65, זאת לאחר שחלפו לפחות 5 שנים מאז מתן החיסון האחרון.

חיסון דחף כנגד פלצת-קרמת (Td)

• אחת ל-10 שנים. המנה הראשונה היא של Tdap.

חיסון למניעת שלבקת חוגרת (Herpes Zoster)

• מומלץ לכל בני 60 שנה ומעלה שאינם במצב של דיכוי חיסוני. החיסון צפוי להרשם בישראל ב-2012. (ראו נספח מס׳ 7 - חיסונים חדשים)

יתרת החיסונים למבוגרים

• כמפורט בהנחיות משרד הבריאות על חיסון מבוגרים (נספח מס' 6ב - לוח חיסון מבוגרים המומלץ על ידי משרד הבריאות, 2013).

איתור מוקדם

מחלות לב וכלי דם

איתור יתר לחץ דם

מדידת לח"ד פעם בשנה עד שנתיים לכלל האוכלוסייה מעל גיל 65.

איתור יתר-כולסטרול בדם

בבני 65+ שלעולם לא נבדקו - יש מקום לשקול ביצוע בדיקת דם חד פעמית של סך כולסטרול I-HDL כולסטרול - בדומה לגילאים צעירים יותר. בבני 65+ שנבדקו בעבר ונמצאו תקינים - אין צורך לבצע בדיקות נוספות היות ולא סביר שרמות הכולסטרול יעלו לאחר גיל 65. יש לציין שלדעת ה-ICSI יש לבצע בדיקה בצום לפרופיל שומנים כל חמש שנים ללא קשר לגיל (פרט לבעלי תוחלת חיים קצרה עקב תחלואה נלווית כגון חולי סרטן סופני).

מתן אספירין (75 מ״ג/יום)

אין עוררין שמתן אספירין רצוי למניעה שניונית באנשים לאחר אירוע קרדיווסקולרי. לעומת זאת, ישנם חילוקי דעות בספרות המקצועית לגבי עלות-התועלת של מניעה ראשונית באספירין: אמנם הסיכוי למנוע תחלואה לבבית בגברים במתן אספירין גדלה עם הגדלת הסיכון לחלות בגיל מבוגר, אך כך גם עולה הסיכון לפתח דימום קשה. לכן איננו ממליצים להשתמש באספירין לכלל האוכלוסייה כתרופה למניעה ראשונית - ראו נספח מס' 17 - מניעה באמצעות תכשירים תרופתיים - Chemoprevention.

סקירה על-קולית של הבטן לאיתור מפרצת הוותין

מומלץ לבצע בדיקה חד-פעמית בגברים בני 74-65 שעישנו לפחות 100 סיגריות במהלך חייהם. הבדיקה איננה כלולה בסל הבריאות בישראל כבדיקת סקר.

סרטן

בדיקות סריקה לסרטן מעי הגס

בדיקת דם סמוי בצואה מומלצת עבור אנשים בגיל 74-50. באותו טווח גיל (50-74), מומלצות גם קולונוסקופיה - פעם ב-10 שנים.

ממוגרפיה (פעם בשנתיים)

בדיקת ממוגרפיה מומלצת עבור נשים בגילאי 50-74.

מצבים נוספים

• נפילות: מומלץ לתת תשומת לב מיוחדת לבעיות נפילה, הליכה ויציבה בקשישים.
• סקירת צפיפות העצמות (DEXA): מומלצת לנשים פעם אחת מגיל 65. אין די ראיות להמליץ לסקור גברים.
• דיכאון: דיכאון הוא בעיה שכיחה יחסית באוכלוסיית הקשישים. לעתים מצב של דיכאון מאובחן בטעות כשיטיון (pseudo-dementia).

מומלץ לבצע סקירה לדיכאון - בתנאי שקיים מערך טיפולי הערוך לטיפול מתאים. כלי הסיקור (שאינו ספציפי לקשישים) הינו בעזרת 2 שאלות המתייחסות לתקופה של החודש לפני הבדיקה:

1. האם הרגשת לעתים קרובות דיכאון או חוסר תקווה?
2. האם הרגשת לעתים קרובות חוסר עניין או חוסר רצון לעשות דברים?

אם התשובה לשאלה אחת לפחות חיובית, יש לדלות מידע נוסף לאבחון דיכאון.

התערבויות המומלצות על פי חוות-דעת מומחים

• תשאול לגבי אי-נקיטת שתן בנשים: מומלץ לתשאל לגבי הנושא עקב השכיחות הגבוהה של מצב זה (עד לשני שליש מהנשים) ולאור יעילות הטיפול: ההמלצות הקיימות אינן ספציפיות לגיל הקשיש. אין המלצה מפורשת בספרות לגבי תדירות התשאול, ומרווח סביר הוא מידי חמש שנים לפחות.
• ניהול הטיפול התרופתי: בקשישים, שיעור השימוש בתרופות, במרשם וללא מרשם, גבוה. מומלץ לערוך סקירה תקופתית של מכלול הטיפול התרופתי (כולל תרופות ללא מרשם, תוספי מזון וצמחי מרפא) כדי לזהות ולתקן ליקויים. התדירות המומלצת - מדי 12 חודשים. בין היתר, מומלץ להימנע מרישום תרופות/מינונים הכלולים ברשימות ה-Beers Criteria, כגון מינון גבוה/ממושך של תרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים.
• ישנוניות/עייפות: גם בקשישים מומלצות 8-6 שעות שינה. בקשישים קיימת שכיחות גבוהה של הפרעות שינה. לפרטים נוספים ראו נספח מס' 19 - הערכת הרגלי שינה והפרעות שינה במרפאה הראשונית.
• בדיקת חדות ראיה (על פי לוח סנלן).
• בדיקת שמיעה.
• בדיקת חלל הפה, השיניים והתותבות (במידה שיש).
• הערכה תפקודית ושכלית ומועדות להזנחה ולהתעללות.

רקע: תחומי ההערכה הבאים מיועדים במיוחד לקשישים שבריריים (frail elderly), המאופיינים בתחלואה מרובה וסיכון למוגבלות. יש לגלות ערנות מיוחדת גם לקשישים בסיכון גבוה להידרדרות במצבם, כגון אלו המתגוררים בגפם, בפרט אלה שהתאלמנו לאחרונה, קשישים החיים מתחת לקו העוני ואלה ששוחררו לא מכבר מאשפוז.

• הערכת פעילות התפקוד היומי באמצעות שאלון ADL (הערכת התפקוד היומי - Activities of daily living (ADL) assessment).
• הערכת מצב קוגניטיבי (יכולות חשיבתיות) באמצעות מבחן Mini Mental Test (נספח מס' 21 - מבחן קצר לאבחון מנטלי - Minimental test).
• איתור התעללות מצד בני משפחה ומטפלים/ות (פיזית, נפשית, כלכלית והזנחה בטיפול).

רפואה מונעת לגיל 65 שנים ומעלה

ייעוץ לאורח חיים בריא	טיפול תרופתי מונע וחיסונים	בדיקות עזר ואיתור מוקדם
מחלות לב וכלי דם וחיסוני מערכת הנשימה
150 דקות פעילות אירובית בשבוע (ברוב ימות השבוע). דרגת המאמץ יותאם למצב הבריאות.	חיסון נגד שפעת בחודשי הסתיו והחורף	מדידת לחץ דם מדי שנה עד שנתיים (בהתאם לערכים)
תזונה דלת שומנים רווי ושומן טראנס	חיסון חד-פעמי נגד פנוימוקוקוס	מדידת BMI
		בדיקה חד-פעמית של סך הכולסטרול וה-HDL למי שטרם נבדק
תזונה המכילה עד 1500 מ״ג נתרן ביום	סקירה על-קולית חד-פעמית של הוותין הבטני לגברים בני 74-65 המעשנים או שעישנו בעבר
סרטן
תזונה המכילה פירות, ירקות וסובין (21 גרי/יום בנשים ו-30 גרי/יום בגברים), דגנים מלאים ומוצרי חלב דלי שומן		דם סמוי בצואה
		ממוגרפיה (מדי שנתיים)
נפילות ושברים
היחשפות מדודה לשמש בשעות הבוקר	ויטמין D3 ‏1000-800‏ (יחידות בינ״ל/יום) בהתאם לתזונה ולמידת ההיחשפות לשמש	תשומת לב לגבי נפילות בשנה החולפת ולגבי חשד לאלימות והתעללות
פעילות גופנית סדירה בעזרת תרגילים לבניית כוח (חיזוק שרירי) לפחות פעמיים בשבוע ולשיפור שווי המשקל לפחות שלשה פעמים בשבוע	סידן (1200 מ״ג/יום) בהתאם לתזונה	התרשמות משווי המשקל וטיב ההליכה
רב מערכתי
		בדיקת צפיפות עצם (DEXA) מגיל 65 לנשים בסיכון רגיל
		בדיקת חדות ראייה (לוח סנלן)
		בדיקת שמיעה
תשאול וייעוץ לגבי הלימות הטיפול התרופתי מדי שנה ועם השיבה מבי"ח	חיסון נגד פלצת-קרמת (Td)	איתור דיכאון בעזרת 2 שאלות
תשאול וייעוץ לגבי הרגלי שינה	חיסון נגד שלבקת חוגרת (Herpes Zoster) מגיל 60 חד פעמי	איתור אי-נקיטת שתן בנשים
		בדיקת חלל הפה והשיניים

ביבליוגרפיה

• רשימה ביבליוגרפית מהדורת 2000 פריטים 1-7, 28-29, 55-58, 144-158
• תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2004 פריטים 206-212, 220-221, 226-230, 256-302, 395-400
• תוספת ביבליוגרפיה למהדורת 2008 פריטים 576-599, 610-637, 642-643
• ביבליוגרפיה למהדורת 2013 פריטים 658-712, 798-803