חום וזיהום במטופלים מבוגרים במוסדות לאשפוז ממושך - Fever in elderly patients residing in long-term care facilities

הדפס

חום וזיהום במטופלים מבוגרים במוסדות לאשפוז ממושך – הגישה לבירור
Fever in elderly patients residing in long-term care facilities
יוצר הערך	ד"ר עינת בניאט, ד"ר ביביאנה חזן

מספר המטופלים מעל גיל 65 עולה בהתמדה בעולם המפותח, וחלקם יזדקקו לאשפוז במוסדות בהיותם סיעודיים.

חולים המאושפזים במוסדות לאשפוז ממושך (Long-term care facilities) נמצאים בסיכון גבוה לחלות בזיהומים שונים. רוב המאושפזים הם מבוגרים, בעלי מספר מחלות נלוות (סוכרת, מחלה ריאתית כרונית, אירוע מוחי וקושי בבליעה, צנתר קבוע, מפרק תותב, ריתוק למיטה) שהופך את זיהוי המחלה הזיהומית לקשה יותר.

בשנת 2009 פרסם האיגוד האמריקאי למחלות זיהומיות הנחיות מעודכנות להערכה של מצבים כמו חום וזיהום בחולים המאושפזים במוסדות לאשפוז ממושך. להלן קווים מנחים לבירור ולאבחון עם דגש על ביצוע בדיקות הדם והדימות ההכרחיות בלבד.

זיהוי חום וחשד בתהליך זיהומי

חום מזוהה על פי אחת מההגדרות הבאות:

• מדידה פומית חד-פעמית של יותר מ-37.8 מעלות
• מספר מדידות של חום פומי של יותר מ-37.2 מעלות
• מדידת חום רקטאלי (Rectal) של יותר מ-37.5 מעלות (עדיף בחולים עם קוצר נשימה)
• עלייה של 1.1 מעלות מעל החום הבסיסי

סימנים ותסמינים המחשידים לתהליך זיהומי:

• ירידה במצב הכללי
• בלבול
• חוסר שליטה בסוגרים
• נפילות
• שינויים בתנועה
• ירידה בתיאבון
• חוסר שיתוף פעולה עם הצוות

הערכה ראשונית

להלן קווים מנחים להערכה ראשונית (קליניקה, מעבדה ודימות) של מטופל מאושפז במוסד, שמפתח חום או סימנים חשודים לזיהום. על כל מוסד לפתח תרשים אבחנתי מתאים לאוכלוסיית המטופלים בו ופרוטוקולים טיפוליים בהתאם לאפידמיולוגיה ודפוסי עמידות של החיידקים לתכשירים אנטי-מיקרוביאליים.

ההערכה הקלינית הראשונית של מטופל החשוד למחלה זיהומית צריכה לכלול:

• מצב כללי
• מצב ההכרה
• נוכחות של פצעים או סימני זיהום בעור (כולל פריחה)
• פצעי לחץ
• מצב מאזן הנוזלים של המטופל (הידרציה)
• קצב נשימה
• שימוש בשרירי עזר
• בדיקה גופנית מלאה (כולל בדיקה רקטלית)
• נוכחות ותקינות צנתרים (שתן, כלי דם)

בדיקות מעבדה

אין המלצות מבוססות בנוגע לבירור אבחנתי במקרה של חום. מומלץ לבצע בדיקות אם החולה סובל ממחלה קלינית קשה או חריגה או אם יש כישלון של הטיפול התרופתי הראשוני.

ספירת דם: ערכים של מעל ‏ 14,000 תאים למ"מ מעוקב (3^cells/mm) בספירת תאי דם לבנים (WBC - White blood cells), מעל 90% נויטרופילים או יותר מ-6% בנדים (Band cells) מרמזים על מחלה חיידקית גם בהיעדר חום.

תרביות דם: התועלת בתרביות דם נמוכה ביותר בחולים מאושפזים במוסדות, כך שהבדיקה לא מומלצת באופן שגרתי אלא אם כן קיים חשד גבוה לנוכחות בקטרמיה (Bacteremia), בחולה שלא מגיב לטיפול האמפירי הראשוני.

הערכה של זיהומים שכיחים

הזיהומים השכיחים במבוגרים במוסדות מערבים את דרכי השתן, דרכי הנשימה, העור והרקמות הרכות, כולל פצעי לחץ, זיהום בגוף זר (תותב) ודרכי עיכול. שימוש באנטיביוטיקה במוסדות לאשפוז ממושך שכיח ביותר, והגישה למניעת זיהומים לעתים לוקה בחסר בשל מחסור בידע וכוח אדם מקצועי מצומצם. הסיבות המובילות לזיהום באוכלוסייה זו מוצגות לעיל.

זיהום בדרכי השתן

בחשד לזיהום בדרכי השתן - אם קיימים תסמינים כמו כאבים במתן שתן (Disuria), אי שליטה חדשה במתן שתן, דם בשתן, וכו' - יש לבדוק שתן כללית. ככלל, בדיקת שתן כללית תקינה (ללא תאי דם לבנים או נטריטים) כמעט שוללת נוכחות של זיהום בדרכי השתן. מצד שני, נוכחות של תאי דם לבנים או ניטריטים אינה בהכרח מבשרת זיהום, ולכן אימות ייעשה על ידי שליחת בדיקת שתן לכללית ולתרבית. אין לקחת בדיקת שתן בחולים לא סימפטומטיים.

במקרה של זיהום בדרכי השתן יש להקפיד על טכניקת לקיחת בדיקת שתן:

• באנשים עם צנתר שתן קבוע, יש להחליפו ולקחת בדיקת שתן מצנתר חדש
• באנשים ללא צנתר, אך עם קושי בשליטה בשתן, ניתן לקחת בדיקה על ידי החדרת צנתר חד-פעמי בנשים, או פנרוס (Penrose) בגברים, לאחר ניקוי יסודי של האזור.

דלקת ריאות

אם קיים חשד קליני לדלקת ריאות יש לבצע:

1. גזים בדם, מדידת ריווי חמצן בדם (סטורציה, Pulse oxymetry) וספירת נשימות לדקה, כאשר קצב נשימות של מעל 25 לדקה, ו/או ריווי חמצן נמוך מ-90% מחשידים לדלקת ריאות
2. צילום חזה - אם במוסד קיימת אפשרות לבצע צילום, מומלץ אם קיים קוצר נשימה או רמות חמצן נמוכות בדם (היפוקסמיה). יש לקחת בחשבון את הקשיים הטכניים (קושי בעמידה למספר דקות כך שהצילום מתבצע בשכיבה) והלוגיסטיים (העברה של חולה לצורך ביצוע צילום)
3. בדיקות לזיהוי מחולל (פתוגן) נשימתי (לא זמינות ברוב המקרים):
   1. תרבית מהפרשות דרכי נשימה
   2. בדיקת אנטיגן בשתן:
      • פנאומוקוק (Streptococcus pneumonia)
      • ליגיונלה (Legionella pneumonia)
      • תגובת שרשרת של פולימראז (PCR - Polymerase chain reaction) מהלוע או האף לזיהוי מחוללים נגיפיים, כגון שפעת או נגיף נשימתי סינציאלי (RSV - Respiratory syncytial virus)

זיהומי עור ורקמות רכות

• אין מקום ללקיחה שגרתית של תרביות בנגעים עוריים, אך מומלץ לקחת משטח או תרבית רקמה במקרים של כיב כרוני או בנוכחות נגעים שלא מגיבים לטיפול אנטיביוטי, ולשקול הדמיה לאישור או שלילה של זיהום בעצם (אוסטאומיאליטיס).
• גרדת (Scabies) היא אבחנה מבדלת חשובה ביותר במצבים של גרד ממושך (במיוחד אם יותר ממטופל אחד סובל מאותה תופעה).

זיהום בדרכי העיכול

המחוללים השכיחים לזיהום בדרכי העיכול כוללים:

• קלוסטרידיום דפיצילה‏ (Clostridium difficile) - יש לחשוד בו במיוחד בחולים שטופלו באנטיביוטיקה ב-30 יום לפני תחילת השלשול. האבחנה נעשית על ידי גילוי הטוקסין (A+B) בצואה של המטופל. יש חשיבות עליונה לבידוד מגע והפרשות והקפדה על רחצת ידיים נכונה במים ובסבון (אלכוהול לא הורג את הנבגים של קלוסטרידיום דפיצילה)
• אי קולי (E. Coli), ‏שיגלה (Shigella)‏, סלמונלה (Salmonella)‏, קמפילובקטר (Campylobacter) - יש לחשוד כאשר יש התפרצות של שלשול במוסד, עם מאפיינים של דיזנטריה: חום, שלשול עם דם או ריר, ועלייה בספירה לבנה (לויקוציטוזיס)
• נובווירוס (Norovirus) - נגיף מדבק מאוד, החולף מעצמו תוך 24 שעות

ביבליוגרפיה

Clinical Practice Guideline for the Evaluation of Fever and Infection in Older Adult Residents if Long-Term Care Facilities: 2008 Update by the Infectious Diseases Society of America

High KP, Bradley SF, Gravenstein S, Mehr DR, et al. CID 209;48:(15 January):149-171

קישורים חיצוניים

• הנחיות קליניות לבירור חום וזיהום במטופלים מבוגרים במוסדות לאשפוז ממושך: עדכון 2008 של האיגוד האמריקאי למחלות זיהומיות, מדיקל מדיה

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר עינת בניאט מתמחה ברפואת המשפחה, המחלקה לרפואת המשפחה, אוניברסיטת בן גוריון, שלוחת צפון; שירותי בריאות כללית, מחוז צפון, ד"ר ביביאנה חזן מומחית ברפואת המשפחה ובמחלות זיהומיות, היחידה למחלות זיהומיות, מרכז רפואי העמק, עפולה; המחלקה לרפואת המשפחה אוניברסיטת בן גוריון, שלוחת צפון; שירותי בריאות כללית, מחוז צפון

פורסם בכתב העת לרפואת המשפחה, דצמבר 2009, גיליון מס' 151, מדיקל מדיה