נוירובלסטומה - Neuroblastoma

הדפס

עקרונות בכירורגיה
שם המחבר	ד"ר צבי קויפמן
שם הפרק	כירורגיה של הבלוטות האנדוקריניות

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – יותרת הכליה, גידולי יותרת הכליה

מלבד לויקמיה וגידולי מערכת העצבים המרכזית, הנירובלסטומה היא השאת השכיחה ביותר בתקופת הילדות. שאת זו מקורה בליבת יותרת-הכליה וברקמות הסמפטטיות. למרות ששאתות יכולות להופיע גם במוח הן שכיחות יותר מחוצה לו. את השאת ניתן למצוא ביותרת- הכליה, בבית החזה, באגן, בצפק האחורי ובצוואר. שאתות אלה הן בעלות פוטנציאל מליגני רב ושולחות גרורות בשלבים מוקדמים של המחלה. הפרוגנוזה בדרך כלל גרועה, אולם יש גם מקרים שבהם השאת עוברת רגרסיה עצמונית. רוב החולים הם ילדים עד גיל 5. זכרים ונקבות נפגעים במידה שווה.

הפתולוגיה מקורה בתאים ראשונים של neural creast - הסימפטוגון. אלה נודדים אל המערכת הסימפטטית וליותרת-הכליה, ושם הופכים לתאים נירובלסטיים. שינויים נאופלסטיים בשאתות אלה גורמים להופעת שאתות פרימיטיביות ביותר כמו הסימפטוגוניומה וסימפטובלסטומה. הגנגליונירומה הינה שאת שפירה. שלב הביניים במעבר לצורה המליגנית של נירובלסטומה הוא הגנגליובלסטומה.

מאקרוסקופית, שאת זו היא נודולרית, בעלת לובולות על פני השטח, קשה, בצבע אפור-אדמדם, עם כלי דם רבים על פניה. בתוכה ניתן לראות שטפי דם ונקרוזות. השאת נוטה להתפשט באופן מקומי, ולרוב היא עוברת את קו האמצע בגוף. השאת יכולה להתפשט לאחור, אל הרטרופריטונאום, או דרך פתחי הסרעפת לתוך החלק הרטרופלאורלי. היא יכולה לחדור לכליה, ללבלב, לטחול, לשורש המזנטריום ועוד. לפעמים השאת נראית בעלת מעטפת, אולם לרוב הינה פולשנית. גרורות נשלחות דרך כלי הלימפה והדם. בנוסף לנגיעות של בלוטות הלימפה המקומיות יש זיקה מיוחדת של השאתות לעצמות ולמוח העצם. גרורות לאורביטה שכיחות. גרורות לכבד פחות שכיחות ואילו גרורות לריאות מופיעות רק בשלב מאוחר של המחלה. ל-60% מהחולים יש גרורות בזמן האבחנה.

מיקרוסקופית, השאת הינה תאית מאוד, מכילה תאים קטנים בתוך משתית פיברוטית תוך יצירת רוזטות. לעתים, לתאים מבנה של טבעת חותם. ככל שיש פחות רוזטות - התאים קטנים יותר, השאת ממאירה יותר. בשאתות בעלות ממאירות נמוכה יחסית ניתן גם לראות מוקדים של תאי גנגליון.

התמונה הקלינית

התלונות השכיחות הן:

• נפיחות בבטן, ללא כאבים.
• חיוורון.
• ירידה במשקל.
• חוסר תיאבון.
• חולשה.
• לפעמים הסימנים הם תוצאה של נוכחות גרורות כמו:
  • כאבי ראש.
  • סחרחורות.
  • הקאות.
  • כאבי עצמות ושברים פתולוגיים.

בבדיקה אפשר למשש בחלק מהחולים גוש קשה, לא חלק, אשר אינו נע בנשימה. השאת חודרת לרטרופריטונאום, בניגוד ל-Wilms' tumor, אשר אינו חודר והוא חלק ובעל גבולות חדים. בבדיקה ניתן למצוא ממצאים גם בהתאם לפיזור הגרורות.

אבחנה

• מעבדה:
  • בשתן, לרוב, אין ממצא, לעתים רחוקות ניתן למצוא המטוריה.
  • בבדיקת מוח העצם ניתן למצוא גרורות מרובות.
  • בחלק ניכר מהחולים (85%) ניתן למצוא מטבוליטים של קטכולאמינים ברמות גבוהות מאוד (החומצה ההומוולינית (VMAs
• טומוגרפיה ממוחשבת - בטומוגרפיה ממוחשבת ניתן לראות את הגוש, את גודלו, האם הוא חוצה את קו האמצע, האם הוא חודר לאיברים והאם ישנן בלוטות מוגדלות.
• בצילום חזה אפשר לראות נוכחות גרורות.
• בצילום סקירה בבטן ניתן לראות מסה מעל הכליה הדוחקת אותה והסתיידויות בתוך השאת.
• באורוגרפיה תוך-ורידית ניתן לראות דחיקת הכליה ודפורמציה באגן שלה.
• אנגיוגרפיה לעתים עוזרת באבחנה זו.
• סקירת העצמות וצילום חזה חשובים. 35% מהחולים סובלים מגרורות בעצמות בזמן האבחנה. נפגעות בעיקר עצמות הגולגולת, הפמור, ההומרוס, חוליות האגן והצלעות. התמונה היא של עצם אכולת עש, ולעתים שינויים סקלרוטיים, כמו במחלת Paget של העצם.

קשה להבדיל בין נירובלסטומה, retroperitoneals Wilms' tumor teratoma.

טיפול

דרוג המחלה חשוב להחלטה על הטיפול. הדרוג המקובל כיום הוא זה של Evans:

1. דרגה 1: השאת מוגבלת ליותרת-הכליה.
2. דרגה 2: השאת מתפשטת מחוץ ליותרת-הכליה, אינה חוצה את קו האמצע, בלוטות הלימפה יכולות להיות נגועות באותו הצד.
3. דרגה 3: השאת חוצה את קו האמצע. בלוטות נגועות יכולות להיות משני הצדדים.
4. דרגה 4: השאת שולחת גרורות מרוחקות לעצמות ולרקמות רכות.
5. דרגה 4S: שאת מדרגה 1 או 2 כאשר גרורות נמצאו באיבר אחד: כבד, עור או מוח העצם ללא עדות לפגיעה בעצם עצמה.

חולה שיש לגביו חשד כי לקה בנירובלסטומה יעבור צילום חזה וטומוגרפיה ממוחשבת של הבטן והחזה. אם צילום החזה שלילי והטומוגרפיה הממוחשבת שלילית - האבחנה של נירובלסטומה נשללת. אם צילום החזה חיובי - יש לבדוק את העצמות ומוח העצם. בדיקת מוח עצם חיובית ומיפוי חיובי - משמעותם שהחולה בשלב 4. בדיקת מוח עצם חיובית ומיפוי שלילי - משמעותם שהחולה בדרגה 4S. אם בדיקת מוח העצם שלילית ומיפוי העצמות שלילי החולה יכול להיות בשלב 1 או 2. יש לבצע בדיקת VMA וכריתה כירורגית של השאת. אם השאת לא ניתנת לכריתה ראשונית יש לטפל בחולה ולאחר מכן לבצע כריתה מאוחרת.

הוריות לטיפול כירורגי:

• כל החולים במחלה מדרגה 1, 2 או 3.
• חולים שדרגת מחלתם אינה ברורה.
• סיבוכים מסכני חיים.

יש מקום לניתוח מאוחר של חולים שעברו כימותרפיה והשאת קטנה משמעותית. בחולים מדרגה 3 ו-4 שאצלם השאת לא ניתנת לכריתה אפשר לבצע כריתה חלקית (debulking). כמו-כן, כריתה חלקית תשפר את מצבם של חולים הלוקים ביתר-לחץ-דם שלא ניתן לשליטה, או לוקים בחסימת מעי בשלב כלשהו.

טיפול כירורגי

אם אין גרורות מרובות, הגישה היא כירורגית. גישה זו כוללת:

1. כריתה רדיקאלית של השאת עם הרקמות הנגועות סביבה.
2. אם לא ניתן לכרות את השאת בשלמותה יש להוציאה באופן חלקי, ולסמן את חלק השאת הנותרת על-ידי סיכות מתכת כדי שהאונקולוג יוכל לזהות את המקום ולהקרינו.

הגישה היא דרך הבטן, בחתך רוחבי מעל הטבור ועד המותן בצד הנגוע. יש לבצע סיור בטן בחיפוש אחר גרורות בכבד ובאיברי הבטן האחרים. צריך לוודא שהשאת משוחררת בחלקה המדיאלי. רצוי לכרות גם את הכליה בגלל חדירת השאת לקופסית הכליה. ברור, שלפני כן יש לבדוק קיום הכליה הנותרת ותפקודה. מומלץ להתחיל את הניתוח בקשירת כלי הדם ההילריים, לפני שנוגעים בשאת. יש לכרות את כל הרקמות המצויות בקרבת הכליה. כאשר קיימות שאתות גדולות יש לכרות גם את הטחול וזנב הלבלב. חדירה מצד ימין אל הווריד החלול מונעת כריתה שלמה של השאת. לעתים השאת נמקית, שברירית, ולא ניתן לכורתה בצורה בטוחה. בחולים אלה יש לכרות מהרקמה ככל שניתן, ואת הנותר לסמן.

טיפול קרינתי

רוב השאתות רגישות להקרנות. מקרינים 1400R-1800R במשך 10 ימים, וחוזרים על הטיפול כעבור 3 חודשים. הקרנת הגרורות מביאה הקלה, אולם לא מאריכה חיים. להקרנות אין השפעה על גרורות רבות במוח העצם.

בשנים האחרונות הטיפול הקרינתי איבד מערכו לטובת הטיפול הכירורגי-כימותרפי. הטיפול הקרינתי שמור כיום להקטנת גודל השאת, ובמיוחד — להקטנת גודל הגרורות בעצמות. בילדים בני שנה ויותר שילוב של כימותרפיה וקרינה נותן תוצאות טובות יותר.

טיפול כימי

הטיפול הכימי יעיל. שילוב של תכשירים אלקילינים, כמו ציקלופוספאמיד, ואלקלואידים כמו וינקרסטין, אדרמיצין וציספלטינום מביאים לנסיגה משמעותית של השאת והגרורות.

תוצאות ופרוגנוזה

ניתן לרפא לגמרי כ-37% מהחולים. הפרוגנוזה תלויה בגיל. בתינוקות בני שנה ומטה הפרוגנוזה מצוינת. נוכחות גרורות מרעה את הפרוגנוזה בצורה ניכרת. כריתה שלמה, מלווה בהקרנות ובכימותרפיה, מעלה את שיעור ההיוותרות בחיים וריפוי מלא ל-64%.

ככל שדרגת המחלה נמוכה יותר כך סיכויי הריפוי גבוהים יותר. פרוגנוזה גרועה ניתן למצוא גם בחולים שבהם היחס HVA ל- VMA נמוך, גרורות בעצמות ועלייה ב- LDH. המשמעות של נוכחות בלוטות נגועות ברמה 1 ו-2 אינה ברורה. יש לעקוב אחר חולים אלה כל 3 חודשים במשך שנתיים. המעקב יכלול בדיקת רמות של VMA ו-HVA ומיפוי עצמות. לאחר שנתיים אפשר להסתפק במעקב שנתי.

ראו גם

• לנושא הקודם: פיאוכרומוציטומה - היבטים כירורגיים - Pheochromocytoma - surgical aspects
• לנושא הבא: קרצינומה אדרנוקורטיקלית - Adrenocortical carcinoma

• לתוכן העניינים של הפרק
• לתוכן העניינים של הספר
• לפרק הקודם: בקעים
• לפרק הבא: המערכת הוורידית

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר צבי קויפמן, מומחה בכירורגיה, מנהל היחידה לבריאות השד, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא