המדריך לטיפול בסוכרת - טיפול במחלות לב בחולה הסוכרתי - Treatment of heart disease in diabetic patients

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

המדריך לטיפול בסוכרת
שם המחבר	פרופ' מוריס מוסרי, ד"ר יואב ארנסון
שם הפרק	טיפול במחלות לב בחולה הסוכרתי
מאת	המועצה הלאומית לסוכרת, משרד הבריאות
מועד הוצאה	2013
מספר עמודים	354

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – סוכרת

לחולי סוכרת מאפיינים ייחודיים למחלות הלב וכלי הדם. בפרק זה נדון בטיפול במחלת לב כלילית, אי ספיקת לב וקרדיומיופתיה סוכרתית בחולים סוכרתיים.

מחלה כלילית בחולי סוכרת

התפתחויות באיזון גורמי סיכון קרדיו-מטבוליים הובילו לירידה בתמותה הכוללת (כ-50%) ובתמותה מסיבות לבביות (כ-60%) בחולי סוכרת לעומת שיעורי התמותה לפני 30 שנה. ועדיין לחולי סוכרת יש סיכון מוגבר פי 4-2 ללקות במחלת לב כלילית לעומת בני גילם הנושאים את אותם גורמי סיכון והסיכון לאירוע קרדיו-וסקולרי בחולי סוכרת ללא מחלת לב כלילית דומה לזה של חולים עם מחלה כלילית ללא סוכרת.

לחלק מחולי הסוכרת סף כאב גבוה המונע או מקטין תחושת תעוקה במאמץ וגורם לכך שחלק מהחולים עוברים אוטם "שקט" ללא תסמינים. מאידך, שיעור הסיבוכים לאחר אוטם תסמיני בחולי סוכרת גבוה יותר מאשר באוכלוסייה הכללית, כולל אירועים של סגירה חוזרת של העורק והופעת אי ספיקת לב וכתוצאה מכך ירידה בתוחלת החיים, ובנשים אף יותר מאשר בגברים.

מטרת הטיפול במחלה כלילית בחולי סוכרת כבאחרים היא כפולה: לשפר תסמינים ותוחלת חיים .

בדיקות סקר לבבי בחולי סוכרת ללא מחלה כלילית

מאחר ואצל חולים סוכרתיים רבים תיתכן איסכמיה לבבית גם בהיעדר תסמינים קליניים, יש היגיון בביצוע בדיקות סקר לגילוי מחלת לב כלילית בחולי סוכרת אי-תסמיניים הנמצאים בסיכון קרדיו-וסקולרי מוגבר (מוגדר כסיכון של יותר מ-20% למוות מסיבה קרדיאלית או לאירוע לבבי בתוך 10 שנים). סיכון קרדיו-ווסקולרי מוגבר קשור לגיל, משך הסוכרת, סיבוכים מיקרו או מאקרו ווסקולריים ידועים והימצאות גורמי הסיכון האחרים (עישון, יתר לחץ דם, דיסליפידמיה מטופת או לא מטופלת והיסטוריה משפחתית). מאידך, התועלת בטיפול בחולי סוכרת א-תסמיניים מוטלת בספק בספרות הרפואית. יתכן שהסיבה היא שבחולי סוכרת המחלה כה סוערת וגם כבר מפושטת (למרות היעדר תסימינים), ולכן מאזן הסיכון-תועלת אינו מצדד בהתערבות טיפולית. משום כך איגודי סןכרת ואיגודים קרדיולוגים ברחבי העולם מתלבטים בהגדרת המלצות לביצוע בדיקות סקר בחולי סוכרת אי-תסמיניים. ההמלצות של U.S Preventive Services Task Force-rn מ-2012‏ הן להימנע אפילו מבדיקת אק"ג במנוחה כבדיקת סקר בחולים בסיכון נמוך (פחות מ-10% סיכון ל-10 שנים) עד בינוני (סיכון 20%-10 ל-10 שנים). באשר לחולים בסיכון גבוה, הם מציינים כי אין מספיק מידע להמליץ או לשלול ביצוע הבדיקה. אנו מציגים בטבלה 1 את המלצות האיגוד הקרדיולוגי הקנדי אשר נוסחו ב-2008.

למרות האמור לעיל יש לציין שההמלצות הנ"ל התחשבו בשיקולי עלות הבדיקה בארה"ב ובקנדה. מאחר שבארצנו עלות ביצוע בדיקת אקג נמוכה מאד ואין סיכון בבדיקה, נראה לנו שתרשים אקג שנתי יכול להיות כדאי גם בחולי סוכרת בסיכון נמוך ובינוני מאחר שהוא יכול להביא לעיתים לגילוי מחלה כלילית חשובה המצריכה הערכה נוספת וטיפול. בהיעדר נתונים בספרות יש להחליט באופן פרטני בכל חולה תוך שקלול הנתונים הקליניים.

כמו כן יש להוסיף את מצבים הבאים המצדיקים ביצוע מבחן פיסיולוגי

• ביצוע מבחן מאמץ אם חל שינוי בתרשים אקג במנוחה ביחס לתרשימים קודמים.
• ביצוע מבחן מאמץ לכל חולה סוכרת המועמד להתחיל פעילות גופנית.
• במקרה של מבחן מאמץ חיובי יש לשקול ביצוע מיפוי לב או אקו דובוטמין בכדי להעריך את גודל וחומרת האיסכמיה.

טבלה 1. בירור נוכחות מחלה קרדיו-וסקולרית בחולים סוכרתיים ללא רקע לבבי ידוע
מצב קליני	בירור מומלץ
חולים סוכרתיים בסיכון נמוך ובינוני למחלת לב כלילית	אין צורך במבחני סקר שגרתיים
חולים סוכרתיים בסיכון גבוה: גיל > 50 סוכרת > 15 שנים שני גורמי סיכון ומעלה נפרופטיה דפקים מוחלשים בגפיים אוושות קרוטידיות	לשקול ביצוע בדיקת אק"ג במנוחה כמבחן סקר
ממצאים המחשידים למחלה כלילית: סימפטומים היכולים להתאים לאיסכמיה (כולל קוצר נשימה ועייפות חדשים ובלתי מוסברים) אק"ג פתולוגי במנוחה מחלת כלי דם פריפרית מוכחת	מבחן פיזיולוגי: ארגומטריה מיפוי לב אקו במאמץ
איסכמיה או סימפטומים במבחן מאמץ	הפנייה לקרדיולוג

הפרקים הבאים עוסקים באינדיקציות לטיפולים שונים (תרופתיים ופולשניים) כולל טיפול בתסמינים במידה וקיימים , וטיפול לשיפור תוחלת החיים גם בהיעדר תסמינים.

שיפור תסמינים במחלה כלילית

טיפול תרופתי

• חוסמי ביתא משפרים תעוקה ע"י הקטנת צריכת החמצן בשריר הלב באמצעות האטת קצב הלב, איזון לחץ הדם ואפקט אינוטרופי שלילי.
• ניטרטים משפרים תעוקה ע"י הרחבת עורקים כליליים וכן ע"י הרחבת ורידים פריפריים והקטנת החזר ורידי ללב. חוסמי קלציום משפרים תעוקה ע"י הרחבת עורקים כליליים וכן ע"י הרחבת עורקים פריפריים והקטנת עומס לחץ על הלב.
• ניקורנדיל - מרחיב כלי דם כליליים באמצעות פעולה דמוית ניטרטים וגם כאגוניסט 7-ATP תלוי תעלות אשלגן. התרופה אינה בשימוש בארץ.
• רנולזין - חוסם תעלות קלציום תלויות-נתרן וכך מקטין עומס קלציום בתאים (עומס התורם להתכווצות כלי דם וגורם לאיסכמיה). בנוסף, יכולתה של התרופה למנוע אירועים קרדיווסקולריים נבחנת עתה במחקר קליני. התרופה אינה בשימוש בארץ.

רה-וסקולריזציה

אנגיופלסטיה מילעורית וניתוח מעקפים משפרים תעוקת חזה ע"י שיפור זרימת הדם לשריר הלב.

שיפור תוחלת חיים בחולי סוכרת עם מחלה כלילית

טיפול תרופתי למניעת טרשת בעורקים הכליליים

איזון הסוכרת

סיבוכים מיקרווסקולריים מופיעים בחולי סוכרת מרגע הופעת היפרגליקמיה, והקטנת היארעות סיבוכים מיקרווסקולריים מצריכה בדיקות סקר לגילוי סוכרת וטיפול במצב המטבולי. סיבוכים מאקרו וסקולריים, לעומת זאת, מתחילים עוד לפני הופעת הסוכרת ולכן הקטנת היארעות סיבוכים מאקרווסקולריים מצריכה שיפור רמות הסוכר בדם, מניעת סוכרת מסוג 2 וטיפול אגרסיבי בגורמי סיכון אחרים למחלת לב וכלי דם בחולי סוכרת ובחולים במצב קדם-סוכרתי. כמו כן מושקע מאמץ באיתור תכשירים לסוכרת שיש ביכולתם להקטין את הסיכון הקרדיווסקולרי.

מחקרים רבים הראו קשר בין מדדי איזון הסוכרת כגון רמות סוכר בצום, רמות לאחר העמסה והמוגלובין מסוכרר לבין סיכון קרדיווסקולארי. בשנים האחרונות פורסמו מחקרים חשובים שבדקו את הקשר בין איזון סוכרת מטיפוס 2 לסיבוכים הקרדיאליים. איזון הדוק של רמות הסוכר בחולי סוכרת מסוג 1 במחקר ה-DCCT ‏ (Diabetes Control and Complications Trial) ב-2005 הוריד את הסיכון למחלות לב ב-42% ולאירוע של התקף לב או שבץ ב-58%.‏ מחקר ה-UKPDS‏(UK Prospective Diabetes study) אשר פורסם ב-1998 הדגים ירידה של 41% באירועים מוחיים (ללא משמעות סטטיסטית) וירידה מרשימה של 39% בהיארעות אוטם בשריר הלב (0.01=P) בקבוצת חולים כבדי משקל שטופלו במטפורמין. מחקרי ACCORDS, ה-ADVANCE וה-VADT בדקו חולים שלא היו מאוזנים תחת טיפול פומי או תת עורי והשוו זרועות של טיפול אינטנסיבי אשר תוכנן להוריד את רמת ה-HbA1c אל מתחת ל-6% לעומת יעד HbA1c בין 7.9%-7%. בשלושת המחקרים נצפתה ירידה קלה (13%-6%) בהיארעות אירועים קרדיוווסקולריים בחולים שטופלו אינטנסיבית, ללא מובהקות סטטיסטית7-5. מחקר ACCORDS הופסק בטרם עת לאחר 3.5 שנים בשל עלייה של 22% בתמותה הכללית ושל %35 בתמותה הקרדיווסקולרית בזרוע הטיפול ההדוק. לעומתו במחקר ה- ADVANCE נצפתה ירידה בשיעורי התמותה של 7% ו-12% בהתאמה, ללא משמעות סטטיסטית. ייתכן שהסיבות לתמותה המוגברת בזרועות האינטנסיביות היו שיעורים גבוהים של אירועי היפוגליקמיה, עלייה במשקל החולים או אינטראקציה בין תרופות. באנליזה לתת-קבוצות במחקרים אלה נמצא שהטיפול האינטנסיבי יעיל יותר בחולים צעירים , עם סוכרת לתקופה קצרה יחסית וללא תחלואת לוואי8. רמות סוכר גבוהות בזמן אירוע לבבי קשורות לעלייה בתהליך הדלקתי ולהתפתחות אי ספיקת לב, ועל כן ההמלצות העדכניות הן להקפיד על רמות גלוקוז מתחת ל-180 מ"ג/ד"ל בעת אירוע לבבי חריף, תוך הימנעות מאירועי היפוגליקמיה9. 2. נוגדי צימות טסיות בחולי סוכרת אספירין מניעה משנית - אספירין ידוע שנים רבות כמעכב טסיות וקיים קונצנזוס לגבי יעילותו למניעה משנית של אירועים קרדיו-וסקולריים בכל האוכלוסייה, כולל סוכרתיים. בחולים עם אלרגיה לאספירין יש לטפל בקלופידוגרל (להלן). מניעה ראשונית - כמו בבריאים, כך גם בסוכרתיים קיימים ממצאים סותרים באשר ליעילות האספירין למניעה ראשונית של אירועים וסקולריים. מטא-אנליזה שבוצעה לאחרונה והשוותה טיפול באספירין מול פלצבו10 הובילה למסקנות לא חד משמעיות. נרשמה ירידה בסיכון לאירועים לבביים בגברים (0.57=RR) אך לא בנשים (1.04=RR). בקבוצות החולים בסיכון נמוך (פחות מ-20% סיכון ל-10 שנים) ובקרב החולים מעל גיל 70 שיעור הירידה באירועים קרדיו-וסקולריים (הרווח מהטיפול) נמצא דומה לשיעור סיבוכים דימומיים גדולים. מחקרים המתנהלים כעת, ביניהם ASCENDS ACCEPT-D-I, אמורים לשפוך אור על הנושא עם תוצאות מתוכננות לקראת 2017. AHA-I ADA, Acc-rn המליצו ב-2010 לשקול מתן אספירין בחולי סוכרת בסיכון מוגבר לארוע קרדיווסקולרי (סיכון יותר מ-10% ל-10 שנים). בקבוצה זו נכללים רוב הגברים בגיל מעל 50 והנשים בגיל מעל 60 עם גורם סיכון אחד נוסף. בחולים צעירים מהנ"ל עם גורמי סיכון מרובים יש להפעיל שיקול קליני. לא מומלץ לטפל באספירין בחולים צעירים מהנ"ל וללא גורמי סיכון בנוסף לסוכרת. מינון האספירין המומלץ הוא בתחום הנמוך (100 מ"ג או פחות) למרות שחלק מחולי הסוכרת עמידים לטיפול באספירין, מפני שלא הוכחה יעילותו של מינון גבוה יותר והסיכון לדמם עולה עם המינון11. קלופידוגרל במחקר cuRE-rn שבוצע בחולים עם תסמונת כלילית חריפה שטופלו באספירין12 נמצאה הפחתה של כ-21% בשיעור אירועים קרדיאליים בחולים שטופלו בקלופידוגרל לעומת פלצבו. בתת הקבוצות של חולים בסיכון גבוה ושל חולי סוכרת נמצאה נטייה להטבה בעזרת קלופידוגרל אך ללא משמעות סטטיסטית. למרות שאין ספק בחשיבות הקלופידוגרל, ראוי לזכור כי בחולים סוכרתיים נפוצה עמידות לתרופה זו בעת האירוע החריף. קלופידוגרל מפנה את מקומו בימים אלה לתרופות יעילות יותר פרסוגרל וטיקגרלור והוא משמש עתה כתחליף למקרים בהם לא ניתן להשתמש בשתי התרופות האחרות. פרסוגרל חוסם את הרצפטור P2Y12-7 ביתר יעילות ואחידות מאשר קלופידוגרל. מחקר TRiTON-rn אשר נערך בקרב חולים עם אירוע לבבי חריף זיהה ירידה של 18% באירועים לבביים בכלל מטופלי פרסוגרל בהשוואה לקלופידוגרל. בקרב סוכרתיים נצפתה ירידה של 40% באירועים לבביים חוזרים13.

טיקגרלור טיקגרלור הוא תרופה נוספת מקבוצת חוסמי הרצפטור ל-P2Y12. התרופה נבחנה במחקר PLATo-rn ונמצא כי שילובה כתוספת לאספירין לאחר אירועים לבביים יעיל יותר מתוספת קלופידוגרל בהפחתת אירועים לבביים, אירועים מוחיים ותמותה, וללא עודף דימומים. בתת אנליזה של המחקר14 בודדו 4,662 חולים סוכרתיים ויעילות התרופה נמצאה דומה ללא סוכרתיים (HR לתמותה מכל סיבה 0.82, HR-I לטרומבוזיס של הסטנט של 0.65 בהשוואה לטיפול בקלופידוגרל) , ללא עלייה בשיעור הדימומים. התרופות פרזוגרל וטיקגרלור נכללות היום בסל הבריאות לטיפול במשך 12 חודשים בהתוויות של: א. מניעת אירועים אתרותרומבוטיים בחולים עם תסמונת כלילית חריפה לאחר צנתור לב טיפולי אשר פיתחו stent thrombosis תחת טיפול בקלופידוגרל בתוך שנה מהצנתור. ב. מניעת אירועים אתרותרומבוטיים בחולים עם אוטם לבבי ועליות ST לאחר צנתור לב. ג. מניעת אירועים אתרותרומבוטיים עבור חולי ACS ללא עליית מקטע ST עם טרופונין חיובי העוברים PCI עם השתלת תומך. בחולים עם סיכון מוגבר לדמם (גיל > 75, משקל מתחת ל-60 ק"ג או אירוע מוחי בעבר) מומלץ טיפול במינון מופחת של פרזוגרל (5 מ"ג ליום) או מתן טיקגרלור. התרופות החדשות אינם נכללות בסל לחולים עם תעוקת חזה יציבה או לחולים אשר לא עברו צנתור. 3. טיפול בגורמי הסיכון האחרים בחולי סוכרת תוצאותיהם המשוקללות של המחקרים מדגישות כי הטיפול האופטימאלי למניעת תחלואה לבבית בחולים סוכרתיים הוא טיפול בכלל גורמי הסיכון. מחקר sTENO-2-rn הדגים כי לטיפול משולב באספירין ובתכשירים להורדת סוכר, לחץ דם וליפידים השפעה של הורדת אירועים קרדיווסקולריים בשיעור של 59%, תמותה קרדיו-וסקולרית ב-57% וירידה בתמותה כוללת של 6% 154. ההנחיות העדכניות של ADA-rn משנת 162012 כוללות: 1. הורדת ל"ד לפחות מ-130/80, רצוי בעזרת חוסם ACE או ARB ועדיף להימנע מתיאזידים. 2. בחולה סוכרתי בסיכון גבוה לטרשת עורקים (מחלה קרדיווסקולרית ידועה, או מעל גיל 40 עם לפחות גורם סיכון אחד נוסף) יש לתת סטטינים ביחד עם שינוי אורח חיים (תזונה ופעילות גופנית) ללא תלות בערכי הכולסטרול הבסיסיים. בחולים סוכרתיים בגיל צעיר מ-40, יש לשקול הוספת סטטינים אם ערך LDL-rn נותר מעל 100 מ"^% לאחר שינוי אורח חיים, ובאלה עם יותר מגורם סיכון אחד. ערך היעד <-LDL לחולה ללא מחלה קרדיווסקולרית ידועה הוא פחות מ-100 מ"ג% ולחולה עם מחלה ידועה פחות מ-70 מ"ג%. רצוי להגיע לערך TG קטן מ-150, ולערך HDL גבוה מ-40 בגברים ומ-50 מ"ג% בנשים. 3. הפסקת עישון. ההנחיות העדכניות של האיגודים הקרדיולוגיים האמריקאים (ACC/AHA) משנת 2011 ממליצות להתייחס כמקשה אחת לחולים עם רקע של מחלת לב טרשתית, לחולים סוכרתיים עם עדות למחלה וסקולרית פריפרית ולחולים עם סיכון תמותה מחושב לפי פרמינגהם של מעל 1720%. ההמלצות לאוכלוסיה זו כוללות הפסקת עישון, תזונה הולמת, פעילות גופנית אירובית לפחות 30 דקות חמשה ימים בשבוע, שמירה על ערך יעד של המוגלובין מסוכרר מתחת ל-7%, איזון לחץ דם אל מתחת ל-140/90, איזון פרופיל ליפידים להשגת ערך LDL מתחת ל-100 מ"ג% (בחולים בסיכון גבוה LDL-imra מתחת ל-70 מ"ג\ד"ל או ירידה של 50% מערכי הבסיס), הורדת non-HDL cholesterol אל מתחת ל-130 מ"ג% לכל החולים ופחות מ-100 מ"ג% בחולים בסיכון גבוה), והוספת פיבראטים בחולים עם TG מעל 500 על מנת למנוע פנקריאטיטיס. רה-וסקולריזציה 1. בחולי סוכרת עם אוטם חריף מסוג STEMI - ST elevation MI אנגיופלסטיה ראשונית במהלך אוטם חריף מסייעת בשימור שריר הלב בכל החולים. אנגיופלסטיה ראשונית בחולי סוכרת הפחיתה תמותה כמעט פי שתיים ביחס לטיפול תרומבוליטי ולכן הומלץ להתייחס לחולי סוכרת כאל אוכלוסייה מיוחדת בה האנגיופלסטיה הראשונית מומלצת כטיפול באוטם חריף אף יותר מאשר באוכלוסייה הכללית18. 2. בחולי סוכרת עם תסמונת כלילית חריפה ללא הרמת ST: NSTE-ACS במחקר ^TACTICS חולים עם תסמונת כלילית חריפה (תעוקת חזה בלתי יציבה או אוטם מסוג NSTEMI) עברו רנדומיזציה <-PCI או לטיפול שמרני. בקרב סוכרתיים רה-וסקולריזציה הפחיתה את שיעור האירועים במידה רבה: 20.1% אירועים במטופלים {-PCI לעומת 27.7% במטופלים שמרנית (הפחתה של 27%). למרות העובדה שמהלך המחלה הכלילית בסוכרתיים עם אירוע כלילי חריף כרוך ביותר אירועים, PCI בחולים אלה מפחית תמותה באותה מידה ואפילו יותר מאשר חולים לא-סוכרתיים20,19.

3. בחולי סוכרת עם תעוקה יציבה מחקרים וביניהם מחקר BARM הובילו למסקנה כי בחולים סוכרתיים צנתור מתוכנן אינו משפר תוחלת חיים לעומת טיפול תרופתי22,21. מחקר 24,23 D2-BARi-rn עקב אחרי 2,368 חולים עם סוכרת מטיפוס 2 ותעוקת חזה אשר חולקו באופן אקראי לטיפול שמרני לעומת פולשני (מילעורי או ניתוחי ע"פ בחירת הצוות המטפל). לאחר 5 שנות מעקב, לא נמצא הבדל בתמותה בין צנתור לטיפול תרופתי (88.3% לעומת 87.8%, 0.97=P). חשוב לציין כי שיעור גבוה יחסית של חולים (42%) אשר טופלו שמרנית עברו בסופו של דבר רה-וסקולריזציה מאוחרת. החולים הקשים יותר עברו רנדומיזציה בין ניתוח מעקפים לטיפול שמרני, ובזרוע זו הודגמו תוצאות עדיפות בקרב המנותחים (77.6% לעומת 69.5% הישרדות ללא מוות, אוטם או אירוע מוחי. עיקר ההבדל נבע משיעור מופחת של אירועי אוטם בשריר הלב) . מחקר זה דומה בתוצאותיו למחקר COURAGES אשר השווה צנתור טיפולי לטיפול תרופתי ללא הבדל משמעותי בתוצאות לטווח ארוך25. במחקר COURAGES כשליש מהחולים היו סוכרתיים. במעקב של 10 שנים אחר קבוצת החולים ממחקר BARM שיעור ההישרדות בחולי סוכרת שעברו CABG היה 57.8% לעומת 45.5% באלה שעברו אנגיופלסיה. מתבצעים עתה מחקרים נוספים להשוואת אנגיופלסטיה עם תומכנים מצופים לעומת CABG, כולל מחקר Freedom-rn המתוכנן לכלול כ-2,000 חולים עם מחלה כלילית רב-כלית, עם אינדיקציה לרה-וסקולריזציה. המחקר עודנו מתנהל ותוצאותיו אמורות להתפרסם בעתיד. השוואת סוגי תומכונים אצל חולי סוכרת תומכונים ללא תרופה מקטינים את שיעור ההצרות החוזרת בהשוואה להרחבת בלון, ותומכונים מפרישי תרופה מקטינים את שיעור ההצרות החוזרת בהשוואה לתומכונים ללא תרופה, והדברים תקפים גם בחולי סוכרת. יחד עם זאת, התוצאות בחולי סוכרת פחות טובות בהשוואה לחולים לא סוכרתיים כולל שיעור ההצרות החוזרת בכל סוגי התומכונים. לא מכבר פורסמה מטא-אנליזה אשר השוותה יעילות ובטיחות בין סוגי התומכונים השונים בחולי סוכרת26. לפי הממצאים , שימוש בתומכן מפריש תרופה הוריד את שיעור ההיצרות החוזרת בשיעור של 69%-37 במחקרים השונים. שימוש בתומכן מפריש everolimus ("מהדור השלישי") שנמצא יעיל ביותר מבחינה קלינית הוריד את שיעור ההיצרות החוזרת מ-109.4 לכל 1,000 שנות חולה ל-34.55 לכל 1,000 שנות חולה. לא נמצאו הבדלים משמעותיים סטטיסטית בחולי סוכרת בשיעור in-stent thrombosis מוקדמת או מאוחרת בין סוגי התומכונים. אי ספיקת לב בחולי סוכרת הסיכון לאי ספיקת לב בגברים סוכרתיים גבוה פי שניים מאשר בגברים בריאים בני גילם, ובנשים סוכרתיות פי 5 לעומת בנות גילן הבריאות27. שיעור התפתחות אי ספיקת לב חדשה בחולי סוכרת הוא כ-3.3% לשנה והסיכון היחסי להתפתחות אי ספיקת לב גדול פי 281.3. בקווים המנחים של איגוד הקרדיולוגים האמריקאי, עצם קיום סוכרת בחולה אי-תסמיני וללא מחלת לב סטרוקטורלית מגדיר אותו כשרוי בסיכון גבוה להתפתחות אי ספיקת לב29. אי ספיקת הלב בסוכרתיים נובעת לרוב משילוב מחלה כלילית (שהיא הגורם העיקרי והשכיח יותר), מחלת עורקים כליליים קטנים, יתר ל"ד והיפרטרופיה של החדר השמאלי. במחקר תצפיתי גדול אשר עקב אחרי כ-650 חולים עם אי ספיקת לב (מקטע פליטה ממוצע 47%) למשך 20 שנים, ההישרדות ל-5 שנים הייתה 37% בסוכרתיים ו-46% בלא-סוכרתיים .30(P =0.017) הטיפול באי ספיקת לב בחולי סוכרת דומה לטיפול המומלץ לחולים לא סוכרתיים והתגובה הקלינית לטיפול דומה אף היא32,31. חוסם Angiotensin Converting Enzyme) ACE-rn) רמיפריל הפחית במחקר micro-HOPE-rn סיכון לאוטם בשריר הלב, מוות, אירועים מוחיים והיארעות אי ספיקת לב חדשה33. חוסמי קולטנים לאנגיוטנסין Angiotensin) ARB Receptor Blocker) בחולי סוכרת נמצאו יעילים לא פחות להפחתת אשפוזים מאי ספיקת לב. חוסמי ACE ותרופות ממשפחת ARBs-rn אשר ניתנו לחולים עם יתר ל"ד ומחלות לב הוכחו כמעכבים הופעת סוכרת חדשה34 ובה בעת מדכאים פרוטאינוריה והתפתחות מחלת כליות כרונית ואירועים קרדיווסקולריים. קרדיומיופתיה סוכרתית קרדיומיופתיה סוכרתית היא מונח המתאר שינויים מבניים במבנה ובתפקוד שריר הלב המתרחשים בחולי סוכרת ללא קשר למחלה כלילית או ליתר לחץ דם. קרדיומיופתיה סוכרתית מתבטאת תחילה באי ספיקה דיאסטולית. בכ-75%-40% מהחולים מופיעה הפרעה דיאסטולית ללא הסתמנות קלינית35. אי ספיקה סיסטולית מופיעה בשלב מתקדם יותר; באקו קרדיוגרפיה נמצאה אי ספיקה סיסטולית

תת קלינית בכ-24% מחולי סוכרת ללא מחלת לב כלילית או היפרטרופיה של הלב השמאלי. יחד עם זאת יש לציין כי הפגיעות הדיאסטולית והסיסטולית הם ממצאים לא ספציפיים, ואין כיום קריטריונים הדמיתיים מקובלים להגדרת קרדיומיופתיה סוכרתית. לרבים מחולי הסוכרת יש פקטורים נוספים הפוגמים בתפקוד הלב כמו פגיעה מיקרואנגיופתית, מחלת כלי דם כליליים, יתר לחץ דם ונוירופתיה אוטונומית התורמים לפגיעה נוספת בתפקוד הלבבי ולהופעת מרכיב נוסף של אי ספיקת לב סיסטולית. איזון סוכרת הדוק עם הורדת רמת HbA1c-rn יכול להקטין את מסת שריר הלב בקרדיומיופתיה סוכרתית ללא קשר לערכי לחץ הדם36. בשלב זה לא קיימים טיפולים ספציפיים לקרדיומיופתיה סוכרתית37. למרות היעדר טיפולים ספציפיים הוכח כי דיכוי הציר רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון יעיל בדיכוי התקדמות המחלה. ניסיונות טיפוליים ראשוניים מכוונים לעיכוב או מניעה ספציפיים של התפתחות קרדיומיופתיה סוכרתית ע"י תרופות לדיכוי חלבונים מסוכררים (Glycation end product inhibitors), תרופות המכוונות לשבירת הקשר המסוכרר (Glycation end product cross-link breakers), מודולטורים של חומצות שומן חופשיות ומעכבי 1-GLP.

מסקנות

שיפור תסמיני תעוקה בחולי סוכרת מושג ע"י טיפול תרופתי אנטי-אנגינוטי וטיפול ברה-וסקולריזציה מילעורית או ניתוחית. שיפור תוחלת החיים מושג ע"י טיפול תרופתי למניעת טרשת, טיפול נוגד טסיות וע"י רה-וסקולריזציה. פרט לטיפול במטפורמין בחולים כבדי משקל לא הוכח כי איזון קפדני של הסוכר בחולי סוכרת מאט את טרשת העורקים וסיבוכיה. משום כך חשוב לטפל ביעילות בגורמי הסיכון האחרים בכלל האוכלוסייה ובפרט בחולים עם תסמונת מטבולית ובמצבים קדם-סוכרתיים, בכדי לבלום את תהליך הטרשת באיבו. הטיפול נוגד הטסיות הפומי כלל עד לאחרונה אספירין וקלופידוגרל. הקלופידוגרל פינה את מקומו לשתי תרופות יעילות יותר: פרסוגרל וטיקגרלור, והוא משמש עתה רק כתחליף בחלק מהחולים. רה-וסקולריזציה בחולי סוכרת שונה במצבים הקליניים השונים: בחולים עם אוטם מסוג STEMI הטיפול הנכון הוא הרחבה מילעורית של העורק החסום. גם בחולים עם תסמונת כלילית חריפה מסוג NSTEMI תורמת רה-וסקולריזציה מילעורית לשימור שריר הלב ותפקודו ושיפור תוחלת החיים. בחולים יציבים עם מחלה כלילית רב-כלית, ניתוח מעקפים הוכחה כיעילה יותר מטיפול מילעורי לשיפור תוחלת החיים ולהקטנת הצורך בפעולות חוזרות.

הטיפול באי ספיקת לב בחולי סוכרת דומה לטיפול המומלץ בחולים לא סוכרתיים. בקרדיומיופתיה סוכרתית מופיעים שינויים במבנה ובתפקוד שריר הלב ללא קשר למחלה כלילית או ליתר לחץ דם, וגורמים להפרעה בתפקוד הדיאסטולי ובהמשך לסיסטולי. אין כיום טיפול ספציפי במצב זה.

5. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, Goff DC, Jr., Bigger JT, Buse JB, Cushman WC, Genuth S, Ismail-Beigi F, Grimm RH, Jr., Probstfield JL, Simons-Morton DG, Friedewald WT. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008 June 12;358(24):2545-59. 6. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M, Marre M, Cooper M, Glasziou P, Grobbee D, Hamet P, Harrap S, Heller S, Liu L, Mancia G, Mogensen CE, Pan C, Poulter N, Rodgers A, Williams B, Bompoint S, de Galan BE, Joshi R, Travert F. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008 June 12;358(24):2560-72. 7. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuele N, Reaven PD, Zieve FJ, Marks J, Davis SN, Hayward R, Warren SR, Gold¬man S, McCarren M, Vitek ME, Henderson WG, Huang GD. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009 January 8;360(2):129-39. 8. Greenfield S, Billimek J, Pellegrini F, Franciosi M, De BG, Nicolucci A, Kaplan SH. Comorbidity affects the relationship between glycemic control and cardiovascular outcomes in diabetes: a cohort study. Ann Intern Med 2009 December 15;151(12):854-60. 9. Moghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, Einhorn D, Hellman R, Hirsch IB, Inzucchi SE, Ismail-Beigi F, Kirkman MS, Umpierrez GE. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care 2009 June;32(6):1119-31. 10. De BG, Sacco M, Strippoli GF, Pellegrini F, Graziano G, Tognoni G, Nicolucci A. Aspirin for primary prevention of cardiovascu¬lar events in people with diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2009;339:b4531. 11. Pignone M, Alberts MJ, Colwell JA, Cushman M, Inzucchi SE, Mukherjee D, Rosenson RS, Williams CD, Wilson PW, Kirkman MS. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: a position statement of the American Diabetes Association, a scientific statement of the American Heart Association, and an expert consensus document of the American College of Cardiology Foundation. Diabetes Care 2010 June;33(6):1395-402. 12. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001 August 16;345(7):494-502. 13. Wiviott SD, Braunwald E, Angiolillo DJ, Meisel S, Dalby AJ, Verheugt FW, Goodman SG, Corbalan R, Purdy DA, Murphy SA, McCabe CH, Antman EM. Greater clinical benefit of more intensive oral antiplatelet therapy with prasugrel in patients with diabetes mellitus in the trial to assess improvement in therapeutic outcomes by optimizing platelet inhibition with prasugrel-Thrombolysis in Myocardial Infarction 38. Circulation 2008 October 14;118(16):1626-36. 14. James S, Angiolillo DJ, Cornel JH, Erlinge D, Husted S, Kontny F, Maya J, Nicolau JC, Spinar J, Storey RF, Stevens SR, Wallentin L. Ticagrelor vs. clopidogrel in patients with acute coronary syndromes and diabetes: a substudy from the PLATelet inhibition and patient Outcomes (PLATO) trial. Eur Heart J 2010 August 29. 15. Kearney PM, Blackwell L, Collins R, Keech A, Simes J, Peto R, Armitage J, Baigent C. Efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta-analysis. Lancet 2008 January 12;371(9607):117-25. 16. Standards of medical care in diabetes--2012. Diabetes Care 2012 January;35 Suppl 1:S11-S63. 17. Wright RS, Anderson JL, Adams CD, Bridges CR, Casey DE, Jr., Ettinger SM, Fesmire FM, Ganiats TG, Jneid H, Lincoff AM, Peterson ED, Philippides GJ, Theroux P, Wenger NK, Zidar JP, Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM, Casey DE, Jr., Chavey WE, Fesmire FM, Hochman JS, Levin TN et al. 2011 ACCF/AHA focused update incorporated into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines developed in collaboration with the American Academy of Family Physicians, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2011 May 10;57(19):e215-e367. 18. Bonnefoy E, Steg PG, Chabaud S, Dubien PY, Lapostolle F, Boudet F, Lacroute JM, Dissait F, Vanzetto G, Leizorowicz A, Touboul P. Is primary angioplasty more effective than prehospital fibrinolysis in diabetics with acute myocardial infarction? Data from the CAPTIM randomized clinical trial. Eur Heart J 2005 September;26(17):1712-8. 19. Roffi M, Eberli FR. Diabetes and acute coronary syndromes. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009 June;23(3):305-16. 20. Cannon CP. Small molecule glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibitors as upstream therapy in acute coronary syndromes: insights from the TACTICS TIMI-18 trial. J Am Coll Cardiol 2003 February 19;41(4 Suppl S):43S-8S. 21. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in patients with multivessel disease. The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Investigators. N Engl J Med 1996 July 25;335(4):217-25. 22. Dormandy JA, Charbonnel B, Eckland DJ, Erdmann E, Massi-Benedetti M, Moules IK, Skene AM, Tan MH, Lefebvre PJ, Murray GD, Standl E, Wilcox RG, Wilhelmsen L, Betteridge J, Birkeland K, Golay A, Heine RJ, Koranyi L, Laakso M, Mokan M, Norkus A, Pirags V, Podar T, Scheen A, Scherbaum W et al. Secondary prevention of macrovascular events in patients with type 2 diabe¬tes in the PROactive Study (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macroVascular Events): a randomised controlled trial. Lancet 2005 October 8;366(9493):1279-89. 23. Frye RL, August P, Brooks MM, Hardison RM, Kelsey SF, MacGregor JM, Orchard TJ, Chaitman BR, Genuth SM, Goldberg SH, Hlatky MA, Jones TL, Molitch ME, Nesto RW, Sako EY, Sobel BE. A randomized trial of therapies for type 2 diabetes and coro¬nary artery disease. N Engl J Med 2009 June 11;360(24):2503-15. 24. Goldfine AB, Fonseca V. Management of diabetes mellitus in patients with cardiovascular disease in the Bypass Angio-plasty Revascularization Investigation 2 Diabetes (BARI 2D) trial. Circulation 2010 June 8;121(22):2447-9. 25. Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, Hartigan PM, Maron DJ, Kostuk WJ, Knudtson M, Dada M, Casperson P, Harris CL, Chaitman BR, Shaw L, Gosselin G, Nawaz S, Title LM, Gau G, Blaustein AS, Booth DC, Bates ER, Spertus JA, Berman DS, Mancini GB, Wein-traub WS. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007 April 12;356(15):1503-16. 26. Bangalore S, Kumar S, Fusaro M, Amoroso N, Kirtane AJ, Byrne RA, Williams DO, Slater J, Cutlip DE, Feit F. Outcomes with various drug eluting or bare metal stents in patients with diabetes mellitus: mixed treatment comparison analysis of 22 844 patient years of follow-up from randomised trials. BMJ 2012;345:e5170. 27. Garcia MJ, McNamara PM, Gordon T, Kannel WB. Morbidity and mortality in diabetics in the Framingham population. Sixteen year follow-up study. Diabetes 1974 February;23(2):105-11. 28. Aronow WS, Ahn C. Incidence of heart failure in 2,737 older persons with and without diabetes mellitus. Chest 1999 March;115(3):867-8. 29. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, Jessup M, Konstam MA, Mancini DM, Michl K, Oates JA, Rahko PS, Silver MA, Stevenson LW, Yancy CW. 2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/Ameri¬can Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation 2009 April 14;119(14):e391-e479. 30. From AM, Leibson CL, Bursi F, Redfield MM, Weston SA, Jacobsen SJ, Rodeheffer RJ, Roger VL. Diabetes in heart failure: prevalence and impact on outcome in the population. Am J Med 2006 July;119(7):591-9. 31. Domanski M, Krause-Steinrauf H, Deedwania P, Follmann D, Ghali JK, Gilbert E, Haffner S, Katz R, Lindenfeld J, Lowes BD, Martin W, McGrew F, Bristow MR. The effect of diabetes on outcomes of patients with advanced heart failure in the BEST trial. J Am Coll Cardiol 2003 September 3;42(5):914-22. 32. Parker AB, Yusuf S, Naylor CD. The relevance of subgroup-specific treatment effects: the Studies Of Left Ventricular Dys¬function (SOLVD) revisited. Am Heart J 2002 December;144(6):941-7. 33. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Lancet 2000 January 22;355(9200):253-9. 34. Yusuf S, Gerstein H, Hoogwerf B, Pogue J, Bosch J, Wolffenbuttel BH, Zinman B. Ramipril and the development of diabetes. JAMA 2001 October 17;286(15):1882-5. 35. Brooks BA, Franjic B, Ban CR, Swaraj K, Yue DK, Celermajer DS, Twigg SM. Diastolic dysfunction and abnormalities of the microcirculation in type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab 2008 September;10(9):739-46. 36. Aepfelbacher FC, Yeon SB, Weinrauch LA, D'Elia J, Burger AJ. Improved glycemic control induces regression of left ventricu¬lar mass in patients with type 1 diabetes mellitus. Int J Cardiol 2004 March;94(1):47-51. 37. Dobrin JS, Lebeche D. Diabetic cardiomyopathy: signaling defects and therapeutic approaches. Expert Rev Cardiovasc Ther 2010 March;8(3):373-91.

חשוב לזכור - הטיפול במחלות לב בחולה הסוכרתי

1. שיפור תסמינים בחולי סוכרת מושג ע"י טיפול תרופתי אנטי-אנגינוטי וטיפול ברה-וסקולריזציה מילעורית או ניתוחית.
2. שיפור תוחלת החיים מושג ע"י טיפול תרופתי למניעת טרשת, טיפול נוגד טסיות וע"י רה-וסקולריזציה.
   • טיפול יעיל בגורמי הסיכון האחרים חשוב במיוחד, ובפרט בחולים עם תסמונת מטבולית ובמצבים קדם-סוכרתיים, בכדי לבלום את תהליך הטרשת באיבו.
     הטיפול נוגד הטסיות בקלופידוגרל מפנה את מקומו לשתי תרופות יעילות יותר פרסוגרל וטיקגרלור.
   • רה-וסקולריזציה בחולי סוכרת שונה ע"פ המצב הקליני: בחולים עם STEMI מטפלים ע"י הרחבה של העורק החסום. בחולים עם NSTEMI ACS רה-וסקולריזציה מילעורית תורמת לשימור שריר הלב ותפקודו ושיפור תוחלת החיים. בחולים יציבים עם מחלה כלילית רב-כלית, ניתוח מעקפים יעילה יותר מטיפול מילעורי לשיפור תוחלת החיים ולהקטנת הצורך בפעולות חוזרות.
3. הטיפול באי ספיקת לב בחולי סוכרת דומה לטיפול המומלץ לחולים לא סוכרתיים.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ׳ מוריס מוסרי וד"ר יואב ארנסון, מערך הלב, מרכז רפואי מאיר, כפר סבא

מו"ל - The Medical Group עורכים מדעיים - ד"ר עופרי מוסנזון, פרופ' איתמר רז, עורכת - רינת אלוני