האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6834 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6834 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "כאב - טיפול באמצעות רפואה משלימה ואלטרנטיבית - Pain - complementary and alternative medicine treatment"

מתוך ויקירפואה
שורה 17: שורה 17:
 
יותר מ-50 מיליון אמריקאים סובלים מ[[כאב כרוני]], ולפי הערכות זהירות, כ-40% מהם אינם נעזרים בטיפול המקובל וממשיכים לסבול {{הערה|שם=הערה1|Binns K, Amorosi S, Rodriguez C. The 1999 National Pain Survey. Louis Harris and associates 1999. Sponsored by Ortho-MacNeil Pharmaceutical Inc}}, מעבר לאובדן של יותר מ-50 מיליון ימי עבודה בשנה{{הערה|שם=הערה2|The Pain Absenteeism Report. Louis Harris and associates 1996. Sponsored by Ortho-MacNeil Pharmaceutical Inc}}.
 
יותר מ-50 מיליון אמריקאים סובלים מ[[כאב כרוני]], ולפי הערכות זהירות, כ-40% מהם אינם נעזרים בטיפול המקובל וממשיכים לסבול {{הערה|שם=הערה1|Binns K, Amorosi S, Rodriguez C. The 1999 National Pain Survey. Louis Harris and associates 1999. Sponsored by Ortho-MacNeil Pharmaceutical Inc}}, מעבר לאובדן של יותר מ-50 מיליון ימי עבודה בשנה{{הערה|שם=הערה2|The Pain Absenteeism Report. Louis Harris and associates 1996. Sponsored by Ortho-MacNeil Pharmaceutical Inc}}.
  
−
העלות המשוערת של הטיפול בכאב כרוני עולה על 100 מיליארד דולר לשנה{{הערה|שם=הערה3|National Institutes of Health. NIH Guide: New directions in Pain research: I 1998;98-102}}. זו כנראה הסיבה לריבוי הפונים לרפואה המשלימה והאלטרנטיבית (רמ"א) לצורך קבלת מענה. כאב ותוצאותיו מהווים את ההוריה (Indication) השכיחה ביותר לפנייה לרפואה המשלימה והאלטרנטיבית {{הערה|שם=הערה4|Astin JA. Why patients use alternative medicine: results of a national study. JAMA 1998;279:1548-1553}}{{הערה|שם=הערה5|Bausell RB, Lee W, Berman BM. Demographic and health-related correlates of visits to complementary and alternative medical providers. Med Care 2001;39:190-196}}{{הערה|שם=הערה6|Eisenbeg DM, Davis RB, Ettner SL, et al. Trends in alternative medicine use in the United States, 1990–1997. JAMA 1998;280:1569-1575}}, ובמיוחד כאשר מדובר בכאב ממקור מוסקולוסקלטי{{הערה|שם=הערה7|MacPherson H, Sinclair-Lian N, Thomas K. Patients seeking care from acupuncture practitioners in the UK: a national survey. Complement Ther Med 2006;14:20-30}}. בשנים האחרונות ניכרת עלייה משמעותית בשימוש במקצועות הרפואה המשלימה. ב-1997 השתמשו כ-42% מתושבי ארה"ב באחד ממקצועות הרפואה המשלימה{{הערה|שם=הערה6}}, והוציאו מכיסם 21 מיליארד דולר למטרה זו{{הערה|שם=הערה8|Margoles MS, Weiner R. Chronic Pain. Assessment, Diagnosis and Management. Boca Raton, FL:CRC Press; 1999vii}}. מספרים דומים ניתן למצוא באנגליה{{הערה|שם=הערה7}}{{הערה|שם=הערה8}}{{הערה|שם=הערה9|Thomas KJ, Coleman P, Nicholl JP. Trends in access to complementary or alternative medicines via primary care in England: 1995-2001 results from a follow-up national survey. Fam Pract 2003;20:575-577}} ובמדינות אירופאיות אחרות{{הערה|שם=הערה10|Fisher P, Ward A. Complementary medicine in Europe. BMJ 1994;309:107-111}} .
+
העלות המשוערת של הטיפול בכאב כרוני עולה על 100 מיליארד דולר לשנה{{הערה|שם=הערה3|National Institutes of Health. NIH Guide: New directions in Pain research: I 1998;98-102}}. זו כנראה הסיבה לריבוי הפונים לרפואה המשלימה והאלטרנטיבית (רמ"א) לצורך קבלת מענה. כאב ותוצאותיו מהווים את ההוריה (Indication) השכיחה ביותר לפנייה לרפואה המשלימה והאלטרנטיבית {{הערה|שם=הערה4|Astin JA. Why patients use alternative medicine: results of a national study. JAMA 1998;279:1548-1553}}{{הערה|שם=הערה5|Bausell RB, Lee W, Berman BM. Demographic and health-related correlates of visits to complementary and alternative medical providers. Med Care 2001;39:190-196}}{{הערה|שם=הערה6|Eisenbeg DM, Davis RB, Ettner SL, et al. Trends in alternative medicine use in the United States, 1990–1997. JAMA 1998;280:1569-1575}}, ובמיוחד כאשר מדובר בכאב ממקור מערכת השרירים והשלד{{הערה|שם=הערה7|MacPherson H, Sinclair-Lian N, Thomas K. Patients seeking care from acupuncture practitioners in the UK: a national survey. Complement Ther Med 2006;14:20-30}}. בשנים האחרונות ניכרת עלייה משמעותית בשימוש במקצועות הרפואה המשלימה. ב-1997 השתמשו כ-42% מתושבי ארה"ב באחד ממקצועות הרפואה המשלימה{{הערה|שם=הערה6}}, והוציאו מכיסם 21 מיליארד דולר למטרה זו{{הערה|שם=הערה8|Margoles MS, Weiner R. Chronic Pain. Assessment, Diagnosis and Management. Boca Raton, FL:CRC Press; 1999vii}}. מספרים דומים ניתן למצוא באנגליה{{הערה|שם=הערה7}}{{הערה|שם=הערה8}}{{הערה|שם=הערה9|Thomas KJ, Coleman P, Nicholl JP. Trends in access to complementary or alternative medicines via primary care in England: 1995-2001 results from a follow-up national survey. Fam Pract 2003;20:575-577}} ובמדינות אירופאיות אחרות{{הערה|שם=הערה10|Fisher P, Ward A. Complementary medicine in Europe. BMJ 1994;309:107-111}} .
  
 
==מהי רפואה משלימה ואלטרנטיבית (רמ"א)?==
 
==מהי רפואה משלימה ואלטרנטיבית (רמ"א)?==

גרסה מ־17:29, 13 באפריל 2013

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.



כאב – סקירת טיפול ברפואה המשלימה והאלטרנטיבית
'
יוצר הערך ד"ר מנחם אוברבאום, ד"ר רועי סינגר, ד"ר נח סמואלס
TopLogoR.jpg
 


לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – כאב


יותר מ-50 מיליון אמריקאים סובלים מכאב כרוני, ולפי הערכות זהירות, כ-40% מהם אינם נעזרים בטיפול המקובל וממשיכים לסבול [1], מעבר לאובדן של יותר מ-50 מיליון ימי עבודה בשנה[2].

העלות המשוערת של הטיפול בכאב כרוני עולה על 100 מיליארד דולר לשנה[3]. זו כנראה הסיבה לריבוי הפונים לרפואה המשלימה והאלטרנטיבית (רמ"א) לצורך קבלת מענה. כאב ותוצאותיו מהווים את ההוריה (Indication) השכיחה ביותר לפנייה לרפואה המשלימה והאלטרנטיבית [4][5][6], ובמיוחד כאשר מדובר בכאב ממקור מערכת השרירים והשלד[7]. בשנים האחרונות ניכרת עלייה משמעותית בשימוש במקצועות הרפואה המשלימה. ב-1997 השתמשו כ-42% מתושבי ארה"ב באחד ממקצועות הרפואה המשלימה[6], והוציאו מכיסם 21 מיליארד דולר למטרה זו[8]. מספרים דומים ניתן למצוא באנגליה[7][8][9] ובמדינות אירופאיות אחרות[10] .

מהי רפואה משלימה ואלטרנטיבית (רמ"א)?

המושג "רפואה משלימה ואלטרנטיבית" CAM ‏(Complementary and Alternative Medicine) הוא שם כולל ליותר מ-1,000 (!) סוגי טיפול, שהדבר המשותף היחיד שלהם היא העובדה כי הם אינם נחשבים כחלק מהרפואה המקובלת ואינם נלמדים בבתי הספר לרפואה [11]. הם נעים ממקצועות אזוטריים, כמו Healing ותפילה, ועד מקצועות המבוססים על עקרונות מדעיים מקובלים והנמצאים בדרך להכרה כמקצועות קונבנציונליים, כמו רפואת צמחים (פיטותרפיה), דיקור סיני (אקופונקטורה) וביו-פידבק. גם לגבי הגדרה והיקף של הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית יש חילוקי דעות. בספרות קיימות כ-6 הגדרות שונות וגם הגדרת ה-NIH התקבלה לאחר ויכוחים רבים[12], דבר שממחיש את היקפה, הדינמיות והבעייתיות שלה. במקביל לחוסר האחידות של מקצועות הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית וחוסר הבהירות בשאלת היקפם, קיים פרופיל קבוע של משתמשיהם: רובם נשים, לבנים, בגילאי הביניים, בעלי מעמד סוציו-אקונומי גבוה והשכלה גבוהה[6] .

רוב מקצועות הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית מבוססים על שיטות טיפול אינדיבידואליות הרואות בכל חולה אדם החולה במחלה האינדיבידואלית שלו, שאינה דומה למחלתו של אף חולה אחר. המחלה היא תוצאה של הפרעה משולבת - גופנית, נפשית, סוציאלית ורוחנית. לגוף עצמו יכולת ריפוי עצמית, ומטרת תהליך הריפוי הוא גירוי ודרבון יכולת זו, ולא טיפול בתסמיני המחלה. יכולת הריפוי העצמית מהווה חלק מכוח חיות (Vital Force) המדריך והמניע את ההחלמה והבריאות. כל שיטת טיפול של רפואה המשלימה והאלטרנטיבית פיתחה לעצמה את קונצפט כוח החיות שלה: הרפואה הסינית את ה"צ'י"; הרפואה ההומאופתית את ה-Vital Force; האיורבדה את ה"דושה"; ה"פרנה" ביוגה; וברפואה הנטורופתית ה-Vis Medicatrix Naturae. לפי תפיסת חלק ניכר ממקצועות הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית, בכל מערכת חיה קיימים מרכיבים שאינם נגישים להבנה ולשיטות מחקר רדוקציונליסטיות. לכן, שיטות מחקר קונבנציונליות אינן בהכרח שיטות המתאימות למחקר של הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית.

מעבר לשימוש במונחים וברעיונות שאינם ניתנים לתרגום בקלות לשפה המדעית המערבית (למשל: Reflex Zones ו-Qi Energy), משתמשים המטפלים ברפואה המשלימה והאלטרנטיבית לעתים קרובות בשיטות הערכה ודיאגנוזה שונות, הזרות ולא מובנות לרופא הקונבנציונלי: הכיב הפפטי של הרפואה המערבית יוגדר ברפואה הסינית כהפרעה בצ'י של הכבד, וברפואה ההומאופתית כ:"קונסטיטוציית Sepia”. ברפואה המשלימה והאלטרנטיבית אין התייחסות רבה להבנת מנגנוני פעולה בסיסיים. בסיס הידע נגזר בדרך כלל ממסורות של תצפיות קליניות והחלטות טיפוליות שהן אמפיריות בדרך כלל . כל אלה מגדילים כמובן את הניכור בין הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית לרפואה הקונבנציונלית.

הערכת יעילות הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית היא בעייתית מכמה סיבות: לא אחת מתנגדים עקרונית מטפלי הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית להשתתף בניסויים קליניים המשתמשים בשיטות המחקר המקובלות. אין גם להתעלם מכך כי ה-RCT ‏ (Randomized Controlled Trial) (ניסוי רנדומלי מבוקר), שהוא ה-Gold Standard של המחקר הקונבנציונלי, אינו מתאים לשיטות טיפול אינדיבידואליסטיות המוצעות ע"י מטפלי הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית[13]. נוסף על כך, בכל השיטות המניפולטיביות של הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית קשה לבצע טיפולי אינבו בקבוצות הביקורת. גם פרסום עבודות קליניות ברפואה המשלימה והאלטרנטיבית אינו פשוט. כתבי עת קונבנציונליים אינם ששים לקבל עבודות בנושאי הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית. בולטת גם בעיית הטיית הפרסום (Publication Bias), כשניכרת נטייה של העוסקים במחקר לפרסם רק עבודות חיוביות וכמו כן לפרסם בכתבי עת שאינם באנגלית. מעבר לכך, השונות במקצועות הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית, הווריאציות שבהגדרת הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית, ההבדלים במדגמים ובמבנה קבוצות הניסוי בניסויים קליניים והשוני במתודולוגיות - כל אלה מכבידים על ביצוע ניסויים קליניים בשיטות המקובלות במדע הקונבנציונלי ובהשוואת תוצאות ניסויים שונים.

השונות הרבה של מקצועות הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית הביאה לניסיונות רבים לחלק את מקצועות הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית לקבוצות שיאגדו מקצועות המבוססים על עקרונות דומים. החלוקה המקובלת היום היא החלוקה של ה NCCAM ‏- (National Center for Complementary and Alternative Medicine) של משרד הבריאות האמריקאי, ה NIH ‏-(National Institutes of Health): ‏[14]

  • שיטות המבוססות על מערכות מקיפות - (Whole Medical Systems)
מדובר בשיטות טיפול המבוססות על מערכות שלמות של תאוריות, פרקטיקה ומשנה סדורה, שהתפתחו בנפרד מהרפואה הקונבנציונלית, חלקם אף מוקדם יותר (הומאופתיה, נטורופתיה, רפואה סינית, איורבדה).
  • שיטות גוף-נפש - (Mind-Body Interventions)
מדובר בשיטות טיפול שבהן משתמשים בטכניקות המיועדות לחזק את יכולת הנפש להשפיע על פונקציות ועל סימפטומים גופניים (היפנוזה, מדיטציה, תפילה, דמיון מודרך, ביו-פידבק, ריפוי מנטלי וטיפולים המשתמשים במרכיבים יצירתיים, כמו ציור, מוזיקה וריקוד).
  • שיטות ביולוגיות - (Biologically Based Practices)
שיטות המשתמשות בחומרים הנמצאים בטבע, כמו צמחים, מזון וויטמינים (תוספי מזון, Botanicals, ארומתרפיה, תזונה, Chelation).
  • שיטות המשתמשות במניפולציות - (Manipulative and Body-Based Methods)
שיטות המשתמשות בתנועה או מניפולציות של חלק/חלקי גוף, כדוגמת כירופרקטיקה, אוסטאופתיה ו-Deep Tissue Massage.
  • רפואה אנרגטית (Energy Medicine) - הכוללת שתי תת-קבוצות:
  • שיטות עם שדות אנרגטיים ביולוגיים - ( BiofieldTherapies)
שיטות המכוונות לפעול על שדות אנרגטיים שאמורים להקיף כל מערכת ביולוגית ולחדור דרכה. הימצאות שדות כאלה לא הוכחה עד היום בשיטות מדעיות. הפעלת שדות אנרגטיים אלו מבוצעת, בין השאר, ע"י הפעלת לחץ או מניפולציה של הגוף, זאת באמצעות הנחת היד בשדה האנרגטי או העברתה דרכו. דוגמאות לשיטות אלה הם צ'י-גונג, רייקי, Therapeutic Touch.
  • שיטות המשתמשות בשדות אלקטרומגנטיים - (Bioelectromagnetic-Based Therapies)
מדובר בשימוש לא-קונבנציונלי בשדות אלקטרומגנטיים, כדוגמת שדות מגנטיים.

השימוש ברפואה המשלימה והאלטרנטיבית אינו חסר בעיות: צמחי מרפא רבים, תוספי מזון ותרופות עממיות יכולים להכיל מרכיבים טוקסיים, מחד גיסא, או לגרום לתופעות לוואי קשות כשהם נלקחים עם תרופות קונבנציונליות, מאידך גיסא[15][16]. במקביל, נמנע חלק גדול מהחולים מלדווח לרופאיהם על שימוש מקביל במקצועות הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית[17][18]. במאמר אחד דווח על קרוב ל-50% של חולים הסובלים ממחלות ראומטיות הנמנעים מלדווח לרופאיהם על שימוש מקביל במקצועות הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית. רובם מסרו כי הרופא שלהם לא שאל על שימוש כזה, או שהם "שכחו" לדווח על כך[18]. האי דיווח על השימוש המקביל ברפואה המשלימה והאלטרנטיבית מונע מהרופא הקונבנציונלי להתרשם מיעילות אפשרית של טכניקה אלטרנטיבית/משלימה זו או אחרת, זאת מעבר לנזק שיכול להיגרם לחולה בשל שילוב תרופה קונבנציונלית בתרופה "אלטרנטיבית" שאיננה מתאימה [19].

יעילות הטיפול ברפואה המשלימה והאלטרנטיבית בכאב כרוני

אחד השימושים הנפוצים ביותר בשיטות הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית הוא הטיפול בכאב - גם בכאב החד, אך במיוחד בכאב הכרוני. על היקף השימוש ברפואה המשלימה והאלטרנטיבית לטיפול בכאב ניתן ללמוד מהעובדה כי 54% מכלל החולים האמריקאים הסובלים מכאבי גב או צוואר, השתמשו ב-12 החודשים שקדמו לסקר באחת משיטות הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית לפחות, זאת לעומת 34% שפנו לרפואה הקונבנציונלית [20]. תוצאות דומות נמצאו בעבודה מאוחרת יותר[21]. התערבויות במסגרת הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית נחשבות כשיטות Low-Tech/High Touch, שיטות בטוחות בדרך כלל. שיטות הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית שבהן משתמשים בטיפול בכאב, משתנות בהתאם לתרבות ולשכיחות מקצועות הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית שאליהם נחשפים החולים. אנו נרחיב את הדיבור על חלק מהטיפולים השכיחים ביותר.

דיקור סיני

דיקור סיני (Acupuncture) כולל שורה של טכניקות ופרוצדורות, שבעזרתן מגרים נקודות אנטומיות בגוף. הטכניקה הידועה ביותר היא החדרת מחטים דקות לאותן הנקודות וגירויין. לפי התפיסה הסינית, מצוי הגוף הבריא בשיווי משקל עדין בין שני כוחות מנוגדים שאינם ניתנים להפרדה - היין והיאנג (Yin/Yang). הפרעה בשיווי המשקל, למשל בכאב, תביא לחסימה או להאטה בזרימת האנרגייה (צ'י) במסלולים הקרויים "מרידיאנים". המטפל בשיטת האקופונקטורה יפתח את אותם הנתיבים באמצעות הדיקור, ובכך יחזיר את זרימת הצ'י ואת שווי המשקל בין שני הכוחות, עד להיעלמות הכאב והחזרת ההרמוניה וההרגשה הטובה. הדיקור היא אחת הטכניקות המשלימות השכיחות ביותר לטיפול בכאב, וללא ספק הנחקרת ביותר. כ-14,000 אזכורים יופיעו בספרייה הרפואית האמריקאית (PubMed) תחת מילת המפתח Acupuncture. הגבלת החיפוש ל-Acupuncture ו-Chronic Pain תניב יותר מ-700 אזכורים ו-12 סקירות של ה-Cochrane Collaboration. ב-1997 פרסם משרד הבריאות האמריקאי מסקנות של כנס לפיתוח קונצנזוס לגבי התוויות אפשריות של דיקור [22]‏ (Consensus Development Conference on Acupuncture). מהמסקנות נובע כי יש מספר אינדיקציות שלגביהן קיימות עדויות, חלקן סבירות, על יעילות דיקור בטיפול בהן (טבלה 1). מתוך 14 האינדיקציות 10 עוסקות בטיפול בכאב.

Schmerz16.jpg

מספר לא מבוטל של סקירות סיסטמטיות על הטיפול בדיקור מצויות בספרות הקונבנציונליות (טבלה 2). מסקירות אלה ניתן ללמוד כי קיים סיכוי סביר כי דיקור יעיל באינדיקציות רבות שבהן הכאב הוא התסמין המרכזי - כאבי גב תחתון, פיברומיאלגיה, כאבי שיניים, כאבי ראש, כאבי לידה, Tennis Elbow, אוסטאוארתריטיס וכאב כרוני ממקור אחר.

Schmerz17.jpg

כירופרקטיקה

כירופרקטיקה היא אחת משיטות הטיפול המניפולטיביות המוכרות ביותר. יחד עם שיטות אחרות, כמו אוסטאופתיה, טכניקת אלכסנדר, טכניקת פלדנקרייז, עיסוי ושיטות דומות אחרות, הן מהוות את שיטות הטיפול המשלימות והאלטרנטיביות בכאב השכיחות ביותר [23]. האוסטאופתיה והכירופרקטיקה הם מקצועות מוכרים בארה"ב הקונבנציונלית, והכשרה המקצועית של הרופאים האוסטאופתים והכירופרקטורים מתקיימת במקביל לזו של הרופאים הקונבנציונליים: הם בעלי תואר ד"ר, וחייבים ברישוי בדיוק כרופאים רגילים. באירופה הם מוכרים ובמדינות כמו אנגליה, פינלנד, שוודיה, דנמרק וגרמניה הם בעלי רישוי בהתאם. הרופא הכירופרקט מאבחן ומטפל בבעיות מכניות של מפרקים, שרירים וגידים, וכמו כן בהשפעות של בעיות אלה על פעילות מערכת העצבים. בדרך כלל יתרכז הכירופרקט בטיפול בעמוד השדרה, אך גם בחלקים אחרים של השלד. למרות שכיחות מקצוע זה, בסקירות קוקריין (Cochrane Review) לא הוכחה יעילותן של שיטות המניפולציה הספינאלית (כירופרקטיקה, אוסטאופתיה, פיזיותרפיה מניפולטיבית ואחרות) בטיפול בכאבי מחזור[24]‏(Dymenorrhea) . בטיפול בכאבי עורף נמצאו שיטות אלה יעילות רק אם בוצעו עם התעמלות[25]. כטיפול ב-Carpal Tunnel Syndrome, נמצאו שיטות אלה יעילות רק לטווח קצר[26]. בסקירות קוקריין אחרות, מתקשים הסוקרים להגיע למסקנות בשל איכותן הירודה של העבודות, מספר המשתתפים הקטן וההבדלים בין מחקר למחקר. הסקירות הסיסטמיות מראות תוצאות חיוביות יותר (טבלה 3).

Schmerz18.jpg

שיטת פלדנקרייז

שיטה שפותחה על ידי הפיזיקאי והג'ודוקא הישראלי, ד"ר משה פלדנקרייז. לאחר שנפצע בברכו, במקום לעבור ניתוח כפי שהומלץ לו, טיפל ד"ר פלדנקרייז בעצמו תוך ניצול הידע שלו במדעים ומודעותו לתנועה. אגב כך פיתח את שיטתו, לפיה אדם פועל לפי התבנית שלו (Self-Image), מדובר בתבנית הנוצרת מהתורשה, החינוך שקיבל והחינוך העצמי. אם אדם רוצה להשיג משהו יוצא מגדר הרגיל, ולטפל בכאביו או בתבנית התנהלות מזיקה אחרת אצלו, עליו לשנות או להרחיב תבנית זו. שינוי התבנית והמודעות ייעשה בעזרת שינוי ושיפור תבניות התנועה ותהליכי הלימוד האינדיבידואליים. מתרגלי השיטה נעים בשעת השיעור לאט, כשהם מחפשים את מצבי חוסר המאמץ, במטרה לחדד את הרגישות לעצמם. תוך כדי כך הם לומדים להפחית מאמצים ולחסוך באנרגייה. ההנחה היא שלשינויים בקורטקס המוטורי בעקבות הפעילות המוטורית המיוחדת הזו, השפעה על הפרופריוצפיה (Proprioception), והם בלתי ניתנים להפרדה משינויים במודעות, בהכרה ובתפיסה (Perception).

ביצוע מחקרים בשיטות טיפול המשתמשות ב"מודעות גופנית" (Body Awareness) (שיטת פלדנקרייז, טכניקת אלכסנדר וכד') בעייתי ביותר, במיוחד לנוכח העובדה כי אין כל אפשרות לסמא (Blinding) קבוצת ביקורת. הספרות המקובלת דלה בעבודות שבהן נבדקו שיטות טיפול המשתמשות ב"מודעות גופנית" מול שיטות הקונבנציונליות. למעשה, קיימת רק סקירה סיסטמית אחת הסוקרת את השיטות, שימושיהם, מחקר רלבנטי ובעיות מחקריות [27].

טיפול במגנטים

לטיפול במגנטים היסטוריה ארוכה ושנויה במחלוקת. בשנים האחרונות זוכה ענף זה ל"רנסאנס" מחודש. הוא מבוצע באמצעות שדות מגנטיים סטטיים או שדות פועמים עם תדירויות, עוצמות ותוכניות שונות שמקורן בסלילים, בכריות ובמוטות. הטיפול מבוצע ע"י הנחת או העברת המגנטים מעל לאזורים הכואבים. לעתים טיפול זה משולב בשיטות רפואה המשלימה והאלטרנטיבית אחרות, כמו אקופונקטורה. הספרות הפופולרית ממליצה על שימוש במגנטים למגוון רחב של כאבים כרוניים, החל ממחלות מפרקים דרך פגיעות בשרירים, בגידים וכלה במיגרנות.

בסקירה סיסטמטית של 29 ניסויים קליניים, שהתפרסמה בשנת 2007, לא נמצא אפקט אנלגטי של טיפול במגנטים. בטיפול באוסטאוארתריטיס נמצא הבדל בין קבוצות הביקורת וקבוצות הטיפול, אך ההבדל אינו מספיק כדי לקבוע כי יש לטיפול במגנטים יתרון בטיפול להתוויה זו [28]. לעומת מסקנות אלה, בסקירה סיסטמטית אחרת, שבה נכללו 21 ניסויים קליניים, נמצא כי לטיפול במגנטים אכן יש השפעה אנלגטית[29].

MBM ‏ (Mind-Body Medicine)

ה-MBM היא גישה טיפולית שבה מגויס כוח המחשבה והרגשות כדי להשפיע באופן חיובי על הבריאות הפיזית. בכל שיטות הטיפול העתיקות, כדוגמת רפואה סינית או איורבדה, מודגש הקשר החזק בין הנפש לגוף. הרפואה המערבית, מאידך, ייצגה את הגישה ההפוכה של הפרדת הנפש מהגוף. רק במחצית השנייה של המאה ה-20 חל שינוי בגישה זו. הפסיכיאטר ג'ורג' סלומון צפה בהחמרה במחלת מפרקים ראומטית אצל חולים מדוכאים. מאוחר יותר, בשנות השישים ותחילת שנות השבעים, חקר הרברט בנסון (אבי המושג Relaxation Response) את השפעת המדיטציה על לחץ הדם, ואחריו הפסיכולוג רוברט אדלר את השפעת התנודות הרגשיות על המערכת האימונולוגית. כיום הולך ומתרבה השימוש והמחקר בטכניקות של ה- MBM ומתרבים הפרסומים של עבודות קליניות בספרות הקונבנציונלית. לטכניקות ה-MBM שייכים: הביו-פידבק, היפנוזה,Cognitive Behavioral Therapy; טכניקות הרפיה (Autogenic Training, Progressive Muscle Relaxation, מדיטציה), תפילה ורוחניות ואחרים.

בספרות מצויים כמה מאות סקירות סיסטמיות וניתוחי-על (Meta-Analysis), וכמה עשרות סקירות קוקריין, רובן חיוביות לרוב שיטות ה-MBM. רשימה חלקית ניתן למצוא בטבלה 4. רוב השיטות האלה נמצאות בשימוש בחולים אונקולוגים. למעשה, הם מצויים כבר "עם רגל אחת" בדלת של הרפואה הקונבנציונלית. כך למשל מקיימות רוב המחלקות האונקולוגיות הגדולות בישראל שירות רפואי משלים לחוליהן, שה-MBM הוא חלק מרכזי מהרפרטואר המוצע. עד כמה נמצאות שיטות אלה בדרך להכרה, ניתן ללמוד מהעובדה כי החברה הגרמנית למיגרנה וכאבי ראש ממליצה על "שיטות הרפיה וביו-פידבק כשיטות של הקו הראשון בטיפול הלא תרופתי בכאבי ראש בילדים" [30].

הומאופתיה

הומאופתיה היא שיטה טיפולית בת כ-200 שנים המבוססת על שני עקרונות בסיסיים, שניהם עקרונות הנדחים ע"י הרפואה הקונבנציונלית: האחד, "חוק הדמיון" הקובע כי חומר המסוגל ליצור סמפטומים של מחלה במערכת ביולוגית בריאה, מסוגל לרפא חולה הסובל מאותם תסמינים, אם יטופל באותו חומר. השני, "עקרון הכמות המינימלית" שלפיו החומר שנבחר לפי "חוק הדמיון" ירפא את המחלה אם יילקח כשהוא מדולל מאוד, לפעמים מעבר למספר אבוגדרו. מספר רב של מנגנוני פעולה הוצעו כאפשרות להסברת מנגנון הפעולה של תרופות הומאופתיות, אך אפילו הקהילייה ההומאופתית לא הצליחה להסכים על מנגנון פעולה אחד ומוסכם. אי היכולת להסביר את מנגנון הפעולה לפי הפרדיגמה הפיזיקלית-כימית המקובלת, אחראי לדחיית ההומאופתיה ע"י הקהילייה המדעית הקונבנציונלית. התרופה שיקבל חולה תותאם לו אישית על סמך סכום הסימפטומים שיציג, כך ש-n חולי שפעת יטופלו ב-m תרופות הומאופתיות (לפעמים יקבל חולה יותר מתרופה).

בשל האמור לעיל, ההומאופתיה נגישה פחות לשיטות המחקר הקונבנציונלית: ה-RCT מתאים במיוחד לבדיקת יעילות תרופה אחת (נניח Zanamivir) למחלה אחת (נניח שפעת) ולא לניסוי לפי הדגם ההומאופתי שבו יבחנו n חולים שישתמשו ב-m תרופות. מסיבה זו יש אומנם ריבוי של עבודות קליניות בהומאופתיה,

כ-1,800 אזכורים ב-PubMed ב-20 השנה האחרונות, אך חיפוש לפי אינדיקציה, "כאב" למשל, יביא לתוצאות דלות ביותר. לגבי ההסתברות כי טיפול הומאופתי יכול להיות יעיל (Meta-Analysis) כטיפול משלים בכאב כרוני, ניתן אולי ללמוד מ-4 ניתוחי-העל שהתפרסמו עד עתה בספרות המקובלת, ושבדקו את יעילות הטיפול ההומאופתי באינדיקציות שונות, כולל כאלה שכאב כרוני הוא אחד המאפיינים שלהם. לפי רוב מחקרים אלה, הטיפול ההומאופתי יעיל יותר מתרופות אינבו (טבלה 5).

Schmerz19.jpg

דיון

למרות השיפור בטיפול בכאב כרוני ברפואה הקונבנציונלית, למספר רב של חולים לא נמצא מזור. חולים אלה פונים ברובם לרפואה המשלימה והאלטרנטיבית. בשנים האחרונות אכן ניכרת עלייה בשימוש בשיטות הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית. בסקירה זו נידונו 6 שיטות טיפול של רפואה המשלימה והאלטרנטיבית שהשימוש בהן בטיפול בכאב הכרוני נפוץ מאוד. למרות השכיחות הגדולה בשימוש בהם - קרוב למחצית מתושבי ארה"ב משתמשים בשיטות הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית - המחקר הקליני והאפידמיולוגי לוקים בחסר. מעבר למיעוט העבודות הקליניות, רמתן של מעט העבודות שכן התפרסמו ירודה: גודל מדגם קטן, היעדר רנדומיזציה ברוב המחקרים הקליניים, קבוצות ביקורת לא מתאימות וחוסר חזרות על ניסויים חיוביים הם חלק מהמאפיינים אותם. חלק מהסיבות לקשיים אלה הן סיבות אובייקטיביות, כמו אי התאמת שיטות המחקר המקובלות (למשל: במחקרים מבוקרים אקראית - RCT - למבנה של טיפול בחלק משיטות הטיפול המשלימות ואלטרנטיביות, קשיים לסמא קבוצות ביקורת ברפואה שהמאפיינים שלה הם טיפול אינדיבידואלי ואחרות). עם זאת יש סיבות נוספות שיש להתייחס אליהן, כמו רמה מתודולוגית נמוכה של העוסקים במחקר קונבנציונלי של הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית, קשיים למצוא אכסניות נאותות לביצוע המחקרים, כדוגמת בתי חולים, חשדנות של ועדות הלסינקי, קשיים למצוא מקורות מימון וקשיים למצוא כתבי עת שיסכימו לפרסם תוצאות של ניסויים קליניים חיוביים שרמתם תואמת את הרמה הנדרשת לפרסום בכתבי עת אלה. איכותם הגרועה של הניסויים הקליניים הם הסיבה, שלמרות מספרם הגדול של ניתוחי-העל, סקירות סיסטמיות וסקירות קוקריין בנושאי הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית, יש קשיים להעריך אם שיטות אלה או חלקן יעילות או לאו. נכון לעכשיו, מכל שיטות הרפואה המשלימה והאלטרנטיבית, רק מחקר הדיקור וה-MBM ממלאים תנאי סף של מחקר קליני מקובל המאפשר הערכה, אם גם לא מספקת, של יעילותן בכלל ויעילותן בטיפול בכאב הכרוני בפרט.

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

  1. ↑ Binns K, Amorosi S, Rodriguez C. The 1999 National Pain Survey. Louis Harris and associates 1999. Sponsored by Ortho-MacNeil Pharmaceutical Inc
  2. ↑ The Pain Absenteeism Report. Louis Harris and associates 1996. Sponsored by Ortho-MacNeil Pharmaceutical Inc
  3. ↑ National Institutes of Health. NIH Guide: New directions in Pain research: I 1998;98-102
  4. ↑ Astin JA. Why patients use alternative medicine: results of a national study. JAMA 1998;279:1548-1553
  5. ↑ Bausell RB, Lee W, Berman BM. Demographic and health-related correlates of visits to complementary and alternative medical providers. Med Care 2001;39:190-196
  6. ↑ 6.0 6.1 6.2 Eisenbeg DM, Davis RB, Ettner SL, et al. Trends in alternative medicine use in the United States, 1990–1997. JAMA 1998;280:1569-1575
  7. ↑ 7.0 7.1 MacPherson H, Sinclair-Lian N, Thomas K. Patients seeking care from acupuncture practitioners in the UK: a national survey. Complement Ther Med 2006;14:20-30
  8. ↑ 8.0 8.1 Margoles MS, Weiner R. Chronic Pain. Assessment, Diagnosis and Management. Boca Raton, FL:CRC Press; 1999vii
  9. ↑ Thomas KJ, Coleman P, Nicholl JP. Trends in access to complementary or alternative medicines via primary care in England: 1995-2001 results from a follow-up national survey. Fam Pract 2003;20:575-577
  10. ↑ Fisher P, Ward A. Complementary medicine in Europe. BMJ 1994;309:107-111
  11. ↑ What Is Complementary and Alternative Medicine? באתר National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM)
  12. ↑ O’connor BB, CalabreseC, Cardena E, et al. Defining and Describing Complementary and Alternative Medicine in: Alternative Therapies Vol. 3.CAM Research Methodology Conference 1997;49-57
  13. ↑ Paterson C, Dieppe P. Characteristic and incidental (placebo) effects in complex interventions such as acupuncture. BMJ 2005;330:1202-1205
  14. ↑ http://nccam.nih.gov/health/whatiscam/overview.htm
  15. ↑ Kramer N. Why I would not recommend complementary or alternative therapies: a physician’s perspective. Rheum Dis Clin North Am 1999;25:833-843
  16. ↑ Miller LG. Herbal medicinals: selected clinical considerations focusing on known or potential drug-herb interactions.Arch Intern Med 1998;158:2200-2211
  17. ↑ Brown CM. Use of alternative therapies and their impact on compliance: perceptions of community pharmacists in Texas. J Am Pharm Assoc (Wash) 1998;38:603-608
  18. ↑ 18.0 18.1 Rao JK, Mihaliak K, Kroenke K, et al. Use of complementary therapies for arthritis among patients of rheumatologists. Ann Intern Med 1999;131:409-416
  19. ↑ Rosenberg EI, Genao I, Chen I, et al. Complementary and alternative medicine use by primary care patients with chronic pain. Pain Med 2008;9(8):1065-1072
  20. ↑ Wolsko PM, Eisenberg DM, Davis RB, et al. Patterns and perceptions of care for treatment of back and neck pain: results of a national survey. Spine 2003;28:292-297
  21. ↑ Sherman KJ, Cherkin DC, Connelly MT, et al. Complementary and alternative medical therapies for chronic low back pain: What treatments are patients willing to try? BMC Complement Altern Med 2004;4:9
  22. ↑ Acupuncture באתר National Institutes of Health
  23. ↑ Shekelle PG, Adams AH, Chassin MR, et al. Spinal manipulation for low-back pain. Ann Intern Med1992;117:590-598
  24. ↑ Proctor ML, Hing W, Johnson TC, et al. Spinal manipulation for primary and secondary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD002119
  25. ↑ Gross AR, Hoving JL, Haines TA, et al. A Cochrane review of manipulation and mobilization for mechanical neck disorders. Spine 2005;30(1):166
  26. ↑ O’Connor D, Marshall S, Massy-Westropp N. Non-surgical treatment (other than steroid injection) for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2003;(1):CD003219
  27. ↑ Jain S, Janssen K, DeCelle S. Alexander technique and Feldenkrais method: a critical overview. Phys Med Rehabil Clin N Am 2004;15:811-825
  28. ↑ Pittler MH, Brown EM, Ernst E. Static magnets for reducing pain: systematic review and meta-analysis of randomized trials. CMAJ 2007;177:736-742
  29. ↑ Eccles NK. A critical review of randomized controlled trials of static magnets for pain relief. J Altern Complement Med 2005;11:495-509
  30. ↑ Evers S, Pothmann R, Uberall M, et al. Treatment of idiopathic headache in childhood - recommendations of the German Migraine and Headache Society (DMKG). Schmerz 2002;16:48-56 (German)

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר מנחם אוברבאום, ד"ר רועי סינגר, ד"ר נח סמואלס - המרכז המשולב לרפואה משלימה; המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים



פורסם בכתב העת "כאב", מאי 2009, גיליון מס' 18, מדיקל מדיה