האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
כעת 6832 ערכים
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה
רופאים, הרשמו עכשיו למועדון העורכים כניסה עקבו אחרינו בפייסבוק
כעת 6832 ערכים
האיגוד הישראלי לרפואת משפחה

הבדלים בין גרסאות בדף "הקאות יתר בהיריון - Hyperemesis gravidarum"

מתוך ויקירפואה
שורה 8: שורה 8:
 
|ICD-9=
 
|ICD-9=
 
|MeSH=
 
|MeSH=
−
|יוצר הערך=ד"ר הילה רענני וד"ר דרור מאירוב{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
+
|יוצר הערך=ד"ר אמיר הדר{{ש}}[[קובץ:Themedical.png|80px]]
 
|אחראי הערך=
 
|אחראי הערך=
 
}}
 
}}
−
בחילות והקצאות הן שכיחות בהיריון ומתרחשות ב-70-80 אחוז מכלל הנשים ההרות. היפראכחים גרץוביז־ץורום, מצב של הקץוה עיקשת במהלך ההריון, מוביל לבעיה בץויזון הנהלים, הץולקטרוליטיים והחומצה-בםים, כמו גם לחםרים תזונתיים ולץויבוד משקל. מהם הגורמים, הםיבוכים וץוילו טיפולים תרופתיים ניתנים בהתחשב במיכון למומים עובריים
+
'''בחילות והקצאות הן שכיחות בהיריון ומתרחשות ב-70-80 אחוז מכלל הנשים ההרות. היפראמזיס גראבידארום, מצב של הקאה עיקשת במהלך ההריון, מוביל לבעיה באיזון הנוזלים, האלקטרוליטיים והחומצה-בםים, כמו גם לחסםרים תזונתיים ולאיבוד משקל. מהם הגורמים, הסיבוכים ואילו טיפולים תרופתיים ניתנים בהתחשב בסיכון למומים עובריים'''
 +
 
 +
הגורם להיפראמזיס בהיריון אינו ידוע. היפראמזיס גראבידארום שכיח ביותר בשבועות שבהם הן הגופיף הצהוב והן השליה מייצרים הורמונים (hCG-human chorionic gonadotropin), כמו גם פרוגסטרון, אשר קושרו להיפראמזיס גראבידארום. בנוסף, שכיחות היפראמזיס גראבידארום היא מירבית במצבים הקשורים לריכוזים גבוהים של hCG כמו היריונות תאומים והיריונות מולה. בכל אופן, לא קיימת תמיכה חד משמעית לקשר שכזה במחקרי ניסוי, ומנגנון הפעולה של החומרים הללו לא ידוע.
 +
 
 +
גורמים אנדוקריניים נוספים שהוצעו כאפשריים בתווך המחלה הם אסטרוגנים, הורמוני  בלוטת  המגן,  לפטין  ACTH,{{כ}} (adrenocorticotropic hormone),  קורטיזול, הורמון הגדלה, פרולקטין וסמנים שלייתיים אחרים{{הערה|שם=הערה1|M.F.G.Ve1berg, D.J.Gillott, N.A1-Fardan and J.G.Grudzinskas. Hyperemesis gravi-darum, a literature review. Human Reproduction Update. 2005. Vol.11, No.5 pp. 527-539.}} , {{הערה|שם=הערה2|Penny Sheehan. Hyperemesis gravidarum assessment and management Australian Family Physician. 2007. Vol. 36, No. 9,673-784.}}.
 +
 
 +
בנוסף להשערות האנדוקרינולוגיות, גורמים אימונולוגיים, זיהומיים (כדוגמת, הליקובקטר פילורי), עצביים, תזונתיים ופסיכולוגיים נחקרו כגורמים להיפראמזיס גראבידארום. שינויים פיזיולוגיים בתגובה החיסונית להיריון הוצעו כאחראים להפרעות שונות בהיריון. הוצע כי היפראמזיס גראבידארום הוא תוצאה של הפעלת יתר של המערכת החיסונית, שיכולה להיות קשורה בחלקה לייצור יתר של הורמוני היריון{{הערה|שם=הערה3|Minagawa M, Narita J, Tada T, Maruyama S, Shimizu T, Bannai M, Oya H, Hatakeya-ma K and Abo T. Mechanisms underlying immunologic states during pregnancy: possible association of the sympathetic nervous system. Cell Immunol. 1999.196,1-13.}}. מספר מחקרים מצאו כי בחולות היפראמזיס גראבידארום הרמה של מספר גורמים חיסוניים גבוהה יותר,  כדוגמת IL-6{{כ}} (6 interkukin){{כ}}{{הערה|שם=הערה4|Kuscu NK, Yildirim Y, Koyuncu F, Var A and Uyanik BS. Interleukin-6 levels in hyperemesis gravidarum. Arch Gynecol Obstet. 2003.269,13-15.}} ו-TNFa{{כ}} (tumor necrosis factor-alpha){{כ}}{{הערה|שם=הערה5|Kaplan PB, Gucer F, Sayin NC, Yuksel M, Yuce MA and Yardim T. Maternal serum cytokine levels in women with hyperemesis gravidarum in the first trimester of pregnancy. Fertil Steril. 2003.79,498-502.}}, וזאת בקשר ישיר לעלייה ברמת hCG. לא ניתן להסיק מתוצאות ראשוניות אלו לגבי חשיבות המערכת החיסונית בפתופזיולוגיה של היפראמזיס גראבידארום ונחוץ המשך מחקר בכדי לבסס השערה זו.
 +
 
 +
שכיחות גבוהה יותר של זיהום בהליקובקטר פילורי נמצאה בחולות היפראמזיס גראבידארום {{הערה|שם=הערה1}}. הממצא המתואר העלה פתוגן זה כגורם אפשרי למחלה. הקשר בין היפראמזיס גראבידארום וזיהום בהליקובקטר פילורי נתמך על ידי מספר מקרים של נשים עם היפראמזיס גראבידארום שלא הגיבו לטיפולים המקובלים במחלה, אך הקלה מלאה בתלונות הושגה עם טיפול נגד החיידק{{הערה|שם=הערה6|El Younis CM, Abulafia O and Sherer DM. Rapid marked response of severe hyperem-esis gravidarum to oral erythromycin. Am J Perinatal. 1998.15433-534.}} , {{הערה|שם=הערה7|Jacoby EB and Porter KB Helicobacter pylori infection and persistent hyperemesis gravidarum. Am J Perinatal. 1999.16,85-88.}}.
 +
 
 +
זיהום בחיידק כגורם למחלה יכול להוות הסבר לעוצמת התלונות השונה בין הנשים הסובלות מהמחלה (ביחס לריכוז החיידקים) ולשונות של שכיחות התופעה בקבוצות אתניות שונות (ביחס לשיעור הזיהום בחיידק באוכלוסיות השונות)1. יחד עם זאת, יש לציין כי רוב הנשים בהיריון עם זיהום בהליקובקטר פילורי הן אסמפטומטיות.
 +
סברה חדשה לפתוגנזה של היפראמזיס גראבידארום מיוחסת להפרעה בתנועתיות של מערכת העיכול בחולות8־". הפרעה זו מאופיינת בגלי תנועה הפוכים מהקיבה לתריסריון, הגורמים לזרימה חוזרת של תוכן תריסריון לקיבה ולוושט וכתוצאה מכך לבחילה והקאה. מצב זה בולט יותר בתוכן נוזלי ממוצק ומוסבר על ידי השינויים ההורמונליים בהיריון. השערה נוספת מייחסת היפראמזיס
 +
 +
 
 +
 
 +
 
 +
8. Devitt NF. Hyperemesis gravidarum: a case report suggesting new concepts and research needs. Family Practice Res J. 1991.11:279-82.
 +
9. Koch KL, Creasy GW, Dwyer A, et al. Gastric dysrhythmias and nausea of pregnancy. DigDisSci. 1987.32:917.
 +
 
 +
10. Dubois A. Gastric dysrhythmias: Pathophysiologic and etiologic factors. Mayo Clin Pioc.1989.64:246-50.
 +
11. Riezzo G, Pezzolla F, Daiconza G, et al. Gastric myoelectrical activity in the first trimester of pregnancy: A cutaneous electiogastiographic study.
 +
12. Singer AT, Brandt LJ. Pathophysiology of the gastrointestinal tract during pregnancy. Am J Gastroenterol. 1991.86:1695-1712.
 +
13. Davis M. Nausea and vomiting of pregnancy: an evidence based review. J Perinat NeonatNurs. 2004.18:312-28.
 +
14. Simpson SW, Goodwin TM, Robins SB, Rizzo AA, Howes RA, Buckwalter DK and Buckwalter JG. Psychological factors and hyperemesis gravidarum. J Womens Health Gend Based Med. 2001 10,471-477.
 +
15. Munch S. Women's experiences with a pregnancy complication: causal explanations of hyperemesis gravidarum. Soc Work Health Care. 2002.36,59-76.
 +
16. Bailit JL. Hyperemesis gravidarium: Epidemiologic findings from a large cohort. Am J Obstet Gynecol. 2005.193(3 Pt l):811-4.
 +
17. Fell DB, Dodds L, Joseph KS, Allen VM, Butler B. Risk factors for hyperemesis gravidarum requiring hospital admission during pregnancy. Obstet Gynecol. 2006.107(2 Pt l):277-84.
 +
18. Debra K. Gardner, Pharm.D. Hyperemesis Gravidarum. U.S. Pharmacist
 +
19. Rhodes P. A medical appraisal of the Brontes. Bronte Soc Trans. 1972.16:101-9.
 +
20. Goodwin TM. Nausea and vomiting of pregnancy: an obstetric syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2002.186S:184-9.
 +
21. Dodds L, Fell DB, Joseph KS, Allen VM, Butler B. Outcomes of pregnancies complicated by hyperemesis gravidarum. Obstet Gynecol. 2006.107(2 Pt l):285-92.
 +
 
 +
22. Jewell D, Young & Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Co-chrane Database Syst Rev. 2003. (4):CD000145.
 +
23. Sahakian V, Rouse D, Sipes S, Rose N, Niebyl J. Vitamin B6 is effective therapy for nausea and vomiting of pregnancy: a randomized, double-blind placebo-controlled study. Obstet Gynecol. 1991.78(l):33-6.1991.
 +
24. Child TJ. Management of hyperemesis in pregnant women. Lancet 1999. 353(9149):325.
 +
25. Dickson MJ. Management of hyperemesis in pregnant women. Lancet 1999. 353(9149):325.
 +
26. Slone D, Siskind V, Heinonen OP, et al. Antenatal exposure to the phenothiazines in relation to congenital malformations, perinatal mortality rate, birth weight, and intelligence quotient score. Am J Obstet Gynecol. 1977.128:486-8.
 +
27. World MJ. Ondansetron and hyperemesis gravidarum. Lancet. 1993.341:185.
 +
28. Sullivan et al. IV ondansetron for hyperemesis. Am J Obstet Gynecol. 1996. 174:1565-68.
 +
29. Chailin V, Borghesi L, Hasbun, et al. Parenteral nutrition in hyperemesis gravidarum. Nutrition. 1993.9:29-32.
 +
30. Zibell-Frisk D, Jen KL, Rick J. Use of parenteral nutrition to maintain adequate nutritional status in hyperemesis gravidarum. J Perinatol. 1990.10:390-5.
 +
31. Vaisman N, Kaidar R, Levin I, Lessing JB. Nasojejunal feeding in hyperemesis gravidarum-a preliminary study. Clin Nutr. 2004.23(l):53-7.
 +
32. Gulley RM, Vander PN, Gulley JM. Treatment of hyperemesis gravidarum with nasogastric feeding. Nutr Clin Prac. 1993.8:33-5.
 +
33. Holmgren C, Aagaard-Tillery KM, Silver RM, Porter TF, Varner M. Hyperemesis in pregnancy: an evaluation of treatment strategies with maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2008 Jan;198(l):56.el-4.
 +
34. Borrelli F, Capasso R, Aviello G, Pittler MH, Izzo AA Effectiveness and safety of ginger in the treatment of pregnancy-induced nausea and vomiting. Life Sci. 2004. 74(23):2889-96.
 +
35. Fischer-Rasmussen W, Kjaer SK, Dahl C, Asping U. Ginger treatment of hyperemesis gravidarum. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1991.38(l):19-24.
 +
36. Hoo JJ. Acupressure for hyperemesis gravidarum. Am J Obstet Gynecol. 1997. 176(6):1395-7.
 +
37. Zhao CX. Acupuncture treatment of morning sickness. J Tradit Chin Med. 1988. 8:228-9.
  
 
==ביבליוגרפיה==
 
==ביבליוגרפיה==
שורה 22: שורה 69:
 
==קישורים חיצוניים==
 
==קישורים חיצוניים==
  
−
* [http://www.themedical.co.il/Article.aspx?itemID=1618   שימור פוריות בחולות אונקולוגיות], TheMEDICAL  
+
* [http://www.themedical.co.il/Article.aspx?itemID=1919   בחילות והקאות בהריון], TheMEDICAL  
  
  
−
{{ייחוס|ד״ר הילה רענני, ד״ר דרור מאירוב, שירות לשימור פוריות, שיבא תל השומר}}
+
{{ייחוס|ד"ר אמיר הדר, מחלקת נשים, בית החולים ליולדות ע"ש ליס, המרכז הרפואי תל אביב}}
  
  

גרסה מ־12:21, 8 במאי 2013


הקאות יתר בהריון
Hyperemesis gravidarum
יוצר הערך ד"ר אמיר הדר
Themedical.png
 


בחילות והקצאות הן שכיחות בהיריון ומתרחשות ב-70-80 אחוז מכלל הנשים ההרות. היפראמזיס גראבידארום, מצב של הקאה עיקשת במהלך ההריון, מוביל לבעיה באיזון הנוזלים, האלקטרוליטיים והחומצה-בםים, כמו גם לחסםרים תזונתיים ולאיבוד משקל. מהם הגורמים, הסיבוכים ואילו טיפולים תרופתיים ניתנים בהתחשב בסיכון למומים עובריים

הגורם להיפראמזיס בהיריון אינו ידוע. היפראמזיס גראבידארום שכיח ביותר בשבועות שבהם הן הגופיף הצהוב והן השליה מייצרים הורמונים (hCG-human chorionic gonadotropin), כמו גם פרוגסטרון, אשר קושרו להיפראמזיס גראבידארום. בנוסף, שכיחות היפראמזיס גראבידארום היא מירבית במצבים הקשורים לריכוזים גבוהים של hCG כמו היריונות תאומים והיריונות מולה. בכל אופן, לא קיימת תמיכה חד משמעית לקשר שכזה במחקרי ניסוי, ומנגנון הפעולה של החומרים הללו לא ידוע.

גורמים אנדוקריניים נוספים שהוצעו כאפשריים בתווך המחלה הם אסטרוגנים, הורמוני בלוטת המגן, לפטין ACTH,‏ (adrenocorticotropic hormone), קורטיזול, הורמון הגדלה, פרולקטין וסמנים שלייתיים אחרים[1] , [2].

בנוסף להשערות האנדוקרינולוגיות, גורמים אימונולוגיים, זיהומיים (כדוגמת, הליקובקטר פילורי), עצביים, תזונתיים ופסיכולוגיים נחקרו כגורמים להיפראמזיס גראבידארום. שינויים פיזיולוגיים בתגובה החיסונית להיריון הוצעו כאחראים להפרעות שונות בהיריון. הוצע כי היפראמזיס גראבידארום הוא תוצאה של הפעלת יתר של המערכת החיסונית, שיכולה להיות קשורה בחלקה לייצור יתר של הורמוני היריון[3]. מספר מחקרים מצאו כי בחולות היפראמזיס גראבידארום הרמה של מספר גורמים חיסוניים גבוהה יותר, כדוגמת IL-6‏ (6 interkukin)‏[4] ו-TNFa‏ (tumor necrosis factor-alpha)‏[5], וזאת בקשר ישיר לעלייה ברמת hCG. לא ניתן להסיק מתוצאות ראשוניות אלו לגבי חשיבות המערכת החיסונית בפתופזיולוגיה של היפראמזיס גראבידארום ונחוץ המשך מחקר בכדי לבסס השערה זו.

שכיחות גבוהה יותר של זיהום בהליקובקטר פילורי נמצאה בחולות היפראמזיס גראבידארום [1]. הממצא המתואר העלה פתוגן זה כגורם אפשרי למחלה. הקשר בין היפראמזיס גראבידארום וזיהום בהליקובקטר פילורי נתמך על ידי מספר מקרים של נשים עם היפראמזיס גראבידארום שלא הגיבו לטיפולים המקובלים במחלה, אך הקלה מלאה בתלונות הושגה עם טיפול נגד החיידק[6] , [7].

זיהום בחיידק כגורם למחלה יכול להוות הסבר לעוצמת התלונות השונה בין הנשים הסובלות מהמחלה (ביחס לריכוז החיידקים) ולשונות של שכיחות התופעה בקבוצות אתניות שונות (ביחס לשיעור הזיהום בחיידק באוכלוסיות השונות)1. יחד עם זאת, יש לציין כי רוב הנשים בהיריון עם זיהום בהליקובקטר פילורי הן אסמפטומטיות. סברה חדשה לפתוגנזה של היפראמזיס גראבידארום מיוחסת להפרעה בתנועתיות של מערכת העיכול בחולות8־". הפרעה זו מאופיינת בגלי תנועה הפוכים מהקיבה לתריסריון, הגורמים לזרימה חוזרת של תוכן תריסריון לקיבה ולוושט וכתוצאה מכך לבחילה והקאה. מצב זה בולט יותר בתוכן נוזלי ממוצק ומוסבר על ידי השינויים ההורמונליים בהיריון. השערה נוספת מייחסת היפראמזיס



8. Devitt NF. Hyperemesis gravidarum: a case report suggesting new concepts and research needs. Family Practice Res J. 1991.11:279-82. 9. Koch KL, Creasy GW, Dwyer A, et al. Gastric dysrhythmias and nausea of pregnancy. DigDisSci. 1987.32:917.

10. Dubois A. Gastric dysrhythmias: Pathophysiologic and etiologic factors. Mayo Clin Pioc.1989.64:246-50. 11. Riezzo G, Pezzolla F, Daiconza G, et al. Gastric myoelectrical activity in the first trimester of pregnancy: A cutaneous electiogastiographic study. 12. Singer AT, Brandt LJ. Pathophysiology of the gastrointestinal tract during pregnancy. Am J Gastroenterol. 1991.86:1695-1712. 13. Davis M. Nausea and vomiting of pregnancy: an evidence based review. J Perinat NeonatNurs. 2004.18:312-28. 14. Simpson SW, Goodwin TM, Robins SB, Rizzo AA, Howes RA, Buckwalter DK and Buckwalter JG. Psychological factors and hyperemesis gravidarum. J Womens Health Gend Based Med. 2001 10,471-477. 15. Munch S. Women's experiences with a pregnancy complication: causal explanations of hyperemesis gravidarum. Soc Work Health Care. 2002.36,59-76. 16. Bailit JL. Hyperemesis gravidarium: Epidemiologic findings from a large cohort. Am J Obstet Gynecol. 2005.193(3 Pt l):811-4. 17. Fell DB, Dodds L, Joseph KS, Allen VM, Butler B. Risk factors for hyperemesis gravidarum requiring hospital admission during pregnancy. Obstet Gynecol. 2006.107(2 Pt l):277-84. 18. Debra K. Gardner, Pharm.D. Hyperemesis Gravidarum. U.S. Pharmacist 19. Rhodes P. A medical appraisal of the Brontes. Bronte Soc Trans. 1972.16:101-9. 20. Goodwin TM. Nausea and vomiting of pregnancy: an obstetric syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2002.186S:184-9. 21. Dodds L, Fell DB, Joseph KS, Allen VM, Butler B. Outcomes of pregnancies complicated by hyperemesis gravidarum. Obstet Gynecol. 2006.107(2 Pt l):285-92.

22. Jewell D, Young & Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Co-chrane Database Syst Rev. 2003. (4):CD000145. 23. Sahakian V, Rouse D, Sipes S, Rose N, Niebyl J. Vitamin B6 is effective therapy for nausea and vomiting of pregnancy: a randomized, double-blind placebo-controlled study. Obstet Gynecol. 1991.78(l):33-6.1991. 24. Child TJ. Management of hyperemesis in pregnant women. Lancet 1999. 353(9149):325. 25. Dickson MJ. Management of hyperemesis in pregnant women. Lancet 1999. 353(9149):325. 26. Slone D, Siskind V, Heinonen OP, et al. Antenatal exposure to the phenothiazines in relation to congenital malformations, perinatal mortality rate, birth weight, and intelligence quotient score. Am J Obstet Gynecol. 1977.128:486-8. 27. World MJ. Ondansetron and hyperemesis gravidarum. Lancet. 1993.341:185. 28. Sullivan et al. IV ondansetron for hyperemesis. Am J Obstet Gynecol. 1996. 174:1565-68. 29. Chailin V, Borghesi L, Hasbun, et al. Parenteral nutrition in hyperemesis gravidarum. Nutrition. 1993.9:29-32. 30. Zibell-Frisk D, Jen KL, Rick J. Use of parenteral nutrition to maintain adequate nutritional status in hyperemesis gravidarum. J Perinatol. 1990.10:390-5. 31. Vaisman N, Kaidar R, Levin I, Lessing JB. Nasojejunal feeding in hyperemesis gravidarum-a preliminary study. Clin Nutr. 2004.23(l):53-7. 32. Gulley RM, Vander PN, Gulley JM. Treatment of hyperemesis gravidarum with nasogastric feeding. Nutr Clin Prac. 1993.8:33-5. 33. Holmgren C, Aagaard-Tillery KM, Silver RM, Porter TF, Varner M. Hyperemesis in pregnancy: an evaluation of treatment strategies with maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2008 Jan;198(l):56.el-4. 34. Borrelli F, Capasso R, Aviello G, Pittler MH, Izzo AA Effectiveness and safety of ginger in the treatment of pregnancy-induced nausea and vomiting. Life Sci. 2004. 74(23):2889-96. 35. Fischer-Rasmussen W, Kjaer SK, Dahl C, Asping U. Ginger treatment of hyperemesis gravidarum. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1991.38(l):19-24. 36. Hoo JJ. Acupressure for hyperemesis gravidarum. Am J Obstet Gynecol. 1997. 176(6):1395-7. 37. Zhao CX. Acupuncture treatment of morning sickness. J Tradit Chin Med. 1988. 8:228-9.

ביבליוגרפיה

  1. ↑ 1.0 1.1 M.F.G.Ve1berg, D.J.Gillott, N.A1-Fardan and J.G.Grudzinskas. Hyperemesis gravi-darum, a literature review. Human Reproduction Update. 2005. Vol.11, No.5 pp. 527-539.
  2. ↑ Penny Sheehan. Hyperemesis gravidarum assessment and management Australian Family Physician. 2007. Vol. 36, No. 9,673-784.
  3. ↑ Minagawa M, Narita J, Tada T, Maruyama S, Shimizu T, Bannai M, Oya H, Hatakeya-ma K and Abo T. Mechanisms underlying immunologic states during pregnancy: possible association of the sympathetic nervous system. Cell Immunol. 1999.196,1-13.
  4. ↑ Kuscu NK, Yildirim Y, Koyuncu F, Var A and Uyanik BS. Interleukin-6 levels in hyperemesis gravidarum. Arch Gynecol Obstet. 2003.269,13-15.
  5. ↑ Kaplan PB, Gucer F, Sayin NC, Yuksel M, Yuce MA and Yardim T. Maternal serum cytokine levels in women with hyperemesis gravidarum in the first trimester of pregnancy. Fertil Steril. 2003.79,498-502.
  6. ↑ El Younis CM, Abulafia O and Sherer DM. Rapid marked response of severe hyperem-esis gravidarum to oral erythromycin. Am J Perinatal. 1998.15433-534.
  7. ↑ Jacoby EB and Porter KB Helicobacter pylori infection and persistent hyperemesis gravidarum. Am J Perinatal. 1999.16,85-88.

קישורים חיצוניים


המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אמיר הדר, מחלקת נשים, בית החולים ליולדות ע"ש ליס, המרכז הרפואי תל אביב



פורסם בכתב העת Medicine, ינואר, גיליון מס' 8 (גינקולוגיה), TheMEDICAL