שחזור שד - Breast reconstruction

הדפס

שחזור שד
Breast reconstruction
יוצר הערך	ד"ר לירון אלדור

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – שחזור שד

המרכיב הטיפולי העיקרי בסרטן השד הנו כריתת שד כירורגית (מסטקטומיה). טיפולים נוספים יכולים לכלול טיפול קרינתי, כימותרפי והורמונתרפי. מספר עבודות שבדקו את האספקטים הפסיכולוגים של המסטקטומיה על נשים, מצביעות על המצוקה שחוות נשים לאחר ניתוחים לכריתת שד חלקית או מלאה. העיוות במראה השד עלול לפגועה בדימוי העצמי של האישה, בתחושת הנשיות שלה, בדימוי הגוף שלה ובקשר האינטימי עם בן/בת הזוג. קיימות שיטות שונות לשחזור שד לאחר כריתתו. מספר גורמים משפיעים על ההחלטה האם לעבור ניתוח לשחזור שד ובאיזה תזמון, כאשר הגורם המכריע הנו מצבה האונקולוגי של האישה. במידה ויוחלט כי מומלץ להציע לאישה שחזור שד, ידון הפלסטיקאי המשחזר עם המנותחת על האופציות השחזוריות העומדות בפניה ולגבי העיתוי המתאים לביצוע השחזור.

אפידמיולוגיה

הנתונים של איגוד הבריאות העולמי (WHO) מצביעים על העובדה כי אחת מעשר נשים עלולה לחלות בסרטן השד במהלך חייה. סרטן שד הנו הגידול הנפוץ ביותר בנשים (מבלי לכלול גידולי עור שאינם מלנומה). בעולם המערבי כולל ישראל השכיחות מגיע עד ל-1 מתוך 8 נשים.

מטרת הניתוח

מספר עבודות שבדקו את האספקטים הפסיכולוגים של המסטקטומיה על נשים, מצביעות על המצוקה שחוות נשים לאחר ניתוחים לכריתת שד חלקית או מלאה. העיוות במראה השד עלול לפגועה בדימוי העצמי של האישה, בתחושת הנשיות שלה, בדימוי הגוף שלה ובקשר האינטימי עם בן/בת הזוג.

בחירת המטופלות

מספר גורמים משפיעים על ההחלטה האם לעבור ניתוח לשחזור שד ובאיזה תזמון. הגורם המכריע הנו מצבה האונקולוגי של האישה, כלומר גודל הגידול, מעורבות בלוטות לימפה בבתי שחי או קיומן של גרורות מרוחקות יותר. אוסף הנתונים והתמונה הקלינית המצטיירת מחוות הדעת של הצוות הרב תחומי המטפל (כירורג כללי, אונקולוג, רדיולוג, פתולוג ופלסטיקאי) יחד עם רצונה של המטופלת הם שיקבעו את הטיפול שינתן. במידה ויוחלט כי מומלץ להציע לאישה שחזור שד, ידון הפלסטיקאי המשחזר עם המנותחת על האופציות השחזוריות העומדות בפניה ולגבי העיתוי המתאים לביצוע השחזור.

סוגי הניתוחים ותיאורם

שחזור לאחר כריתת שד חלקית

לאחר שנים רבות של מחקר ועבודות קליניות ניתן לומר בבטחה כי בחלק מהנשים הסובלות מסרטן שד ניתן לבצע ניתוח כריתה מוגבל (למפקטומיה) עם טיפול קרינתי משלים - BCT‏ (Breast conservation therapy). הביטחון האונקולוגי בשיטה זאת משתווה לזה המושג ע"י כריתה שלמה של השד. חשוב להדגיש כי בביצוע למפקטומיה ללא הקרנות שעור ההישנות המקומית הגבוה.

אחד היתרונות של BCT הוא שימור מראה השד במטרה להביא לעיוות קטן ככול שניתן בתוצאה האסתטית. חשוב להבין כי לא כל הנשים מתאימות לסוג טיפול זה וההחלטה צריכה להתקבל בשיתוף עם הצוות הרב תחומי המטפל. בתכנון נכון ותאום בין כירורג השד והפלסטיקאי המשחזר, ניתן לבצע כריתה "אונקופלסטית". הכריתה האונקופלסטית משלבת את תכנון שחזור שד בסימון וביצוע הכריתה עצמה. כך ניתן ע" ניוד של רקמת השד הנותרת או ניוד רקמה סמוכה לשד (מבית החזה או גב) למלא את פגם הכריתה תוך שחזור מיידי של הפגם.

ניתן לחלק את סוגי השחזור החלקי לשתי קבוצות - Volume replacement לעומת Volume displacement. ככלל, היחס בין גודל הגידול לגודלו של השד הוא הגורם המכריע בהצלחת הניתוחים אונקופלסטיים. כלומר, באישה הסובלת מגידול גדול ביחס לגודל שדה הקטן, העיוות בצורה שיתקבל לא יאפשר קבלת מראה שד אסתטי ללא הבאת רקמה למילוי פגם הכריתה (Volume replacement). לעומתה בתכנון מתאים באישה בעלת שד גדול וגידול קטן-בינוני, ניתן על ידי ניוד רקמת שד סמוכה (Volume displacement) להשיג תוצאה אסטטית טובה ללא עיוות ניכר במראה השד. בחלק מהמקרים יש צורך בניתוח מקביל לשד הבריא (הקונטרה-לטרלי) על מנת להשיג סימטריה בין השדיים.

שחזור לאחר כריתת שד מלאה

קיימות שיטות שונות לשחזור שד לאחר כריתתו. ניתן לחלק את שיחזורי השד ל-3 קבוצות עיקריות

1. שחזור שד ע"י משתלים/מרחיבי רקמות
2. שחזור שד באמצעות רקמה אוטולוגית (רקמה מגופה של המנותחת)
3. שילוב של שתי השיטות הנ"ל

שחזור ע"י משתל/מרחיב

שחזור שד ע"י משתל הוא הנפוץ ביותר מכל סוגי השחזורים. הסיבות לכך הנן אורך ניתוח קצר יחסית, משך אישפוז קצר ועל פי רוב החלמה מהירה יותר וחזרה לתפקוד יומיומי מהר יותר. בנוסף, מבחינה כירורגית ניתוח זה אינו דורש מיומנויות אשר נדרשות בניתוחי שחזור מורכבים יותר. במרבית המקרים בהם מתבצע שחזור מאוחר ע"י משתלים, יש לבצעו בשני שלבים. השלב הראשון הוא יצירת "כיס" מחדש שלתוכו יוכנס המשתל הקבוע. הרחבת העור והשרירים נעשה בתהליך הדרגתי ע"י מרחיב רקמות שמוחדר בניתוח הראשון ומנופח לגודל הרצוי במהלך מספר שבועות. לאחר השגת הנפח הרצוי מוחלף המרחיב במשתל קבוע בניתוח שני.

בשנים האחרונות נכנסו לשימוש יריעות של דרמיס (Dermis) ממקור הומני או בע"ח אשר עוברות תהליך של אצלולריזציה (Acellular dermal matrices). יריעות אלו באות לתת מענה לכיסוי המשתל בחלקו התחתון, בעוד חלקו העליון מכוסה ע"י שריר בית החזה (פקטורליס). יריעות אלו יכולות להיות חלק ממהלך שיחזור בשלב אחד (משתל קבוע) או בשני שלבים (מרחיב המוחלף במשתל קבוע). הניסיון שהצטבר עד כה מצביע על כך שקיים יתרון מסויים בשימוש ביריעות אלו במקרים נבחרים.

שחזור ע"י רקמות הבטן

• שומן הבטן התחתונה מהווה תחליף אידיאלי לרקמת השד שנכרתה. אי לכך, נחשב השחזור ע"י מתלים מרקמת הבטן התחתונה לסטנדרט מולו נמדדים שאר השחזורים. קיימות מספר שיטות בעזרתן ניתן להעביר בבטחה רקמה זאת לאזור בית החזה לצורך שחזור השד. מתלה ה-TRAM‏ (Transverse rectus abdominis myocutaneous) שתואר בשנות ה-80' נעזר בשריר דופן הבטן (רקטוס אבדומיניס) כאמצעי לשימור אספקת הדם לשומן ועור הבטן התחתונה המועברים כמתלה לבית החזה. ניתוח זה מחייב "הקרבה" של כל או מרבית שריר דופן הבטן ומכך נובעת חולשתו. יש צורך בהנחת רשת מלאכותית על מנת לשמר את חוזק דופן הבטן. מסיבה זאת ואחרות פותחו שיטות מתקדמות יותר להעברת אותה רקמה של דופן הבטן התחתונה ללא פגיעה או עם פגיעה מינימלית בשריר חשוב זה של דופן הבטן.

הליך יצירת מתלה ה-TRAM
קובץ:MentorTRAM1.gif	קובץ:MentorTRAM2.gif	קובץ:MentorTRAM3.gif
זיהוי איזור המטרה והאיזור "התורם"	הרמת המתלה והעברתו לאיזור המטרה	תוצאת השחזור

• התפתחות המיקרוכירורגיה ותיאור כלי-דם פרפורנטים זעירים בשנות ה-90 אפשרה השקה של כלי דם ועצבים זעירים תחת הגדלת מיקרוסקופ. טכניקת המיקרוכירורגיה אפשרה העברה של אותה רקמה מדופן הבטן התחתונה תוך הגברת האמינות של אספקת הדם לרקמה (Free TRAM) ופגיעה פחותה יותר באופן משמעותי בחולשת דופן הבטן (Muscle sparing free Tram).

• מתלה ה-DIEP ‏ (Deep inferior epigastric perforator flap) הנו מתלה חופשי מדופן המבוסס על פרפורנטים של כלי הדם האפיגסטרים העמוקים התחתונים. מתלה זה משמר את רוב רובו של שריר הרקטוס אבדומיניס תוך שימור אספקת דם טובה למתלה המועבר לבית החזה. כאשר מעבירים את מתלה ה-DIEP (המכיל את השומן ועור הבטן התחתונה) מבוצעת השקה של כלי המתלה לעורק ווריד ה-Internal mammary. ניתן גם להשיק את כלי הדם של המתלה לכלי הדם של ה-Thoracodorsal pedicle.

• מתלה ה-SIEA ‏ (Superficial inferior epigastric artery flap) הנו מתלה חופשי נוסף מדופן המבוסס על כלי הדם האפיגסטרים השטחיים התחתונים. יחודיות מתלה זה בכך שהוא אינו פוגע כלל בפסציה או בשריר הרקטוס אבדומיניס. אולם, רק בכ-20% ומטה מהמקרים ניתן לזהות כלים אלו בגודל המאפשר העברה בטוחה (ללא איבוד המתלה) של הרקמה לצורך שיחזור השד.

שחזור ע"י שריר הלטיסימוס דורסי (Latissimus dorsi flap)

העברת שריר הלטיסימוס דורסי מהגב אל בית החזה לשחזור השד הנה שיטה אמינה לשחזור שד ואינה מביאה לירידה תפקודית ניכרת של הכתף או הגב. השריר מועבר לרוב עם אי של עור אל בית החזה דרך תעלה מתחת לבית השחי. לרוב משמש השריר כשכבה המכסה מעל למשתל/מרחיב רקמות. תפירת שריר הלטיסימוס אל שריר הפקטורליס מאפשרת כיסוי שריר מלא של המשתל/מרחיב רקמות. כיסוי מלא זה מגן על המשתל במקרה של חשיפתו עקב נמק עור המסטקטומיה. ברוב המקרים יש צורך בשילוב עם משתל/מרחיב רקמות משום שמתלה הלטיסימוס אינו מספק כמות נאותה של רקמה לשחזור שד. במקרים נדירים יחסית ניתן להשתמש בשריר הלטיסמוס שנלקח עם שומן הגב כמקור היחידי לשחזור (Extended LD).

שיטות נוספות

ישנם עוד מספר מתלים פחות נפוצים המשמשים לצורך שיחזור שד המועברים כמתלים חופשיים בשיטות מיקרוכירורגיות. מתלים המועברים מהעכוז כגון ה-IGAP ‏ (inferior gluteal artery perforator) וה-SGAP ‏ (superior gluteal artery perforator flap) או מתלים המועברים מהחלק הפנימי של הירך העליונה - TUG flap ‏ (Transverse upper gracilis flap).

שלבי השחזור

על פי רוב שחזור השד מתבצע במספר שלבים. השלב הראשון הוא שחזור מבנה השד, כלומר השגת נפח ומעטפת עור מספקת. שלב זה מתבצע באחת מהשיטות המצוינות מעלה. לאחר השגת היעד המרכזי של שחזור מראה השד בדרך כלל יש צורך לשחזר את הפטמה והעטרה. שחזור פטמה מתבצע בניתוח ע"י הרמה ותפירה של מתלי עור קטנים במיקום אנטומי מתאים ביחס לצורת השד החדשה, תוך התחשבות במיקום הפיטמה והעטרה בשד הקונטרה-לטרלי (במידה וקיים). במידה והובא עור מהבטן או הגב (כחלק ממתלה שומן +/- שריר) שהחליף את העטרה והפטמה שנכרתו, תמוקם הפטמה במרכז מתלה עור זה. בשלב האחרון יבוצע קעקוע של העטרה והפטמה על מנת לשוות להן מראה טבעי יותר. כחלק משלבי השחזור יתכן ויהיה צורך בניתוחים נוספים להשגת סימטריה בין השדיים ורביזיות של השד המשוחזר.

עיתוי השחזור

מקובל לחלק את מועד השחזור לשחזור מיידי או שחזור מאוחר. הגורם המרכזי המכריע את המועד הנו מצבה האונקולוגי של המטופלת ורצף הטיפולים המתוכנן. הנטיה כיום היא להציע שחזור שד מיידי לכל אישה אשר עומדת בפני כריתת שד עקב גידול או כריתת שד מניעתית ואינה מתוכננת לעבור טיפול בהקרנות לשד. לעומתן נשים אשר קיימת סבירות גבוהה או וודאות כי יזדקקו לטיפול קרינתי לאחר הניתוח, מקובל לבצע שיחזור מאוחר לאחר השלמת הטיפול הקרינתי. קיימת קבוצת ביניים בהם קיימת אי ודאות לגבי הצורך בהקרנות בהן ניתן בשלב ראשון לאחר הכריתה לבצע שחזור ע"י מרחיב רקמות, להמתין לתשובה הפתולוגית הסופית ולהתקדם בשיחזור על פי ההחלטה לגבי הצורך בהקרנות. במידה ויש צורך בהקרנות לא ינופח המרחיב בעת ההקרנות ותהליך הניפוח והחלפת המרחיב למשתל קבוע יבוצע לאחר סיום הטיפול הקרינתי.

סיבוכים

שחזור על ידי משתלים

ישנם מספר חסרונות לשחזור ע"י משתלים: ראשית בחולות אשר עברו הקרנה לשד ישנה ירידה באיכות העור המוקרן ולכן קיים סיכוי לא מבוטל לעיוות הדרגתי של מראה השד לאורך זמן עקב התכווצות הקופסית (המעטפת הנוצרת ע"י הגוף סביב כל משתל). בנוסף, על פי פרסום אחרון של ה-FDA,‏ 40-70% מהנשים שעברו שחזור שד על ידי משתל תזדקקנה להתערבות כירורגית נוספת במהלך 8-10 השנים הראשונות לאחר ניתוח השחזור עקב סיבוך הקשור לשחזור על ידי המשתל (התכווצות קופסית, קרע של המשתל, מיקום לא תקין של המשתל, זיהום, אסימטריה, Rippling ועוד).

ביבליוגרפיה

1. World Health Organization - http://www.who.int/en
2. Fisher B., Anderson S, Bryant J, et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med. 2002 Oct 17;347(16):1233-4.
3. Spiegel AJ., Eldor L. Repair of the partial mastectomy defect with staged-immediate free tissue transfer. In: Oncoplastic surgery of the breast, Ed. Nahabedian MY, Saunders Elsevier, Philadelphia, PA, pp. 115-124, 2009.
4. FDA Update on the Safety of Silicone Gel-Filled Breast Implants. June 2011. Center for Devices and Radiological Health U.S. Food and Drug Administration. http://www.fda.gov
5. Surgery of The Breast Principles and Art, Second Edition, Ed. Spear LS, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, PA. 2006.

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר לירון אלדור

עמוד זה מפורסם תחת רישיון CC-BY-SA-3.0, בניגוד לשאר התכנים בוויקירפואה המפורסמים תחת רישיון אחר.