הבדלים בין גרסאות בדף "השפעות הדדיות בין תרופתיות בנשאי נגיף הכשל החיסוני - Drugs interactions in HIV carriers"
שורה 27: | שורה 27: | ||
בסקירה זו נתאר מנגנון אינטראקציות חשובות לכל קבוצה התרופות האנטי-ריטרוויראליות, נסכם מספר מצבי מחלה ואינטראקציות חשובות להתייחסות. | בסקירה זו נתאר מנגנון אינטראקציות חשובות לכל קבוצה התרופות האנטי-ריטרוויראליות, נסכם מספר מצבי מחלה ואינטראקציות חשובות להתייחסות. | ||
− | מנגנוני אינטראקציות של תרופות אנטי-ריטרוויראליות שונות | + | ==מנגנוני אינטראקציות של תרופות אנטי-ריטרוויראליות שונות== |
− | + | #{{כ}}(Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI'S - כל ה-NNRTI עוברים מטבוליזם נרחב בכבד על ידי הציטוכרום P 450, בעיקר איזואינזימים CYP 3A:ו(Navirapine (NVP,{{כ}}(ETR){{כ}}Etravirine ו- {{כ}}(EFV)וEfavirenz, משפעלים של CYP3A4 ,בנוסף EFV ו- EFV סובסטרטים לאנזימים CYP2B6.ו(ETR)וEtravirine הוא סופסטרט ל- CYP2C9 ול- CYP2C19 ומעכב אותם. שילוב תרופות אלו עם תרופות המעכבות או משפעילות האנזימים הנ"ל עלול לגרום לכישלון בדיכוי הוירוס ולתופעות לוואי. אינטראקציות חשובות בולטות במנגנון זה מופיעות עם תרופות אנטי-פטרייתיות מקבוצת אזולים, ריפמיצינים, בינזודיאזיבינים, מעכבי פרוטאזות לטיפול בצהבת סוג C{{כ}} (HCV), סטטינים ומתדון {{הערה|שם=הערה2}} , {{הערה|שם=הערה3}}. | |
− | + | #{{כ}}(Protease Inhibitors (PIs - מעכבי פרוטיאזות PIs הם בעייתיים מבחינת אינטראקציות, כולם עוברים מטבוליזם בכבד על ידי CYP3A, PI מעכבים פוטנטיים של CYP3A4, לכן יש חשיבות קלינית רבה לשילוב מגוון תרופות בחולה המטופל ב-PI. מצד שני, עקב תכונה זו, רוב ה- PI ניתנים יחד עם Ritonavir, המעכב הפוטנטי של CYP3A4, על מנת להגביר ריכוזם בדם ורמת חשיפתם בגוף (AUC) - טיפול הנקרא boosted-PI'sו{{כ}}{{הערה|שם=הערה2}} , {{הערה|שם=הערה3}}. | |
− | מתן של PI עם תרופות משפעילות פונטיות של CYP3A יכול לגרום לריכוז תת אופטימלי ולירידה באפקט התרפואיטי של הטיפול ב- PI. במידה שקיימת אלטרנטיבה לתרופות אלו, יש להימנע משילובן עם PI, אחרת יש לעקוב אחרי עומס נגיפי בדם (HIV RNA) עם או ללא התאמת מינון, או אחרי רמות בדם של תרופות אנטי-ריטרוויראליות אלו. דוגמה לכך: חולה שחפת נשא HIV החייב טיפול ברפמפין או ריפבוטין (ראו בהמשך שחפת ו- HIV) | + | מתן של PI עם תרופות משפעילות פונטיות של CYP3A יכול לגרום לריכוז תת אופטימלי ולירידה באפקט התרפואיטי של הטיפול ב- PI. במידה שקיימת אלטרנטיבה לתרופות אלו, יש להימנע משילובן עם PI, אחרת יש לעקוב אחרי עומס נגיפי בדם (HIV RNA) עם או ללא התאמת מינון, או אחרי רמות בדם של תרופות אנטי-ריטרוויראליות אלו. דוגמה לכך: חולה שחפת נשא HIV החייב טיפול ברפמפין או ריפבוטין (ראו בהמשך שחפת ו- HIV){{כ}}{{הערה|שם=הערה2}} , {{הערה|שם=הערה3}}. |
שימוש משולב של PI's עם תרופות בעלות חלון בטיחות צר העוברות מטבוליזם על ידי CYP3A עלול לגרום להארכת זמן מחצית ( t1/2 ) ולהצטברות רעילה של התרופה. ההמלצה היא להימנע משילוב או להפחית מינון התרופה המושפעת במקביל לניטור סמני רעילות תלוית מינון. | שימוש משולב של PI's עם תרופות בעלות חלון בטיחות צר העוברות מטבוליזם על ידי CYP3A עלול לגרום להארכת זמן מחצית ( t1/2 ) ולהצטברות רעילה של התרופה. ההמלצה היא להימנע משילוב או להפחית מינון התרופה המושפעת במקביל לניטור סמני רעילות תלוית מינון. | ||
− | רשימת התרופות שלהן אינטראקציות משמעותיות עם PI וששילובן עלול לגרום לתופעות לוואי קליניות קשות | + | רשימת התרופות שלהן אינטראקציות משמעותיות עם PI וששילובן עלול לגרום לתופעות לוואי קליניות קשות {{הערה|שם=הערה2}} , {{הערה|שם=הערה3}} היא ארוכה. ביניהן: תרופות להורדת שומן, בינזודיאזפינים, חוסמי סידן (CCB), תרופות מדכאות חיסון (כמו cyclosporine, tacrolimus) , תרופות נוגדי פרכוסים, ריפמיצינים, תרופות לאי-אונות (כמו sildenafil), גלולות למניעת הריון, מתדון, מעכבי פרוטאזות ב-HCV, תרופות טבעיות כמו St. John’s wort. |
− | 3. (Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTIs - בשונה מרוב התרופות האנטי-ריטרוויראליות, NRTIs לא עוברים מטבוליזם כבדי דרך מסלול ה- CYP ועוברים פינוי במנגנון כלייתי. לעומת זאת דווחו אינטראקציות פרמקודינמיות כמו סיכון מדיכוי מח עצם אדיטיבי בשילוב בין (Zidovudine (ZDV ו- Ganciclovir. היו דיווחים על אינטראקציות פרמקוקיניטיות מעטות שטרם הוגדר המנגנון | + | 3. (Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTIs - בשונה מרוב התרופות האנטי-ריטרוויראליות, NRTIs לא עוברים מטבוליזם כבדי דרך מסלול ה- CYP ועוברים פינוי במנגנון כלייתי. לעומת זאת דווחו אינטראקציות פרמקודינמיות כמו סיכון מדיכוי מח עצם אדיטיבי בשילוב בין (Zidovudine (ZDV ו- Ganciclovir. היו דיווחים על אינטראקציות פרמקוקיניטיות מעטות שטרם הוגדר המנגנון {{הערה|שם=הערה2}} , {{הערה|שם=הערה3}}. |
− | 4. (Integrase Strand Transfer Inhibitors (INSTIs -וRaltegravirו(RAL) עובר פינוי בעיקר דרך גלוני-רציה על ידי uridine diphosphate (UDP) glucuronosyltransferase (UGT) 1A1 enzymes. משפעלים חזקים של ה-UGT1A1, כמו רפמפין, יכולים לגרום לירידה משמעותית של ריכוז RAL בדם. לא נצפתה השפעה של (RAL)וRaltegravir על CYP או אנזימי UGT או טראנספורטרים של P-glycoprotein | + | 4. (Integrase Strand Transfer Inhibitors (INSTIs -וRaltegravirו(RAL) עובר פינוי בעיקר דרך גלוני-רציה על ידי uridine diphosphate (UDP) glucuronosyltransferase (UGT) 1A1 enzymes. משפעלים חזקים של ה-UGT1A1, כמו רפמפין, יכולים לגרום לירידה משמעותית של ריכוז RAL בדם. לא נצפתה השפעה של (RAL)וRaltegravir על CYP או אנזימי UGT או טראנספורטרים של P-glycoprotein PgP{{כ}}{{הערה|שם=הערה2}} , {{הערה|שם=הערה3}}. |
− | Elvitegravirו(EVG), תרופה שקיימת בכדור המשלב מספר תרופות אנטי-ריטרוויראליות. התרופה עוברת מטבוליזם נרחב על ידי CYP3A וגם גלוקורינזציה על ידי UGT1A1/3. לכן, יש לשים לב לשילוב תרופות אחרות שמעכבות או משפעילות אנזים זה, במיוחד כשמתייחסים לכדור המשלב מספר תרופות יחד ( | + | Elvitegravirו(EVG), תרופה שקיימת בכדור המשלב מספר תרופות אנטי-ריטרוויראליות. התרופה עוברת מטבוליזם נרחב על ידי CYP3A וגם גלוקורינזציה על ידי UGT1A1/3. לכן, יש לשים לב לשילוב תרופות אחרות שמעכבות או משפעילות אנזים זה, במיוחד כשמתייחסים לכדור המשלב מספר תרופות יחד {{הערה|שם=הערה2}} , {{הערה|שם=הערה3}}. |
+ | |||
+ | #{{כ}}CCR5 Antagonist - {{כ}}(Maraviroc (MVC הוא סובסטרט ל- CYP3A ו- P-glycoprotein. כתוצאה מכך שילוב של MVC עם מעכבים חזקים של CYP3A (כמו PI) עולה בדם ויורד בשילוב עם משפעלים (כמו EFV או רפמפין). לכן, יש להתאים מינוני MVC בהתאם לתרופות הניתנות בו זמנית. | ||
− | |||
טבלה 1. תרופות שאין לשלבן עם תרופות אנטי-ריטרויראליות | טבלה 1. תרופות שאין לשלבן עם תרופות אנטי-ריטרויראליות | ||
גרסה מ־10:30, 18 באוקטובר 2013
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
השפעות הדדיות בין תרופתיות בנשאי נגיף הכשל החיסוני | ||
---|---|---|
Drugs interactions in HIV carriers | ||
שמות נוספים | אינטראקציות בין-תרופתיות בחולה נשא ל-HIV | |
יוצר הערך | ד"ר נדין חטיב | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – HIV
בעשור האחרון נראתה עלייה משמעותית ביעילות הטיפול התרופתי בנגיף ה-HIV, והודות לשילובים השונים של התרופות האנטי-ריטרוויראליות (cART) נצפתה ירידה בתמותה ובתחלואה הקשורות ב-HIV. היעילות הגבוהה של טיפול זה הפכה נשאות HIV למחלה כרונית הניתנת לטיפול באוכלוסיות מגוונות מבחינת גיל ושונות גנטית, בעיקר בחולים עם היענות גבוהה לטיפול המגיעים ושומרים על עומס נגיפי שלא נמדד בדם [1].
למרות הירידה בצורך בטיפול מונע ראשוני או שניוני מזיהומים אופורטוניסטים למיניהם וכתוצאה מהטיפול היעיל המשלב תרופות נוגדות נגיף, הרבה מהחולים נזקקים לטיפול במחלות נלוות שונות כמו טיפול במחלות קרדיווסקולריות, היפרלפידמיה, יתר לחץ דם, סוכרת, מחלות מערכת העיכול, אוסטיאופרוזיס או מחלות כליה. הגורמים למצבי מחלה אלה יכולים להיות השפעת התרופות על הגוף בשימוש לאורך זמן ארוך, ההתקדמות בגיל והזדקנות פיזיולוגית של הגוף, או השפעת הוירוס עצמו. יתר על כך, ייתכן צורך במתן טיפול לאינדיקציות נוספות כגון זיהום בו זמנית של הפטיטיס, מחלות פסיכיאטריות, שימוש בסמים, מחלות אונקולוגיות או טיפולים להשתלות איברים שונים, בנוסף לנטילת גלולות למניעת הריון וויטמינים שונים, תוספי תזונה טיפולים משלימים/ אלטרנטיביים (CAM), תרופות בלי מרשם (OTC) או כל חומר משפר מצב רוח אחר באופן מזדמן או קבוע. בשל הסיכוי והסיכון הגדול לאינטראקציות בין-תרופתיות בקבוצת חולים זו, יש לנטר באופן רוטיני אינטראקציות אלו במטופלים ל-HIV ובמיוחד כשמוסיפים או מורידים להם תרופות או תוספי מזון (1).
אינטראקציות בין-תרופתיות מתחלקות לשתי קבוצות [1] , [2] , [3]:
- פרמקוקיניטיות (PK) - אינטראקציות המשפיעות על ספיגה, פיזור, מטבוליזם או פינוי של התרופות, כאשר רוב התרופות לטיפול ב-HIV משפיעות ומושפעות מאינטראקציות המשנות מטבוליזם או/ו ספיגה [3].
- פרמקודינמיות (PD) - אינטראקציות אלו מתרחשות כאשר תרופה אחת גורמת לשינוי בתגובה הפרמקולוגית של התרופה השנייה, ללא שינוי בריכוזים או בפרמטרים פרמקוקיניטיים. למשל, אנטגוניזם, סנירגזם, הפחתה או הגברה של ההשפעה [3].
אינטראקציות בין-תרופתיות בחולה HIV מטופל עלולות לגרום לכישלון בדיכוי הוירוס בדם ולהתפרצותו בחזרה, להיווצרות עמידות חדשה, לטיפול תת אופטימלי במחלה ובתסמינים, לרעילות מהתרופות ולפגיעה בהיענות לטיפול [2] , [3].
בסקירה זו נתאר מנגנון אינטראקציות חשובות לכל קבוצה התרופות האנטי-ריטרוויראליות, נסכם מספר מצבי מחלה ואינטראקציות חשובות להתייחסות.
מנגנוני אינטראקציות של תרופות אנטי-ריטרוויראליות שונות
- (Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI'S - כל ה-NNRTI עוברים מטבוליזם נרחב בכבד על ידי הציטוכרום P 450, בעיקר איזואינזימים CYP 3A:ו(Navirapine (NVP,(ETR)Etravirine ו- (EFV)וEfavirenz, משפעלים של CYP3A4 ,בנוסף EFV ו- EFV סובסטרטים לאנזימים CYP2B6.ו(ETR)וEtravirine הוא סופסטרט ל- CYP2C9 ול- CYP2C19 ומעכב אותם. שילוב תרופות אלו עם תרופות המעכבות או משפעילות האנזימים הנ"ל עלול לגרום לכישלון בדיכוי הוירוס ולתופעות לוואי. אינטראקציות חשובות בולטות במנגנון זה מופיעות עם תרופות אנטי-פטרייתיות מקבוצת אזולים, ריפמיצינים, בינזודיאזיבינים, מעכבי פרוטאזות לטיפול בצהבת סוג C (HCV), סטטינים ומתדון [2] , [3].
- (Protease Inhibitors (PIs - מעכבי פרוטיאזות PIs הם בעייתיים מבחינת אינטראקציות, כולם עוברים מטבוליזם בכבד על ידי CYP3A, PI מעכבים פוטנטיים של CYP3A4, לכן יש חשיבות קלינית רבה לשילוב מגוון תרופות בחולה המטופל ב-PI. מצד שני, עקב תכונה זו, רוב ה- PI ניתנים יחד עם Ritonavir, המעכב הפוטנטי של CYP3A4, על מנת להגביר ריכוזם בדם ורמת חשיפתם בגוף (AUC) - טיפול הנקרא boosted-PI'sו[2] , [3].
מתן של PI עם תרופות משפעילות פונטיות של CYP3A יכול לגרום לריכוז תת אופטימלי ולירידה באפקט התרפואיטי של הטיפול ב- PI. במידה שקיימת אלטרנטיבה לתרופות אלו, יש להימנע משילובן עם PI, אחרת יש לעקוב אחרי עומס נגיפי בדם (HIV RNA) עם או ללא התאמת מינון, או אחרי רמות בדם של תרופות אנטי-ריטרוויראליות אלו. דוגמה לכך: חולה שחפת נשא HIV החייב טיפול ברפמפין או ריפבוטין (ראו בהמשך שחפת ו- HIV)[2] , [3].
שימוש משולב של PI's עם תרופות בעלות חלון בטיחות צר העוברות מטבוליזם על ידי CYP3A עלול לגרום להארכת זמן מחצית ( t1/2 ) ולהצטברות רעילה של התרופה. ההמלצה היא להימנע משילוב או להפחית מינון התרופה המושפעת במקביל לניטור סמני רעילות תלוית מינון.
רשימת התרופות שלהן אינטראקציות משמעותיות עם PI וששילובן עלול לגרום לתופעות לוואי קליניות קשות [2] , [3] היא ארוכה. ביניהן: תרופות להורדת שומן, בינזודיאזפינים, חוסמי סידן (CCB), תרופות מדכאות חיסון (כמו cyclosporine, tacrolimus) , תרופות נוגדי פרכוסים, ריפמיצינים, תרופות לאי-אונות (כמו sildenafil), גלולות למניעת הריון, מתדון, מעכבי פרוטאזות ב-HCV, תרופות טבעיות כמו St. John’s wort.
3. (Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTIs - בשונה מרוב התרופות האנטי-ריטרוויראליות, NRTIs לא עוברים מטבוליזם כבדי דרך מסלול ה- CYP ועוברים פינוי במנגנון כלייתי. לעומת זאת דווחו אינטראקציות פרמקודינמיות כמו סיכון מדיכוי מח עצם אדיטיבי בשילוב בין (Zidovudine (ZDV ו- Ganciclovir. היו דיווחים על אינטראקציות פרמקוקיניטיות מעטות שטרם הוגדר המנגנון [2] , [3].
4. (Integrase Strand Transfer Inhibitors (INSTIs -וRaltegravirו(RAL) עובר פינוי בעיקר דרך גלוני-רציה על ידי uridine diphosphate (UDP) glucuronosyltransferase (UGT) 1A1 enzymes. משפעלים חזקים של ה-UGT1A1, כמו רפמפין, יכולים לגרום לירידה משמעותית של ריכוז RAL בדם. לא נצפתה השפעה של (RAL)וRaltegravir על CYP או אנזימי UGT או טראנספורטרים של P-glycoprotein PgP[2] , [3].
Elvitegravirו(EVG), תרופה שקיימת בכדור המשלב מספר תרופות אנטי-ריטרוויראליות. התרופה עוברת מטבוליזם נרחב על ידי CYP3A וגם גלוקורינזציה על ידי UGT1A1/3. לכן, יש לשים לב לשילוב תרופות אחרות שמעכבות או משפעילות אנזים זה, במיוחד כשמתייחסים לכדור המשלב מספר תרופות יחד [2] , [3].
- CCR5 Antagonist - (Maraviroc (MVC הוא סובסטרט ל- CYP3A ו- P-glycoprotein. כתוצאה מכך שילוב של MVC עם מעכבים חזקים של CYP3A (כמו PI) עולה בדם ויורד בשילוב עם משפעלים (כמו EFV או רפמפין). לכן, יש להתאים מינוני MVC בהתאם לתרופות הניתנות בו זמנית.
טבלה 1. תרופות שאין לשלבן עם תרופות אנטי-ריטרויראליות
Hativ_Table1U Hativ_Table1D HIV וטיפול במצבי מחלה נלווים
שחפת
הריפמיצינים (Rifamycin) הם מרכיב חיוני מכלל הקוקטיל לטיפול בשחפת פעילה רגישה, וכידוע Rifampin ו-Rifabutin משפעלים לאנזימים כבדיים ציטוכרום 450P ולאנזימי UGT1A1, המעורבים באינטראקציות משמעותיות עם רוב הטיפול האנטי-ריטרוויראלי הכולל את כל ה- PI,וNNRTIs,ו(Maraviroc (MVC ו- (Raltegravir (RALו(1,2).
Rifampin משפעל אנזימים פוטנטי מאוד שגורם לירידה משמעותית בריכוזי תרופות ל- HIV ומביא לכישלון בשליטה ב-HIV. היות שהתאמת טיפול אנטי-ריטרוויראלי אופטימלי לחולה HIV היא משימה קשה הדורשת שליטה בווירוס עם מינימום תופעות לוואי, לא ניתן להחליף טיפול זה בעת התחלת טיפול בשחפת, לטיפול המערב פחות אינטראקציות (1,2,3).
איגוד האיידס העולמי לא ממליץ לתת Rifampin לחולים המקבלים PIs ו- NNRTIsו(Etravirine (ETR ו- (Rilpivirine (RPV. בחולים המטופלים ב- MVC ו- RAL ל-HIV החייבים לקבל Rifampin, יש להעלות מינוני תרופות אלו לפי ההמלצות (1).
Rifabutin הוא משפעל חלש יותר שכיום מהווה טיפול אלטרנטיבי ל-Rifampin וזאת למרות הניסיון הרחב יותר בטיפול בשחפת עם Rifampin. יש לעיין היטב בטבלת התאמת מינוני רפמיסינים בהתאם לסוג הטיפול האנטי-ריטרוויראלי הניתן במקביל ולפעול לפי הנחיות אלו (1,2,3).
לאחר התאמת הטיפול והמינונים המתאימים יש לעקוב אחרי החולה באופן הדוק, להבטיח שליטה טובה ב-TB וב-HIV. דיכוי תת אופטימלי ל-HIV או תגובה תת אופטימלית לשחפת מחייבים בדיקת מצב היענותו של המטופל, או בדיקת רמות תת אופטימליות של התרופות בדם ובדיקת עמידות.
גלולות
שימוש באמצעי מניעה יעילים ובטוחים הוא נושא פרקטי וחשוב גם בנשים מטופלות ל-HIV המאובחנות בגיל הפוריות. ההנחיות העולמיות מדגישות את החשיבות הרבה למתן גלולות באופן יעיל בנשאיות HIV בגיל הפוריות במיוחד, במטרה להפחית שיעור הריונות לא מתוכננים ולשלוט במידת האפשר בגורמי סיכון תלויי טיפול להדבקת עובר במהלך ההריון, בנוסף למטרות המשותפות לכלל האוכלוסיה הלא נשאית.
התכשירים הורמונליים עוברים מטבוליזם על ידי ציטוכרום P450 וצימוד סולפט וגלוקורוניד בכבד (1,4). למספר PI's ו- NNRTI's יש אינטראקציות עם גלולות משולבותו(combined oral contraceptives) הכוללות ירידה או עלייה ברמת ההורמונים: (ethinyl estradiol (EE,ו(NE)וnorethindrone ו- (NGM)וnorgestimate, מה שגורם לירידה באפקט הקליני של הגלולה או לעלייה בסיכון לתופעות הלוואי הנגרמות על ידי אסטרוגן או פרוגסטרון (כמו תסחיפים) (1,2,3,4). אמצעי מניעה הורמונים קיימים בזריקות, בגלולות ובשחרור תת עורי.
זריקות depot-medroxyprogesterone acetate (דפו-פרוירה 500) - במחקרים קטנים שנערכו לא נראו אינטראקציות משמעותיות בין DMPA ו- NFVו(Efavirenze Niverapine, Nelfinavir) או עם תרופות NRTIו(1,2,4).
גלולות - רוב העבודות שבוצעו מראות ירידה משמעותית סטטיסטית בריכוז ethinyl estradiolו(EE) בשילוב עם Nelfinavir ורוב מעכבי פרוטיאזות המשולבות עם Ritonavirו(Ritonavir-boosted PI). לכן, ההמלצה כיום היא כי בנשים בגיל הפוריות המטופלות בתרופות הנ"ל (למעט (Atazanavir /Ritonavir) יש לשקול אמצעי מניעה אחר לא הורמונלי או להשתמש באמצעי מניעה נוסף. לעומת זאת, בשילוב עם Atazanavir /Ritonavir, ניתן להשתמש בגלולות המכילות לפחות 35 mcg ethinyl estradiolו(1,2,4).
בשימוש בתרופות ממשפחת PI, ללא שילוב Ritonavirו(unboosted PIs) כמו Atazanavir ו-Indinavir, נצפתה עלייה בריכוזי EE ו- NE על רקע עיכוב CYP3A4 ו-UGT1A1. לכן ההמלצה היא כי לאישה המקבלת טיפול זה, אין לתת גלולה המכילה EE יותר מ-30 μg, ובמקביל לנטר תופעות לוואי כמו אקנה, ירידה ב-HDL, עלייה בתנגודת לאינסולין בעיקר בסוכרתיות (1,2,4).
הדור הראשון של NNRTIsו(Efavirenz , Nevirapine) הם משפעלים ל- CYP לכן שניהם מורידים רמות מרכיבי הפרוגסטין. Nevirapine מוריד גם רמות ethinyl estradiol, לכן יש להשתמש באמצעי מניעה אחר או נוסף. לעומת זאת, הדור החדש של NNRTIsו(Etravirine ,Rilpivirine) משפעלים חלשים ל- CYP3A4 וכיוון שאין אינטראקציות משמעותיות בשילוב, אין המלצות מיוחדות בשילוב (1,2,4).
ל-Raltegravir ול-Elvitegravir יש השפעות שונות על גלולות. Raltegravir אינו מעכב או משפעל של אנזימים לכן אין לו השפעה על גלולות. להבדיל, בשילוב עם cobicistat-boosted Elvitegravir יש ירידה ברמות EE ועלייה משמעותית ב- NGA, מרכיב הפרוגסטין שעלול לגרום לתופעות לוואי רבות וחמורות. לכן יש לשקול יעילות בטיחות התרופה ולהשתמש באמצעי מניעה אחר (1,2,4).
אין אינטראקציה משמעותית קלינית בשילוב עם NNRTI'sוmaravirocו(1,2,4).
כיום ידוע שהתקן תוך רחמי IUD (עם או ללא הורמונים) וזריקות DMPA יעילים ובטוחים לשימוש במטופלותHIV .
יש לציין כי למרות כל האינטראקציות שתוארו לעיל, כי במטופלות המעדיפות אמצעי מניעה הורמונליים, אין מניעה לתת אמצעי זה, אך כן חשוב לעיין בהמלצות בהתאם לסוג הטיפול ARV שמקבלת המטופלת לצורך התאמת מינונים, ולהמליץ על אמצעי מניעה נוספים במקביל, כגון קונדומים (2).
אופיאטים לגמילה
אוכלוסיית נשאי HIV ומשתמשי סמים (IDU) היא קבוצה שדורשת התייחסות וניטור קפדני. אוכלוסיה זו, בהשוואה ללא משתמשים, נמצאת בסיכון גבוה יותר לפתח תופעות לוואי ורעילות. למרות שאין הערכה מדויקת, הסיבות העיקריות לסיכון הן השכיחות הגבוהה של מחלות רקע: מחלות כבד וכליה, מחלות נוירולוגיות, פסיכיאטריות, מערכת עיכול (GI) ומחלות דם. חלק לא קטן מה-IDU מגיעים למרכזי גמילה למיניהם ומשתמשים באופיאטים ובתרופות המותוות לגמילה מסמים, כגון: Methadone, Buprenorphine /Naloxone ו- Naltrexoneו(1,2).
Methadone - אגוניסט ארוך טווח לאופיאטים הניתן דרך הפה לטיפול בהתמכרות לסמים אופיאטים, בעיקר למשתמשים בהרואין. מתדון משפיע על פינוי הקיבה ומטבוליזם כבדי על ידי CYPו(2D6, 2B6, 3A4), לכן למתדון יש השפעות פרמקולוגיות ואינטראקציות שכיחות בשילובו עם תרופות ל-HIV. ההשפעה מתבטאת בהפחתת היעילות של אחד או שני הטיפולים כתוצאה מתסמונת גמילה או מינון יתר של אופיאטים, בעלייה ברעילות מתדון ו/או בירידה ביעילות הטיפול האנטי-ריטרוויראלי. (Efavirenz (EFV), Nevirapine (NVP ו- (Lopinavir /Ritonavir (LPV/r גורמות לירידהמשמעותית ברמת מתדון. מטופלי HIV המשתמשים במתדון צריכים להיות מודעים לסיכוי התרחשות אינטראקציה זו. ההשפעה הקלינית מופיעה בערך אחרי שבעה ימים משימוש משולב, והטיפול בדרך כלל הוא העלאת המינון של מתדון, עלייה של 10-5 מ"ג כל יום עד להשגת האפקט הקליני הרצוי (1,2).
Buprenorphine - אגוניסט חלקי לאופיאטים שניתן מתחת ללשון משולב עם naloxone באותו תכשיר. בהשוואה למתדון, גורם לפחות דיכוי נשימתי ומינון יתר. יש מידע מועט ומוגבל לגבי אינטראקציות בין Buprenorphine ותרופות אנטי-ריטרוויראליות (1,2).
תרופות צמחיות
תרופות צמחיות וטיפולים אלטרנטיביים נמצאים בשימוש נרחב בחולים נשאי HIV, כגון: Hypericum perforatum (St-John’sWort), Echinacea purpurea, garlic. אין מספיק מידע על השילוב של כל הטיפולים עם תרופות אנטי-ריטרוויראליות, אך המידע הקיים מתאר השפעה משמעותית של St-John’sWort , Echinacea purpurea, garlic על המסלולים המטבוליים כמשפעלים ומעכבים (1).
בהנחיות העולמיות, השילוב של St-John’sWort ושום (garlic) יחד עם כל ה- PI,וNNRTI's ו-Meraviroc, מוגדר כהתוויית נגד או אי המלצה של השילוב בגלל הסיכון לירידה משמעותית בריכוז תרופות אנטי-ריטרוויראליות המביאה לכישלון קליני משמעותי בדיכוי הוירוס (1,2,3).
מהמידע הקיים על אכינציאה, הצמח שניתן לטיפול במחלות דרכי נשימה, לא נצפתה השפעה משמעותית בשילוב עם PI הניתנים יחד עם Ritonavir, אך יש להיזהר בשימוש כרוני בשילוב עם PI ו-Meraviroc ולנטר תגובה קלינית. בגלל חוסר המידע הקליני, יש להיזהר משילוב תרופות צמחיות עם הקוקטיילים הניתנים לטיפול ב- HIVו(1,2,3).
תרופות אנטי-פטרייתיות
הטיפול בנגיף HIV כולל גם תרופות אנטי-פטרייתיות לטיפול בפטרת הפה או טיפול אחזקתי ל-cryptococcal meningitis.
Fluconazole - בשילוב עם PI's ו-NNRTI's נצפתה אינטראקציה עם משמעות קלינית מינימלית ואין צורך להתאמת מינונים. למעט השילובים הבאים :
Tipranavir/Ritonavir: לא מומלץ לתת מינון > 200 מ"ג של Fluconazole. במידה שנדרש מינון גבוה יותר, יש לשקול החלפת הטיפול ל-PI אחר או מתן טיפול אנטי-פטרייתי אחר (2,3). Nevirapine/NVP: השילוב מעלה סיכון לרעילות כבדית. לכן יש לנטר סמני רעילות מ-Nevirapine או לשקול שימוש טיפול אנטי-ריטרוויראלי אחר (2,3). Ketoconazole - בשילוב עם Maraviroc יש להוריד המינון של Maraviroc ל-150 מ"ג פעמיים ביום (2).
Voriconazole - בשילוב עם PI's+ Ritonavir נצפתה ירידה ברמת Voriconazole בדם שגרמה לכישלון טיפולי ב- Voriconazole, כך השילוב עם 100 מ"ג Ritonavir הפחית AUC ב-39%, וב-89% בשילוב עם 400 מ"ג Ritonavir. לכן, אין לתת Voriconazole עם Ritonavir, למעט במקרים שהתועלת עולה על הסיכון ואז יש לעקוב אחרי רמות Voriconazole בדם ולקבוע מינונים בהתאם (2,3).
בשילוב עם NNRTI's, אין צורך להתאמת מינונים אך להשתמש בזהירות, למעט בשימוש עם Efavirenz,שגרם לירידה ב-AUC של voriconazole ב- 77% , כאשר האחרון מעלה AUC efavirenz ב-44%, לכן לפי ההמלצות העולמיות אין לתת Efavirenz במינון סטנדרטי בשילוב זה, ויש לתת לפי המינונים הבאים: Voriconazoleו400 מ"ג פעמיים ביום, EFVו300 מ"ג ביום (2).
בשילוב יחד עם Maraviroc יש לשקול הורדת מינון Maraviroc ל-150 מ"ג פעמיים ביום (2).
טבלה 2. סיכום אינטראקציות בין תרופתיות אנטיריטרוויראליות ואחרות
Hativ_Table2.1
Hativ_Table2.2
Hativ_Table2.3
Hativ_Table2.4
Hativ_Table2.5
Hativ_Table2.6
סיכום
הצלחת הטיפול התרופתי בנשאיHIV הפכה את המחלה למחלה כרונית שניתנת לטיפול ואף לכזאת שמזדקנים איתה. לכן, הנשאים חשופים למגוון שילובי תרופות במקביל לטיפול האנטי-ריטרוויראלי למחלה, תרופות המערבות אינטראקציות רבות. אינטראקציות בין-תרופתיות אלו מחייבות התייחסות וערנות גדולות במטופלי HIV בשל יכולתן לגרום להפחתה ביעילות הטיפול, לסיכון מוגבר לרעילות ואף לפגיעה בהיענות החולה לטיפול במחלה. יש לציין שקיימות אינטראקציות נוספות ורבות שראוי וחשוב להתייחס אליהן, כגון סטטינים, טיפולים להפטיטיס C ועוד.
על הרופא המטפל להיות מודע וערני לכל הוספה או הפסקה של כל טיפול נלווה, להתעדכן במידע המתפרסם באתרי מידע ל-HIV ולהתייעץ עם המומחים לטיפול ב- HIVו(1,2,3).
4. Alice Tsenget al.. Drug interactions between antiretrovirals and hormonal contraceptives. Expert Opin. Drug Metab. Toxicol. (2013) 9(5):559-572
דגלים אדומים
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.0 1.1 Alice Tsenget al. Important Drug-Drug Interactions in HIV-Infected Persons on Antiretroviral Therapy: An Update on New Interactions Between HIV and Non-HIV Drugs. Curr Infect Dis Rep (2012) 14:67–82.
- ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescentsv. http://aidsinfo.nih.gov/guidelines
- ↑ 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 IV DRUG-DRUG INTERACTIONS : New York State Department of Health AIDS Institute: www.hivguidelines.org
קישורים חיצוניים
- אינטראקציות בין-תרופתיות בחולה נשא ל-HIV, Medic Digital אוקטובר 2013, מגזין רפואי בנושא איידס
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר נדין חטיב - רוקחת קלינית, המרכז הרפואי תל אביב ע"ש סוראסקי