דלקת כבד אוטואימונית - Autoimmune hepatitis

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

דלקת כבד אוטואימונית הנה מחלת כבד דלקתית פרוגרסיבית שסיבתה איננה ידועה. היא פוגעת בילדים ומבוגרים. במהלך המחלה יתכנו תקופות של הפוגה והתלקחות. האבחנה מבוססת על תמונה היסטולוגית, כימית וקלינית מתאימה. קיימים מספר וריאנטים של המחלה הכוללים דלקת של דרכי המרה (כולנגיטיס) אוטואימונית, וכן תסמונות חפיפה (Overlap syndromes) עם צמקת מרתית ראשונית ((PBC) ‏ Primary biliary cirrhosis) או עם מחלת כבד כרונית חסימתית ((PSC) ‏ Primary sclerosing cholangitis). קיימת חשיבות להבדיל את המחלה ממחלות כבד אחרות כיון שקיים טפול ספציפי למחלה.

אפידמיולוגיה

נשים נפגעות יותר מגברים ביחס של 3.6/1. המחלה קיימת בכל הקבוצות האתניות ובכל הגילים.

אטיולוגיה

הפתוגנזה לא ברורה לגמרי ומשקפת יחסי גומלין בין שלושה מרכיבים - נטייה גנטית, פגיעה במערכת החיסונית וגורמים מגרים סביבתיים. גורמים אלו מביאים יחדיו לפגיעה בכבד המתווכת על ידי תאי T והגורמת לפגיעה דלקתית ולייפת (פיברוזיס) מתקדמים.

נטייה גנטית

נמצא קשר בין הופעת דלקת אוטואימונית לאנטיגנים לויקוציטיים אנושיים (HLA) מסוימים.

גורמים מגרים סביבתיים

בין הגורמים המגרים הסביבתיים הקיימים נמנים מספר נגיפים הגורמים לדלקת נגיפית של הכבד, EBV ,CMV ונגיף החצבת. מספר תרופות נמצאו כבעלות יכולת לגרום למחלה דמוית דלקת כבד אוטואימונית ביניהן אטורבסטטין, מינוציקלין, מתיל–דופה, ניטרופורדנטין ודיקלופנק. מספר תוספי מזון דווחו גם הם כקשורים לדלקת כבד אוטואימונית. לא ברור אם התרופות גורמות לדלקת בכבד עם מדדים המזכירים דלקת אוטואימונית או שהן גורמות לדלקת אוטואימונית.

קליניקה

תסמינים

צורת ההופעה יכולה להשתנות בין חולים שונים כאשר בחלק מהחולים קיימות תקופות הפוגה והתלקחות. הסימנים מגוונים, וקיימים מטופלים שהנם ללא תסמינים לעומת כאלו המגיעים במצב של אי ספיקת כבד קשה.

חלק גדול מן התסמינים הקליניים דומים לתסמינים של דלקת כבד נגיפית וכולל חולשה, עייפות, כאבי שרירים, הרגשה כללית רעה, חוסר תאבון, בחילה, כאב בטן, גרד וכאבי פרקים (בעיקר פרקים קטנים). ההתחלה הנה הדרגתית או פתאומית. אנמנזה של התלקחויות בעבר של הפרעה באנזימי כבד, צהבת והרגשה כללית רעה איננה נדירה.

סימנים בבדיקה גופנית

יכולה להיות תקינה או להיות מלווה בצהבת ,הגדלת כבד וטחול וסימנים של מחלת כבד כרונית . לעיתים המחלה מלווה בפריחה מקולופפולרית ,אריטמה נודוזום , קוליטיס, ארטריטיס, פלויריטיס או פריקרדיטיס בחלק מהמקרים המחלה מלווה במחלות אוטואימוניות נוספות כמו טירואידיטיס ,סכרת סוג 1, צליאק , רוימטואיד ארטריטיס..

אבחנה

אבחון המחלה מבוסס על נוכחות סימנים קליניים ומעבדתיים אופייניים והשלילה של סיבות אחרות היכולות לגרום לדלקת בכבד ושחמת. ההערכה הקלינית חייבת לכלול הערכה לגבי צריכת אלכוהול,נוכחות כבד שומני, שימוש בתרופות שונות כולל תוספי מזון היכולים להיות הפט וטוקסיים, קיום דלקת נגיפית [הפטיטיס C יכולה להופיע עם מרכיבים אוטואימוניים] ומחלות מטבוליות [ווילסון ,המוכרומטוזיס וחסר אלפה1 אנטיטרפסין]. , אבחנה מבוססת על שילוב של קריטריונים[ראה טבלא מספר 1] המקנים ניקוד לשלילת מחלה , לקיום חשד סביר למחלה ולאבחון המחלה וכוללים מראה היסטולוגי אופייני מעבדה וקליניקה מתאימה.

בדיקות מעבדה

בדיקות המעבדה צריכות לכלול אנזימי כבד , בילירובין ,חלבון כללי ואלבומין ,רמות גמה גלובולינים ונוגדנים אוטואימוניים כגון ANF , ASM , LKM ANTI-LIVER CYTOSOL TYPE1 . בד"כ העלייה ברמות האמינוטרנספרזות הרבה יותר מרשימה מהעלייה בבילירובין ופוספטזה אלקלית .עדיין יתכנו מקרים בהם קיים מרכיב חסימתי מרשים . במקרים כאלו יש לשלול חסימה חוץ כבדית , דלקת נגיפית כבדית עם מרכיב חסימתי דלקת עקב תרופות , PBC ו SCLEROSING CHOLANGITIS . בנוסף לעליה בטרנסאמינזות קיימת עליה מרשימה ברמת הגמה גלובולינים , בעיקר IGG . במידה והנוגדנים המסורתיים [הקלאסיים] נעדרים אבחנה יכולה להיות מבוססת גם על נוכחות נוגדנים אחרים כמו, P-ANCA ,ANTI SLA . לפעמים קיימים גם נוגדנים למיטוכונדריה . יש להדגיש שבהרבה מחלות כבד קיימים בדם נוגדנים שונים ועצם קיומם של הנוגדנים לא בהכרח מוכיח שמדובר במחלת כבד אוטואימונית.

היסטולוגיה

המאפיין ההיסטולוגי החשוב הוא INTERFACE HEPATITIS עם הסננה אופיינית של תאי פלזמה . למרות זאת יש להדגיש שאין ממצא היסטולוגי ספיציפי לדלקת כבדית אוטואימונית והיעדרות תאי פלזמה לא שוללת את האבחנה .בנוסף יתכן דלקת לובולרית ,אוזונופילים , BRIDGING NECROSIS . בד"כ יש פיברוזיס . נדיר למצא גרנולומות.

חלוקת האבחנה לתת-קטגוריות

קיימת חלוקה של דלקת כבד אוטואימונית ל3 תת קטגוריות-

1.סוג 1 ,השכיח ,מתאפיין בהופעת נוגדנים לגרעין התא ולשריר חלק . ניתן למצוא סוג זה בכל קבוצות הגיל והוא נמצא בקשר לHLA מסוג DR3-4 , באשכנזים ממוצא צפון אירופאי וצפון אפריקאי.

2.סוג 2 מאופיין בהמצאות נוגדני LKM כבד וכליה -1. וריאנט זה שכיח יותר באירופה ומאופיין בשכיחות HLA מעט שונה .

3.סוג 3 מאופיין בשכיחות נוגדני SLA/LP-(כבד לבלב מסיס ).

וריאנטים של המחלה

בחלק מהחולים קיימים תסמינים של מחלה בילארית עם סמנים של דלקת כבד אוטואימונית ,כאשר הסימנים הבילארים מתאימים לשחמת בילארית ראשונית או כולנגיטיס טרשתית. בחולים אלו לצד הסימנים הקלאסיים של דלקת אוטואימונית נמצא עליה בפוספטזה אלקלית ,נוכחות נוגדנים למיטוכונדריה או עדות לפגיעה בצינוריות מרה תוך וחוץ כבדיים.פירוט הוריאנטים בפרק על שחמת בילארית.

טיפול

הטפול העיקרי במחלה מבוסס על מתן סטרואידים במינונים גבוהים בהתלקחויות ומקביל הוספת טפול אימונוסופרסיבי כמו אימורן והורדה הדרגתית של הסטרואידים במטרה להישאר על טפול אימונוסופרסיבי בלבד . יש להדגיש שרמת הטרנסאמינזות ורמת הגמה גלובולינים לא נמצאים בהכרח בקורלציה לחומרת הפגיעה ההיסטולוגית והם לבדם אינם תמיד אינדיקציה להתחיל , להמשיך או לשנות טפול . ההחלטה על הפסקת טפול נעשית לאחר ביופסיית כבד תקינה בתום 24-18 חודשי טפול . לא כל דלקת אוטואימונית מחייבת טפול תרופתי . התוויות מוחלטות לטיפול כוללות עליה ברמת AST מעל פי 10 מהנורמה ,או עליה מעל פי 5 מהנורמה עם רמה השווה או עולה על פי 2 מהנורמה של גמה גלובולינים , או ממצאים היסטולוגיים קשים או תלונות קליניות קשות . קיימת בעיה בטפול בוריאנט של המחלה כאשר חלק מהחוקרים מציעים בנוסף לטפול בסטרואידים ואימורן טפול באורסודיול. המידע לגבי יעילות השילוב לא ברור.

פרוגנוזה

הסיבוכים של מחלת כבד אוטואימונית הם כמו של כל מחלת כבד כרונית כולל שחמת והפטומה. התמותה ללא טיפול עומדת על 40% בתוך חצי שנה מהאבחנה . שחמת תתפתח ב40 % מהנותרים .

הריון ודלקת אוטואימונית של כבד

רב המחקרים מורים שהריון ותרופות לדלקת כבדית אוטואימונית נסבלים היטב עי האם והילוד.הסכנה העיקרית היא לידה מוקדמת . הפלה ולידת מת גבוה מאשר בהריון רגיל אך לא יותר מאשר בכל הריון אחר במחלה כרונית . מומלץ ייעוץ לפני הריון תוך ניסיון להפסיק אימורן . אימורן מוגדר לפי הFDA כתרופה מקבוצה D . היא נמצאה קשורה למלפורמציות בעכברי מעבדה . אין דיווחים על טרטוגניות בנשים הרות שקיבלו אימורן. לא נמצאו גם דיווחים לגבי השפעות שליליות של אימורן בנשים מיניקות.למרות זאת כיוון שאין מחקרים מבוקרים על השפעת אימורן בנשים הרות ההמלצה היא להפסיק במידת האפשר.דלקת אוטואימונית יכולה להשתפר במהלך הריון עד כדי הורדה משמעותית במינוני הטפול התרופתי.החמרות מדווחות לאחר הלידה בשעורים של 12-86%.

טבלה - מהקובץ

ביבליוגרפיה

1.Edward L. Krawitt, M.D. Autoimmune Hepatitis. N Engl J Med 2006; 354:54-66 2. .AASLD Practice Guidelines: Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. 3. Buchel E, Van Steenbergen W, Nevens F, Fevery J. Improvement of autoimmune hepatitis during pregnancy followed by flare-up after delivery. Am J Gastroenterol 2002; 97:3160-3165

ד"ר חני ישועה1, פרופ רן אורן2 1שרותי בריאות כללית,היחידה לרפואת משפחה מחוז תל-אביב יפו. 2מנהל המכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד, המרכז האוניברסיטאי הדסה, ירושלים