כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "כאבים מיופציאליים בכתף - טיפול - Myofascial shoulder pain - treatment"
| שורה 52: | שורה 52: | ||
קליית הדגים את תנועת השכמה המהווה 1/3 מתנועת הכתף בעת תנועות הרחקה (Abduction) וכיפוף קדימה (תמונה 5) {{הערה|שם=הערה12|Cailliet R. Soft Tissue Pain and Disability. Philladelphia: Davis 1988}}. | קליית הדגים את תנועת השכמה המהווה 1/3 מתנועת הכתף בעת תנועות הרחקה (Abduction) וכיפוף קדימה (תמונה 5) {{הערה|שם=הערה12|Cailliet R. Soft Tissue Pain and Disability. Philladelphia: Davis 1988}}. | ||
| − | ניתן להבין מכך שכאשר השכמה מקובעת למקומה ואינה תורמת את חלקה בתנועתיות מפרק גומת הכתף ועצם הזרוע, יסבול המפרק מעומס רב, וגידי השרירים המפעילים אותו ייפגעו. אם השכמות אינן נעות בכל 60 המעלות או מתחילות מנקודת התחלה של סיבוב מטה (Downward rotation), אזי על שרירי שרוול המסובב יהיה לנוע יותר מ- 120 מעלות כדי להשיג טווח הרחקה תקין. סהרמן מוסיפה שגם בעת יתר תנועתיות של השכמות, כאשר שריר המשור הקדמי (Serratus anterior) שלטני למדי, ושרירי הטרפז (Trapezius) והמעוינים ( | + | ניתן להבין מכך שכאשר השכמה מקובעת למקומה ואינה תורמת את חלקה בתנועתיות מפרק גומת הכתף ועצם הזרוע, יסבול המפרק מעומס רב, וגידי השרירים המפעילים אותו ייפגעו. אם השכמות אינן נעות בכל 60 המעלות או מתחילות מנקודת התחלה של סיבוב מטה (Downward rotation), אזי על שרירי שרוול המסובב יהיה לנוע יותר מ- 120 מעלות כדי להשיג טווח הרחקה תקין. סהרמן מוסיפה שגם בעת יתר תנועתיות של השכמות, כאשר שריר המשור הקדמי (Serratus anterior) שלטני למדי, ושרירי הטרפז (Trapezius) והמעוינים (Rhomboideus) חלשים, נוצר תזמון תנועה לא תקין ואז השרירים וגידיהם (בייחוד ההשריר הרום-קוצי) עלולים להיפגע {{הערה|שם=הערה1}}. |
==מנח בלתי תקין של חגורת הכתפיים== | ==מנח בלתי תקין של חגורת הכתפיים== | ||
גרסה מ־14:56, 11 במאי 2014
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| כאבים בכתף - טיפול | ||
|---|---|---|
| Shoulder pain - treatment | ||
| יוצר הערך | ד"ר אסנת וונדי, ד"ר מוטי רטמנסקי
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – כאבים בכתף
מפרק הכתף מורכב מארבעה חלקים הפועלים יחדיו בסנכרון ומכונים "חגורת הכתפיים":
- מפרק עצם החזה (Sternum) ועצם הבריח (Clavicle).
- מפרק שיא הכתף (Acromion) ועצם הבריח.
- מפרק גומת הכתף (Glenoid) ועצם הזרוע (Humerus).
- צלעות אחוריות ועצם השכם (Scapula)- החיבור מתפקד כמפרק אף כי מדובר בהחלקה של רקמה רכה על גבי רקמה רכה ולא במפרק ממשחי (Synovial joint).
ארבעת החלקים האמורים מקיימים ביניהם קשר הדוק באמצעות מערכת של "כבלים" (שרירים, גידים, רצועות) ו"מוטות" (עצמות). הכוח והדיוק הנוצר בעת הפעלת הזרוע מבוסס על איזון עדין בין כל המרכיבים, וכאשר הם אינם פועלים בסנכרון מדויק, נוצרת פגיעה בנקודה החלשה במערכת, לרוב בשרירי השרוול המסובב (Rotator cuff muscles). טיפול שלם בכתף מחייב התייחסות לכל חגורת הכתפיים ולא רק למוקד הפגיעה, זאת על מנת להשיג תוצאות טיפול מוצלחות לזמן ארוך.
רקע
כאב במערכת השריר-שלד (Musculoskeletal) גורם לגוף לאמץ שיטת פיצוי תפקודי, הכוללת הימנעות מהפעלת האזור הכאוב תוך הפעלת עומס מוגבר על הצד הנגדי ועבודת שרירים שכנים בתבנית פעולה ובעומסים לא שגרתיים. עומס מסוג זה הנמשך זמן ארוך, כרוך בשינויי יציבה הן באזור הפגוע ובצד הנגדי לו והן באזורים מרוחקים יותר, כגון עמוד השדרה, ומוביל לפתולוגיה גם בשרירים שכנים אשר לא היו מעורבים בהליך הראשוני [1]. במצב זה עלולות להתפתח נקודות הדק (Trigger points), וכן עשויים להופיע כאבים ממושכים שמקורם בשריר-חיתולית (Myofascial pain), [2] וירידה בתפקוד השרירים באזור הכתף ובאזורים נלווים. הימשכות מצב זה באזור חגורת הכתפיים, הופך את האזור כולו לפגיע גם בעת חבלה קלה, ומחדד את חשיבות התשאול, הבדיקה והטיפול המקיף בכל אזור חגורת הכתפיים והצוואר בכל מצב שבו מתקיימת פתולוגיה במפרק הכתף.
כאב שריר-חיתולית
בתסמונת כאב שריר חיתולית מתפתחות נקודות הדק בתוך השרירים, בדרך כלל משנית לחובלה (Trauma) או באופן הדרגתי בשל לקויות יציבה או תנועה [2][3][4][5]. קיימים שישה קריטריונים לאפיון נקודות אלו [2]:
- הקרנה טיפוסית של כאב מנקודת ההדק.
- חולשה ומגבלת טווח בשריר הפגוע.
- תחושת מיתר מתוח (Taut band) הניתן למישוש בשריר.
- רגישות יתר בנקודת ההדק לאחר לחיצה ממושכת.
- תגובת עווית (Twitch) לאחר מישוש או דיקור של נקודת ההדק.
- היעלמות הכאב והקרנתו לאחר הטיפול בנקודת ההדק.
תהליך היווצרות נקודות ההדק והסיבות לכך נידונו למכביר בספרות המקצועית [3][4][6][7][8][9][10][11]. טראוול (Travell) וסימונס (Simons) הסבירו כי נקודות הדק יכולות להתפתח הן בשל כיווץ שרירים שלטניים (Dominant) והן בשל עומס יתר על שרירים חלשים. נקודות ההדק עלולות לגרום לכאבים עזים וממושכים באזור הכתף, השכם והגפה העליונה, לעתים באופן המדמה כאב עקב פתולוגיה בשרוול המסובב או פריצת דיסק צווארי, ואף עלולות לגרום לכאב כרוני. במצב זה נפגעת יכולת השריר להימתח בטווח התקין, ונוצרת מגבלה משמעותית בטווח התנועה בכתפיים, עד כדי דמיון לכתף קפואה (Frozen shoulder) [2]. טיפול המכוון לשרירים המקוצרים, על ידי מתיחות עדינות, דיקור יבש או הזרקות לתוך נקודות ההדק, מאפשר להבדיל בין התסמונות.
מגבלה בסיבוב חיצוני (External Rotation) של הכתף עלולה להיגרם מהשרירים המסובבים הפנימיים, ביניהם השריר התת-שכמי (Subscapularis), שריר הגב הרחיב ( Latissimus dorsi) ושריר החזה הגדול (Pectoralis major).
לפי סהרמן (Sahrmann) [1], שריר הגב הרחיב ושריר החזה הגדול אחראים יותר למגבלות התנועתיות מאשר השריר התת-שכמי, היות והם עוברים מעל המפרק גומת הכתף ועצם הזרוע וחסרה להם יכולת השליטה העדינה על המפרק. בשריר הרום-קוצי (Supraspinatus) מתפתחות נקודות הדק משניות להתפתחות של דלקת באותו הגיד. הדעות חלוקות בשאלה אם נקודת ההדק מתפתחת משנית לקיום הפתולוגיה בגיד כפי שחוקרים רבים מאמינים [2][4], או שהבעיות בגיד מתפתחות בשל מתיחה מתמדת של נקודות ההדק באותו השריר, כפי שתיאר גאן (Gunn) [5].
בשריר המך-קוצי (Infraspinatus) מתפתחות נקודות הדק לעתים קרובות בשל חולשתו יחסית לשרירים המוזכרים לעיל. תמונות 3 ו-4 מציגות את הכאב המוקרן מנקודות הדק בשרירי המך-קוצי והרום-קוצי, בהתאמה.
מצבים נוספים התורמים לפתולוגיות בכתף
הערכת הכתף חייבת לכלול גם את בדיקת חגורת הכתפיים כולה ובייחוד השכמות, נוסף על תנועות מפרק גומת הכתף ועצם הזרוע, היות וגם הפרעות בהם עשויות להביא לפתולוגיות בכתף.
קליית הדגים את תנועת השכמה המהווה 1/3 מתנועת הכתף בעת תנועות הרחקה (Abduction) וכיפוף קדימה (תמונה 5) [12].
ניתן להבין מכך שכאשר השכמה מקובעת למקומה ואינה תורמת את חלקה בתנועתיות מפרק גומת הכתף ועצם הזרוע, יסבול המפרק מעומס רב, וגידי השרירים המפעילים אותו ייפגעו. אם השכמות אינן נעות בכל 60 המעלות או מתחילות מנקודת התחלה של סיבוב מטה (Downward rotation), אזי על שרירי שרוול המסובב יהיה לנוע יותר מ- 120 מעלות כדי להשיג טווח הרחקה תקין. סהרמן מוסיפה שגם בעת יתר תנועתיות של השכמות, כאשר שריר המשור הקדמי (Serratus anterior) שלטני למדי, ושרירי הטרפז (Trapezius) והמעוינים (Rhomboideus) חלשים, נוצר תזמון תנועה לא תקין ואז השרירים וגידיהם (בייחוד ההשריר הרום-קוצי) עלולים להיפגע [1].
מנח בלתי תקין של חגורת הכתפיים
קל יותר להבהיר את הנקודה הבאה אם נבקש מקוראי המאמר לבצע את התרגיל הבא: נסו לעמוד, במנח תקין של הכתפיים לצדי הגוף והניעו את שתי הכתפיים בתנועה של אבדוקציה. שימו לב לטווח התנועה המושגת על ידיכם. באופן תקין, טווח התנועה צריך להיות כ-180 מעלות בשני הצדדים. כעת, לאחר שתחזירו את הידיים לצדי הגוף, נסו לעמוד כפופים, שמוטים, עם הכתפיים מסובבות קדימה ופנימה ועתה נסו לעשות בדיוק את אותה תנועת אבדוקציה. בוודאי תשימו לב, שבמקרה השני השגתם טווח תנועה קטן יותר, כ-120 או 130 מעלות לכל היותר. כעת, חיזרו למנח הראשון, וכאשר תרימו את ידיכם לצדדים, שימו לב שבמהלך התנועה, הכתף מסובבת את עצמה החוצה. תנועה זו חיונית כדי להגן על גיד הסופרה-ספינטוס משפשופים ובהמשך מקרעים ע"י התרחקות הגיד מקצה האקרומיון. על כן, אצל מטופל שאצלו הכתפיים מסובבות פנימה, יש לחזק את שריר האינפרה-ספינטוס שהוא מסובב חיצוני של המפרק הגלונוהומרלי כדי למנוע את הפגיעה בסופרה-ספינטוס. בימינו, כשרובנו יושבים שעות מרובות מול המחשב, אנו נוטים לשבת שמוטים, כך שזוקפי הגב שלנו מוארכים, וכתפינו וידינו מסובבות פנימה, זאת גם בעת מעבר לעמידה (תמונה 7). במצב זה שרירי הפקטורליס שולטים ומושכים את הכתפיים למנח של סיבוב פנימי, ובמהלך הזמן נוצרת נטייה לפתח כאב מיופציאלי בשרירי זוקפי הגב העליון, הצוואר והשכמות, ומכאן קצרה הדרך לצמצום טווחי תנועות האבדוקציה והסיבוב החיצוני והתפתחות שינויים בגידים.
בתמונה 7 ניתן לראות דוגמה לגבר שעובד מול המחשב שעות ארוכות. ידיו נוטות קדימה, בשל כך הכתפיים מסובבות פנימה, השכמות מרוחקות מקו האמצע (11 ס"מ משמאל ו-10 ס"מ מימין), והכתף השמאלית במצב של אבדוקציה.
טיפול
הטיפול חייב להתייחס לכל חגורת הכתפיים.
- מטרות הטיפול
- לטפל במקור הכאב עצמו.
- לטפל בנקודות ההדק שתורמות לפתולוגיות.
- לחזק את הרצועות.
- להדריך כיצד לחזק את השרירים החלשים וכיצד למתוח את השרירים המקוצרים.
מקרה 1
בת 77 (תמונה 1) פנתה עם כאבים המופיעים לסירוגין בשתי הכתפיים במשך 12 שנים, במהלכן טופלה במספר זריקות סטרואידים לגידי השרוול המסובב ולתוך מפרק הכתף. בתחילה חלה הטבה שנמשכה כשנה וחצי, אך בהמשך הטיפול לא הועיל, והיא נותרה עם כאב בינוני, VAS=5, בעיקר בלילה בצדה הימני. הכאב התגבר בעת הפעלה קלה של הכתף, כגון הרמת משקל קל. בבדיקת אולטרה-סאונד כתפיים שבוצעה כ-9 חודשים בטרם הגעתה למרפאה, נצפו קרעים מלאים בגידי הסופרה-ספינטוס דו-צדדיים.
בהתבוננות נראה עמוד שדרה גבי שטוח למדי, שתי הכתפיים מסובבות פנימה, השכמות במרחק תקין מקו האמצע (ערכי הנורמה סביב 8-7 ס"מ), הכתף הימנית נמוכה מהשמאלית וקיימת עקמת קלה לימין. בבדיקת תנועה פסיבית, טווחי אבדוקציה וכיפוף קדימה שניהם מוגבלים ל-150 מעלות וכאובים, סיבוב חיצוני ל-60 מעלות, וסיבוב פנימי תקין אך כואב. אבדוקציה וסיבוב חיצוני נגד התנגדות כאובים. תנועתיות השכמות מוגבלת בשני הצדדים, גם בבדיקה אקטיבית וגם בפסיבית. בבדיקת הכתף השמאלית, גם טווח סיבוב חיצוני מוגבל ל-60 מעלות, אבדוקציה וכיפוף קדימה תקינים אך כואבים, וסיבוב פנימי תקין. במישוש, אותרה רגישות יתר מעל גיד הסופרה-ספינטוס דו-צדדית, יותר מימין. נוסף על כך, יש הגבלה בכיפוף הצוואר לאחור ולצדדים במידה שווה. הבדיקה הנוירולוגית של הגפיים העליונות תקינה.
מקרה 2
גבר בן 61 (תמונה 2), מכונאי רכב, פנה למרפאה עם כאבים בכתף הימנית הנמשכים כשנתיים. טופל בזריקות קורטיזון ובפיזיותרפיה שהביאו לשיפור בטווחי התנועה, אך לא הקלו את הכאב שמתגבר בלילה ומורגש סביב הזרוע הימנית, VAS=8.
בבדיקה: יציבה זקופה, שתי הכתפיים במצב של אבדוקציה וסיבוב פנימי בעת מנוחה. השכמות בגובה תקין אך מרוחקות מקו האמצע - הימנית 11 ס"מ, והשמאלית 10 ס"מ, ונמצאות במצב של Anterior Tilt (מנח לכיוון קדמי) בולט מאוד דו-צדדי. מימין, הגבלת אבדוקציה ל-100 מעלות (הנורמה היא 180 מעלות), רוטציה חיצונית/פנימית ואבדוקציה כאובים בסוף הטווח, כמו כן חולשה באבדוקציה ורוטציה חיצונית נגד התנגדות. קיימת רגישות למישוש לאורך גיד הסופרה-ספינטוס מימין.
תנועות הצוואר: כאבים ומגבלה בכיפוף לאחור ל-30 מעלות ולסיבוב שמאלה עד 70 מעלות.
עלינו לחשוב מחוץ ל"קופסית": לפי חוקרים רבים, ובעיקר טרוול וסימונס,[2] שרירים מכווצים סביב הכתף עלולים לגרום למגבלה בטווחי התנועות ולכאבים ממושכים הדומים לאלו של כאבים הנובעים מפתולוגיה בשרוול המסובב ומקופסית המפרק.
דיון במקרים הקליניים
מקרה ראשון
בבדיקה: עמוד שדרה גבי שטוח למדי, שתי הכתפיים מונחות במצב של סיבוב פנימי בשל קיצור המסובבים הפנימיים, דהיינו: פקטורליס מייג'ור ומיינור, לטיסימוס דורסי וסובסקפולריס. נוסף על כך, אנו רואים שהכתף הימנית נמוכה יותר מהשמאלית ומעט באבדוקציה, ויש עקמת קלה, אולי בשל קיצור שריר ה-Quadratus Lumborum מימין. טווח התנועה בסיבוב חיצוני מוגבל ל-60 מעלות, ואבדוקציה ל-150 מעלות. כאשר המטפל מביא את הכתף למצב ניטרלי, מושג טווח כמעט מלא של אבדוקציה, תופעה המצביעה על העיקרון שנדון מעלה. השכמות אינן נעות מספיק בשל קיצור של הרומבואידים בשני הצדדים, דבר המכביד על שרירי השרוול המסובב עוד יותר. אבדוקציה וסיבוב חיצוני נגד התנגדות כאובים, דבר שמצביע על קיום נקודות הדק בשרירי הסופרה-ספינטוס והאינפרה-ספינטוס. בבדיקת העל-שמע (אולטרה-סאונד) של הכתפיים הודגמו קרעים מסיביים דו-צדדיים בגידי הסופרה-ספינטוס, נוזל בתוך הבורסה הסובאקרומיאלית מימין ומסביב לגיד הדו-ראשי.
- האבחנה הקלינית
- קרעים בשני גידי הסופרה-ספינטוס, סימפטומטי יותר מימין.
- כאב מיופציאלי נלווה ומשני למצב בשרירי הלטיסימוס דורסי, רומבואידים, סופרה-ספינטוס וסובסקפולריס.
- "תסמונת הכתף המסובבת פנימה" כפי שהציעה סהרמן (1).
המטופלת טופלה בדיקור יבש לתוך נקודות ההדק של כל השרירים הנ"ל, וזריקה של עזרקאין 1% לתוך גיד הסופרה-ספינטוס, עם עיסוי עמוק של הגיד. ראוי לציין כי במחקרים שונים (10,9,7,6,4). הוכח כי מעצם ההזרקה לנקודת ההדק ולא בשל החומר המוזרק עצמו ואף אם לא מוזרק חומר כלל (קרי: דיקור יבש) מושגות תוצאות דומות.
נוסף על כך, קיבלה המטופלת תרגילים לחיזוק שרירי האינפרה-ספינטוס כדי להגביר את הסיבוב החיצוני של הכתף, ולסרטוס אנטריור כדי לחזק את תנועת השכמות. טווח תנועותיה השתפר מיד, כולל תנועתיות השכמה לאחר הדיקור, ורמת הכאב ירדה ל-VAS=3 כבר לאחר טיפול אחד.
מקרה שני
במקרה השני הוצג גבר בן 61 העובד עבודה פיזית, עם תמונה של טנדינוזיס וקרע בגיד הסופרה-ספינטוס מימין. בבדיקת על-שמע שנעשתה הודגם קרע מלא בדרגה 1, ונוסף על כך, הסתיידות בגיד האינפרה-ספינטוס ואי סדירות מעל ה-Greater Tuberosity. כל זאת נוסף על קרע מלא דרגה 1 בגיד הסופרה-ספינטוס בכתף השמאלית. זריקות קורטיזון, כאמור, הועילו לזמן קצר ביותר. קיימות מספר סיבות אפשריות להעלאת הסיכון להתפתחות הקרעים במקרה זה, ביניהן: הכתפיים שלו מסובבות פנימה, והשכמות שלו במצב של Anterior Tilt באופן המגביל את תנועת הכתף.
כמו כן, קיים חוסר איזון בין קבוצות שרירים: מצד אחד שרירים חלשים, כטרפזיוס האמצעי והאינפרה-ספינטוס. מצד שני, שרירים מקוצרים ושולטים הם הדלתואיד, הסרטוס אנטריור, הלטיסימוס דורסי, הפקטורליס מייג'ור והמיינור (האחרון הוא זה שגורם ל-Tilting of the Scapula), גיד הסופרה-ספינטוס נמצא כל הזמן מתחת לאקרומיון בזמן תנועה, ולכן נשחק מהר יותר. אף שהשכמות נמצאות באבדוקציה, שרירי חגורת הכתפיים אינם עובדים בקואורדינציה אופטימלית, ועומס יתר נופל על השרוול המסובב.
במסגרת המרפאה טופל בדיקור יבש לתוך נקודות הדק בשרירים הנ"ל ובשרירי הצוואר. כמו כן, הוא קיבל זריקה פרוליפרטיבית חד-פעמית (גלוקוז 50%) לגיד הסופרה-ספינטוס, במטרה לחזק את הגיד הקרוע, ותרגילים לחיזוק שרירי הטרפזיוס העליון והאינפרה-ספינטוס בשני הצדדים. בעת ביצוע התרגילים, הוא מותח את השרירים המקוצרים שהוזכרו. סהרמן ממליצה על תרגילים המחזקים את השרירים החלשים ובאותה העת מותחים את השרירים הדומיננטיים והמקוצרים (1).
רמת הכאב ירדה מרמה של VAS=8 ל-VAS של 2.5 לאחר שני טיפולים, וחמישה חודשים לאחר הטיפול האחרון – ל-VAS של 1.
סיכום
- ההערכה הקלינית של הכתף כוללת את כל חגורת הכתפיים, במיוחד את תנועת השכמות.
- מגבלה בטווח תנועת השכמות ומנח הזרועות בסיבוב פנימי הם שני גורמים המעלים את סיכוייו של המטופל לפתח פתולוגיה בשרוול המסובב.
- כאב מיופציאלי יכול לדמות קלינית לכתף קפואה ולתסמונת השרוול המסובב, כמו כן הוא יכול להתלוות לתסמונות אלו כשהן נעשות כרוניות יותר.
- כדי להשיג תוצאות משביעות רצון וארוכות טווח יש לתת את הדעת לאפשרות של קיום כאב מיופציאלי. רצוי לבדוק נוכחות כאב מסוג זה כבר עם תחילת התלונות באופן אידאלי, ולבטח כאשר הטיפול הסטנדרטי אינו משיג את מטרתו. יש לשלב תרגילים מתאימים כדי למנוע ככל שניתן את הישנות הכאב.
ביבליוגרפיה
- ↑ 1.0 1.1 1.2 Sahrmann S. Diagnosis and Treatment of Movement Impairment Syndromes. St Louis: Mosby 2002
- ↑ 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 Travell J, Simons D. Myofascial Pain and Dysfunction. The trigger Point Manual. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins 1993
- ↑ 3.0 3.1 Edwards J. The importance of postural habits in perpetuating myofascial trigger Point pain. Acupunct Med (BMJ) 2005;23
- ↑ 4.0 4.1 4.2 Cummings M, Baldry P. Regional Myofascial Pain: Diagnosis and Management. Best Practice and Research ClinicaL Rheumatology 2007;21:2
- ↑ 5.0 5.1 Gunn CC. Approach to Treatment of Chronic Pain. Intramuscular Stimulation for Myofascial Pain of Radiculopathic Origin
- ↑ Cummings M, White AR. Needling therapies in the Management of Myofascial Triger Point Pain: A systematic Review. Archives Physical Medicine 2001;82
- ↑ Tschopp KP, Gysin C. Local Injection Therapy in 107 Patients with Myofascial pain Syndrome of the Head and Neck. Journal for Rhino-Laryngology and Its Related Specialties 1996;58
- ↑ Tfelt-Hansen P, Lous I, Olesen J. Prevalence and Significance of Muscle Tenderness during common Migraine Attacks. Headache 1981;21
- ↑ McMillan AS, Nolan A, Kelly PJ. The Efficacy of Dry needling and Procaine in the Treatment of Myofascial Pain in Jaw Muscles. Journal of Orofacial Pain 1997;11
- ↑ Slootsky SA, Jaeger B. Prevalence of myofascial pain in general internal medicine practice. West J Med 1989;157-160
- ↑ וונדי א', נקר ש'. תסמונת כאב מיופציאלי והגישה למטופל עם כאב גב כרוני בלתי ספציפי.Israel Journal of Pain and Palliative Care 2010;20
- ↑ Cailliet R. Soft Tissue Pain and Disability. Philladelphia: Davis 1988
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אסנת וונדי, מומחית ברפואת משפחה, מרפאת כאב, מכבי שירותי בריאות, אשדוד; ד"ר מוטי רטמנסקי, מומחה ברפואה שיקום, יחידת הכאב, בית חולים לוינשטיין, מרכז לשיקום, רעננה