כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "וריקוצלה - Varicocele"
| שורה 39: | שורה 39: | ||
==אבחנה== | ==אבחנה== | ||
| − | אבחנת וריקוצלה הנה אבחנה קלינית המבוססת לרוב על בדיקה | + | אבחנת וריקוצלה הנה אבחנה קלינית המבוססת לרוב על בדיקה פיזיקלית בלבד, כאשר הגבר במצב עמידה. באופן שרירותי, נקבעה חלוקה ל-3 דרגות (טבלה 1). למרות שזו החלוקה המקובלת, יש לזכור שלא עברה תיקוף (ולידציה), ולכן הערכה מדויקת של תוצאות הטיפול קשה. |
===טבלה 1: דירוג וריקוצלה=== | ===טבלה 1: דירוג וריקוצלה=== | ||
| − | תת-קלינית - Subclinical - וריקוצלה לא נמושה בבדיקה | + | תת-קלינית - Subclinical - וריקוצלה לא נמושה בבדיקה פיזיקלית. אבחנה בבדיקת הדמייה. |
דרגה 1 (Grade I) - וריקוצלה נמושה בזמן או אחרי תמרון ולסלבה | דרגה 1 (Grade I) - וריקוצלה נמושה בזמן או אחרי תמרון ולסלבה | ||
| שורה 54: | שורה 54: | ||
ונוגרפיה היא שיטת האבחנה המהימנה ביותר, ויכולה להיות משולבת עם אמצעי טיפולי כאמבוליזציה, אך הנה חודרנית ולא חסרת-סיבוכים. שילוב על-קול עם דופלר צבעוני (Color doppler ultrasound) מהווה לרוב תחליף טוב יותר, בתנאי שמבוצע על ידי בודק מהימן ובמצב עמידה. יש לזכור כי בעוד שבדיקה מסוג זה המבוצעת בשכיבה תגרום לחסר אבחנתי (False negative), הרי שבדיקה המבוצעת כיאות עלולה לגרום לאבחנת יתר (False positive) בהתייחס להגדרות הקליניות (טבלה 1). כדי להוסיף לבלבול, אין אחידות דעים לגבי קוטר הוריד בבדיקת על-קול שממנו ומעלה מוגדרת הבדיקה כחיובית. רוב המומחים מחשיבים בדיקה חיובית בהדגמת מספר ורידים בקוטר של לפחות 3-3.5 מ"מ, ביחד עם הדגמת היפוך זרימת הדם (Reflux) בתמרון ולסלבה. כאמור, לא קיימת הסכמה מוחלטת בנושא, וקיימות עבודות בהן הוגדר ממצא חיובי כבר מעל ל-1 מ"מ. יתכן כי לא ניתן לקבוע ערך מוחלט, וכי כמו בתופעות ביולוגיות אחרות, קיים טווח (ספקטרום) של הנורמה. בהקבלה, גם הדגמת היפוך בזרימת הדם יתכן שאיננה בעלת ערך אבחנתי לכשעצמה, ויש הממליצים לבדוק פרמטרים משניים המאפיינים זרימה, כגון מהירות ומשך.{{הערה|שם=הערה14|Lee J, Binsaleh S, Lo K, Jarvi K. Varicoceles: The diagnostic dilemma. J Androl 2008;29:143-146.}} | ונוגרפיה היא שיטת האבחנה המהימנה ביותר, ויכולה להיות משולבת עם אמצעי טיפולי כאמבוליזציה, אך הנה חודרנית ולא חסרת-סיבוכים. שילוב על-קול עם דופלר צבעוני (Color doppler ultrasound) מהווה לרוב תחליף טוב יותר, בתנאי שמבוצע על ידי בודק מהימן ובמצב עמידה. יש לזכור כי בעוד שבדיקה מסוג זה המבוצעת בשכיבה תגרום לחסר אבחנתי (False negative), הרי שבדיקה המבוצעת כיאות עלולה לגרום לאבחנת יתר (False positive) בהתייחס להגדרות הקליניות (טבלה 1). כדי להוסיף לבלבול, אין אחידות דעים לגבי קוטר הוריד בבדיקת על-קול שממנו ומעלה מוגדרת הבדיקה כחיובית. רוב המומחים מחשיבים בדיקה חיובית בהדגמת מספר ורידים בקוטר של לפחות 3-3.5 מ"מ, ביחד עם הדגמת היפוך זרימת הדם (Reflux) בתמרון ולסלבה. כאמור, לא קיימת הסכמה מוחלטת בנושא, וקיימות עבודות בהן הוגדר ממצא חיובי כבר מעל ל-1 מ"מ. יתכן כי לא ניתן לקבוע ערך מוחלט, וכי כמו בתופעות ביולוגיות אחרות, קיים טווח (ספקטרום) של הנורמה. בהקבלה, גם הדגמת היפוך בזרימת הדם יתכן שאיננה בעלת ערך אבחנתי לכשעצמה, ויש הממליצים לבדוק פרמטרים משניים המאפיינים זרימה, כגון מהירות ומשך.{{הערה|שם=הערה14|Lee J, Binsaleh S, Lo K, Jarvi K. Varicoceles: The diagnostic dilemma. J Androl 2008;29:143-146.}} | ||
| − | למרות הבעייתיות בצורת אבחנה המבוססת על בדיקה | + | למרות הבעייתיות בצורת אבחנה המבוססת על בדיקה פיזיקלית, נמצא כי אין צורך בשיטות מתוחכמות יותר, היכולות לגלות וריקוצלה שהינה מתחת ליכולת האבחנה של הבודק, אך הנן חסרות משמעות פרקטית. |
| − | נראה כי הגבול התחתון למישוש וריקוצלה על ידי אנדרולוג מיומן הוא אכן 3-3.5 מ"מ, וממצאים קטנים ממנו שאינם נמושים, ומאובחנים רק על ידי הדמיה, מוגדרים כתת-קליניים. מכיוון שלא קיימות עבודות מבוקרות שהוכיחו כי תיקון וריקוצלה תת-קלינית משפר בצורה משמעותית פרמטרים שונים בבדיקת הזרע, ואת שיעור ההריונות אצל גברים שלקו בוריקוצלה, הגישה המקובלת היא שאין לנתח אותן, ובשל כך אין מקום לשימוש רוטיני בהדמיה לאבחנת וריקוצלה.{{הערה|שם=הערה15|Jarow JP, Ogle SR, Eskew LA. Seminal improvement following repair of ultrasound detected subclinical varicoceles. J Urol 1996;155:1287-1290.}}{{הערה|שם=הערה16|Sigman M, Jarow JP. Male infertility. In Wein AJ, Kavoussi LR, Novick LC, Partin AW, Peters CA (Eds) Campbell-Walsh Urology, 9th edition, 2007, pp. 609-653, Philadelphia, Saunders.}} מומלץ להשתמש בעל-קול משולב בדופלר להוכחת או שלילת וריקוצלה רק כאשר יש קושי בבדיקה | + | נראה כי הגבול התחתון למישוש וריקוצלה על ידי אנדרולוג מיומן הוא אכן 3-3.5 מ"מ, וממצאים קטנים ממנו שאינם נמושים, ומאובחנים רק על ידי הדמיה, מוגדרים כתת-קליניים. מכיוון שלא קיימות עבודות מבוקרות שהוכיחו כי תיקון וריקוצלה תת-קלינית משפר בצורה משמעותית פרמטרים שונים בבדיקת הזרע, ואת שיעור ההריונות אצל גברים שלקו בוריקוצלה, הגישה המקובלת היא שאין לנתח אותן, ובשל כך אין מקום לשימוש רוטיני בהדמיה לאבחנת וריקוצלה.{{הערה|שם=הערה15|Jarow JP, Ogle SR, Eskew LA. Seminal improvement following repair of ultrasound detected subclinical varicoceles. J Urol 1996;155:1287-1290.}}{{הערה|שם=הערה16|Sigman M, Jarow JP. Male infertility. In Wein AJ, Kavoussi LR, Novick LC, Partin AW, Peters CA (Eds) Campbell-Walsh Urology, 9th edition, 2007, pp. 609-653, Philadelphia, Saunders.}} מומלץ להשתמש בעל-קול משולב בדופלר להוכחת או שלילת וריקוצלה רק כאשר יש קושי בבדיקה הפיזיקלית, למשל כאשר שק האשכים מכווץ או בעל עור מעובה, לאחר ניתוח של שק האשכים, בנוכחות [[הידרוצלה]] (Hydrocele), או ב[[השמנת יתר]]. |
[[קובץ:וריקוצלה_-_תמונה_1.JPG|שמאל|ממוזער|תמונה 1]] | [[קובץ:וריקוצלה_-_תמונה_1.JPG|שמאל|ממוזער|תמונה 1]] | ||
| שורה 65: | שורה 65: | ||
===הטיפול בוריקוצלה לשיפור הפרעות פריון - נושא שנוי במחלוקת=== | ===הטיפול בוריקוצלה לשיפור הפרעות פריון - נושא שנוי במחלוקת=== | ||
| − | כאמור, קיימים הבדלי שכיחויות בין קבוצות שונות, המהווים עדות נסיבתית, מוצקה לכשעצמה, לקשר שבין וריקוצלה להפרעת פריון ולאופי הפרוגרסיבי שלה: 15% באוכלוסיה הכללית, 35% בקרב גברים הלוקים בהפרעת פריון ראשונית, 80% במקרים של הפרעת פריון שניונית (לאחר הורות קודמת).{{הערה|שם=הערה2|Cozzolino DJ, Lipshultz LI. Varicocele as a progressive lesion: positive effect of varicocele repair. Hum Reprod Update 2001;7:55-58}} אולם, קיים עדיין פער רב בין עדות נסיבתית זו ולבין הבנתנו את הפתוגנזה של וריקוצלה. נראה כי עד שלא תושג הבנה מעמיקה יותר של הפתוגנזה, יישארו היבטים קליניים-מעשיים והיבטים מחקריים הקשורים לאבחנה שכיחה זו שנויים אף הם במחלוקת. אחת התוצאות הרלבנטיות ביותר של מחלוקת זו הוא הויכוח הפרקטי הנטוש בייחוד בין האנדרולוגים לגינקולוגים העוסקים בפריון האישה: האם וריקוצלה הוא ממצא | + | כאמור, קיימים הבדלי שכיחויות בין קבוצות שונות, המהווים עדות נסיבתית, מוצקה לכשעצמה, לקשר שבין וריקוצלה להפרעת פריון ולאופי הפרוגרסיבי שלה: 15% באוכלוסיה הכללית, 35% בקרב גברים הלוקים בהפרעת פריון ראשונית, 80% במקרים של הפרעת פריון שניונית (לאחר הורות קודמת).{{הערה|שם=הערה2|Cozzolino DJ, Lipshultz LI. Varicocele as a progressive lesion: positive effect of varicocele repair. Hum Reprod Update 2001;7:55-58}} אולם, קיים עדיין פער רב בין עדות נסיבתית זו ולבין הבנתנו את הפתוגנזה של וריקוצלה. נראה כי עד שלא תושג הבנה מעמיקה יותר של הפתוגנזה, יישארו היבטים קליניים-מעשיים והיבטים מחקריים הקשורים לאבחנה שכיחה זו שנויים אף הם במחלוקת. אחת התוצאות הרלבנטיות ביותר של מחלוקת זו הוא הויכוח הפרקטי הנטוש בייחוד בין האנדרולוגים לגינקולוגים העוסקים בפריון האישה: האם וריקוצלה הוא ממצא פיזיקלי בלבד, או שמא נגע הדורש טיפול? בהתייחסות ממוקדת יותר, האם קיימות עדויות מוצקות בספרות הרפואית (Evidence based medicine), כי טיפול בוריקוצלה משפר את מדדי הזרע? האם הוא משפר שיעור ההריונות בגברים הלוקים בוריקוצלה והפרעת פריון? למרות שבספרות קיימות עדויות רבות לכך שהתשובה לשאלה הראשונה הינה חיובית, "עליית מדרגה" לשאלה השנייה התבררה כאגוז קשה לפיצוח, למרות הנטייה האינטואיטיבית לקשר בין שתי התשובות, ולענות גם עליה בחיוב. |
באופן כללי, עריכת מחקר פרוספקטיבי מבוקר בנושאים בהם יש, לכאורה, טיפול מוצלח, נתקלת פעמים רבות בקשיים לוגיסטיים הן בגיוס והן במעקב אחרי מטופלים תוך כדי המחקר. בהתייחסות לוריקוצלה, יש בספרות עבודות ספורות ברמה סבירה בנושא, ורק חלקן הוגבלו לגברים עם וריקוצלה קלינית (טבלה 1), ועם בדיקת זרע פתולוגית. הטובות שביניהן הגיעו למסקנות מנוגדות.{{הערה|שם=הערה3|Madgar I, Weissenberg R, Lunenfeld B, Karasik A, Goldwasser B. Controlled trial of high spermatic vein ligation for varicocele in infertile men. Fertil Steril 1995;63:120-124.}}{{הערה|שם=הערה4|Nieschlag E, Hertle L, Fischedick A, Abshagen K, Behre HM. Update on treatment of varicocele: counselling as effective as occlusion of the vena spermatica. Hum Reprod 1998;13:2147-2150.}} בשנים האחרונות התלקחה שוב המחלוקת, ואנו עדים לפרסומן של מטה-אנליזות בנושא חדשות לבקרים. מענין לציין, כי גם בעבודות אלה קיימים הבדלים בהערכת עבודות קודמות, בשימוש בשיטות שונות לאנליזת תוצאות ובמסקנות. באופן לא מפתיע, העבודות המצדדות בטיפול / ניתוח בגלל שיפור בפרמטרים של בדיקת הזרע ו/או הבדל בשיעור ההריונות בוצעו על ידי אנדרולוגים, בעוד שהדעה הנגדית מיוצגת על ידי גינקולוגים.{{הערה|שם=הערה5|Evers JL, Collins JA, Vandekerckhove P. Surgery or embolisation for varicocele in subfertile men. Cochrane Database Syst Rev 2001;(1):CD000479.}}{{הערה|שם=הערה6|Evers JL, Collins JA. Assessment of efficacy of varicocele repair for male subfertility: a systematic review. Lancet 2003;361:1849-52.}}{{הערה|שם=הערה7|Evers JL, Collins JA. Surgery or embolisation for varicocele in subfertile men. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD000479}}{{הערה|שם=הערה8|Ficarra V, Cerruto MA, Liguori G, Mazzoni G, Minucci S, Tracia A, Gentile V. Treatment of varicocele in subfertile men: The Cochrane Review--a contrary opinion. Eur Urol 2006;49:258-63.}}{{הערה|שם=הערה9|Marmar JL, Agarwal A, Prabakaran S, Agarwal R, Short RA, Benoff S, Thomas AJ Jr. Reassessing the value of varicocelectomy as a treatment for male subfertility with a new meta-analysis. Fertil Steril 2007;88:639-648.}}{{הערה|שם=הערה10|Agarwal A, Deepinder F, Cocuzza M, Agarwal R, Short RA, Sabanegh E, Marmar JL. Efficacy of varicocelectomy in improving semen parameters: new meta-analytical approach. Urology 2007;70:532-538.}}{{הערה|שם=הערה11|Evers JH, Collins J, Clarke J. Surgery or embolisation for varicoceles in subfertile men. Cochrane Database Syst Rev 2008;(3):CD000479.}} בקורת משמעותית כנגד אלה שאינם רואים יעילות בטיפול בוריקוצלה טוענת למסקנות מוטעות, בשל הכללת מטופלים עם וריקוצלה תת-קלינית, בדיקות זרע תקינות, שיעור גבוה של מטופלים שאבדו למעקב, והעדר הפרדה בין ניתוח לאמבוליזציה.{{הערה|שם=הערה9}} | באופן כללי, עריכת מחקר פרוספקטיבי מבוקר בנושאים בהם יש, לכאורה, טיפול מוצלח, נתקלת פעמים רבות בקשיים לוגיסטיים הן בגיוס והן במעקב אחרי מטופלים תוך כדי המחקר. בהתייחסות לוריקוצלה, יש בספרות עבודות ספורות ברמה סבירה בנושא, ורק חלקן הוגבלו לגברים עם וריקוצלה קלינית (טבלה 1), ועם בדיקת זרע פתולוגית. הטובות שביניהן הגיעו למסקנות מנוגדות.{{הערה|שם=הערה3|Madgar I, Weissenberg R, Lunenfeld B, Karasik A, Goldwasser B. Controlled trial of high spermatic vein ligation for varicocele in infertile men. Fertil Steril 1995;63:120-124.}}{{הערה|שם=הערה4|Nieschlag E, Hertle L, Fischedick A, Abshagen K, Behre HM. Update on treatment of varicocele: counselling as effective as occlusion of the vena spermatica. Hum Reprod 1998;13:2147-2150.}} בשנים האחרונות התלקחה שוב המחלוקת, ואנו עדים לפרסומן של מטה-אנליזות בנושא חדשות לבקרים. מענין לציין, כי גם בעבודות אלה קיימים הבדלים בהערכת עבודות קודמות, בשימוש בשיטות שונות לאנליזת תוצאות ובמסקנות. באופן לא מפתיע, העבודות המצדדות בטיפול / ניתוח בגלל שיפור בפרמטרים של בדיקת הזרע ו/או הבדל בשיעור ההריונות בוצעו על ידי אנדרולוגים, בעוד שהדעה הנגדית מיוצגת על ידי גינקולוגים.{{הערה|שם=הערה5|Evers JL, Collins JA, Vandekerckhove P. Surgery or embolisation for varicocele in subfertile men. Cochrane Database Syst Rev 2001;(1):CD000479.}}{{הערה|שם=הערה6|Evers JL, Collins JA. Assessment of efficacy of varicocele repair for male subfertility: a systematic review. Lancet 2003;361:1849-52.}}{{הערה|שם=הערה7|Evers JL, Collins JA. Surgery or embolisation for varicocele in subfertile men. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD000479}}{{הערה|שם=הערה8|Ficarra V, Cerruto MA, Liguori G, Mazzoni G, Minucci S, Tracia A, Gentile V. Treatment of varicocele in subfertile men: The Cochrane Review--a contrary opinion. Eur Urol 2006;49:258-63.}}{{הערה|שם=הערה9|Marmar JL, Agarwal A, Prabakaran S, Agarwal R, Short RA, Benoff S, Thomas AJ Jr. Reassessing the value of varicocelectomy as a treatment for male subfertility with a new meta-analysis. Fertil Steril 2007;88:639-648.}}{{הערה|שם=הערה10|Agarwal A, Deepinder F, Cocuzza M, Agarwal R, Short RA, Sabanegh E, Marmar JL. Efficacy of varicocelectomy in improving semen parameters: new meta-analytical approach. Urology 2007;70:532-538.}}{{הערה|שם=הערה11|Evers JH, Collins J, Clarke J. Surgery or embolisation for varicoceles in subfertile men. Cochrane Database Syst Rev 2008;(3):CD000479.}} בקורת משמעותית כנגד אלה שאינם רואים יעילות בטיפול בוריקוצלה טוענת למסקנות מוטעות, בשל הכללת מטופלים עם וריקוצלה תת-קלינית, בדיקות זרע תקינות, שיעור גבוה של מטופלים שאבדו למעקב, והעדר הפרדה בין ניתוח לאמבוליזציה.{{הערה|שם=הערה9}} | ||
| שורה 81: | שורה 81: | ||
קיים מספר לא גדול של התויות לטיפול בוריקוצלה, אשר לא שונו באופן מהותי כבר שנים רבות. לאחרונה פורסם "דיווח על וריקוצלה ואי-פריון" של האיגוד האמריקאי לרפואת פריון ((American society for reproductive medicine (ASRM), ובו גם ההתוויות המקובלות לטיפול:{{הערה|שם=הערה18}} | קיים מספר לא גדול של התויות לטיפול בוריקוצלה, אשר לא שונו באופן מהותי כבר שנים רבות. לאחרונה פורסם "דיווח על וריקוצלה ואי-פריון" של האיגוד האמריקאי לרפואת פריון ((American society for reproductive medicine (ASRM), ובו גם ההתוויות המקובלות לטיפול:{{הערה|שם=הערה18}} | ||
# אצל זוג המנסה להשיג הריון, על כל הבאים להתקיים: | # אצל זוג המנסה להשיג הריון, על כל הבאים להתקיים: | ||
| − | ## וריקוצלה נמושה בבדיקה | + | ## וריקוצלה נמושה בבדיקה פיזיקלית ("קליניות") |
## אי פריון מתועד של הזוג | ## אי פריון מתועד של הזוג | ||
## פוטנציאל פריון תקין או ניתן לתיקון של בת הזוג | ## פוטנציאל פריון תקין או ניתן לתיקון של בת הזוג | ||
גרסה מ־09:32, 4 ביוני 2014
| וריקוצלה | ||
|---|---|---|
| Varicocele | ||
| ||
Cross section showing the pampiniform plexus
| ||
| שמות נוספים | דליות האשך | |
| ICD-10 | Chapter I 86.1 | |
| ICD-9 | 456.4 | |
| MeSH | D014646 | |
| יוצר הערך | ד"ר שי שפי | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – וריקוצלה, תת-פריון הגבר
וריקוצלה (דליות האשך) תוארה לראשונה בספרות הרפואית ע"י המדען והרופא היווני צלסוס (Aulus Cornelius Celsus) במאה הראשונה לספירה. בספרו De Medicina, המהווה חלק מאנציקלופדיה רחבת היקף השואבת מידע ממקורות יווניים קודמים, מתאר צלסוס בחלק המוקדש לנגעים בגניטליה ובשק האשכים: "הוורידים הופכים תפוחים ומפותלים, ויוצרים גוש בחלק העליון, ומרחיבים את הסקרוטום (שק האשכים)... לעתים מתחת למעטפת הפנימית מסביב לאשך ובחבל הזרע... לעתים יראו בגלל תפיחות אי-רגולרית והבלטה של הוורידים... עם התפשטות המחלה, האשך הופך קטן יותר מבן-זוגו, כמו שתזונתו הפכה פגומה".[1]
בחלוף 2000 שנה, נדמה כי בד בבד עם הרחבת הידע המדעי על וריקוצלה, גובר הבלבול בדבר הרלבנטיות שלה לפריון הגבר, והיבטים לא מעטים עדיין שנויים במחלוקת.
אפידמיולוגיה
שכיחות וריקוצלה עולה בהדרגה בין הגילאים 10-15 שנים, עד שמתייצבת על כ-15%.[2]. עם זאת, יש לציין כי קיימים הבדלי שכיחויות בין קבוצות שונות: 15% באוכלוסיה הכללית, 35% בקרב גברים הלוקים בהפרעת פריון ראשונית, 80% במקרים של הפרעת פריון שניונית (לאחר הורות קודמת).[3]
אטיולוגיה
ריבוי התיאוריות הקשורות לפתוגנזה של וריקוצלה, מרמז על הבנתנו החלקית, ועל האפשרות הסבירה שהיא מרובת גורמים (Multi factorial).
קליניקה
לאור הידע שהצטבר במשך השנים, נראה נכון לטעון כי וריקוצלה בילדים ומתבגרים הינה ישות קלינית נפרדת מזו המאובחנת בגברים, עם היבטים אבחנתיים וטיפוליים שונים.[4] קיים שוני בתסמינים או בממצאים המביאים את המטופל לבדיקת הרופא בין שתי קבוצות גיל אלה.
קליניקה של וריקוצלה בילדים ומתבגרים
מתבגרים מופנים בדרך כלל על ידי רופא הילדים עקב ממצא של וריקוצלה משמאל בבדיקה הגופנית, מלווה לעתים באטרופיה יחסית של האשך הקונטרה-לטרלי (ימני). העובדה שמטופלים בקבוצה זו נמצאים בתחילתו או במהלכו של תהליך ההתבגרות המינית והנפשית, מקשה על השגת ממצאים אובייקטיביים להערכת פגיעה אפשרית בייצור הזרע. למעט הערכת נפח האשכים, קיים לרוב קושי בהשגת זרע לבדיקה בגילאים אלה, בדיקה המשמשת בגברים כאבן הפינה בבירור. גם במקרים בהם ניתן לקבל דגימת זרע, יש לזכור כי הטווח הנורמלי לפרמטרים השונים בבדיקת זרע, כפי שנקבע על ידי ארגון הבריאות העולמי, נקבע למבוגרים בלבד.
קליניקה של וריקוצלה במבוגרים
בניגוד למתבגרים, רוב הגברים הלוקים בוריקוצלה מגיעים לאנדרולוג במסגרת בירור של הפרעה בפריון הזוג. חלקם מופנים על ידי הגינקולוג או רופא המשפחה עקב ממצאים פתולוגיים בבדיקת זרע. מיעוטם יגיעו בגלל כאבים באשך שמקורם, לכאורה, בוריקוצלה.
אבחנה
אבחנת וריקוצלה הנה אבחנה קלינית המבוססת לרוב על בדיקה פיזיקלית בלבד, כאשר הגבר במצב עמידה. באופן שרירותי, נקבעה חלוקה ל-3 דרגות (טבלה 1). למרות שזו החלוקה המקובלת, יש לזכור שלא עברה תיקוף (ולידציה), ולכן הערכה מדויקת של תוצאות הטיפול קשה.
טבלה 1: דירוג וריקוצלה
תת-קלינית - Subclinical - וריקוצלה לא נמושה בבדיקה פיזיקלית. אבחנה בבדיקת הדמייה.
דרגה 1 (Grade I) - וריקוצלה נמושה בזמן או אחרי תמרון ולסלבה
דרגה 2 (Grade II) - וריקוצלה נמושה ללא צורך בתמרון ולסלבה
דרגה 3 (Grade III) - וריקוצלה נראית מבעד לעור השק האשכים וניתנת למישוש ללא צורך בתמרון ולסלבה
ונוגרפיה היא שיטת האבחנה המהימנה ביותר, ויכולה להיות משולבת עם אמצעי טיפולי כאמבוליזציה, אך הנה חודרנית ולא חסרת-סיבוכים. שילוב על-קול עם דופלר צבעוני (Color doppler ultrasound) מהווה לרוב תחליף טוב יותר, בתנאי שמבוצע על ידי בודק מהימן ובמצב עמידה. יש לזכור כי בעוד שבדיקה מסוג זה המבוצעת בשכיבה תגרום לחסר אבחנתי (False negative), הרי שבדיקה המבוצעת כיאות עלולה לגרום לאבחנת יתר (False positive) בהתייחס להגדרות הקליניות (טבלה 1). כדי להוסיף לבלבול, אין אחידות דעים לגבי קוטר הוריד בבדיקת על-קול שממנו ומעלה מוגדרת הבדיקה כחיובית. רוב המומחים מחשיבים בדיקה חיובית בהדגמת מספר ורידים בקוטר של לפחות 3-3.5 מ"מ, ביחד עם הדגמת היפוך זרימת הדם (Reflux) בתמרון ולסלבה. כאמור, לא קיימת הסכמה מוחלטת בנושא, וקיימות עבודות בהן הוגדר ממצא חיובי כבר מעל ל-1 מ"מ. יתכן כי לא ניתן לקבוע ערך מוחלט, וכי כמו בתופעות ביולוגיות אחרות, קיים טווח (ספקטרום) של הנורמה. בהקבלה, גם הדגמת היפוך בזרימת הדם יתכן שאיננה בעלת ערך אבחנתי לכשעצמה, ויש הממליצים לבדוק פרמטרים משניים המאפיינים זרימה, כגון מהירות ומשך.[5]
למרות הבעייתיות בצורת אבחנה המבוססת על בדיקה פיזיקלית, נמצא כי אין צורך בשיטות מתוחכמות יותר, היכולות לגלות וריקוצלה שהינה מתחת ליכולת האבחנה של הבודק, אך הנן חסרות משמעות פרקטית. נראה כי הגבול התחתון למישוש וריקוצלה על ידי אנדרולוג מיומן הוא אכן 3-3.5 מ"מ, וממצאים קטנים ממנו שאינם נמושים, ומאובחנים רק על ידי הדמיה, מוגדרים כתת-קליניים. מכיוון שלא קיימות עבודות מבוקרות שהוכיחו כי תיקון וריקוצלה תת-קלינית משפר בצורה משמעותית פרמטרים שונים בבדיקת הזרע, ואת שיעור ההריונות אצל גברים שלקו בוריקוצלה, הגישה המקובלת היא שאין לנתח אותן, ובשל כך אין מקום לשימוש רוטיני בהדמיה לאבחנת וריקוצלה.[6][7] מומלץ להשתמש בעל-קול משולב בדופלר להוכחת או שלילת וריקוצלה רק כאשר יש קושי בבדיקה הפיזיקלית, למשל כאשר שק האשכים מכווץ או בעל עור מעובה, לאחר ניתוח של שק האשכים, בנוכחות הידרוצלה (Hydrocele), או בהשמנת יתר.
מקור נוסף לבעייתיות בשיטת האבחנה של וריקוצלה, מעבר לעובדה ששיטת הדירוג לא עברה תיקוף, הוא חוסר אחידות משמעותי בממצאי הבדיקה, בעיקר בין בודקים שונים, אך אפילו בבדיקות חוזרות של בודק יחיד, למשל עקב שוני בטמפרטורת הסביבה.[5] נראה כי מעבר לאבחנה של וריקוצלה בדרגה III, אותה קל לאבחן בשל מראה אופייני של "שק תולעים" (Bag of worms), חוסר ההתאמה בין בודקים שונים עלול להיות ניכר, דבר המפריע לא רק בבחירת הטיפול במקרה ספציפי, אלא גם בהשוואת עבודות שונות ובגיבוש המלצות לטיפול בכלל.
טיפול
הטיפול בוריקוצלה לשיפור הפרעות פריון - נושא שנוי במחלוקת
כאמור, קיימים הבדלי שכיחויות בין קבוצות שונות, המהווים עדות נסיבתית, מוצקה לכשעצמה, לקשר שבין וריקוצלה להפרעת פריון ולאופי הפרוגרסיבי שלה: 15% באוכלוסיה הכללית, 35% בקרב גברים הלוקים בהפרעת פריון ראשונית, 80% במקרים של הפרעת פריון שניונית (לאחר הורות קודמת).[3] אולם, קיים עדיין פער רב בין עדות נסיבתית זו ולבין הבנתנו את הפתוגנזה של וריקוצלה. נראה כי עד שלא תושג הבנה מעמיקה יותר של הפתוגנזה, יישארו היבטים קליניים-מעשיים והיבטים מחקריים הקשורים לאבחנה שכיחה זו שנויים אף הם במחלוקת. אחת התוצאות הרלבנטיות ביותר של מחלוקת זו הוא הויכוח הפרקטי הנטוש בייחוד בין האנדרולוגים לגינקולוגים העוסקים בפריון האישה: האם וריקוצלה הוא ממצא פיזיקלי בלבד, או שמא נגע הדורש טיפול? בהתייחסות ממוקדת יותר, האם קיימות עדויות מוצקות בספרות הרפואית (Evidence based medicine), כי טיפול בוריקוצלה משפר את מדדי הזרע? האם הוא משפר שיעור ההריונות בגברים הלוקים בוריקוצלה והפרעת פריון? למרות שבספרות קיימות עדויות רבות לכך שהתשובה לשאלה הראשונה הינה חיובית, "עליית מדרגה" לשאלה השנייה התבררה כאגוז קשה לפיצוח, למרות הנטייה האינטואיטיבית לקשר בין שתי התשובות, ולענות גם עליה בחיוב.
באופן כללי, עריכת מחקר פרוספקטיבי מבוקר בנושאים בהם יש, לכאורה, טיפול מוצלח, נתקלת פעמים רבות בקשיים לוגיסטיים הן בגיוס והן במעקב אחרי מטופלים תוך כדי המחקר. בהתייחסות לוריקוצלה, יש בספרות עבודות ספורות ברמה סבירה בנושא, ורק חלקן הוגבלו לגברים עם וריקוצלה קלינית (טבלה 1), ועם בדיקת זרע פתולוגית. הטובות שביניהן הגיעו למסקנות מנוגדות.[8][9] בשנים האחרונות התלקחה שוב המחלוקת, ואנו עדים לפרסומן של מטה-אנליזות בנושא חדשות לבקרים. מענין לציין, כי גם בעבודות אלה קיימים הבדלים בהערכת עבודות קודמות, בשימוש בשיטות שונות לאנליזת תוצאות ובמסקנות. באופן לא מפתיע, העבודות המצדדות בטיפול / ניתוח בגלל שיפור בפרמטרים של בדיקת הזרע ו/או הבדל בשיעור ההריונות בוצעו על ידי אנדרולוגים, בעוד שהדעה הנגדית מיוצגת על ידי גינקולוגים.[10][11][12][13][14][15][16] בקורת משמעותית כנגד אלה שאינם רואים יעילות בטיפול בוריקוצלה טוענת למסקנות מוטעות, בשל הכללת מטופלים עם וריקוצלה תת-קלינית, בדיקות זרע תקינות, שיעור גבוה של מטופלים שאבדו למעקב, והעדר הפרדה בין ניתוח לאמבוליזציה.[14]
עיתוי הטיפול
לעתים עולה השאלה האם קיים עיתוי מועדף לנתח וריקוצלה. מחד, ברור כי ניתוח כזה לא יוגדר כ"דחוף". מאידך, נהוג כיום לראות וריקוצלה כמחלה פרוגרסיבית, ואין טעם לדחות ניתוח אצל גבר שאיננו מעוניין בהווה בהשגת הריון, כדי לנתחו בעתיד, כאשר הריון יהיה "אקטואלי". קיימות עדויות מרובות בספרות שהאפקט של וריקוצלה על ייצור הזרע הנו תלוי זמן. הראשון והבולט ביותר לייצג דעה זו הוא Lipshultz, שעוסק בנושא החל משנות ה-70 של המאה הקודמת, ועד לזמננו.[3] הוכחה נסיבתית עקיפה לאופי הפרוגרסיבי של וריקוצלה הינה השיעורים העולים של גברים עם וריקוצלה באוכלוסיות שונות (כללית, הפרעת פריון ראשונית, הפרעת פריון שניונית) כפי שצויין לעיל. בחלקם ניתן לתעד איבוד נפח פרוגרסיבי באשך האיפסי-לטרלי, אצל חלקם יופיעו פרמטרים פתולוגיים בבדיקת הזרע, בחלק מאלו בהם כבר נמצאו פרמטרים פתולוגיים תאובחן הדרדרות נוספת, ובחלקם ניתן לזהות הפרעות הורמונליות בציר היפותלמוס-היפופיזה-אשכים. לפיכך, כאשר קיימת התוויה יש לתכנן את הטיפול תוך פרק זמן סביר, שלא יעלה בדרך כלל על חודשים בודדים. אבחנת וריקוצלה לכשעצמה איננה התוויה לטיפול, משום שוריקוצלה קיימת בשיעור גבוה של כ-15% מהגברים, ברובם כנראה חסרת משמעות קלינית. נראה כי רק מיעוט של הגברים הלוקים בוריקוצלה, יפתח עם הזמן הפרעה בייצור הזרע והפרעה בפריון (כ-25% מהם, לפי הערכה), ולכן האבחנה איננה מצדיקה הכללת גישה התערבותית גורפת.[3][17] אולם, כאשר קיימת התוויה מקובלת לטיפול, אין היגיון בדחיית הטיפול. לעומת זאת, כאשר מדובר בממצא אקראי ללא התוויה לטיפול, הגישה המומלצת הנה מעקב בלבד, הכוללת ביצוע בדיקת זרע אחת לשנה-שנתיים, במטרה לאבחן בזמן את אלו מן הגברים, שאצלם קיימת השפעה שלילית של וריקוצלה והתוויה לטיפול.[18]
התוויות לטיפול
קיים מספר לא גדול של התויות לטיפול בוריקוצלה, אשר לא שונו באופן מהותי כבר שנים רבות. לאחרונה פורסם "דיווח על וריקוצלה ואי-פריון" של האיגוד האמריקאי לרפואת פריון ((American society for reproductive medicine (ASRM), ובו גם ההתוויות המקובלות לטיפול:[18]
- אצל זוג המנסה להשיג הריון, על כל הבאים להתקיים:
- וריקוצלה נמושה בבדיקה פיזיקלית ("קליניות")
- אי פריון מתועד של הזוג
- פוטנציאל פריון תקין או ניתן לתיקון של בת הזוג
- לבן הזוג לפחות פרמטר פתולוגי אחד בבדיקת זרע או תבחין תפקודי פתולוגי (רדיקלים חופשיים, קישור למעטפת הביצית, תגובת האקרוזום, תבחין חדירה).
- גבר שאינו מעונין כעת בפריון, אך קיימים ממצאים פתולוגיים בבדיקת הזרע בנוכחות וריקוצלה קלינית.
- מתבגר עם וריקוצלה ואיבוד נפח באשך האיפסי-לטרלי.
בהמשך להמלצות ASRM, חשוב להזכיר כי בפוטנציאל הפריון של בת הזוג כלול גם גורם הגיל. ידוע כי בנוסף לכך ששיפור מדדי זרע הנו תהליך תלוי זמן, השגת הריון תלויה גם בגורמים נוספים, ובדרך כלל מתרחשת בין 6-12 חודשים לאחר תיקון מוצלח של וריקוצלה.[19] פרק זמן זה עלול להיות משמעותי בזוגות בהם יש לגיל האישה משקל בהערכת פוטנציאל הפריון שלה. במקרים כאלה, יש יתרון בהפריה חוץ גופית על פני תיקון וריקוצלה.
התויה מקובלת נוספת לתיקון וריקוצלה הינה כאב. מכיוון שכאבים באיזור הגניטלי הם בין הכאבים הכרוניים השכיחים אצל גברים, יש לבדוק שמאפייני הכאב אכן מתאימים לוריקוצלה לפני ניתוח בהתוויה זו:
- כאב כרוני ולא אקוטי
- אופיו עמום ולא חד
- מופיע בזמן / אחרי מאמץ גופני או עמידה ממושכת
- מופיע במשך היום או בסופו, אך לא בתחילתו. לא מעיר מהשינה.
- ממוקם לאשך השמאלי. יתכן דו-צדדי כאשר קיימת וריקוצלה דו-צדדית.
ניתוח של כאבים לא אופייניים, לא יביא לשיפור. לעומת זאת, ניתוח מוצלח בהתוויה נכונה יביא לרזולוציה של הכאב ב-80-90% מהמנותחים.[20][21]
למרות שהתוויות נוספות לתיקון וריקוצלה לא מקובלות עדיין בשימוש קליני רגיל, לא ניתן להתעלם מהתפתחות מדעי היסוד באנדרולוגיה, המתורגמת בשטח לניסיונות התאמתם לשימושים קליניים. הדברים אמורים בייחוד בקשר לתבחינים שונים שפותחו להערכת שלמות (Integrity) ה"אריזה" המרחבית של הדנ"א בתאי הזרע. מדדים שונים שנבדקו לבחינת פרמטר זה הראו חוסר תלות במדדים השונים בבדיקת הזרע הקונבנציונלית להערכת פריון הגבר.[22] בהמשך נמצא כי טיפול בוריקוצלה שיפר את מדדי שלמות הדנ"א בצורה משמעותית.[23] הועלתה גם האפשרות כי טיפול בוריקוצלה יכול לשפר את רמת הטסטוסטרון ומדדים בבדיקת הזרע.[24] גם כאן לא נבדקה ההשפעה על שיעור ההריונות. כדי שממצאי החוקרים יהפכו להמלצות לשימוש קליני רגיל, דרושות עבודות נוספות, ובייחוד בדיקת השפעת שינויים לטובה במדדי הזרע על שיעור ההריונות.
למרות שבמקרה הקלאסי תאובחן פגיעה משולבת בריכוז, תנועתיות ומורפולוגיה בגברים מסויימים הלוקים בוריקוצלה, הרי שלעתים נמצא פגיעה חלקית או מבודדת רק ב-2 או באחד מהמדדים הנ"ל. לפי המלצות ה-ASRM, פגיעה מבודדת מהווה אף היא התוויה לניתוח, כפי שנבדק לאחרונה בקשר להפרעת תנועתיות מבודדת.[25]
לעתים רחוקות נתקל האנדרולוג בגבר המבקש טיפול בוריקוצלה מסיבות קוסמטיות-אסתטיות. במידה שאין כל התוויה בריאותית לטיפול, התערבות בנסיבות אלה תחשב כפרוצדורה פלסטית, על כל המשתמע מכך. זוהי פרוצדורה נדירה יחסית, עם מיעוט דיווחים על ביצועה.[26]
סוגי טיפול
קיימים שלושה סוגי טיפול בוריקוצלה. לאף אחד מהם אין עדיפות על האחרים מבחינת השגת שיפור בשיעור הריונות ספונטני לאחר הטיפול.[19]
הטיפול הניתוחי כולל את השיטות הבאות:
- גישה אחור-צפקית (לפי Palomo)
- גישה מפשעתית (לפי Ivanissevich)
- גישה לפרוסקופית
- גישה מיקרוכירורגית (Subinguinal)
הדעה הרווחת היא שאין שוני משמעותי בין השיטות הנ"ל באשר לשיפור במדדי הזרע ובשיעור ההריונות הספונטניים לאחר הניתוח.[18] אולם, לאחרונה נבחנה שוב דעה זו הן במחקר פרוספקטיבי והן במטה-אנליזה, ונראה כי שימוש בטכניקה מיקרוכירורגית גורם לשיפור גבוה יותר משמעותית במדדי הזרע, משימוש בשיטות האחרות.[27][28]
מחד, היתרונות הברורים של הגישה המיקרוכירורגית המבוצעת בחתך תת-מפשעתי קטן הנם אפשרות לזיהוי ולשימור כלי לימפה, עורקים, וכמות מרובה של ורידים, השייכים ל-3 קבוצות אנטומיות נפרדות (Internal spermatic, External spermatic [cremasteric], Gubernacular). במקרה שלא יקשרו, עלולים ורידים אלה לגרום לחזרה. יתרונות אלה אכן משפיעים על שיעור הסיבוכים הנמוך משמעותית בשיטה זו, כמצויין בטבלה 2.[17] מאידך, השיטה המיקרוכירורגית דורשת זמן ניתוח ארוך יותר, השקעה כספית במיקרוסקופ ובציוד נלווה, והכשרה של המנתח בטכניקה זו.
שני סוגי הטיפול הנוספים בוריקוצלה הנם אמבוליזציה של וריד הזרע הפנימי שהיא פרוצדורה רדיוגרפית פולשנית, וסקלרוטרפיה אנטגרדית (Antegrade sclerotherapy) של וריקוצלה שהיא פרוצדורה זעיר-פולשנית. למרות שנראה כי גם לשתי אופציות אלה השפעה טובה בטיפול בוריקוצלה, חסרונותיהם מונעים מהם בדרך כלל שימוש ראשוני.
טבלה 2 - שיעורי סיבוכים של טיפול בוריקוצלה לפי גישה
| גישה | חזרה (%) | הידרוצלה (%) |
|---|---|---|
| בטנית | 11-15 | 7 |
| מפשעתית | 9-16 | 3-39 |
| לפרוסקופית | <2 | 5-8 |
| רדיוגרפית (צינתור) | 4-11 | 0 |
| מיקרוכירורגית | <2 | 0 |
טיפול בממצא דו-צדדי
מסיבות לא ברורות, ובניגוד למקובל בעולם, בארץ מבוצע לרוב ניתוח חד-צדדי (שמאל) גם בגברים הלוקים בוריקוצלה דו-צדדית. לעומת זאת, טיפול באמצעות אמבוליזציה, גם בארץ, מבוצע לרוב בשני הצדדים במקרים אלו. עבודות שפורסמו בעבר העריכו את תוספת הערך השולי של ניתוח דו-צדדי על פני ניתוח חד-צדדי, וניתוח דו-צדדי בהתוויה הנכונה ירד מסדר היום האנדרולוגי בעולם, לפחות בקשר להיותו שנוי במחלוקת. נראה כי אפילו ניתוח דו-צדדי שכלל תיקון דו-צדדי לגברים הלוקים בוריקוצלה בדרגות II-III משמאל ווריקוצלה בדרגה I מימין הביא לשיפור גדול יותר במדדי בדיקת הזרע מניתוח חד-צדדי בגברים אחרים עם אותם הממצאים.[29] בעבודה עדכנית יותר, הועלתה האפשרות כי השפעת וריקוצלה הנה תלוית כמות, וכי מדדים בבדיקת הזרע השתפרו בשיעור גבוה יותר בגברים עם וריקוצלה דו-צדדית שעברו תיקון דו-צדדי, מאשר בגברים עם וריקוצלה משמאל, שעברו תיקון חד-צדדי.[30]
פרוגנוזה
אזואוספרמיה
ערך מורחב – אזואוספרמיה - Azoospermia
השילוב של וריקוצלה עם אזואוספרמיה אינו נדיר, ולפי הערכות שונות נמצא בטווח שבין 4-13%.[31] מכיוון שככלל, ייצור זרע באשכים של גברים עם אזואוספרמיה לא-חסימתית הוא מוקדי (פוקלי), ניתן להשרות ייצור זרע בגברים הלוקים בוריקוצלה עם אזואוספרמיה ללא תלות בפתולוגיה בביופסית אשך (גם במקרים של Sertoli Cell Only). מצד אחד, הניסיון המצטבר לימד אותנו, שגם תיקון מוצלח של וריקוצלה בגבר אזואוספרמי, נדיר מאוד שיביא להריון ספונטני. למרות שדיווח מוקדם בנושא היה אופטימי יותר, כולל השראת יצירת זרע ב- 43-55% מהמנותחים, והשגת הריון ספונטני אצל בנות הזוג של עד 14% מהמנותחים, עבודות עכשוויות מביאות נתונים אחרים. [32][33][34][35] מצד שני, הרציונל שעומד מאחורי ניתוח כזה, הוא ניסיון לגרום להופעת כל כמות שהיא של זרע בזירמה של גבר אזואוספרמי, אפילו אם היא זמנית, והגבר חוזר להיות אזואוספרמי.
להשגת מטרה זו שני יתרונות:
- שיעור השגת הריונות על ידי הפריה חוץ גופית משולבת במיקרומניפולציה של הזרקת זרע בודד לביצית (IVF+ICSI) גבוה יותר בשימוש בזרע מהזירמה מאשר מזרע שהושג על ידי ניתוח TESE (Testicular sperm extraction)[35]
- הימנעות מביצוע TESE.
דגלים אדומים
ביבליוגרפיה
- ↑ Celsus AC. De Medicina, VIII.18.4
- ↑ Steeno O, Knops J, Declerck L, Adimoelja A, van de Voorde H. Prevention of fertility disorders by detection and treatment of varicocele at school and college age. Andrologia 1976;8:47-53
- ↑ 3.0 3.1 3.2 3.3 Cozzolino DJ, Lipshultz LI. Varicocele as a progressive lesion: positive effect of varicocele repair. Hum Reprod Update 2001;7:55-58
- ↑ Kim HH, Goldstein M. Adult varicocele. Curr Opin Urol 2008;18:608–612.
- ↑ 5.0 5.1 Lee J, Binsaleh S, Lo K, Jarvi K. Varicoceles: The diagnostic dilemma. J Androl 2008;29:143-146.
- ↑ Jarow JP, Ogle SR, Eskew LA. Seminal improvement following repair of ultrasound detected subclinical varicoceles. J Urol 1996;155:1287-1290.
- ↑ Sigman M, Jarow JP. Male infertility. In Wein AJ, Kavoussi LR, Novick LC, Partin AW, Peters CA (Eds) Campbell-Walsh Urology, 9th edition, 2007, pp. 609-653, Philadelphia, Saunders.
- ↑ Madgar I, Weissenberg R, Lunenfeld B, Karasik A, Goldwasser B. Controlled trial of high spermatic vein ligation for varicocele in infertile men. Fertil Steril 1995;63:120-124.
- ↑ Nieschlag E, Hertle L, Fischedick A, Abshagen K, Behre HM. Update on treatment of varicocele: counselling as effective as occlusion of the vena spermatica. Hum Reprod 1998;13:2147-2150.
- ↑ Evers JL, Collins JA, Vandekerckhove P. Surgery or embolisation for varicocele in subfertile men. Cochrane Database Syst Rev 2001;(1):CD000479.
- ↑ Evers JL, Collins JA. Assessment of efficacy of varicocele repair for male subfertility: a systematic review. Lancet 2003;361:1849-52.
- ↑ Evers JL, Collins JA. Surgery or embolisation for varicocele in subfertile men. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD000479
- ↑ Ficarra V, Cerruto MA, Liguori G, Mazzoni G, Minucci S, Tracia A, Gentile V. Treatment of varicocele in subfertile men: The Cochrane Review--a contrary opinion. Eur Urol 2006;49:258-63.
- ↑ 14.0 14.1 Marmar JL, Agarwal A, Prabakaran S, Agarwal R, Short RA, Benoff S, Thomas AJ Jr. Reassessing the value of varicocelectomy as a treatment for male subfertility with a new meta-analysis. Fertil Steril 2007;88:639-648.
- ↑ Agarwal A, Deepinder F, Cocuzza M, Agarwal R, Short RA, Sabanegh E, Marmar JL. Efficacy of varicocelectomy in improving semen parameters: new meta-analytical approach. Urology 2007;70:532-538.
- ↑ Evers JH, Collins J, Clarke J. Surgery or embolisation for varicoceles in subfertile men. Cochrane Database Syst Rev 2008;(3):CD000479.
- ↑ 17.0 17.1 Lipshultz LI, Thomas AJ Jr, Kehra M. Surgical Management of Male Infertility. In Wein AJ, Kavoussi LR, Novick LC, Partin AW, Peters CA (Eds) Campbell-Walsh Urology, 9th edition, 2007, pp. 654-717, Philadelphia, Saunders.
- ↑ 18.0 18.1 18.2 Report on varicocele and infertility. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril 2008;90:S247–249
- ↑ 19.0 19.1 Cayan S, Lee D, Black LD, Reijo Pera RA, Turek PJ. Response to varicocelectomy in oligospermic men with and without defined genetic infertility. Urology 2001;57:530-535
- ↑ Peterson AC, Lance RS, Ruiz HE. Outcomes of varicocele ligation done for pain. J Urol 1998;159:1565–1567.
- ↑ Karademir K, Senkul T, Baykal K, Ates F, Iseri C, Erden D. Evaluation of the role of varicocelectomy including external spermatic vein ligation in patients with scrotal pain. Int J Urol 2005;12:484–488.
- ↑ O'brien J and Zini A. Sperm DNA integrity and male infertility. Urology 2005; 65:16-22.
- ↑ Zini A, blumenfeld A, Libman J, Willis J. Beneficial effect of microsurgical varicocelectomy on human sperm DNA integrity. Hum Reprod 2005; 20:1018-1021.
- ↑ Gat Y, Gornish M, Belenky A, Bachar GN. Elevation of serum testosterone and free testosterone after embolization of the internal spermatic vein for the treatment of varicocele in infertile men. Hum Reprod 2004;19:2303-2306.
- ↑ Boman JM, Libman A, Zini A. Microsurgical varicocelectomy for isolated asthenospermia. J Urol 2008;180:2129-2132.
- ↑ Zaupa P, Mayr J, Höllwarth ME. Antegrade scrotal sclerotherapy for treating primary varicocele in children. BJU Int 2006;97:809-812.
- ↑ Al-Said S, Al-Naimi A, Al-Ansari A, Younis N, Shamsodini A, A-sadiq K, Shokeir AA. Varicocelectomy for male infertility: a comparative study of open, laparoscopic and microsurgical approaches. J Urol 2008;180:266-270.
- ↑ Cayan S, Shavakhabov S, Kadioğlu A. Treatment of palpable varicocele in infertile men: a meta-analysis to define the best technique. J Androl 2009;30:33-40.
- ↑ Scherr D, Goldstein M. Comparison of bilateral versus unilateral varicocelectomy in men with palpable bilateral varicoceles. J Urol 1999;162:85-88.
- ↑ Libman J, Jarvi K, Lo K, Zini A. Beneficial effect of microsurgical varicocelectomy is superior for men with bilateral versus unilateral repair. J Urol 2006;176:2602-2605.
- ↑ Matthews GJ, Matthews ED, Goldstein M. Induction of spermatogenesis and achievement of pregnancy after microsurgical varicocelectomy in men with azoospermia and severe oligoasthenospermia. Fertil Steril 1998;70:71-75.
- ↑ Kim ED, Leibman BB, Grinblat DM, Lipshultz LI. Varicocele repair improves semen parameters in azoospermic men with spermatogenic failure. J Urol. 1999;162:737-740.
- ↑ Schlegel PN, Kaufmann J. Role of varicocelectomy in men with nonobstructive azoospermia. Fertil Steril 2004;81:1585-1588.
- ↑ Pasqualotto FF, Sobreiro BP, Hallak J, Pasqualotto EB, Lucon AM. Induction of spermatogenesis in azoospermic men after varicocelectomy repair: an update. Fertil Steril 2006;85:635-639.
- ↑ 35.0 35.1 Lee JS, Park HJ, Seo JT. What is the indication of varicocelectomy in men with nonobstructive azoospermia? Urology 2007;69:352-355.
קישורים חיצוניים