הנחיות לטיפול ומעקב במטופלים באנטיקואגולנטים החדשים (NOACS), על פי הנחיות החברה האירופאית לקרדיולוגיה מ-2013

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

עריכת הנחיות לטיפול ומעקב במטופלים באנטיקואגולנטים החדשים (NOACS), על פי הנחיות החברה האירופאית לקרדיולוגיה מ-2013
'
יוצר הערך	ד"ר לילך דולב

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – תרופות נוגדות קרישה חדשות

האנטיקואגולנטים החדשים (NOACS) מהווים חלופה אטרקטיבית לטיפול נוגד קרישה במטופלים עם פרפור פרוזדורים שלא על רקע מסתמי.

בתרופות אלה אין צורך בניטור, קיימות פחות אינטראקציות בין תרופתיות ואינטראקציות עם אוכל, זמן מחצית החיים קצר יותר, והיחס יעילות / בטיחות גבוה יותר.

השימוש באנטיקואגולנטים החדשים הולך וגובר ויש צורך במידע לגבי אופן השימוש המומלץ בהם.

חשוב לציין שישנם תחומים רבים בהם קיימת עדיין אי בהירות.

במרץ 2013 פורסמו על ידי החברה הקרדיולוגית האירופאית הנחיות מפורטות לשימוש באנטיקואוגלנטים החדשים. להלן סיכום ההמלצות העיקריות המופיעות במסמך הנחיות זה.

הקפדה על היענות, וביצוע מעקב מסודר

לאור ירידה מהירה של האפקט האנטיקואגולנטי יש חשיבות קריטית לנטילה מסודרת ורצופה של האנטיקואוגלנטים החדשים. הכרחי להסביר זאת למטופל, ולשכנע שחייבת להיות היענות וההקפדה על נטילה יום - יומית.

יש צורך במעקב צמוד וזהיר אחר הנוטלים תרופות אלה (עדיף שתתבצע ביקורת כל 3 חודשים). בכל ביקורת יש לבדוק:

• את מידת ההיענות לטיפול והקפדה על נטילה נכונה
• האם קיים חשד לטרומבואמבוליזם סיסטמי או ריאתי?
• האם יש אירועי דמם?
• האם נוטל תרופות נוספות עם וללא מרשם? (חשוב לבדוק אינטראקציות בין תרופתיות)
• האם יש צורך בבדיקות דם? בדיקות המוגלובין (לגילוי דמם סמוי), תפקודי כליה וכבד.

המעקב המעבדתי המומלץ

פעם בשנה: ספירת דם (רמת המוגלובין), תפקודי כבד וכליה.

כל 6 חודשים: תפקודי כליה באם הפינוי הכלייתי הינו בין 30 ל-60 מ"ל לדקה, או במטופלים בPradaxa‏ (Dabigatran) שהנם מעל גיל 75 או שמצבם מוגדר "שברירי" ("Frail").

כל 3 חודשים: תפקודי כליה באם הפינוי הכלייתי הינו בין 15 ל-30 מ"ל לדקה.

בעת הצורך: תפקודי כליה ו/או כבד - במקרה של מחלה העשייה לפגוע בתפקוד הכבדי או הכלייתי (לדוגמא: בעת מחלה זיהומית, החמרת אי ספיקת לב).

סיסים לשיפור ההיענות

• לשקול מתן תכשיר הניתן פעם ביום
• חינוך המטופל לגבי חשיבות הקפדה על נטילה מסודרת
• חינוך והסבר גם לבני המשפחה לגבי חשיבות נטילה מסודרת
• מעקב מסודר על ידי רופא או אחות
• אם חושדים בהיענות נמוכה- יש מקום לשקול מעבר לקומדין

תשומת לב לשילוב עם אספירין או NSAIDS

מתן יחד עם נוגדי טסיות או NSAIDS מעלה סיכון לדמם (שילוב של NOACS ונוגדי טסיות מוביל לעליה של 60% בסיכון לדמם, בדומה לקומדין).

המרה ל-NOAC ומ-NOACS

החלפה מקומדין ל-NOAC - ניתן להתחיל ברגע שה- INR מתחת ל-2. אם 2-2.5 INR - אפשר להתחיל למחרת היום.

החלפה מקלקסן ל-NOAC - ניתן להתחיל במועד שבו הייתה אמורה להינתן הזריקה הבאה של קלקסן.

החלפה מ-NOAC לקומדין - מתן בו זמנית עד להשגת יעד INR. בדיקת ה- PT ממש לפני נטילת כדור ה-NOAC הבא. בדיקה חוזרת 24 שעות לאחר נטילת כדור NOAC האחרון.

החלפה מ-NOAC לקלקסן - מתן קלקסן במועד שבו היה אמור להינטל כדור NOAC הבא.

החלפה מ-NOAC אחד לאחר - נטילה במועד שבו היה אמור להילקח הכדור האחר (אלא אם כן צפויה רמה גבוהה בדם, לדוגמא בשל אי ספיקת כליות. פרטים בגוף ההנחיות).

החלפה מאספירין או פלביקס ל-NOAC - ניתן להתחיל מיידית ולהפסיק אספירין או פלביקס (אלא אם כן מחליטים שהיתרון בהמשך עולה על הסיכון).

טעויות בנטילה

פספוס מנה:

• בתרופה הניתנת פעמיים ביום - אפשר ליטול התרופה עד 6 שעות ממועד הנטילה שפוספס.
• בתרופה הניתנת פעם ביום - אפשר ליטול התרופה עד 12 שעות ממועד המנה שפוספס.

נטילת מנה כפולה:

• בתרופה הניתנת פעמיים ביום - יש לוותר על המנה הבאה, וכעבור 24 שעות לחזור לקחת כרגיל.
• בתרופה הניתנת פעם ביום - להמשיך כרגיל (לא לדלג על המנה הבאה).

חוסר וודאות לגבי נטילת המנה:

• בתרופה הניתנת פעמיים ביום - לקחת את המנה הבאה בזמן המתוכנן (ללא השלמות).
• בתרופה הניתנת פעם ביום - אפשר ליטול כדור ליתר בטחון.

מינון יתר: יש להפנות לאשפוז, לבצע מעקב או טיפול חירום, בהתאם למינון שנלקח ובהתאם למצב הקליני.

מתן NOACS למטופלים עם אי ספיקה כלייתית

• פרדקסה (Dabigatran etexilate)‏ - 80% מהפינוי הינו כלייתי, ו- 20% כבדי.
• קסרלטו (Rivaroxaban)‏ - 35% מהפינוי הינו כלייתי, ו- 65% כבדי.
• אליקוויס (Apixaban)‏ - 27% מהפינוי הינו כלייתי, ו- 73% כבדי.

פרדקסה - כשהפינוי הכלייתי 30-49 מ"ל לדקה ניתן לתת 150 מ"ג פעמיים ביום אך מומלץ לשקול מתן של 110 מ"ג פעמיים ביום באם יש סיכון מוגבר לדמם.

מינון של 75 מ"ג פעמיים ביום אושר ע"י ה-FDA (אך לא EMA) למטופלים עם פינוי כלייתי 15-30 מ"ל לדקה, וכן לפינוי כלייתי 30-49 מ"ל לדקה באם קיימות אינטראקציות המעלות את הרמה בדם.

חשוב לזכור שמינון זה לא נחקר ואין עדויות קליניות לגבי יעילותו בפרפור פרוזדורים.

(בישראל מינון זה אינו רשום להתוויה ופינוי כלייתי של פחות מ 30 מ"ל לדקה נחשב להתווית נגד למתן פרדקסה).

קסרלטו - בפינוי כלייתי של 15-49 מ"ל לדקה מומלץ לתת במינון של 15 מ"ג ליום. קסרלטו במינון 15 מ"ג ליום מאושרת גם בשלב 4 (פינוי כליתי של 15-30 מ"ל לדקה). יש לתת בזהירות בחולים אלה.

אליקוויס - בפינוי כלייתי של 30-80 מ"ל לדקה מומלץ להשתמש ב- risk criteria על מנת לקבוע את המינון המתאים. (הפחתת מינון ל-2.5 מ"ג פעמיים ביום באם מתקיימים לפחות 2 מהבאים: גיל ≥ 80, משקל ≤ 60, קריאטינין ≥ 1.5).

בפינוי כלייתי של 15-30 מ"ל לדקה המינון המומלץ הוא 2.5 מ"ג פעמיים ביום.

עם זאת, אין מחקרים עם תוצאים קליניים לגבי NOACS בחולים עם פינוי כלייתי מתחת ל-30 מ"ל לדקה וההנחיות האירופאיות ממליצות נגד השימוש בחולים אלה.

לאור מיעוט מידע - השימוש ב- NOACS לא מומלץ בחולי דיאליזה או פרה-דיאליזה (פינוי פחות מ-15 מ"ל לדקה).

ניטור התפקוד הכלייתי

במטופלים ב- NOACS - יש להקפיד על בדיקת תפקוד כלייתי לפחות פעם בשנה.

אם הפינוי הכלייתי פחות מ-60 מ"ל לדקה - כל 6 חודשים.

הניטור חשוב במיוחד במטופלים בפרדקסה (היות ותרופה זו מופרשת בעיקר מהכליה).

במטופלים בפרדקסה בגיל 75 ומעלה, במטופלים הנחשבים frail - בדיקה לפחות כל 6 חודשים.

מחלות אקוטיות (זיהומים, אי ספיקת לב) משפיעות על התפקוד הכלייתי ולכן חשובה בדיקת תפקוד כלייתי במצבים אלה.

תדירות הניטור- בהתאם לרמת התפקוד הכלייתי ומחלות נוספות

CRF דרגה 1-2 (פינוי כלייתי מעל 60 מ"ל לדקה) - פעם בשנה.

CRF דרגה 3 (פינוי כלייתי 30-60 מ"ל לדקה) - כל 6 חודשים.

CRF דרגה 4 (פינוי כלייתי מתחת ל-30 מ"ל לדקה) - כל 3 חודשים.

הפסקה וחידוש טיפול ב- NOACS סביב ניתוחים

לשם קבלת החלטה - יש לקחת בחשבון את רמת הסיכון לדמם בניתוח, ואת מאפייני החולה (תפקוד כלייתי, גיל, סיבוכי דמם בעבר ותרופות נוספות).

אין צורך בגישור על ידי קלקסן לאור הפסקה מהירה של האפקט האנטיקואגולנטי וכן חזרה מהירה שלו עם חידוש הטיפול.

בניתוחים הכרוכים בסיכון נמוך לדמם (כגון ניתוח קטרקט) מומלץ לבצע את הניתוח ברמת השפל של התרופה (כלומר 12-24 שעות לאחר נטילת המנה האחרונה של התרופה, בהתאם למשטר הטיפול).

פרקטי לקבוע את הניתוח ל-18-24 שעות לאחר המנה האחרונה, ולחזור לקחת את התרופה 6 שעות לאחר הניתוח (כלומר לדלג על מנה אחת בתרופות הניתנות פעמיים ביום).

כאשר הסיכון לדמם בניתוח גבוה, ההפסקה המומלצת היא 48 שעות לפני הניתוח.

במטופלים הנוטלים קסרלטו, עם פינוי כלייתי של 15-30 מ"ל לדקה יש לשקול הפסקת הטיפול מוקדם יותר (הן בסיכון נמוך והן בסיכון גבוה לדמם, לדוגמא - 36 שעות ו- 48 שעות טרם הניתוח בהתאמה).

לגבי הפסקת פרדקסה במקרים של הפרעה בתפקוד הכלייתי - הפסקה מוקדמת יותר מומלצת כבר מפינוי כלייתי של 80 מ"ל לדקה. מועד הפסקת הטיפול תלוי בתפקוד הכלייתי ומפורט בטבלה .

מתן המנה האחרונה לפני הניתוח

דרגת הסיכון לדמם בהתערבויות כירורגיות אלקטיביות

התערבויות שלא בהכרח מצריכות הפסקת הטיפול האנטיקואגולנטי

• התערבויות דנטליות (עקירה של 1-3 שיניים, ניתוח חניכיים, פתיחת אבצס, הצבת שתלים) ניתוחי קטרקט וגלאוקומה
• אנדוסקופיה ללא התערבות כירורגית
• ניתוחים שטחיים (פתיחת אבצס, ניתוחי עור קטנים וכד')

התערבויות עם סיכון נמוך לדמם

• אנדוסקופיה הכוללת ביופסיה
• ביופסיה מהערמונית או משלפוחית השתן
• בדיקה אלקטרופיזיולוגית או אבלצית radiofrequency ל-SVT (כולל אבלציה שמאלית עם דיקור טרנס-ספטאלי יחיד)
• אנגיוגרפיה
• השתלת קוצב או ICD (פרט למקרים עם אנטומיה מורכבת כגון מחלת לב מולדת)

התערבויות עם סיכון גבוה לדמם

• אבלציה שמאלית מורכבת (pulmonary vein isolation; VT ablation)
• הרדמה ספינלית או אפידוראלית, LP אבחנתי
• ניתוחי חזה
• ניתוחי בטן
• ניתוחים אורטופדיים מג'וריים
• ביופסית כבד
• כריתת ערמונית טרנסאורטרלית (TURP)
• ביופסית כליה

חידוש הטיפול לאחר ניתוח

בפרוצדורות עם המוסטזיס מהיר ומלא - ניתן לחדש כעבור 6-8 שעות מהפרוצדורה (גם לאחר הרדמה ספינלית או אפידורלית לא טראומטית ו- LP לא טראומטי).

בפרוצדורות ניתוחיות הכרוכות באימוביליזציה - מומלץ מתן קלקסן כעבור 6-8 שעות אם הושג המוסטזיס, וחידוש אנטיקואגולציה עם NOACS כעבור 48-72 שעות (אפקט אנטיקואגולנטי מקסימלי מושג תוך שעתיים).

NOAC - התהיות רשומות במשרד הבריאות

בטבלה זו מוצגים המינונים המותחים לכל התוויה בלבד. בחירת המינון המתאים לכל מטופל הינה בהתאם לעלון הרופא ולהתאמות המינון המופיעות בטבלאות הבאות.

תרופה	Treatment of DVT and PE, prevention of and recurrent DVT and PE in adults	Prevention of stroke and systemic embolism in adult patients with nonvalvular AF*	Prevention of VTE after total hip or knee replacement surgery
DABIGATRAN PRADAXA		110, 150mg	75, 110mg
RIVAROXABAN XARELTO	15, ‏20mg	15, 20mg	10mg
APIXABAN ELIQIUS		2.5, 5mg	2.5mg

• בחולים עם גורמי סיכון: אירוע מוחי או TIA בעבר, גיל 75 ומעלה, HTN, DM, אי ספיקת לב

תכונות פרמקוקינטיות של NOAC

התוויות נגד

התאמת מינון של NOAC להתוויה של AF בהתאם לשיקולים פרמקוקינטים

• NR=Not recommended ,אין התייחסות
• CI=Contraindicated
• Pgp=P glycoprotein
• CrCl=Creatinine clearence
• GI=Gastrointestinal
• NA= not applicable

אינטראקציות בין תרופתיות

ההמלצות בסבלה מתייחסות אך ורק להתוויה של AF

היות ומדובר בתרופות חדשות והאינפורמציה הקיימת הינה חלקית בלבד, מומלץ לנסות ולהימנע מאינטראקציות ולשקול החלפת טיפול כאשר הדבר מתאפשר.

כאשר נמצאה אי התאמה בין המקורות ננקטה הגישה המחמירה יותר.

• NR=Not recommended ,אין התייחסות
• CI=Contraindicated
• Pgp=P glycoprotein
• CrCl=Creatinine clearence
• GI=Gastrointestinal
• NA= not applicable

(*)במקרים בהם לא ניתן להימנע משילוב עם Pgp inhibitor יש לתת PRADAXA לפחות שעתיים לפני מתן המעכב.

(**)אין מידע אודות מידת האינטראקציה עם REMOTIV

(***)ע"פ ההנחיות האירופאיות מסווג כאזהרה בלבד. ע"פ העלון האמריקאי מומלץ שלא לשלב

ביבליוגרפיה

1. European Society of Cardiology, European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation, Europace (2013) 15, 625-651 doi:10.1093/europace/eut083
2. Pradaxa prescribing information. Dec 2012
3. Xarelto 10, 15, 20mg prescribing information. May 2013
4. Eliquis prescribing information. Feb 2013
5. Heidbuchel et al. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace (2013) 15, 625-651
6. Guidance for prescribing of Dabigatran (Pradaxa ) Rivaroxaban (Xarelto ) and Apixaban (Eliquis) in Patients with Non-Valvular AF. NHS May 2013
7. I. Y. Gong, R. B.Kim. Importance of Pharmacokinetic Profile and Variability as Determinants of Dose and Response to Dabigatran, Rivaroxab
8. an, and Apixaban. Canadian Journal of Cardiology 29 (2013) S24eS33

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר לילך דולב - אחראית מערך אישורי התרופות ומנהלת אתר "מענה לרופא" הנהלה ראשית, חטיבת הקהילה, שירותי בריאות כללית, הכנת סבלת היבסים פרמקולוגיים ואינסראקציות: מגר' נסע סדר קרנגל ודר' אולגה בריימן סקץ - רוקחת קלינית, מחוז דן פ"ת, שירותי בריאות כללית