הבדלים בין גרסאות בדף "אנדומטריוזיס - Endometriosis"

אנדומטריוזיס
Endometriosis

גרסה מ־17:22, 10 באוגוסט 2014

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אנדומטריוזיס

אנדומטריוזיס היא מחלה שכיחה, שפירה, כרונית, דלקתית ותלוית אסטרוגן הפוגעת בנשים בגיל הפוריות, גורמת לפגיעה משמעותית באיכות החיים ואחראית לפניות חוזרות לסעד רפואי עקב כאבים. אנדומטריוזיס מוגדרת כנוכחות רקמה הדומה לרירית הרחם - אנדומטריום, הכוללת רקמה בלוטית ומשתית (סטרומה) מחוץ לרחם. מחלה זו עלולה לגרום לסבל רב, לצורך באשפוזים חוזרים, לניתוחים חוזרים ולפגיעה משמעותית עד כדי נכות^[1]. התסמינים האופיינים הם כאבי אגן, כאב עז בזמן וסת (דיסמנוריאה), כאב עז בזמן קיום יחסים (דיספראוניה) ואי פוריות. אין קשר ישיר בין דרגת החומרה והממצאים באגן לתסמינים, ולעתים המחלה תתגלה לראשונה במהלך ניתוח. שכיחות מעורבות המעי או של המחיצה הרקטו-ואגינלית במחלה היא חמישה אחוזים עד 12 אחוזים, ולרוב החלק המעורב הוא הרקטו-סיגמואיד^[2].

אפידמיולוגיה

שבעה עד עשרה אחוזים מהאוכלוסייה הכללית סובלת מאנדומטריוזיס: יותר מ-50 אחוז בקרב נשים הסובלות מכאבי אגן כרוניים ודיסמנוריאה, 32-12 אחוז מהנשים המנותחות בשל כאב כרוני באגן, ותשעה אחוזים עד 50 אחוז מהנשים העוברות לפרוסקופיה על רקע אי פוריות^[3] , ^[4].

ידועים מספר גורמי סיכון: סיפור משפחתי של אנדומטריוזיס בקרב קרובות מדרגה ראשונה ובעיקר תאומות, גיל חידלון ווסת מאוחר, מנרך(Menarche) מוקדם, מחזורים קצרים, וסתות ארוכות ואנומליות במערכת המולריאנית^[3]. בנוסף ידועים גורמים המורידים סיכוי להתפתחות המחלה כגון לידות מרובות, הנקה ממושכת וגיל מנרך מאוחר^[4].

אטיולוגיה

קיימות מספר צורות הופעה למחלת האנדומטריוזיס ולפיכך פתוגנזה שונה ותיאוריות שונות המנסות להסביר את מנגנון התפתחות המחלה. בעת מעבר תאי רירית הרחם בזמן וסת דרך החצוצרות והשרשתם באיברים שונים באגן - עקב כישלון של מערכת החיסון לפנות תאים - ייווצרו תנאים אשר יאפשרו חדירתם דרך שכבת המזוטליום והתרבות, השרשה ושגשוג. ידוע כי קיים מעבר דרך דרכי הלימפה והדם, המאפשר השרשת תאים באיברים מרוחקים. כמו כן ידוע כי קיימת מטפלזיה צילומית, המבוססת על כך שבחלל הצפק יש תאים בעלי יכולת התמיינות לתאי רירית הרחם^[5] , ^[6]. נשים בריאות אשר עוברות ניתוח קיסרי עלולות לפתח מוקד בצלקת הניתוחית אשר יגרום לכאבים במהלך הווסת.

למערכת החיסונית חשיבות עליונה בהתפתחות המחלה המתווכת על ידי מקרופאגים. המערכת החיסונית בקרב נשים הסובלות מאנדומטריוזיס שונה בתפקודה: קיימת פגיעה ביכולת לזהות את תאי רירית הרחם על ידי מערכת החיסון התאית ובכך נכשלת היכולת להרחיקם מחלל הצפק^[7]; כמו גם ירידה בפעילות תאי הרג טבעיים (Natural killer cells) אשר גורמת לירידת הציטוטוקסיות לתאי רירית רחם עצמוניים^[8], ועלייה בריכוז תאי דם לבנים ומאקרופגים בחלל הצפק בנוכחות רקמת רירית רחם אקטופית^[9]. מגוון ציטוקינים מופרשים על ידי מוקדי אנדומטריוזיס ותאי דלקת וגורמים לשגשוג המוקדים, לגיוס תאי דם לבנים וליצירת כלי דם חדשים^[10]. על כן, למערכת החיסון תפקיד מכריע בהתפתחות אנדומטריוזיס. זאת ועוד. ידוע כי בקרב נשים עם אנדומטריוזיס קיימת שכיחות יתר למחלות אוטואימוניות, אסתמה, אלרגיה, פיברומיאלגיה, היפותאירואידיזם, תסמונת העייפות הכרונית ועוד.

פקטורים גנטיים ואפיגנטיים ככל הנראה משפיעים על הנטייה להתפתחות המחלה^[11]. לקרובה מדרגה ראשונה יש סיכוי של שבעה אחוזים להתפתחות מחלה בניגוד ל-1 אחוז ללא קרבה משפחתית^[12]. כיום אין תבחין גנטי לאבחון המחלה אך קיימים סמנים שונים המבוססים על נוגדנים אוטואימוניים לרירית הרחם בדרגת סגוליות ורגישות גבוהה.

האיברים המעורבים במחלה הם השחלות, הדוגלאס, החלק האחורי של רצועת הרחם הרחבה, הרצועות האוטרוסקרליות, הרחם, החצוצרות, המעי - סיגמואיד, שלפוחית השתן, התוספתן והרצועה העגולה. איברים נוספים המעורבים בשכיחות נמוכה יותר הם הנרתיק, צוואר הרחם, המחיצה הרקטוואגינלית, הצקום, האיליאום, צלקות בבטן, השופכנים והטבור. באופן נדיר ניתן למצוא מעורבות של ריאות ויצירת חזה אוויר במהלך הווסת (קטמינאל פנמוטורקס) ואיברים מרוחקים אחרים. תיתכן מעורבות חוץ אגנית לראשונה ללא היסטוריה ברורה של אנדומטריוזיס.

מראה מוקדי המחלה מגוון ודורש ניסיון ומיומנות לשם אבחנה ולעתים מחייב גם הוכחה היסטולוגית. ניתן לזהות על פי הפריטונאום נגעים בצורת להבה, נגעים לבנים, צהובים-חומים, חלודה או כחולים-אדומים לא סדירים, צלקות, הידבקויות, ציסטות או מוקדים. על פני השחלה ניתן לראות מוקדים שטחיים או ציסטה - אנדומטריומה - בגדלים שונים (20-1 ס"מ) שבה נוזל דמוי שוקולד המכיל דם, נוזל והפרשות וסתיות. שחלות מעורבות בשליש מהמקרים ודופן הציסטה עבה. המראה המיקרוסקופי דומה לרירית הרחם ומכיל שני מרכיבים עיקריים, בלוטות ומשתית של רירית רחם, אולם בניגוד לרירית רחם תקינה, נזהה כאן רקמה צלקתית, דם וציסטות. לעתים יש קושי לזהות מרכיב בלוטי או סטרומלי עקב החלפתם ברקמת גרעון ורקמה צלקתית עבה ^[13] , ^[14], ^[15] , ^[16].

קליניקה

כאבי אגן (דיסמנוריאה) הם התסמין השכיח בקרב נשים הסובלות מאנדומטריוזיס^[17]. טווח התסמינים כולל כאב כרוני באגן, דיסמנוריאה, דיספראוניה עמוקה, תלונות הנוגעות למערכת העיכול או למערכת השתן, אי פוריות, עייפות כרונית וכאב גב תחתון. לעתים, נשים אינן סובלות מתסמינים ולעתים קרובות אינן קושרות את מכאוביהן עם בעיה. הגורמים לתחושת הכאב הם רבים וכוללים דמם פעיל, ייצור מתווכי דלקת, שגשוג תאי עצב, כאבים ממקור ויצרלי, נוירופתי ומרכזי^[18], ^[10]. הקשר בין דרגת חומרת המחלה לנוכחות או חומרת התסמינים אינו ברור. ההשערה היא שהתסמינים נובעים מדלקת צפקית מקומית ולא מגודל המוקד או הציסטה. כאב באגן שכיח וחמור יותר בנשים עם מוקדי אנדומטריוזיס עמוקים. מיקום ועומק חדירת מוקד האנדומטריוזיס נמצאים בהתאמה לסוג וחומרת התסמינים אשר כוללים דיסמנוריאה, כאב אגן כרוני, דיספראוניה עמוקה, שלשולים, עצירות, דיסכזיה (Dyschezia) והתכווצויות של המעי^[19]. דיספראוניה עמוקה וכאב בזמן יציאות בזמן הוסת מיוחסים למוקד עמוק במדור האחורי. מעורבות שלפוחית שתן יכולה להיות א-תסמינית מחד או מלווה בתכיפות, דחיפות, וכאב עז במתן שתן מאידך בזמן הווסת. תיתכן מעורבות שופכן והידרונפרוזיס עם הידרואורטר ופגיעה עד איבוד התפקוד הכלייתי^[20]. קיימות סיבות רבות לפגיעה בפוריות, כולל עיוות אנטומי והידבקויות באגן ו/או על יד ייצור מספר חומרים עוינים לתפקוד שחלתי תקין, לביוץ, להפריה ולהשרשה (ציטוקינים, פרוסטגלנדינים, פקטורי גדילה)^[21].

הבדיקה הגופנית חשובה מאוד לשם אבחון יחד עם האנמנזה המפורטת. הממצא השכיח הוא רגישות בפורניקס האחורי. ממצאים נוספים כוללים רגישות בדוגלאס ועל פני הרצועות האוטרוסקרליות, מוקדים הנמושים בדוגלאס האחורי או במחיצה הרקטוואגינלית, כאב בהנעת הרחם, עיבוי הרצועות היוטרוסקרליות, ממצא טפולתי רגיש, קיבוע של הטפולה או הרחם.

האבחנה המבדלת רחבה וכללת בעיות גינקולוגיות ולא גינקולוגיות וכוללת דלקת באגן, דלקת בדרכי השתן, תסמונת המעי הרגיז, דלקת כיס השתן אינרסטיציאלית, אדנומיוזיס, גידולי שחלה, הידבקויות באגן ועוד. האבחנה המבדלת הרחבה מהווה סיבה נפוצה לאיחור הרב באבחנה, הנמשך לעתים כעשר שנים. האיחור באבחנה קשור בגיל הופעת תסמינים צעיר, כאשר אין ציסטה שחלתית, כאשר אין רצון להרות וכאשר סמן CA 125 תקין.

אנדומטריוזיס וכאב

אנדומטריוזיס היא הגורם השכיח לכאב כרוני באגן בנשים^[22]. אופי הכאב באנדומטריוזיס כולל: כאבים חוזרים ונשנים בתקופות שונות, כאב בקיום יחסים, כאבים ביציאות בזמן וסת, כאב כרוני של הבטן התחתונה מלווה ברגישות יתר וכאבי גב כרוניים^[23]. נשים רבות מתארות התקדמות התסמינים לאורך חייהן, בהם תערובת של כאבים שונים ותחושות ויסצרליות אבנורמליות, רגישות יתר ויסרו-ויסרלי עם כאב ממקור נוירופתי^[24]. ייתכן שקלט קבוע מרקמת אנדומטריוזיס במערכת העצבים המרכזית והפריפרית מביא לתגובתיות יתר של נוירונים בקרן האחרוית המעצבבים רקמות סומטיות וויסצרליות^[25].

מחקרים קליניים ראשוניים מצביעים על כך כי במקרה של שני איברים ויסצרלים, בחולים בעלי עצבוב חופף בצורה חלקית או מלאה, העצבוב הוכיח הגברה של הכאב מכל איבר והתגברות של עוצמת הכאב המוקרן - תופעה המכונה Viscerovisceral Hyperalgesia‏^[26]. נשים עם אנדומטריוזיס ואבנים בדרכי השתן סבלו באופן משמעותי יותר מהתקפים של כאבים עוויתיים ומכאב בשריר הגב התחתון בהשוואה לנשים עם אבנים בדרכי השתן בלבד. בנוסף, בנשים אשר טופלו הורמונלית בדיסמנוריה ואנדומטריוזיס, נמצא כי עוצמת הכאב ממקור של אבנים בדרכי השתן דומה בדיוק לזו של נשים עם אבנים בלבד, ממצא המאשר בעקיפין את התלות ההדדית של התסמינים בין דרכי השתן ואיברי הרבייה הנשיים (עצבוב משותף - T10-L1)‏^[27]. בנשים עם תסמונת המעי הרגיז ודיסמנוריאה נמצא יותר כאב הנגרם מהתסמונת וגם כאבי מחזור, וכן היפראלגזיה, כאב קורן לשרירי הבטן בהשוואה לנשים עם תסמונת המעי הרגיז בלבד או דיסמנוריאה בלבד^[28].

הטיפול במחלה המערבת את האיבר הנגוע מביא לירידה בעוצמת הכאב לא רק באיבר הוויסצרלי עצמו אלא גם בעוצמת הכאב האופייני לאיבר אחר המעורב במחלה אחרת ולכאב המוקרן משני האיברים, במקום אחר. ביטוי ההיפראלגזיה הוויסרו-ויסצרלי מווסת על ידי המידע העובר בסיבי העצב מהאיברים המעורבים. התופעה מתרחשת גם אם אחד משני האיברים המעורבים הוא א-תסמיני כמו באנדומטריוזיס א-תסמינית; מידע המגיע על ידי סיבים תחושתיים חופפים ממספר איברים ונקלט בנוירונים בקרניים האחוריות בעמוד השדרה ובהמשך יביא לכאב הקורן לשרירים באזור אחר בגוף^[28].

קולטני כאב באיברים ויסצרלים ואנדומטריוזיס

קולטני כאב (Nociceptors) מצויים ברוב סוגי הרקמות, כולל באיברים ויסצרלים^[29]. ייתכן שקיימים קולטני כאב רבים באיברים הפנימיים במצב של "שקט", אשר אינם מגיבים לגירויי לחץ מכאני או תרמי ועוברים ריגוש על ידי תהליכים דלקתיים לרקמה הקרובה המאפשרים תגובה ללחץ מכאני, חום ומתיחה. קולטני כאב אלה מגיבים לגירוי רק בעת תהליך פתולוגי ברקמה^[30]. כיום אין יותר ספק כי קולטני כאב, נמצאים באיברים ויסצרלים-פנימיים כולל איברי הרבייה, רחם וצוואר. עדות זו מבוססת על צביעות אימונוהיסטוכימיות של Substance P ו-Calcitonin gene-related peptide בסיבי עצב רחמיים ועל מחקרים אלקטרו פיזיולוגיים^[31]. קיימת עדות מצטברת לכך שאנדומטריוזיס מעורר שינויים באוכלוסיית קולטני הכאב ברחם. לדוגמה, בנשים עם אנדומטריוזיס יש סיבי עצבים קטנים ורבים ללא מיאלין בשכבה הפונקציונלית של רירת הרחם, שלא נמצאים באוכלוסיה בריאה. סיבים אלה הם כנראה קולטני כאב‏^[32]. ‏קולטני כאב גדלים בצורה לא תקינה ברירית הרחם ובמוקדי האנדומטריוזיס על פני הפריטונאום. צמיחה עצבית לא תקינה זו יכולה לנבוע מרמה מוגברת של NGF‏ (Nerve Growth Factor) שכן ביטוי NGF במוקדי אנדומטריוזיס גבוה יותר מאשר ברירית הרחם^[33].

פקטורי דלקת ומערכת חיסון וכאב אנדומטריוטי

אנדומטריוזיס תוארה כתהליך דלקתי באגן עם השפעה על תפקוד תאי מערכת החיסון, שפעול מקרופאגים אשר בתגובה מייצרים פקטורים שונים, כמו פקטורי גדילה וציטוקינים. במוקדי האנדומטריוזיס קיים ייצור והפרשה של ציטוקינים מקדמי דלקת כמו IL-8, אשר מגייס מקרופאגים ותאי T לפריטונאום ומתווך דלקת^[34]. תאי מערכת החיסון כגון תאי MAST ומקרופאגים, פקטורי גדילה כגון NGF וציטוקינים מטווחי דלקת כדוגמת TNF ו-IL-6 נמצאו כגורמים לכאב כרוני, בעיקר נוירופתי, גם במוקדים ובנוזל הפריטונאלי באנדומטריוזיס^[35]. בנוסף, נויטרופילים ומאקרופאגים תורמים לתהליך יצירת כלי הדם החדשים באנדומטריוזיס. נמצא כי רמות מוגברות של NGF מצויות בסמוך לנגעי אנדומטריוזיס על פני הפריטונאום. NGF ידוע כתורם לכאב דלקתי כרוני. ריכוז TNF גבוה יותר בנוזל הפריטונאלי בחולות עם אנדומטריוזיס בהשוואה לקבוצת ביקורת, אולם רמתו אינה בקורלציה לחומרת האנדומטריוזיס או הכאב. חשיבותו בפתוגנזיס, נוכחות המחלה וכאב כרוני מוכחת^[36].

למרות נוכחות תהליך דלקתי משמעותי באנדומטריוזיס, נוגדי דלקת לא סטרואידים (NSAIDs) אינם יעילים להקלה על כאב כרוני באנדומטריוזיס, בדומה לכאב נוירופתי. יש מספר ממצאים התומכים ברעיון כי אנדומטריוזיס היא מחלה אוטואימונית, כגון שפעול תאי B פוליקלונלים, עליית תאי T ו-B בדם ובנוזל הפריטונאלי, ריכוז גבוה בסרום של נוגדנים עצמיים מסוג IgG ו-IgM ונוגדנים המכוונים לרירית הרחם^[37]. מספר מאפיינים משותפים לאנדומטריוזיס ולמחלות אוטואימוניות, כולל עליית ברמות ציטוקינים, וכאב שהוא סימפטום משותף^[37].

כאב והורמונים באנדומטריוזיס

אנדומטריוזיס היא תלוית אסטרוגן, לפיכך הטיפול מכוון להורדת רמת האסטרוגן, אולם לדיכוי אסטרוגן יש השפעות לוואי. הורדת רמות ייצור אסטרוגן על ידי אנלוגים של GNRH משפרת את תסמיני הכאב גם אם משלבים טיפול הורמונלי תחליפי במקביל. לאסטרוגן אין השפעה ישירה על קולטני הכאב אולם אסטרוגן מגרה ייצור פרוסטגלנדינים ו-NGF ברחם. NGF תורם לצמיחה של קולטני כאב ובכך תורם לכאב כרוני^[38].

מעורבות מערכת עצבים מרכזית באנדומטריוזיס

במחקר עדכני של אנדומטריוזיס שנערך על מודל חולדה, שתלו פיסות קרן הרחם בדופן הבטן, שם יצרו ממצאים ציסטיים. הודגמה רגישות יתר נרתיקית תלויה בקיום הציסטות^[39]. ממצאים ציסטיים אלה מעוצבבים על ידי עצבוב סמפטטי וסנסורי C ו-Aδ וכך מתחברים למערכת העצבים המרכזית על ידי עצב הוואגוס והעצב הספלנכני^[40]. חולות אנדומטריוזיס חשו עלייה בעוצמת הכאב אחרי הזרקת מי מלח סטרילים לשרירי היד, אזור המרוחק מאותם מקומות שבהם חשים בכאב באופן רגיל. דבר זה יכול להוות ביטוי להיפראקסיטביליות מרכזית ולהסביר את הכאב המפושט בחולות^[41]. גם בכאב הנוירופתי יש חשיבות רבה לרגישות יתר מרכזית.

אבחנה

הדרך המיטבית לאבחון אנדומטריוזיס ודרגת חומרתה היא לפרוסקופיה ומבוססת על ראייה ישירה של מוקדי המחלה^[42] יחד עם נטילת ביופסיה. האבחון דורש מיומנות וניסיון וניתן להחמיץ מוקדים עמוקים גם במהלך לפרוסקופיה. יש הממליצים להימנע מביצוע הבדיקה בזמן שלושת חודשי הטיפול ההורמונלי ברצף. מראה נגעי המחלה האופייני הוא "אבק שריפה" על פני השחלות, הסרוזה והפריטונאום^[43].

ביופסיה ובדיקה הסטולוגית של אזורים חשודים חשובה כאשר האבחנה אינה ודאית^[44]. דרגת המחלה מבוססת על פיזור וחומרת הממצאים על פי המראה הלפרוסקופי אך דרגת חומרה זו אינה נמצאת בקשר ישער עם עוצמת התסמינים או הפגיעה בפוריות.

אולטרסאונד וגינלי יעיל באבחנת אנדומטריומה - ציסטה שחלתית, בשיעור סגוליות ורגישות מעל 95 אחוז אך אינו מזהה מוקדים שטחיים. לאולטראסאונד, כמו גם לבדיקות הדמיה נוספות, כגון MRI, חשיבות בזיהוי מוקד רקטוואגינלי, זיהוי אדנומיוזיס או במעורבות שלפוחית השתן, אך זה דורש מיומנות וניסיון. CA 125 בדרך כלל גבוה מ-35 iu/ml, וקיימת התאמה בין חומרת המחלה לבין רמתו^[45]. סמן זה אינו רגיש דיו ולכן תשובה תקינה אינה שוללת אנדומטריוזיס וההתאמה הגבוהה קיימת בנשים במחלה בדרגה 3 או 4.

אנדומטריוזיס היא מחלה פרוגרסיבית. ללא טיפול, המחלה תתקדם במרבית המקרים או שהתסמינים יוחרפו, תישאר באותה דרגה ב-40-30 אחוז ותיסוג ב-30-20 אחוז^[3], ^[3] , ^[4] , ^[5] , ^[6] , ^[7] , ^[9] , ^[11]. בהיריון, התסמינים בדרך כלל נעלמים על רקע הדצידואליזציה אך במצבים שבהם קיימות הידבקויות קשות, ייתכנו סיבוכי היריון. אנדומטריוזיס היא גורם סיכון עצמאי להתפתחות סרטן שחלה. הסיכון להשתנות ממאירה של אנדומטריוזיס שחלתי מוערך ב-2.5 אחוזים^[46].

טיפול

כריתה בשיטה לפרוסקופית של מוקדי האנדומטריוזיס נחשבת לטיפול יעיל אך תלוי מיומנות וניסיון. שיעור ההצלחה תלוי ביכולת להסיר את כלל המוקדים, ההידבקויות ושחרור העצבים המעורבים. עקב מורכבות הניתוח מומלץ לבצעו במרכזים ייעודיים על מנת להקטין את שיעור הישנות הכאבים, בעיקר בנשים אשר סבלו במשך תקופה ארוכה טרם הניתוח. משך האיחור באבחנה, ניתוחים קודמים ותגובה לטיפול הורמונלי קשורים להצלחת הניתוח.

טיפול תרופתי באגוניסט ל-GnRH, נגזרות של פרוגסטרון או Danol‏ (Danazol), נמצא יעיל יותר מטיפול באינבו לטיפול בכאב, אולם קשור בתופעות לוואי רבות^[47]. חזרת הכאב גבוהה לאחר הפסקת טיפול תרופתי ואף ניתוחי באם לא הוסרו כלל המוקדים.

יש לציין כי חומרת האנדומטריוזיס בלפרוסקופיה היא בעלת רמת התאמה נמוכה עם חומרת הכאב^[48]. לכן, ייתכן שבנשים רבות הליך דלקתי מביא לריגוש של קולטני הכאב ונוירונים מרכזיים, דבר המשפיע על תוצאות הטיפול. במקרים אלה יש לשקול טיפול בדלקת וכאב נוירופתי. Amitriptyline וGabapentin נמצאים בשימוש נרחב ונמצאו כטיפול יעיל לכאב נוירופתי, ולנשים עם כאב רפרקטורי לניתוח - Tramadol וOptalgin‏ (Dipyrone)^[49].

טיפול ניתוחי

הטיפול בכאב על רקע אנדומטריוזיס מחייב עבודת צוות, גישה מולטידציפלינרית, תמיכה נפשית ושילוב של טיפול תרופתי, כירורגי ורפואה משלימה.

ניתוח לפרוסקופי - מטרת הניתוח היא הסרה של נגעים נראים לעין, הפרדת הידבקויות המערבות את איברי האגן ומסלולי הולכה עצבית, שחזור מבנה אנטומי של האגן והסרת מוקדים רקטוואגינליים הגורמים לדיספראוניה. ניתוח בשיטה לפרוסקופית לאנדומטריוזיס נמצא יעיל יותר בהשוואה לניתוח לפרוסקופי אבחנתי לטיפול בכאב. כמו כן, הניתוח נמצא כטיפול יעיל בכאב על רקע אנדומטריוזיס^[50]. מחקר אשר פורסם על ידי Lalchand בשנת 2003 השווה ניתוח לטיפול תרופתי ב-GnRHa ומצא את הניתוח יעיל יותר.

בנוכחות אנדומטריומה מהווה ניתוח את טיפול הבחירה ומביא לשיפור ניכר בדיסמנוריאה, דיספראוניה ובכאב שאינו וסתי^[51]. אפשרות טיפול עיקרית בכאב הנובע ממעורבות קולון ורקטום, או בשל נוכחות מוקד אנדומטריוזיס עמוק החודר מעבר ל-5 מ"מ תחת הפריטונאום, היא ניתוח. במאמר סקירה ידוע שבדק 34 עבודות מחקר נמצא שיפור מצוין בכאב אחרי ניתוח^[52]. יש לציין כי בנגעים שהוצאו במהלך ניתוח נמצא ריכוז עצבים תחושתיים בכמות גבוהה, אשר שגשגו עקב הדלקת הכרונית ולפיכך, כריתת הנגעים וסביבתם מביאה להקלה ניכרת.

הטיפול המומלץ למוקדי מחלה מחוץ לאגן הוא כריתה כירורגית^[53]. מעבר לשיפור באיכות החיים נמצא כי ניתוחים אלה אף משפרים את היכולת להשגת היריון ספונטני. קיימת כיום הסכמה כי יש לבצע ניתוחים אלה במרכזים ייעודים עם גישה רב תחומית על ידי צוות מיומן.

טיפול תרופתי

גלולות משולבות למניעת היריון - גלולות משולבות למניעת היריון, המכילות אסטרוגן ופרוגסטרון, מהוות קו טיפול ראשוני להקלה על כאב במהלך הווסת (דיסמנוראה). גלולות הנלקחות ברצף מביאות להקלה בתסמינים בהשוואה לפלצבו ומקלות על תסמיני המחלה בשיעור ניכר, כ-75 אחוז מקרב הנשים. בהשוואה ל-GNRH אגוניסט לא נמצא הבדל בהשפעתם על דיסמנוריה ודיספרואניה ובשימוש ממושך, של שישה חודשים, יעילותם שווה. טיפול אמפירי בגלולות, גם ללא אבחנה לפרוסקופית, מומלץ לטיפול בסימפטומים של כאב על רקע חשד קליני. לעומת זאת, כאב אגן כרוני אינו מושפע מטיפול בגלולות^[54]. יש לציין כי קיימת הישנות מהירה של תסמינים לאחר הפסקת הטיפול ההורמונלי. קיים יתרון בנטילת גלולות ברצף על מנת להקטין עד כמה שניתן את משך וכמות הדימום הווסתי.

פרוגסטרון ונוגדי פרוגסטרון - פרוגרסטרון יכול להביא לתהליך של דצידואליזאציה ואטרופיה של מוקדי המחלה ובכך לגרום להיעלמות הסימפטומים. נוגדי פרוגרסטרון יכולים להיות יעילים לאור יעילותם במניעת פוליפרציה של רירית הרחם ללא שינוי ברמות האסטרוגן. מדרוקסי פרוגסטרון אצטאט הוכח כיעיל יותר בהשוואה לפלצבו בהורדת כל הסימפטומים במשך 12 חודשים. אין עדות ליעילות פרוגרסטרון במתן פומי בהשוואה לתכשירים הורמונליים אחרים במשך שישה חודשי טיפול. GNRH אגוניסט הוכח כיעיל יותר מטיפול בפרוגרסטרון. לא נמצא הבדל בטיפול באנטיפרוגרסטרון בהשוואה לדנאזול^[55].

דיאנוגסט - פרוגסטין פומי המשלב את היתרונות של נורפרוגסטין ופרוגסטרון^[19], נקשר לרצפטור לפרוגסטרון באפיניות גבוה ויוצר השפעה פרוגסטוגנית גבוהה ביחס לריכוזו בפלזמה. לדיאנוגסט אפיניות נמוכה לקולטנים לאסטרוגן, גלוקוקורטיקואידים ומינרלוקורטיקואידים. בנוסף, הוא בעל פעילות אנטיאנדרוגנית והשפעות מינימליות על ליפידים וקרבוהידרטים. דיאנוגסט משפיע על נגעי אנדומטריוזיס במספר אופנים: עיכוב בינוני של הפרשת גונדוטרופינים, דבר המוביל לירידה בינונית בייצור אסטרוגן; סביבה ענייה באטרוגן ועשירה בפרוגסטין תביא לדצידואליזצית רקמת אנדומטריום ובהמשך לאטרופיה של הנגע; פעילות השחלה דוכאה במינון 3-2 מ"ג, חזרת ביוץ מתרחשת עם הפסקת הטיפול. בנוסף, במספר מודלים נמצא דיאנוגסט בעל פעילות אנטי-דלקתית, אנטיפרוליפרטיבית ואנטיאנגיוגנית. במינונים של 2 ו-4 מ"ג הוכחה לפרוסקופית ירידה משמעותית במחלה, כמו גם ירידה בסימפטומי דיספראוניה, דיסמנוריאה וכאב אגן מפושט. מינון 2 מ"ג מביא לרמת אסטרוגן של pg/ml 37.4, רמה מספקת למנוע ת.ל של היפואסטרוגניות כמו פגיעה בצפיפות עצם.^[56] , ^[57] , ^[58] , ^[59] , ^[60] , ^[61] , ^[62], ^[63]

דנזול - במספר תצפיות נמצא כי מצב היפראנדרוגני מביא לאטרופיה של האנדרומטריום. דנזול הוא אנדרוגן סינתטי אשר מעלה את רמת הטסטוסטרון החופשי על ידי קישור לחלבון הנשא. בנוסף, דנזול מעכב ייצור הורמונים סטרואידליים בשחלה ומפריע להפרשת FSH ו-LH מהשחלה. לדנזול השפעה מעכבת על גדילת רירית הרחם. יעילותו מבוססת על סביבה עשירה באנדרוגנים וענייה באסטרוגנים (מנופאוזה) ובכך מביא לאטרופיה של הרירית. טיפול בדנזול יעיל במניעת כאב בהשוואה לפלצבו אולם הוא כרוך בתופעות לוואי אנדרוגניות המגבילות את השימוש. יעילות הטיפול נמשכה גם שישה חודשים אחר הפסקתו^[64]. כיום נמנעים להשתמש בטיפול זה למרות יעילותו המוכחת, עקב תופעות הלוואי שבחלקן אינן הפיכות.

Anti-TNF-α - נוגדן מונוקלונלי החוסם את הקולטן ל-TNF-α ובכך מנטרל את השפעתו הביולוגית, הדלקתית. בכאב על רקע אנדומטריוזיס מעורבים תהליכי דלקת לכן טיפול אנטי- דלקתי יכול להקל סימפטומים ללא השפעה על הביוץ. למרות הצלחה ראשונית בטיפול בקופים, טיפול זה לא נמצא יעיל קלינית לדסמנוריה, דיספראוניה או כאבי אגן^[65] בקרב נשים הסובלות מאנדומטריוזיס.

Nonsterodial, anti-inflmmatorydrug - ללא ספק התרופה השכיחה לטיפול באנדומטריוזיס אך למרות השימוש הרווח בה, קיים חסר בעבודות מחקר אשר בדקו את יעילות הטיפול. טיפול זה אינו חסר תופעות הלוואי ודורש מעקב. אין עדות לכך שתרופה אחת מקבוצה זו יעילה יותר מתרופה אחרת ולמרבה הפלא, המחקר היחידי שבדק את יעילותה מבוסס על קבוצת מחקר קטנה (20 נשים בלבד) ולא הראה יעילות בהשפעה על הכאב בהשוואה לפלצבו^[66].

Gonadotrophin - releasing hormone analogues - דיכוי פרוליפרצית מוקדי אנדומטריוזיס ורירית רחם על ידי מניעת הפרשת אסטרוגן. נשים רבות נזקקו לטיפול זה עקב חוסר תגובה לטיפול תרופתי אחר או על מנת להימנע מניתוח. חסרונו של טיפול זה הוא אובדן צפיפות עצם המגיע עד אחוז אחד (1%) לחודש יחד עם תופעות לוואי הקשורות לירידה ברמת האסטרוגן. הטיפול מוגבל לחצי שנה. קיימת המלצה להוסיף טיפול משולב בפרוגסטרון ואסטרוגן כבר מתחילת הטיפול ובכך להקטין את תופעות לוואי, ללא פגיעה ביעילות הטיפול. לעתים קרובות משמש כטיפול ביניים עד לניתוח או להקלה מיידית של סימפטומי הכאב^[67].

רפואה משלימה

אקופנטורה - אחת השיטות המסורתיות ברפואה הסינית. בסין נעשה בה שימוש בבתי חולים ציבוריים. קיימות מספר צורות כגון דיקור של הגוף, הקרקפת, דיקור עיני ודיקור המשלב גירוי חשמלי. שימוש באקופנטורה עשוי להביא לירידה בכאב, דיסמנוריה בינונית ואף קשה. בוצעו מחקרים רבים אשר הראו יעילות הדיקור בטיפול בדיס מנוראה, אולם קיימים מעט מחקרים בנשים הסובלות מאנדומטריוזיס מוכח ויש לבצע מחקריים עתידים על מנת לבסס את היעילות^[68].

TENS - קיימות מספר עבודות אשר הראו הפחתת כאב, בעיקר בשימוש של תדירות גבוהה למניעת כאב על ידי גירוי חשמלי האמור לשנות את סף הכאב. מרבית המחקרים התמקדו בהפחתת כאב בנשים עם דיסמנוריאה וקיים חסר במחקרים אשר בדקו יעילות בקרב נשים עם אנדומטריוזיס.

צמחים סינים - שיטה סינית מסורתית. מנגנון הפעולה משלב בקרה על המערכת האנדוקרינית ומערכת החיסון, שיפור זרימת הדם ופעילות אנטי דלקתית. בהשוואה לתכשירים אנטיפרוגרסטטיביים או לדנזול, לתכשירים אלה תיתכן השפעה מיטבה על כאב ומיעוט תופעות לוואי. קיים צורך בביצוע מחקרים עתיידים על מנת לבסס את יעילות השיטה^[69].

הזרקה מכוונת לאזורי כאב

יש לזכור כי חלק מהכאב הוא מיופסיאל כחלק מכאב מוקרן לשריר וגם כאב שנובע מספזם כחלק ממנגנון הנגרם על ידי ציפייה לכאב. מאחר שהכאב באנדומטריוזיס פוגע באיברי מטרה נוספים כמו המערכת הגסטרואינטינלית והאורינרית, הכאב המופנה יכול להיחשב כחלק מסימפטומים אלה. ההנחה היא שטיפול בכאב ממקור אחד יחליש גם כאב ממקור שני, לדוגמה טיפול בדיסמנוריאה יחליש כאב ממקור אורינרי או לחלופין, טיפול בדיאטה לתסמונת המעי הרגיז יחליש כאבים ממקור גניטלי. קיימות מספר עבודות מחקר אשר בדקו יעילות הזרקה מקומית וגינלית, בעיקר בקרב נשים עם ספזם שרירי אגן, עם שילוב של אלחוש וסטרואידים יחד עם תוספות של מגנזיום וויטמין D, לשם הקלה על תסמינים.

מריחואנה רפואית

כבר ברפואה העתיקה נעשה שימוש בקנביס כדי להקל על כאב עז במהלך הווסת. כיום משולבת מריחואנה כטיפול במחלות שונות, כולל מחלות מעי דלקתיות, טרשת נפוצה, פיברומיאלגיה וכאב נוירופתי^[70]. האפקט הקליני של האנדומטריוזיס עדיין לא נלמד. במחקר על מודל עכברים נמצא כי קולטנים מסוג CB1cannabinoid receptors באים לידי ביטוי על סיבים ונוירונים של העצב הסנסור והסמפטטי המעצבב גדילת מוקד אנדומטריוזיס אבנורמלי^[71]. העובדה כי בשני סוגי התאים מעורבים קולטני CB1 מרמזת כי המערכת האנדוקנבינואידית תורמת לצימוד ולתיאום פונקציונלי ביניהם. עיכוב של מסלול Akt באמצעות אגוניסטים לקנבינואידים הביא לאנטי פרוליפרציה על תאי סטרומה באנדומטריוזיס באדם^[72].

פרוגנוזה

דגלים אדומים

ביבליוגרפיה

↑ Sangi-Haghpeykar H, Poindexter AN 3rd. Epidemiology of endometriosis among parous women. Obstet Gynecol 1995; 85:983.

↑ Chatman DL, Ward AB. Endometriosis in adolescents. J Reprod Med 1982; 27:156.

↑ ^3.0 ^3.1 ^3.2 ^3.3 Missmer SA, Hankinson SE, Spiegelman D, et al. Reproductive history and endometriosis among premenopausal women. Obstet Gynecol 2004; 104:965.

↑ ^4.0 ^4.1 ^4.2 Treloar SA, Bell TA, Nagle CM, et al. Early menstrual characteristics associated with subsequent diagnosis of endometriosis. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:534.e1.

↑ ^5.0 ^5.1 Schenken, RS. Pathogenesis. In: Endometriosis: Contemporary Concepts in Clinical Management, Schenken, RS (Ed), JB Lippincott Company, Philadelphia 1989. p.1.

↑ ^6.0 ^6.1 Bulun SE. Endometriosis. N Engl J Med 2009; 360:268.

↑ ^7.0 ^7.1 Steele RW, Dmowski WP, Marmer DJ. Immunologic aspects of human endometriosis. Am J Reprod Immunol 1984; 6:33.

↑ Oosterlynck DJ, Cornillie FJ, Waer M, et al. Women with endometriosis show a defect in natural killer activity resulting in a decreased cytotoxicity to autologous endometrium. Fertil Steril 1991; 56:45.

↑ ^9.0 ^9.1 Dmowski WP, Gebel HM, Braun DP. The role of cell-mediated immunity in pathogenesis of endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1994; 159:7.

↑ ^10.0 ^10.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה18

↑ ^11.0 ^11.1 Bischoff FZ, Simpson JL. Heritability and molecular genetic studies of endometriosis. Hum Reprod Update 2000; 6:37.

↑ Simpson JL, Elias S, Malinak LR, Buttram VC Jr. Heritable aspects of endometriosis. I. Genetic studies. Am J Obstet Gynecol 1980; 137:327.

↑ Jenkins S, Olive DL, Haney AF. Endometriosis: pathogenetic implications of the anatomic distribution. Obstet Gynecol 1986; 67:335.

↑ Marinis A, Vassiliou J, Kannas D, et al. Endometriosis mimicking soft tissue

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה14

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה15

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה16

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה17

↑ ^19.0 ^19.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה19

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה20

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה21

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה27

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה28

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה29

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה30

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה31

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה32

↑ ^28.0 ^28.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה33

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה34

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה35

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה36

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה37

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה38

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה39

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה40

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה41

↑ ^37.0 ^37.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה42

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה44

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה45

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה46

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה47

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה22

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה23

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה24

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה25

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה26

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה48

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה49

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה50

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה51

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה52

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה53

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה54

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה65

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה55

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה56

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה57

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה58

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה59

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה60

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה61

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה62

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה63

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה641

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה66

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה67

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה68

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה69

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה70

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה71

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה72

↑ שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה73

קישורים חיצוניים

אנדומטריוזיס וכאב TheMEDICAL

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר דוד סוריאנו, מנהל המרכז לאנדומטריוזיס, ד"ר גיא ביבי, רופא בכיר, ד"ר מתי זולטי, רופא בכיר; מחלקת נשים ויולדות, המרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.941-1] Sangi-Haghpeykar H, Poindexter AN 3rd. Epidemiology of endometriosis among parous women. Obstet Gynecol 1995; 85:983.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.942-2] Chatman DL, Ward AB. Endometriosis in adolescents. J Reprod Med 1982; 27:156.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.943-3] 3.0 ^3.1 ^3.2 ^3.3 Missmer SA, Hankinson SE, Spiegelman D, et al. Reproductive history and endometriosis among premenopausal women. Obstet Gynecol 2004; 104:965.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.944-4] 4.0 ^4.1 ^4.2 Treloar SA, Bell TA, Nagle CM, et al. Early menstrual characteristics associated with subsequent diagnosis of endometriosis. Am J Obstet Gynecol 2010; 202:534.e1.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.945-5] 5.0 ^5.1 Schenken, RS. Pathogenesis. In: Endometriosis: Contemporary Concepts in Clinical Management, Schenken, RS (Ed), JB Lippincott Company, Philadelphia 1989. p.1.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.946-6] 6.0 ^6.1 Bulun SE. Endometriosis. N Engl J Med 2009; 360:268.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.947-7] 7.0 ^7.1 Steele RW, Dmowski WP, Marmer DJ. Immunologic aspects of human endometriosis. Am J Reprod Immunol 1984; 6:33.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.948-8] Oosterlynck DJ, Cornillie FJ, Waer M, et al. Women with endometriosis show a defect in natural killer activity resulting in a decreased cytotoxicity to autologous endometrium. Fertil Steril 1991; 56:45.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.949-9] 9.0 ^9.1 Dmowski WP, Gebel HM, Braun DP. The role of cell-mediated immunity in pathogenesis of endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1994; 159:7.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9418-10] 10.0 ^10.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה18

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9410-11] 11.0 ^11.1 Bischoff FZ, Simpson JL. Heritability and molecular genetic studies of endometriosis. Hum Reprod Update 2000; 6:37.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9411-12] Simpson JL, Elias S, Malinak LR, Buttram VC Jr. Heritable aspects of endometriosis. I. Genetic studies. Am J Obstet Gynecol 1980; 137:327.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9412-13] Jenkins S, Olive DL, Haney AF. Endometriosis: pathogenetic implications of the anatomic distribution. Obstet Gynecol 1986; 67:335.

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9413-14] Marinis A, Vassiliou J, Kannas D, et al. Endometriosis mimicking soft tissue

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9414-15] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה14

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9415-16] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה15

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9416-17] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה16

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9417-18] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה17

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9419-19] 19.0 ^19.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה19

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9420-20] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה20

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9421-21] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה21

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9427-22] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה27

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9428-23] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה28

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9429-24] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה29

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9430-25] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה30

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9431-26] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה31

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9432-27] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה32

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9433-28] 28.0 ^28.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה33

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9434-29] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה34

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9435-30] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה35

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9436-31] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה36

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9437-32] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה37

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9438-33] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה38

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9439-34] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה39

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9440-35] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה40

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9441-36] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה41

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9442-37] 37.0 ^37.1 שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה42

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9444-38] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה44

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9445-39] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה45

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9446-40] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה46

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9447-41] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה47

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9422-42] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה22

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9423-43] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה23

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9424-44] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה24

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9425-45] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה25

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9426-46] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה26

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9448-47] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה48

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9449-48] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה49

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9450-49] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה50

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9451-50] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה51

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9452-51] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה52

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9453-52] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה53

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9454-53] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה54

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9465-54] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה65

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9455-55] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה55

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9456-56] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה56

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9457-57] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה57

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9458-58] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה58

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9459-59] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה59

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9460-60] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה60

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9461-61] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה61

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9462-62] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה62

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9463-63] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה63

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.94641-64] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה641

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9466-65] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה66

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9467-66] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה67

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9468-67] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה68

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9469-68] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה69

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9470-69] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה70

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9471-70] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה71

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9472-71] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה72

[.D7.94.D7.A2.D7.A8.D7.9473-72] שגיאת ציטוט: תג <ref> לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשם הערה73

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]

[11]

[12]

[13]

[14]

[15]

[16]

[17]

[18]

[19]

[20]

[21]

[22]

[23]

[24]

[25]

[26]

[27]

[28]

[29]

[30]

[31]

[32]

[33]

[34]

[35]

[36]

[37]

[38]

[39]

[40]

[41]

[42]

[43]

[44]

[45]

[46]

[47]

[48]

[49]

[50]

[51]

[52]

[53]

[54]

[55]

[56]

[57]

[58]

[59]

[60]

[61]

[62]

[63]

[64]

[65]

[66]

[67]

[68]

[69]

[70]

[71]

[72]

@@ שורה 14: / שורה 14: @@
 }}
 {{הרחבה|אנדומטריוזיס}}
-'''אנדומטריוזיס''' היא מחלה שכיחה, שפירה, כרונית, דלקתית ותלוית [[אסטרוגן]] הפוגעת בנשים בגיל הפוריות, גורמת לפגיעה משמעותית באיכות החיים ואחראית לפניות חוזרות לסעד רפואי עקב [[כאבים]]. אנדומטריוזיס מוגדרת כנוכחות רקמה הדומה לרירית הרחם - אנדומטריום, הכוללת רקמה בלוטית ומשתית (סטרומה) מחוץ לרחם. מחלה זו עלולה לגרום לסבל רב, לצורך באשפוזים חוזרים, לניתוחים חוזרים ולפגיעה משמעותית עד כדי נכות{{הערה|שם=הערה1|Sangi-Haghpeykar H, Poindexter AN 3rd. Epidemiology of endometriosis among parous women. Obstet Gynecol 1995; 85:983.}}. התסמינים האופיינים הם כאבי אגן, כאב עז בזמן וסת ([[דיסמנוריאה]]), כאב עז בזמן קיום יחסים ([[דיספראוניה]]) ו[[אי פוריות]]. אין קשר ישיר בין דרגת החומרה והממצאים באגן לתסמינים, ולעתים המחלה תתגלה לראשונה במהלך ניתוח. שכיחות מעורבות המעי או של המחיצה הרקטו-ואגינלי במחלה היא חמישה אחוזים עד 12 אחוזים, ולרוב החלק המעורב הוא הרקטו-סיגמואיד{{הערה|שם=הערה2|Chatman DL, Ward AB. Endometriosis in adolescents. J Reprod Med 1982; 27:156.}}.
+'''אנדומטריוזיס''' היא מחלה שכיחה, שפירה, כרונית, דלקתית ותלוית [[אסטרוגן]] הפוגעת בנשים בגיל הפוריות, גורמת לפגיעה משמעותית באיכות החיים ואחראית לפניות חוזרות לסעד רפואי עקב [[כאבים]]. אנדומטריוזיס מוגדרת כנוכחות רקמה הדומה לרירית הרחם - אנדומטריום, הכוללת רקמה בלוטית ומשתית (סטרומה) מחוץ לרחם. מחלה זו עלולה לגרום לסבל רב, לצורך באשפוזים חוזרים, לניתוחים חוזרים ולפגיעה משמעותית עד כדי נכות{{הערה|שם=הערה1|Sangi-Haghpeykar H, Poindexter AN 3rd. Epidemiology of endometriosis among parous women. Obstet Gynecol 1995; 85:983.}}. התסמינים האופיינים הם כאבי אגן, כאב עז בזמן וסת ([[דיסמנוריאה]]), כאב עז בזמן קיום יחסים ([[דיספראוניה]]) ו[[אי פוריות]]. אין קשר ישיר בין דרגת החומרה והממצאים באגן לתסמינים, ולעתים המחלה תתגלה לראשונה במהלך ניתוח. שכיחות מעורבות המעי או של המחיצה הרקטו-ואגינלית במחלה היא חמישה אחוזים עד 12 אחוזים, ולרוב החלק המעורב הוא הרקטו-סיגמואיד{{הערה|שם=הערה2|Chatman DL, Ward AB. Endometriosis in adolescents. J Reprod Med 1982; 27:156.}}.
 ==אפידמיולוגיה==
@@ שורה 24: / שורה 24: @@
 ==אטיולוגיה ==
-קיימות מספר צורות הופעה למחלת האנדומטריוזיס ולפיכך פתוגנזה שונה ותיאוריות שונות המנסות להסביר את מנגנון התפתחות המחלה. בעת מעבר תאי רירית הרחם בזמן וסת דרך החצוצרות והשרשתם באיברים שונים באגן - עקב כישלון של מערכת החיסון לפנות תאים - ייווצרו תנאים אשר יאפשרו חדירתם דרך שכבת המזוטליום והתרבות, השרשה ושגשוג. ידוע כי קיים מעבר דרך דרכי הלימפה והדם, המאפשר השרשת תאים באיברים מרוחקים. כמו כן ידוע כי קיימת מטפלזיה צילומית, המבוססת על כך שבחלל הצפק יש תאים בעלי יכולת התמיינות לתאי רירית הרחם{{הערה|שם=הערה5|Schenken, RS. Pathogenesis. In: Endometriosis: Contemporary Concepts in Clinical Management, Schenken, RS (Ed), JB Lippincott Company, Philadelphia 1989. p.1.}} , {{הערה|שם=הערה6|Bulun SE. Endometriosis. N Engl J Med 2009; 360:268.}}. נשים בריאות אשר עוברות ניתוח קיסרי עלולות לפתח מוקד בצלקת הניתוחית אשר יגרום לכאבים במהלך הווסת.
+קיימות מספר צורות הופעה למחלת האנדומטריוזיס ולפיכך פתוגנזה שונה ותיאוריות שונות המנסות להסביר את מנגנון התפתחות המחלה. בעת מעבר תאי רירית הרחם בזמן וסת דרך החצוצרות והשרשתם באיברים שונים באגן - עקב כישלון של מערכת החיסון לפנות תאים - ייווצרו תנאים אשר יאפשרו חדירתם דרך שכבת המזוטליום והתרבות, השרשה ושגשוג. ידוע כי קיים מעבר דרך דרכי הלימפה והדם, המאפשר השרשת תאים באיברים מרוחקים. כמו כן ידוע כי קיימת מטפלזיה צילומית, המבוססת על כך שבחלל הצפק יש תאים בעלי יכולת התמיינות לתאי רירית הרחם{{הערה|שם=הערה5|Schenken, RS. Pathogenesis. In: Endometriosis: Contemporary Concepts in Clinical Management, Schenken, RS (Ed), JB Lippincott Company, Philadelphia 1989. p.1.}} , {{הערה|שם=הערה6|Bulun SE. Endometriosis. N Engl J Med 2009; 360:268.}}. נשים בריאות אשר עוברות [[ניתוח קיסרי]] עלולות לפתח מוקד בצלקת הניתוחית אשר יגרום לכאבים במהלך הווסת.
-למערכת החיסונית חשיבות עליונה בהתפתחות המחלה המתווכת על ידי מקרופאגים. המערכת החיסונית בקרב נשים הסובלות מאנדומטריוזיס שונה בתפקודה: קיימת פגיעה ביכולת לזהות את תאי רירית הרחם על ידי מערכת החיסון התאית ובכך נכשלת היכולת להרחיקם מחלל הצפק{{הערה|שם=הערה7| Steele RW, Dmowski WP, Marmer DJ. Immunologic aspects of human endometriosis. Am J Reprod Immunol 1984; 6:33.}}; כמו גם ירידה בפעילות תאי הרג טבעיים (Natural killer cells) אשר גורמת לירידת הציטוטוקסיות לתאי רירית רחם עצמוניים{{הערה|שם=הערה8|Oosterlynck DJ, Cornillie FJ, Waer M, et al. Women with endometriosis show a defect in natural killer activity resulting in a decreased cytotoxicity to autologous endometrium. Fertil Steril 1991; 56:45.}}, ועלייה בריכוז לויקוציטים ומאקרופגים בחלל הצפק בנוכחות רקמת רירית רחם אקטופית{{הערה|שם=הערה9| Dmowski WP, Gebel HM, Braun DP. The role of cell-mediated immunity in pathogenesis of endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1994; 159:7.}}. מגוון ציטוקינים מופרשים על ידי מוקדי אנדומטריוזיס ותאי דלקת וגורמים לשגשוג המוקדים, לגיוס לויקוציטים וליצירת כלי דם חדשים{{הערה|שם=הערה18|}}. על כן, למערכת החיסון תפקיד מכריע בהתפתחות אנדומטריוזיס. זאת ועוד. ידוע כי בקרב נשים עם אנדומטריוזיס קיימת שכיחות יתר ל[[מחלות אוטואימוניות]], [[אסתמה]], [[אלרגיה]], [[פיברומיאלגיה]], [[היפותאירואידיזם]], [[תסמונת העייפות הכרונית]] ועוד.
+למערכת החיסונית חשיבות עליונה בהתפתחות המחלה המתווכת על ידי מקרופאגים. המערכת החיסונית בקרב נשים הסובלות מאנדומטריוזיס שונה בתפקודה: קיימת פגיעה ביכולת לזהות את תאי רירית הרחם על ידי מערכת החיסון התאית ובכך נכשלת היכולת להרחיקם מחלל הצפק{{הערה|שם=הערה7| Steele RW, Dmowski WP, Marmer DJ. Immunologic aspects of human endometriosis. Am J Reprod Immunol 1984; 6:33.}}; כמו גם ירידה בפעילות תאי הרג טבעיים (Natural killer cells) אשר גורמת לירידת הציטוטוקסיות לתאי רירית רחם עצמוניים{{הערה|שם=הערה8|Oosterlynck DJ, Cornillie FJ, Waer M, et al. Women with endometriosis show a defect in natural killer activity resulting in a decreased cytotoxicity to autologous endometrium. Fertil Steril 1991; 56:45.}}, ועלייה בריכוז תאי דם לבנים ומאקרופגים בחלל הצפק בנוכחות רקמת רירית רחם אקטופית{{הערה|שם=הערה9| Dmowski WP, Gebel HM, Braun DP. The role of cell-mediated immunity in pathogenesis of endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1994; 159:7.}}. מגוון ציטוקינים מופרשים על ידי מוקדי אנדומטריוזיס ותאי דלקת וגורמים לשגשוג המוקדים, לגיוס תאי דם לבנים וליצירת כלי דם חדשים{{הערה|שם=הערה18|}}. על כן, למערכת החיסון תפקיד מכריע בהתפתחות אנדומטריוזיס. זאת ועוד. ידוע כי בקרב נשים עם אנדומטריוזיס קיימת שכיחות יתר ל[[מחלות אוטואימוניות]], [[אסתמה]], [[אלרגיה]], [[פיברומיאלגיה]], [[היפותאירואידיזם]], [[תסמונת העייפות הכרונית]] ועוד.
 פקטורים גנטיים ואפיגנטיים ככל הנראה משפיעים על הנטייה להתפתחות המחלה{{הערה|שם=הערה10|Bischoff FZ, Simpson JL. Heritability and molecular genetic studies of endometriosis. Hum Reprod Update 2000; 6:37.}}. לקרובה מדרגה ראשונה יש סיכוי של שבעה אחוזים להתפתחות מחלה בניגוד ל-1 אחוז ללא קרבה משפחתית{{הערה|שם=הערה11|Simpson JL, Elias S, Malinak LR, Buttram VC Jr. Heritable aspects of endometriosis. I. Genetic studies. Am J Obstet Gynecol 1980; 137:327.}}. כיום אין תבחין גנטי לאבחון המחלה אך קיימים סמנים שונים המבוססים על נוגדנים אוטואימוניים לרירית הרחם בדרגת סגוליות ורגישות גבוהה.
-האיברים המעורבים במחלה הם השחלות, הדוגלאס, החלק האחורי של רצועת הרחם הרחבה, הרצועות האוטרוסקרליות, הרחם, החצוצרות, המעי - סיגמואיד, שלפוחית השתן, התוספתן והרצועה העגולה. איברים נוספים המעורבים בשכיחות נמוכה יותר הם הנרתיק, צוואר הרחם, המחיצה הרקטוואגינלית, הצקום, האיליאום, צלקות בבטן, השופכנים והטבור. באופן נדיר ניתן למצוא מעורבות של ריאות ויצירת פנמוטורקס במהלך הווסת (קטמינאל פנמוטורקס) ואיברים מרוחקים אחרים. תיתכן מעורבות חוץ אגנית לראשונה ללא היסטוריה ברורה של אנדומטריוזיס.
+האיברים המעורבים במחלה הם השחלות, הדוגלאס, החלק האחורי של רצועת הרחם הרחבה, הרצועות האוטרוסקרליות, הרחם, החצוצרות, המעי - סיגמואיד, שלפוחית השתן, התוספתן והרצועה העגולה. איברים נוספים המעורבים בשכיחות נמוכה יותר הם הנרתיק, צוואר הרחם, המחיצה הרקטוואגינלית, הצקום, האיליאום, צלקות בבטן, השופכנים והטבור. באופן נדיר ניתן למצוא מעורבות של ריאות ויצירת [[חזה אוויר]] במהלך הווסת (קטמינאל פנמוטורקס) ואיברים מרוחקים אחרים. תיתכן מעורבות חוץ אגנית לראשונה ללא היסטוריה ברורה של אנדומטריוזיס.
-מראה מוקדי המחלה מגוון ודורש ניסיון ומיומנות לשם אבחנה ולעתים מחייב גם הוכחה היסטולוגית. ניתן לזהות על פי הפריטונאום נגעים בצורת להבה, נגעים לבנים, צהובים-חומים, חלודה או כחולים-אדומים לא סדירים, צלקות, הידבקויות, ציסטות או מוקדים. על פני השחלה ניתן לראות מוקדים שטחיים או ציסטה - [[אנדומטריומה]] - בגדלים שונים (20-1 ס"מ) שבה נוזל דמוי שוקולד המכיל דם, נוזל והפרשות וסתיות. שחלות מעורבות בשליש מהמקרים ודופן הציסטה עבה. המראה המיקרוסקופי דומה לרירית הרחם ומכיל שני מרכיבים עיקריים, בלוטות וסטרומה של אנדומטריום, אולם בניגוד לרירית רחם תקינה, נזהה כאן רקמה פיברוטית, דם וציסטות. לעתים יש קושי לזהות מרכיב בלוטי או סטרומלי עקב החלפתם ברקמת גרעון ורקמה פיברוטית עבה {{הערה|שם=הערה12|Jenkins S, Olive DL, Haney AF. Endometriosis: pathogenetic implications of the anatomic distribution. Obstet Gynecol 1986; 67:335.}} , {{הערה|שם=הערה13|Marinis A, Vassiliou J, Kannas D, et al. Endometriosis mimicking soft tissue}}, {{הערה|שם=הערה14|}} , {{הערה|שם= הערה15|}}.
+מראה מוקדי המחלה מגוון ודורש ניסיון ומיומנות לשם אבחנה ולעתים מחייב גם הוכחה היסטולוגית. ניתן לזהות על פי הפריטונאום נגעים בצורת להבה, נגעים לבנים, צהובים-חומים, חלודה או כחולים-אדומים לא סדירים, צלקות, הידבקויות, ציסטות או מוקדים. על פני השחלה ניתן לראות מוקדים שטחיים או ציסטה - [[אנדומטריומה]] - בגדלים שונים (20-1 ס"מ) שבה נוזל דמוי שוקולד המכיל דם, נוזל והפרשות וסתיות. שחלות מעורבות בשליש מהמקרים ודופן הציסטה עבה. המראה המיקרוסקופי דומה לרירית הרחם ומכיל שני מרכיבים עיקריים, בלוטות ומשתית של רירית רחם, אולם בניגוד לרירית רחם תקינה, נזהה כאן רקמה צלקתית, דם וציסטות. לעתים יש קושי לזהות מרכיב בלוטי או סטרומלי עקב החלפתם ברקמת גרעון ורקמה צלקתית עבה {{הערה|שם=הערה12|Jenkins S, Olive DL, Haney AF. Endometriosis: pathogenetic implications of the anatomic distribution. Obstet Gynecol 1986; 67:335.}} , {{הערה|שם=הערה13|Marinis A, Vassiliou J, Kannas D, et al. Endometriosis mimicking soft tissue}}, {{הערה|שם=הערה14|}} , {{הערה|שם= הערה15|}}.
 ==קליניקה==
-כאבי אגן (דיסמנוריאה) הם התסמין השכיח בקרב נשים הסובלות מאנדומטריוזיס{{הערה|שם=הערה16|}}. טווח התסמינים כולל [[כאב כרוני]] באגן, [[דיסמנוריאה]], [[דיספראוניה]] עמוקה, תלונות הנוגעות למערכת העיכול או למערכת השתן, [[אי פוריות]], [[עייפות כרונית]] ו[[כאב גב תחתון]]. לעתים, נשים אינן סובלות מתסמינים ולעתים קרובות אינן קושרות את מכאוביהן עם בעיה. הגורמים לתחושת הכאב הם רבים וכוללים דמם פעיל, ייצור מתווכי דלקת, שגשוג תאי עצב, כאבים ממקור ויצרלי, נוירופתי ומרכזי{{הערה|שם=הערה17|}}, {{הערה|שם=הערה18|}}. הקשר בין דרגת חומרת המחלה לנוכחות או חומרת התסמינים אינו ברור. ההשערה היא שהתסמינים נובעים מדלקת פריטונאלית מקומית ולא מגודל המוקד או הציסטה. כאב באגן שכיח וחמור יותר בנשים עם מוקדי אנדומטריוזיס עמוקים. מיקום ועומק חדירת מוקד האנדומטריוזיס נמצאים בהתאמה לסוג וחומרת התסמינים אשר כוללים דיסמנוריאה, כאב אגן כרוני, דיספראוניה עמוקה, [[שלשולים]], [[עצירות]], דיסכזיה (Dyschezia) והתכווצויות של המעי{{הערה|שם=הערה19|}}. דיספראוניה עמוקה וכאב בזמן יציאות בזמן הוסת מיוחסים למוקד עמוק במדור האחורי. מעורבות שלפוחית שתן יכולה להיות א-תסמינית מחד או מלווה בתכיפות, דחיפות, וכאב עז במתן שתן מאידך בזמן הווסת. תיתכן מעורבות שופכן והידרונפרוזיס עם הידרואורטר ופגיעה עד איבוד התפקוד הכלייתי{{הערה|שם=הערה20|}}. קיימות סיבות רבות לפגיעה בפוריות, כולל עיוות אנטומי והידבקויות באגן ו/או על יד ייצור מספר חומרים עוינים לתפקוד שחלתי תקין, לביוץ, להפריה ולהשרשה (ציטוקינים, פרוסטגלנדינים, פקטורי גדילה){{הערה|שם=הערה21|}}.
+כאבי אגן ([[דיסמנוריאה]]) הם התסמין השכיח בקרב נשים הסובלות מאנדומטריוזיס{{הערה|שם=הערה16|}}. טווח התסמינים כולל [[כאב כרוני]] באגן, [[דיסמנוריאה]], [[דיספראוניה]] עמוקה, תלונות הנוגעות למערכת העיכול או למערכת השתן, [[אי פוריות]], [[עייפות כרונית]] ו[[כאב גב תחתון]]. לעתים, נשים אינן סובלות מתסמינים ולעתים קרובות אינן קושרות את מכאוביהן עם בעיה. הגורמים לתחושת הכאב הם רבים וכוללים דמם פעיל, ייצור מתווכי דלקת, שגשוג תאי עצב, כאבים ממקור ויצרלי, נוירופתי ומרכזי{{הערה|שם=הערה17|}}, {{הערה|שם=הערה18|}}. הקשר בין דרגת חומרת המחלה לנוכחות או חומרת התסמינים אינו ברור. ההשערה היא שהתסמינים נובעים מדלקת צפקית מקומית ולא מגודל המוקד או הציסטה. כאב באגן שכיח וחמור יותר בנשים עם מוקדי אנדומטריוזיס עמוקים. מיקום ועומק חדירת מוקד האנדומטריוזיס נמצאים בהתאמה לסוג וחומרת התסמינים אשר כוללים דיסמנוריאה, כאב אגן כרוני, דיספראוניה עמוקה, [[שלשולים]], [[עצירות]], דיסכזיה (Dyschezia) והתכווצויות של המעי{{הערה|שם=הערה19|}}. דיספראוניה עמוקה וכאב בזמן יציאות בזמן הוסת מיוחסים למוקד עמוק במדור האחורי. מעורבות שלפוחית שתן יכולה להיות א-תסמינית מחד או מלווה בתכיפות, דחיפות, וכאב עז במתן שתן מאידך בזמן הווסת. תיתכן מעורבות שופכן ו[[הידרונפרוזיס]] עם הידרואורטר ופגיעה עד איבוד התפקוד הכלייתי{{הערה|שם=הערה20|}}. קיימות סיבות רבות לפגיעה בפוריות, כולל עיוות אנטומי והידבקויות באגן ו/או על יד ייצור מספר חומרים עוינים לתפקוד שחלתי תקין, לביוץ, להפריה ולהשרשה (ציטוקינים, פרוסטגלנדינים, פקטורי גדילה){{הערה|שם=הערה21|}}.
-הבדיקה הפיזיקלית חשובה מאוד לשם אבחון יחד עם האנמנזה המפורטת. הממצא השכיח הוא רגישות בפורניקס האחורי. ממצאים נוספים כוללים רגישות בדוגלאס ועל פני הרצועות האוטרוסקרליות, מוקדים הנמושים בדוגלאס האחורי או במחיצה הרקטוואגינלית, כאב בהנעת הרחם, עיבוי הרצועות היוטרוסקרליות, ממצא טפולתי רגיש, קיבוע של הטפולה או הרחם.
+הבדיקה הגופנית חשובה מאוד לשם אבחון יחד עם האנמנזה המפורטת. הממצא השכיח הוא רגישות בפורניקס האחורי. ממצאים נוספים כוללים רגישות בדוגלאס ועל פני הרצועות האוטרוסקרליות, מוקדים הנמושים בדוגלאס האחורי או במחיצה הרקטוואגינלית, כאב בהנעת הרחם, עיבוי הרצועות היוטרוסקרליות, ממצא טפולתי רגיש, קיבוע של הטפולה או הרחם.
 האבחנה המבדלת רחבה וכללת בעיות גינקולוגיות ולא גינקולוגיות וכוללת [[דלקת באגן]], [[דלקת בדרכי השתן]], [[תסמונת המעי הרגיז]], [[דלקת כיס השתן]] אינרסטיציאלית, [[אדנומיוזיס]], [[גידולי שחלה]], [[הידבקויות באגן]] ועוד. האבחנה המבדלת הרחבה מהווה סיבה נפוצה לאיחור הרב באבחנה, הנמשך לעתים כעשר שנים. האיחור באבחנה קשור בגיל הופעת תסמינים צעיר, כאשר אין ציסטה שחלתית, כאשר אין רצון להרות וכאשר סמן [[CA 125]] תקין.
@@ שורה 44: / שורה 44: @@
 ===אנדומטריוזיס וכאב ===
-אנדומטריוזיס היא הגורם השכיח לכאב כרוני באגן בנשים{{הערה|שם=הערה27|}}. אופי הכאב באנדומטריוזיס כולל: כאבים חוזרים ונשנים בתקופות שונות, כאב בקיום יחסים, כאבים ביציאות בזמן וסת, כאב כרוני של הבטן התחתונה מלווה ברגישות יתר וכאבי גב כרוניים{{הערה|שם=הערה28|}}. נשים רבות מתארות התקדמות התסמינים לאורך חייהן, בהם תערובת של כאבים שונים ותחושות ויסצרליות אבנורמליות, רגישות יתר ויסרו-ויסרלי עם כאב ממקור נוירופתי{{הערה|שם=הערה29|}}. ייתכן שקלט קבוע מרקמת אנדומטריוזיס במערכת העצבים המרכזית והפריפרית מביא לתגובתיות יתר של נוירונים בקרן האחרוית המעצבבים רקמות סומטיות וויסצרליות{{הערה|שם=הערה30|}}.
+אנדומטריוזיס היא הגורם השכיח ל[[כאב כרוני]] באגן בנשים{{הערה|שם=הערה27|}}. אופי הכאב באנדומטריוזיס כולל: כאבים חוזרים ונשנים בתקופות שונות, כאב בקיום יחסים, כאבים ביציאות בזמן וסת, כאב כרוני של הבטן התחתונה מלווה ברגישות יתר ו[[כאבי גב]] כרוניים{{הערה|שם=הערה28|}}. נשים רבות מתארות התקדמות התסמינים לאורך חייהן, בהם תערובת של כאבים שונים ותחושות ויסצרליות אבנורמליות, רגישות יתר ויסרו-ויסרלי עם כאב ממקור נוירופתי{{הערה|שם=הערה29|}}. ייתכן שקלט קבוע מרקמת אנדומטריוזיס במערכת העצבים המרכזית והפריפרית מביא לתגובתיות יתר של נוירונים בקרן האחרוית המעצבבים רקמות סומטיות וויסצרליות{{הערה|שם=הערה30|}}.
-מחקרים קליניים ראשוניים מצביעים על כך כי במקרה של שני איברים ויסצרלים, בחולים בעלי עצבוב חופף בצורה חלקית או מלאה, העצבוב הוכיח הגברה של הכאב מכל איבר והתגברות של עוצמת הכאב המוקרן - תופעה המכונה Viscerovisceral hyperalgesia{{כ}}{{הערה|שם=הערה31|}}. נשים עם אנדומטריוזיס ו[[אבנים בדרכי השתן]] סבלו באופן משמעותי יותר מהתקפים של כאבים עוויתיים ומכאב בשריר הגב התחתון בהשוואה לנשים עם אבנים בדרכי השתן בלבד. בנוסף, בנשים אשר טופלו הורמונלית בדיסמנוריה ואנדומטריוזיס, נמצא כי עוצמת הכאב ממקור של אבנים בדרכי השתן דומה בדיוק לזו של נשים עם אבנים בלבד, ממצא המאשר בעקיפין את התלות ההדדית של התסמינים בין דרכי השתן ואיברי הרבייה הנשיים (עצבוב משותף - T10-L1){{כ}}{{הערה|שם=הערה32|}}. בנשים עם תסמונת המעי הרגיז ודיסמנוריאה נמצא יותר כאב הנגרם מהתסמונת וגם כאבי מחזור, וכן היפראלגזיה, כאב קורן לשרירי הבטן בהשוואה לנשים עם תסמונת המעי הרגיז בלבד או דיסמנוריאה בלבד{{הערה|שם=הערה33|}}.
+מחקרים קליניים ראשוניים מצביעים על כך כי במקרה של שני איברים ויסצרלים, בחולים בעלי עצבוב חופף בצורה חלקית או מלאה, העצבוב הוכיח הגברה של הכאב מכל איבר והתגברות של עוצמת הכאב המוקרן - תופעה המכונה Viscerovisceral Hyperalgesia{{כ}}{{הערה|שם=הערה31|}}. נשים עם אנדומטריוזיס ו[[אבנים בדרכי השתן]] סבלו באופן משמעותי יותר מהתקפים של כאבים עוויתיים ומכאב בשריר הגב התחתון בהשוואה לנשים עם אבנים בדרכי השתן בלבד. בנוסף, בנשים אשר טופלו הורמונלית בדיסמנוריה ואנדומטריוזיס, נמצא כי עוצמת הכאב ממקור של אבנים בדרכי השתן דומה בדיוק לזו של נשים עם אבנים בלבד, ממצא המאשר בעקיפין את התלות ההדדית של התסמינים בין דרכי השתן ואיברי הרבייה הנשיים (עצבוב משותף - T10-L1){{כ}}{{הערה|שם=הערה32|}}. בנשים עם [[תסמונת המעי הרגיז]] ודיסמנוריאה נמצא יותר כאב הנגרם מהתסמונת וגם כאבי מחזור, וכן היפראלגזיה, כאב קורן לשרירי הבטן בהשוואה לנשים עם תסמונת המעי הרגיז בלבד או דיסמנוריאה בלבד{{הערה|שם=הערה33|}}.
 הטיפול במחלה המערבת את האיבר הנגוע מביא לירידה בעוצמת הכאב לא רק באיבר הוויסצרלי עצמו אלא גם בעוצמת הכאב האופייני לאיבר אחר המעורב במחלה אחרת ולכאב המוקרן משני האיברים, במקום אחר. ביטוי ההיפראלגזיה הוויסרו-ויסצרלי מווסת על ידי המידע העובר בסיבי העצב מהאיברים המעורבים. התופעה מתרחשת גם אם אחד משני האיברים המעורבים הוא א-תסמיני כמו באנדומטריוזיס א-תסמינית; מידע המגיע על ידי סיבים תחושתיים חופפים ממספר איברים ונקלט בנוירונים בקרניים האחוריות בעמוד השדרה ובהמשך יביא לכאב הקורן לשרירים באזור אחר בגוף{{הערה|שם=הערה33}}.
-===Nociceptors באיברים ויסצרלים ואנדומטריוזיס===
+===קולטני כאב באיברים ויסצרלים ואנדומטריוזיס===
-Nociceptors מצויים ברוב סוגי הרקמות, כולל באיברים ויסצרלים{{הערה|שם=הערה34|}}. ייתכן שקיימים קולטני כאב רבים באיברים הפנימיים במצב של "שקט", אשר אינם מגיבים לגירויי לחץ מכאני או תרמי ועוברים סנסיטיזציה על ידי תהליכים דלקתיים לרקמה הקרובה המאפשרים תגובה ללחץ מכאני, חום ומתיחה. Nociceptors אלה מגיבים לגירוי רק בעת תהליך פתולוגי ברקמה{{הערה|שם=הערה35|}}. כיום אין יותר ספק כי Nociceptors, נמצאים באיברים ויסצרלים-פנימיים כולל איברי הרבייה, רחם וצוואר. עדות זו מבוססת על צביעות אימונוהיסטוכימיות של substance p ו-calcitonin gene-related peptide בסיבי עצב רחמיים ועל מחקרים אלקטרו פיזיולוגיים{{הערה|שם=הערה36|}}. קיימת עדות מצטברת לכך שאנדומטריוזיס מעורר שינויים באוכלוסיית ה-Nociceptors ברחם. לדוגמה, בנשים עם אנדומטריוזיס יש סיבי עצבים קטנים ורבים ללא מיאלין בשכבה הפונקציונלית של האנדומטריום, שלא נמצאים באוכלוסיה בריאה. סיבים אלה הם כנראה Nociceptors{{כ}}{{הערה|שם=הערה37|}}. {{כ}}Nociceptors גדלים בצורה לא תקינה באנדומטריום ובמוקדי האנדומטריוזיס על פני הפריטונאום. צמיחה עצבית לא תקינה זו יכולה לנבוע מרמה מוגברת של NGF{{כ}} (Nerve growth factor) שכן ביטוי NGF במוקדי אנדומטריום גבוה יותר מאשר ברירית הרחם{{הערה|שם=הערה38|}}.
+קולטני כאב (Nociceptors) מצויים ברוב סוגי הרקמות, כולל באיברים ויסצרלים{{הערה|שם=הערה34|}}. ייתכן שקיימים קולטני כאב רבים באיברים הפנימיים במצב של "שקט", אשר אינם מגיבים לגירויי לחץ מכאני או תרמי ועוברים ריגוש על ידי תהליכים דלקתיים לרקמה הקרובה המאפשרים תגובה ללחץ מכאני, חום ומתיחה. קולטני כאב אלה מגיבים לגירוי רק בעת תהליך פתולוגי ברקמה{{הערה|שם=הערה35|}}. כיום אין יותר ספק כי קולטני כאב, נמצאים באיברים ויסצרלים-פנימיים כולל איברי הרבייה, רחם וצוואר. עדות זו מבוססת על צביעות אימונוהיסטוכימיות של Substance P ו-Calcitonin gene-related peptide בסיבי עצב רחמיים ועל מחקרים אלקטרו פיזיולוגיים{{הערה|שם=הערה36|}}. קיימת עדות מצטברת לכך שאנדומטריוזיס מעורר שינויים באוכלוסיית קולטני הכאב ברחם. לדוגמה, בנשים עם אנדומטריוזיס יש סיבי עצבים קטנים ורבים ללא מיאלין בשכבה הפונקציונלית של רירת הרחם, שלא נמצאים באוכלוסיה בריאה. סיבים אלה הם כנראה קולטני כאב{{כ}}{{הערה|שם=הערה37|}}. {{כ}}קולטני כאב גדלים בצורה לא תקינה ברירית הרחם ובמוקדי האנדומטריוזיס על פני הפריטונאום. צמיחה עצבית לא תקינה זו יכולה לנבוע מרמה מוגברת של NGF{{כ}} (Nerve Growth Factor) שכן ביטוי NGF במוקדי אנדומטריוזיס גבוה יותר מאשר ברירית הרחם{{הערה|שם=הערה38|}}.
 ===פקטורי דלקת ומערכת חיסון וכאב אנדומטריוטי===
-אנדומטריוזיס תוארה כתהליך דלקתי באגן עם השפעה על תפקוד תאי מערכת החיסון, שפעול מקרופאגים אשר בתגובה מייצרים פקטורים שונים, כמו פקטורי גדילה וציטוקינים. במוקדי האנדומטריוזיס קיים ייצור והפרשה של ציטוקינים מקדמי דלקת כמו IL-8, אשר מגייס מקרופאגים ותאי T לפריטונאום ומטווח דלקת{{הערה|שם=הערה39|}}. תאי מערכת החיסון כגון תאי mast ומקרופאגים, פקטורי גדילה כגון NGF וציטוקינים מטווחי דלקת כדוגמת TNF ו-IL-6 נמצאו כגורמים לכאב כרוני, בעיקר נוירופתי, גם במוקדים ובנוזל הפריטונאלי באנדומטריוזיס{{הערה|שם=הערה40|}}. בנוסף, נויטרופילים ומאקרופאגים תורמים לתהליך האנגיוגנזיס באנדומטריוזיס. נמצא כי רמות מוגברות של NGF מצויות בסמוך לנגעי אנדומטריוזיס על פני הפריטונאום. NGF ידוע כתורם לכאב דלקתי כרוני. ריכוז TNF גבוה יותר בנוזל הפריטונאלי בחולות עם אנדומטריוזיס בהשוואה לקבוצת ביקורת, אולם רמתו אינה בקורלציה לחומרת האנדומטריוזיס או הכאב. חשיבותו בפתוגנזיס, נוכחות המחלה וכאב כרוני מוכחת{{הערה|שם=הערה41|}}.
+אנדומטריוזיס תוארה כתהליך דלקתי באגן עם השפעה על תפקוד תאי מערכת החיסון, שפעול מקרופאגים אשר בתגובה מייצרים פקטורים שונים, כמו פקטורי גדילה וציטוקינים. במוקדי האנדומטריוזיס קיים ייצור והפרשה של ציטוקינים מקדמי דלקת כמו IL-8, אשר מגייס מקרופאגים ותאי T לפריטונאום ומתווך דלקת{{הערה|שם=הערה39|}}. תאי מערכת החיסון כגון תאי MAST ומקרופאגים, פקטורי גדילה כגון NGF וציטוקינים מטווחי דלקת כדוגמת TNF ו-IL-6 נמצאו כגורמים ל[[כאב כרוני]], בעיקר נוירופתי, גם במוקדים ובנוזל הפריטונאלי באנדומטריוזיס{{הערה|שם=הערה40|}}. בנוסף, נויטרופילים ומאקרופאגים תורמים לתהליך יצירת כלי הדם החדשים באנדומטריוזיס. נמצא כי רמות מוגברות של NGF מצויות בסמוך לנגעי אנדומטריוזיס על פני הפריטונאום. NGF ידוע כתורם לכאב דלקתי כרוני. ריכוז TNF גבוה יותר בנוזל הפריטונאלי בחולות עם אנדומטריוזיס בהשוואה לקבוצת ביקורת, אולם רמתו אינה בקורלציה לחומרת האנדומטריוזיס או הכאב. חשיבותו בפתוגנזיס, נוכחות המחלה וכאב כרוני מוכחת{{הערה|שם=הערה41|}}.
-למרות נוכחות תהליך דלקתי משמעותי באנדומטריוזיס, NSAIDs אינם יעילים להקלה על כאב כרוני באנדומטריוזיס, בדומה לכאב נוירופתי. יש מספר ממצאים התומכים ברעיון כי אנדומטריוזיס היא מחלה אוטואימונית, כגון שפעול תאי B פוליקלונלים, עליית תאי T ו-B בדם ובנוזל הפריטונאלי, ריכוז גבוה בסרום של נוגדנים עצמיים מסוג IgG ו-IgM ונוגדנים המכוונים לאנדומטריום{{הערה|שם=הערה42|}}. מספר מאפיינים משותפים לאנדומטריוזיס ולמחלות אוטואימוניות, כולל עליית ברמות ציטוקינים, וכאב שהוא סימפטום משותף{{הערה|שם=הערה42|}}.
+למרות נוכחות תהליך דלקתי משמעותי באנדומטריוזיס, [[נוגדי דלקת לא סטרואידים]] (NSAIDs) אינם יעילים להקלה על כאב כרוני באנדומטריוזיס, בדומה לכאב נוירופתי. יש מספר ממצאים התומכים ברעיון כי אנדומטריוזיס היא מחלה אוטואימונית, כגון שפעול תאי B פוליקלונלים, עליית תאי T ו-B בדם ובנוזל הפריטונאלי, ריכוז גבוה בסרום של נוגדנים עצמיים מסוג IgG ו-IgM ונוגדנים המכוונים לרירית הרחם{{הערה|שם=הערה42|}}. מספר מאפיינים משותפים לאנדומטריוזיס ולמחלות אוטואימוניות, כולל עליית ברמות ציטוקינים, ו[[כאב]] שהוא סימפטום משותף{{הערה|שם=הערה42|}}.
 ===כאב והורמונים באנדומטריוזיס===
-אנדומטריוזיס היא תלוית אסטרוגן, לפיכך הטיפול מכוון להורדת רמת האסטרוגן, אולם לדיכוי אסטרוגן יש השפעות לוואי. הורדת רמות ייצור אסטרוגן על ידי אנלוגים GNRH משפרת את סימפטום הכאב גם אם משלבים טיפול הורמונלי תחליפי במקביל43. לאסטרוגן אין השפעה ישירה על ה-Nociceptors אולם אסטרוגן מגרה ייצור פרוסטגלנדינים ו-NGF ברחם. NGF תורם לצמיחה של Nociceptors ובכך תורם לכאב כרוני{{הערה|שם=הערה44|}}.
+אנדומטריוזיס היא תלוית [[אסטרוגן]], לפיכך הטיפול מכוון להורדת רמת האסטרוגן, אולם לדיכוי אסטרוגן יש השפעות לוואי. הורדת רמות ייצור אסטרוגן על ידי אנלוגים של GNRH משפרת את תסמיני הכאב גם אם משלבים טיפול הורמונלי תחליפי במקביל. לאסטרוגן אין השפעה ישירה על קולטני הכאב אולם אסטרוגן מגרה ייצור פרוסטגלנדינים ו-NGF ברחם. NGF תורם לצמיחה של קולטני כאב ובכך תורם ל[[כאב כרוני]]{{הערה|שם=הערה44|}}.
 ===מעורבות מערכת עצבים מרכזית באנדומטריוזיס===
-במחקר עדכני של אנדומטריוזיס שנערך על מודל חולדה, שתלו פיסות קרן הרחם בדופן הבטן, שם יצרו ממצאים ציסטיים. הודגמה רגישות יתר נרתיקית תלויה בקיום הציסטות{{הערה|שם=הערה45|}}. ממצאים ציסטיים אלה מעוצבבים על ידי עצבוב סמפטטי וסנסורי C ו-Aδ וכך מתחברים ל-CNS על ידי עצב הוואגוס והעצב הספלנכני{{הערה|שם=הערה46|}}. חולות אנדומטריוזיס חשו עלייה בעוצמת הכאב אחרי הזרקת מי מלח סטרילים לשרירי היד, אזור המרוחק מאותם מקומות שבהם חשים בכאב באופן רגיל. דבר זה יכול להוות ביטוי להיפראקסיטביליות מרכזית ולהסביר את הכאב המפושט בחולות{{הערה|שם=הערה47|}}. גם בכאב הנוירופתי יש חשיבות רבה לסנסיטיזציה מרכזית.
+במחקר עדכני של אנדומטריוזיס שנערך על מודל חולדה, שתלו פיסות קרן הרחם בדופן הבטן, שם יצרו ממצאים ציסטיים. הודגמה רגישות יתר נרתיקית תלויה בקיום הציסטות{{הערה|שם=הערה45|}}. ממצאים ציסטיים אלה מעוצבבים על ידי עצבוב סמפטטי וסנסורי C ו-Aδ וכך מתחברים למערכת העצבים המרכזית על ידי עצב הוואגוס והעצב הספלנכני{{הערה|שם=הערה46|}}. חולות אנדומטריוזיס חשו עלייה בעוצמת הכאב אחרי הזרקת מי מלח סטרילים לשרירי היד, אזור המרוחק מאותם מקומות שבהם חשים בכאב באופן רגיל. דבר זה יכול להוות ביטוי להיפראקסיטביליות מרכזית ולהסביר את הכאב המפושט בחולות{{הערה|שם=הערה47|}}. גם ב[[כאב נוירופתי|כאב הנוירופתי]] יש חשיבות רבה לרגישות יתר מרכזית.
 ==אבחנה ==
-הדרך המיטבית לאבחון אנדומטריוזיס ודרגת חומרתה היא לפרוסקופיה ומבוססת על ראייה ישירה של מוקדי המחלה{{הערה|שם=הערה22|}} יחד עם נטילת ביופסיה. האבחון דורש מיומנות וניסיון וניתן להחמיץ מוקדים עמוקים גם במהלך לפרוסקופיה. יש הממליצים להימנע מביצוע הבדיקה בזמן שלושת חודשי הטיפול ההורמונלי ברצף. מראה נגעי המחלה האופייני הוא "אבק שריפה" על פני השחלות, הסרוזה והפריטונאום{{הערה|שם=הערה23|}}.
+הדרך המיטבית לאבחון אנדומטריוזיס ודרגת חומרתה היא [[לפרוסקופיה]] ומבוססת על ראייה ישירה של מוקדי המחלה{{הערה|שם=הערה22|}} יחד עם נטילת ביופסיה. האבחון דורש מיומנות וניסיון וניתן להחמיץ מוקדים עמוקים גם במהלך לפרוסקופיה. יש הממליצים להימנע מביצוע הבדיקה בזמן שלושת חודשי הטיפול ההורמונלי ברצף. מראה נגעי המחלה האופייני הוא "אבק שריפה" על פני השחלות, הסרוזה והפריטונאום{{הערה|שם=הערה23|}}.
 ביופסיה ובדיקה הסטולוגית של אזורים חשודים חשובה כאשר האבחנה אינה ודאית{{הערה|שם=הערה24|}}. דרגת המחלה מבוססת על פיזור וחומרת הממצאים על פי המראה הלפרוסקופי אך דרגת חומרה זו אינה נמצאת בקשר ישער עם עוצמת התסמינים או הפגיעה בפוריות.
-אולטרסאונד וגינלי יעיל באבחנת אנדומטריומה - ציסטה שחלתית, בשיעור סגוליות ורגישות מעל 95 אחוז אך אינו מזהה מוקדים שטחיים. לאולטראסאונד, כמו גם לבדיקות הדמיה נוספות, כגון MRI, חשיבות בזיהוי מוקד רקטוואגינלי, זיהוי אדנומיוזיס או במעורבות שלפוחית השתן, אך זה דורש מיומנות וניסיון. CA 125 בדרך כלל גבוה מ-35 iu/ml, וקיימת התאמה בין חומרת המחלה לבין רמתו{{הערה|שם=הערה25|}}. סמן זה אינו רגיש דיו ולכן תשובה תקינה אינה שוללת אנדומטריוזיס וההתאמה הגבוהה קיימת בנשים במחלה בדרגה 3 או 4.
+אולטרסאונד וגינלי יעיל באבחנת [[אנדומטריומה]] - ציסטה שחלתית, בשיעור סגוליות ורגישות מעל 95 אחוז אך אינו מזהה מוקדים שטחיים. לאולטראסאונד, כמו גם לבדיקות הדמיה נוספות, כגון MRI, חשיבות בזיהוי מוקד רקטוואגינלי, זיהוי אדנומיוזיס או במעורבות שלפוחית השתן, אך זה דורש מיומנות וניסיון. [[CA 125]] בדרך כלל גבוה מ-35 iu/ml, וקיימת התאמה בין חומרת המחלה לבין רמתו{{הערה|שם=הערה25|}}. סמן זה אינו רגיש דיו ולכן תשובה תקינה אינה שוללת אנדומטריוזיס וההתאמה הגבוהה קיימת בנשים במחלה בדרגה 3 או 4.
-אנדומטריוזיס היא מחלה פרוגרסיבית. ללא טיפול, המחלה תתקדם במרבית המקרים או שהתסמינים יוחרפו, תישאר באותה דרגה ב-40-30 אחוז ותיסוג ב-30-20 אחוז{{הערה|שם=הערה3}}, {{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה4}} , {{הערה|שם=הערה5}} , {{הערה|שם=הערה6}} , {{הערה|שם=הערה7}} , {{הערה|שם=הערה9}} , {{הערה|שם=הערה10}}. בהיריון, הסימפטומים בדרך כלל נעלמים על רקע הדצידואליזציה אך במצבים שבהם קיימות הידבקויות קשות, ייתכנו סיבוכי היריון. אנדומטריוזיס היא גורם סיכון עצמאי להתפתחות סרטן שחלה. הסיכון להשתנות ממאירה של אנדומטריוזיס שחלתי מוערך ב-2.5 אחוזים{{הערה|שם=הערה26|}}.
+אנדומטריוזיס היא מחלה פרוגרסיבית. ללא טיפול, המחלה תתקדם במרבית המקרים או שהתסמינים יוחרפו, תישאר באותה דרגה ב-40-30 אחוז ותיסוג ב-30-20 אחוז{{הערה|שם=הערה3}}, {{הערה|שם=הערה3}} , {{הערה|שם=הערה4}} , {{הערה|שם=הערה5}} , {{הערה|שם=הערה6}} , {{הערה|שם=הערה7}} , {{הערה|שם=הערה9}} , {{הערה|שם=הערה10}}. ב[[היריון]], התסמינים בדרך כלל נעלמים על רקע הדצידואליזציה אך במצבים שבהם קיימות הידבקויות קשות, ייתכנו סיבוכי היריון. אנדומטריוזיס היא גורם סיכון עצמאי להתפתחות [[סרטן שחלה]]. הסיכון להשתנות ממאירה של אנדומטריוזיס שחלתי מוערך ב-2.5 אחוזים{{הערה|שם=הערה26|}}.
 ==טיפול==
-כריתה בשיטה לפרוסקופית של מוקדי האנדומטריוזיס נחשבת לטיפול יעיל ואפקטיבי אך תלוי מיומנות וניסיון. שיעור ההצלחה תלוי ביכולת להסיר את כלל המוקדים, ההידבקויות ושחרור העצבים המעורבים. עקב מורכבות הניתוח מומלץ לבצעו במרכזים ייעודיים על מנת להקטין את שיעור הישנות הכאבים, בעיקר בנשים אשר סבלו במשך תקופה ארוכה טרם הניתוח. משך האיחור באבחנה, ניתוחים קודמים ותגובה לטיפול הורמונלי קשורים להצלחת הניתוח.
+כריתה בשיטה לפרוסקופית של מוקדי האנדומטריוזיס נחשבת לטיפול יעיל אך תלוי מיומנות וניסיון. שיעור ההצלחה תלוי ביכולת להסיר את כלל המוקדים, ההידבקויות ושחרור העצבים המעורבים. עקב מורכבות הניתוח מומלץ לבצעו במרכזים ייעודיים על מנת להקטין את שיעור הישנות הכאבים, בעיקר בנשים אשר סבלו במשך תקופה ארוכה טרם הניתוח. משך האיחור באבחנה, ניתוחים קודמים ותגובה לטיפול הורמונלי קשורים להצלחת הניתוח.
-טיפול תרופתי באגוניסט ל-GnRH, נגזרות של פרוגסטרון או דנזול, נמצא יעיל יותר מטיפול בפלצבו לטיפול בכאב, אולם קשור בתופעות לוואי רבות{{הערה|שם=הערה48|}}. חזרת הכאב גבוהה לאחר הפסקת טיפול תרופתי ואף ניתוחי באם לא הוסרו כלל המוקדים.
+טיפול תרופתי באגוניסט ל-GnRH, נגזרות של [[פרוגסטרון]] או [[Danol]]{{כ}} (Danazol), נמצא יעיל יותר מטיפול באינבו לטיפול בכאב, אולם קשור בתופעות לוואי רבות{{הערה|שם=הערה48|}}. חזרת הכאב גבוהה לאחר הפסקת טיפול תרופתי ואף ניתוחי באם לא הוסרו כלל המוקדים.
-יש לציין כי חומרת האנדומטריוזיס בלפרוסקופיה היא בעלת רמת התאמה נמוכה עם חומרת הכאב{{הערה|שם=הערה49|}}. לכן, ייתכן שבנשים רבות הליך דלקתי מביא לסנסיטיזציה של ה-Nociceptors ונוירונים מרכזיים, דבר המשפיע על תוצאות הטיפול. במקרים אלה יש לשקול טיפול בדלקת וכאב נוירופתי. אמיטריפטלין וגבפנטין נמצאים בשימוש נרחב ונמצאו כטיפול יעיל לכאב נוירופתי, ולנשים עם כאב רפרקטורי לניתוח - טראמל ואופטלגין{{הערה|שם=הערה50|}}.
+יש לציין כי חומרת האנדומטריוזיס בלפרוסקופיה היא בעלת רמת התאמה נמוכה עם חומרת הכאב{{הערה|שם=הערה49|}}. לכן, ייתכן שבנשים רבות הליך דלקתי מביא לריגוש של קולטני הכאב ונוירונים מרכזיים, דבר המשפיע על תוצאות הטיפול. במקרים אלה יש לשקול טיפול בדלקת ו[[כאב נוירופתי]]. [[Amitriptyline]] ו[[Gabapentin]] נמצאים בשימוש נרחב ונמצאו כטיפול יעיל ל[[כאב נוירופתי]], ולנשים עם כאב רפרקטורי לניתוח - [[Tramadol]] ו[[Optalgin]]{{כ}}  (Dipyrone){{הערה|שם=הערה50|}}.
 ===טיפול ניתוחי===

אנדומטריוזיס
Endometriosis


שמות נוספים	אנדומטריוזיס וכאב
יוצר הערך	ד"ר דוד סוריאנו, ד"ר גיא ביבי, ד"ר מתי זולטי