כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "היצרות תסמינית בעורקי התרדמה - טיפול - Symptomatic carotid artery stenosis - treatment"
(יצירת דף עם התוכן "{{הרחבה|אירוע מוח}} המיטוכונדריה הינם איברונים תוך תאיים בעלי ממברנה כפולה: ממברנה חיצוני...") |
|||
| שורה 1: | שורה 1: | ||
{{הרחבה|אירוע מוח}} | {{הרחבה|אירוע מוח}} | ||
| − | + | בישראל מתרחשים מדי שנה כ-13,000 אירועים מוחיים. רובם נגרמים עקב איסכמיה מוחית ורק מיעוטם עקב דימום1. מבין המנגנונים העיקריים לשבץ מוחי איסכמי, בכ-20% מהמקרים הסיבה היא מחלה טרשתית של כלי הדם הגדולים ובעיקר היצרות של עורקי התרדמה. האוטם נגרם בדרך כלל עקב תסחיף מעורק לעורק אך לעתים גם בשל תת-זילוח או בשל יצירת קריש החוסם את חלל העורק. אבחון הגורם והטיפול הספציפי חייבים להיעשות במהירות כיוון שללא טיפול מהיר, כ-20% מהלוקים באירוע חולף או קל עלולים ללקות בשבץ מוח בשלושת החודשים הראשונים ובמחציתם האירוע יתרחש בתוך כשבוע1. מתוך מכלול הסיבות, מחלת כלי הדם הגדולים כרוכה בסיכון גבוה במיוחד. אנו דנים, אם כך, במניעה שניונית. | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | == | + | ==אבחון== |
| − | + | הבדיקות המשמעותיות בברור חשד לטרשת משמעותית בעורקי התרדמה הן דופלקס של עורקי התרדמה, אנגיוגרפיה על ידי CTA) CT) או ע"י תהודה מגנטית (MRA) וכן צנתור כלי הדם. נוכל להיעזר בדופלר טרנס קרניאלי (TCD). | |
| − | + | ==טיפול תרופתי== | |
| + | במקרים בהם אנו מאבחנים הצרות משמעותית (דהיינו מעל ל-50%) של עורקי התרדמה וקודם או במקביל לטיפול הפולשני יש מקום לטיפול תרופתי מיטבי בגורמי הסיכון הווסקולאריים, זאת בנוסף לטיפול בנוגדי איגור טסיות. הטיפולים בתכשירים מקבוצת הסטטינים ביחד עם התרופות האנטיתרומבוטיות יעילים כנראה בהאטת התהליך הטרשתי ואף בהסגתו2, חשובים בהקטנת התחלואה והתמותה ומקטינים את הצורך בהתערבויות פולשניות. יש גם עבודות המרמזות על יעילות של מתן טיפול בשתי תרופות נוגדות איגור טסיות (כגון קלופידוגרל ואספירין), לתקופה קצרה, מיד עם אבחון המחלה הטרשתית3. | ||
| + | ==טיפול פולשני== | ||
| + | ===ניתוח של עורקי התרדמה=== | ||
| + | פרסום מספר מחקרים מבוקרים הביא לקביעת התוויות ניתוח ברורות לחלק מהחולים עם מחלה טרשתית הגורמת להצרות של עורק התרדמה הפנימי ואירוע איסכמי חולף או קל בצד המתאים: שני המחקרים העיקריים (ECST-1 NASCET) בוצעו במהלך שנות ה-5,490. שניהם הדגימו כי הניתוח היה יעיל מאוד בחולים תסמיניים עם הצרות איפסילטרלית (בצד המתאים) הגבוהה מ-70% (הצרות קשה) ויעיל באופן מתון בחולים תסמיניים עם הצרות שבין 69%-50% (הצרות בינונית). אנליזה משותפת של שלושת המחקרים המבוקרים העיקריים בנושא6 העלתה יעילות גבוהה לניתוח בנוכחות הצרות קשה (99%-70%): | ||
| + | (6=[Number needed to treat [NNT) ויעילות מתונה לבעלי הצרות בינונית (50-69%) (22=7(NNT. לא נמצאה יעילות לניתוח בהצרויות של פחות מ-50% וגם במצב של כמעט חסימה של העורק (תמט דיסטלי להיצרות כפי שנצפה בהדמיית העורק), יעילות הניתוח מוטלת בספק. חשוב לציין שהתוצאות הנ"ל הושגו בנוכחות שיעור סיבוכים סב-ניתוחיים שהיה קטן מ-6% (כדוגמא —4NASCET נרשמו מקרי שבץ ומוות וסקולרי ב-5.8% מהחולים ומתוכם רק 2.1% סבלו משבץ גורם נכות או מוות). | ||
| + | |||
| + | לאור מורכבות הנושא יש לבצע הערכת גורמי הסיכון בחולים אלה לפני ההמלצה על ניתוח (בעיקר בבעלי ההצרויות הבינוניות, בנוסף לשיעור הסיבוכים של המנתח, החשוב לכשעצמו): המאפיינים שצריכים להילקח בחשבון בעד או נגד התערבות ניתוחית כוללים את אפיון הרובד הטרשתי, סוג האירוע הווסקולארי וכד׳7,6. הגורמים שעלולים להעלות את הסיכון הניתוחי הם: 1. סוכרת, 2. חסימה מלאה בעורק התרדמה הפנימי הקונטרלטרלי, 3. יתר לחץ דם דיאסטולי מעל 90 מ"מ כספית ו-4. נוכחות ירידה בצפיפות החומר הלבן במוח (leukoaraiosis). הגורמים שנמצאו חשובים התומכים בהתערבות ניתוחית: 1. חומרת הצרות קשה יותר (בתוך קבוצת ההצרות הקשה), 2. נוכחות כיב בתוך הרובד הטרשתי, 3. אירוע מוחי (לעומת אירוע עיני), 4. הפרעה בזרימת דם עוקפת. | ||
| + | כאן המקום לציין שברוב המחקרים נעשה צנתור אבחנתי של עורקי התרדמה קודם לניתוח בעוד שכיום הנטייה היא להמיר שיטה פולשנית זו בטכניקות יעילות כדופלקס, CTA או MRA. מומלץ ביצוע 2 בדיקות לא פולשניות (דופלקס -CTA כדוגמא) לפני החלטה על ניתוח. מרכיב נוסף שחייב להילקח בחשבון הוא קביעת מועד הניתוח. לאור העדויות שהסיכון העיקרי לאירוע חוזר הוא בתקופה הסמוכה לאירוע האיסכמי הראשון ושיעילות הניתוח קשורה במניעת השהייתו (מירב היעילות נצפתה תוך שבועיים ותוך 12 שבועות עדיין נמצאה יעילות יחסית8), הבירור והכנת החולה לניתוח צריכים להתבצע בהקדם. כאשר מדובר באירוע חולף אין הצדקה לשיהוי והוא סביר רק כשמדובר בנוכחות אוטמים מוחיים בעלי משמעות מבחינת הגודל והסיכון לדימום משני או סיבוכים אחרים. | ||
| + | ===החדרת תומכן לעורק התרדמה בחולים תסמיניים=== | ||
| + | מחקרים קליניים מבוקרים השוו במהלך השנים ניתוח אנדארטרקטומיה לטיפול אנדו וסקולארי של עורק התרדמה. בתחילה בוצעה אנגיופלסטיה ללא תומכן ובהמשך נבדקו תומכנים שונים בלי ועם התקן להגנה מוחית מתסחיפים (cerebral protection device). שיעורי התמותה והאירועים המוחיים תוך 30 יום ממועד הצנתור עמדו על קרוב ל-10% בתחילה וגם בחלק מהמחקרים המאוחרים יותר ולכן קבלת גישה זו כתחליף ראוי לניתוח נדחתה שנים רבות. | ||
| + | מחקר SAPPHIRE היה הראשון שהדגים אי-נחיתות של פעולת החדרת התומכן יחסית לניתוח גם בקבוצת חולים תסמיניים אך הוא כלל רק | ||
| + | |||
| + | חולים בעלי סיכון ניתוחי גבוה9. מאידך מחקר צרפתי (EVA-3S) שהשווה בין ניתוח להחדרת תומכן בחולים תסמיניים עם היצרות של מעל 60% הופסק לאחר הכללת 527 חולים בלבד עקב סיכון יתר שהיה כרוך בהחדרת התומכן, למרות שהפעולה נעשתה בעיקר תוך שימוש בתומכנים עם התקן להגנה מוחית לאחר שהתברר שהשימוש בתומכנים הרגילים היה כרוך בשיעור סיבוכים גבוה10. מחקר רב מרכזים מגרמניה (11(SPACE כלל 1,183 חולים תסמיניים שעברו החדרת תומכן (עם או בלי התקן להגנה מוחית) או ניתוח. שיעור הסיבוכים (אירוע מוח באותו צד או מוות) תוך 30 יום מהפעולה היה דומה בשתי הקבוצות (6.84% עם תומכן ו-6.34% עם ניתוח) ולא הוכחה לכן עדיפות כלשהי בהחדרת תומכן. מחקר CREST שפורסם מאוחר יותר החל כמחקר המיועד לחולים תסמיניים בלבד אך משקצב הגיוס היה נמוך מדי צורפו גם חולים אתסמיניים12. נכללו 321, 1 חולים תסמיניים אצלם נרשם שיעור סיבוכים סביב הפעולה (אירוע מוח, התקף לב או מוות) של 6.7% בבעלי התומכן כנגד 5.4% באלה שנותחו (0.3=P). לכל הקבוצה, לאחר 4 שנות מעקב, חישבו בנוסף את שיעור האירועים המוחיים שאירעו באותו צד וביחד נרשמו 7.2% בבעלי התומכן כנגד 6.8% בחולים שנותחו. ניתוח התוצאות הדגים שתומכן הוא אפשרות חליפית סבירה לניתוח בעיקר בקבוצת הגיל הצעיר יחסית (מתחת ל-70 שנה) ובחומרת הצרויות פחות קשה. כאמור, הסיבוכים הסב-ניתוחיים כללו התקפי לב - בהם היה יתרון ברור לטיפול בתומכן - בעוד שאירועים מוחיים קרו פחות בחולים המנותחים. הכללת מדד זה (של אירועים לבביים) גררה ביקורת על המחקר והמלצותיו, שנבעו בין היתר מההכללה הנ"ל. | ||
| + | |||
| + | מחקר ICSS טרם פורסם בשלמותו: תוצאות המעקב קצר הטווח (120 יום) אחרי 1,713 חולים הדגים יתרון משמעותי לפעולה הניתוחית13. שיעורי שבץ מוח, מוות והתקפי לב היו 8.5% בבעלי התומכן לעומת 5.2% בחולים שנותחו. מחקר נלווה בו בוצעו בדיקת MRI לקבוצת החולים לפני ואחרי הפעולה הדגים ריבוי של אוטמי מוח "שקטים" בקבוצה שעברה צנתור, ויותר בתת הקבוצה בה השתמשו בתומכן עם התקן להגנה מוחית14. | ||
| + | |||
| + | תוצאות המעקב של ICSS הוצגו לאחרונה בכנס שבץ המוח האירופאי: משך המעקב הממוצע היה 4.2 שנים, לא היה הבדל בשיעור האירועים הקשים והממיתים אך נצפה הבדל משמעותי לטובת הניתוח כשהושוו אירועי שבץ מוח מכל סוג - 15.5% כנגד 9.4% ,95% C1) 1.73 HR 2.32 ,1.29) 0.0002=p. ההבדל היה מובהק גם כשנכללו רק האירועים המוחיים שקרו לאחר התקופה הסב-ניתוחית ומסקנת המציגים הייתה שניתוח נשאר שיטת הטיפול המועדפת לחולים תסמיניים. עם זאת, יעילות החדרת תומכן לטווח ארוך עדיין לא ידועה מספיק וכיום נמשכים מחקרים (בעיקר בחולים אתסמיניים) שיספקו מידע רב יותר על פעולה זו ועל כדאיות החדרת התומכן ביחס לניתוח. יתרון ברור להחדרת תומכן כרוכה בשיעור סיבוכים נמוך יותר של פגיעה בעצבי הגלגלת ובמשך אשפוז קצר יותר. בנוסף, יש לקחת בחשבון שהתומכנים משתכללים כל הזמן. כמו כן קיימים מקרים בהם, במידה ויש מקום להתערבות, הטיפול האנדו וסקולרי עדיף על פני התערבות | ||
| + | (רשימת מקורות) | ||
| + | 7. Chaturvedi S, Bruno A, Feasby T et al., Neurology, 2005: 65,794 | ||
| + | 8. Rothwell PM, Eliasziw M, Guthnikov SA et al., Lancet, 2004: 363,915 | ||
| + | 9. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE et al., N Engl Med,2004: 351,1493 | ||
| + | |||
| + | 10. Mas JL, Chatellier G, Beyssen B et al., N Engl J Med, 2006: 355,1660 | ||
| + | 11. The SPACE Collaborative Group, Lancet, 2006: 368,1239 | ||
| + | 12. Brott TG, Hobson RW, Howard G et al., N Engl J Med, 2010: 363,11 | ||
| + | 13. International Carotid Stenting Study investigators, Lancet, 2010: 375, 985 | ||
| + | 14. Bonati LH, Jongen LM, Haller S et al., Lancet Neurol, 2010: 9, 353 | ||
| + | ניתוחית: מקרים אלה כוללים הצרות חוזרת לאחר ניתוח בעורק התרדמה, הצרויות לאחר הקרנות לצוואר, הצרויות בעורקי התרדמה באזור שאינו נגיש לניתוח, חולים עם אי ספיקת לב וכאלה המהווים סיכון הרדמתי גבוה. הבחירה בין שתי האפשרויות הטיפוליות הללו חייבת, אם כן, להיעשות באופן פרטני לכל חולה בהתאם לניסיון באותו מרכז ורצוי לערב צוות רב תחומי הכולל נוירולוג וסקולרי, מנתח כלי דם, מצנתר וקרדיולוג. | ||
| + | הטבלה הבאה מסכמת את ההנחיות לטיפול פולשני בעורקי התרדמה. | ||
| + | טבלה 1. הנחיות לטיפול ניתוחי או מלעורי בעורקי התרדמה במניעה שניונית של אירועי מוח | ||
| + | 1. צנתור או אחת או יותר מהבדיקות הבאות צריכות להתבצע כדי | ||
| + | להעריך את שיעור ההצרות: אולטרסאונד+ דופלר (דופלקס), CTA או | ||
| + | MRA. | ||
| + | 2. קיימת התוויה לניתוח בחולים עם הצרות שבין 99%-70% שסבלו | ||
| + | מאירוע איסכמי בחצי השנה האחרונה והם ללא נכות נוירולוגית | ||
| + | משמעותית ובעלי סיכון ניתוחי קל או ממוצע, בתנאי ששיעור | ||
| + | הסיבוכים הסב-ניתוחיים במרכז הרפואי הנדון נמוכים מ-6%. | ||
| + | 3. קיימת התוויה לניתוח חולים דומים עם הצרות שבין 69%-50% | ||
| + | בתנאי ששיעור הסיבוכים הכללי במרכז נמוך מ-6%. תת הקבוצה | ||
| + | שיכולה ליהנות יותר מהניתוח הם גברים עם תסמינים המיספריים | ||
| + | (ולא של הרשתית) שאירעו לאחרונה וגיל מבוגר מ-75 שנה. | ||
| + | 4. ניתוח איננו מומלץ לחולים עם הצרות הנמוכה מ-50% וכך גם | ||
| + | כשמודגם מצב של כמעט חסימה (תמט של העורק מעבר להצרות | ||
| + | הקשה). | ||
| + | 5. כאשר נדרשת התערבות לאחר אירוע מוח איסכמי קל או חולף, | ||
| + | מומלץ לבצעה תוך שבועיים. | ||
| + | 6. החולים צריכים להיות מטופלים בטיפול נוגד איגור טסיות לפני | ||
| + | הניתוח ואחריו. | ||
| + | 7. צנתור והתקנת תומכן הוא אפשרות חילופית לניתוח בתנאי | ||
| + | שהחולים אינם מאד מבוגרים, בעלי סיכון קל או בינוני לפעולה | ||
| + | וששיעור הסיבוכים כתוצאה ממנה קטן מ-6% (המלצה חדשה של | ||
| + | .(AHA/ASA/AANS | ||
| + | 8. קיימת עדיפות לצנתור והחדרת תומכן בחולים עם התווית נגד | ||
| + | רפואית או טכנית לניתוח ובחולים עם הצרות חוזרת לאחר ניתוח או | ||
| + | הצרות שלאחר הקרנות. | ||
| + | 9. לפני, במהלך ולפחות 3 חודשים לאחר צנתור, החולים צריכים להיות | ||
| + | מטופלים בשילוב של קלופידוגרל עם אספירין. | ||
| + | 10. בחולים עם סיכון גבוה לפעולה פולשנית אין בטחון ביתרון פעולה | ||
| + | ע"פ טיפול תרופתי מיטבי. | ||
| + | 11. חשוב שניהול מקרים אלה (case manager) (החלטה על הטיפול, | ||
| + | מועדו והמעקב אחר כך) יבוצע ע"י הנוירולוג המטפל כיוון שנמצאה | ||
| + | תועלת כשנוירולוג היה מעורב בכל שלבי הטיפול בחולים. | ||
| + | |||
| + | ד"ר יונתן שטרייפלר, היחידה לנוירולוגיה, בית חולים השרון, מרכז רפואי רבין והפקולטה לרפואה, אוניברסיטת ת"א דוא"ל: jonathans@clalit.org.il | ||
| + | |||
| + | י. שטרייפלר, ד. טנה, ב. גרוס וחב', .1 הנחיות קליניות בנושא מניעה וטיפול באירוע מוח איסכמי: המלצות הטיפול המניעתי והטיפול בשלב החד. המלצות הוועדה מטעם האיגוד לנוירולוגיה בישראל, הוצאת ההסתדרות הרפואית בישראל | ||
| + | האגף למדיניות רפואית, 2009 | ||
| + | 2. Kang S, Wu Y, Li X, Atherosclerosis, 2004: 177,433 | ||
| + | 3. Markus HS, Droste DW, Kaps M, et al., Circulation, 2005: 111,2233 | ||
| + | 4. Barnett HJM, Taylor DW, Eliasziw M et al., N Engl J Med, 1998: 339,1415 | ||
| + | 5. European carotid surgery trialists' collaborative group, Lancet, 1998: 351,1379 | ||
| + | 6. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA et al,. ,Lancet, 2003: 361, 107 | ||
גרסה מ־08:57, 2 בנובמבר 2014
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – אירוע מוח
בישראל מתרחשים מדי שנה כ-13,000 אירועים מוחיים. רובם נגרמים עקב איסכמיה מוחית ורק מיעוטם עקב דימום1. מבין המנגנונים העיקריים לשבץ מוחי איסכמי, בכ-20% מהמקרים הסיבה היא מחלה טרשתית של כלי הדם הגדולים ובעיקר היצרות של עורקי התרדמה. האוטם נגרם בדרך כלל עקב תסחיף מעורק לעורק אך לעתים גם בשל תת-זילוח או בשל יצירת קריש החוסם את חלל העורק. אבחון הגורם והטיפול הספציפי חייבים להיעשות במהירות כיוון שללא טיפול מהיר, כ-20% מהלוקים באירוע חולף או קל עלולים ללקות בשבץ מוח בשלושת החודשים הראשונים ובמחציתם האירוע יתרחש בתוך כשבוע1. מתוך מכלול הסיבות, מחלת כלי הדם הגדולים כרוכה בסיכון גבוה במיוחד. אנו דנים, אם כך, במניעה שניונית.
אבחון
הבדיקות המשמעותיות בברור חשד לטרשת משמעותית בעורקי התרדמה הן דופלקס של עורקי התרדמה, אנגיוגרפיה על ידי CTA) CT) או ע"י תהודה מגנטית (MRA) וכן צנתור כלי הדם. נוכל להיעזר בדופלר טרנס קרניאלי (TCD).
טיפול תרופתי
במקרים בהם אנו מאבחנים הצרות משמעותית (דהיינו מעל ל-50%) של עורקי התרדמה וקודם או במקביל לטיפול הפולשני יש מקום לטיפול תרופתי מיטבי בגורמי הסיכון הווסקולאריים, זאת בנוסף לטיפול בנוגדי איגור טסיות. הטיפולים בתכשירים מקבוצת הסטטינים ביחד עם התרופות האנטיתרומבוטיות יעילים כנראה בהאטת התהליך הטרשתי ואף בהסגתו2, חשובים בהקטנת התחלואה והתמותה ומקטינים את הצורך בהתערבויות פולשניות. יש גם עבודות המרמזות על יעילות של מתן טיפול בשתי תרופות נוגדות איגור טסיות (כגון קלופידוגרל ואספירין), לתקופה קצרה, מיד עם אבחון המחלה הטרשתית3.
טיפול פולשני
ניתוח של עורקי התרדמה
פרסום מספר מחקרים מבוקרים הביא לקביעת התוויות ניתוח ברורות לחלק מהחולים עם מחלה טרשתית הגורמת להצרות של עורק התרדמה הפנימי ואירוע איסכמי חולף או קל בצד המתאים: שני המחקרים העיקריים (ECST-1 NASCET) בוצעו במהלך שנות ה-5,490. שניהם הדגימו כי הניתוח היה יעיל מאוד בחולים תסמיניים עם הצרות איפסילטרלית (בצד המתאים) הגבוהה מ-70% (הצרות קשה) ויעיל באופן מתון בחולים תסמיניים עם הצרות שבין 69%-50% (הצרות בינונית). אנליזה משותפת של שלושת המחקרים המבוקרים העיקריים בנושא6 העלתה יעילות גבוהה לניתוח בנוכחות הצרות קשה (99%-70%): (6=[Number needed to treat [NNT) ויעילות מתונה לבעלי הצרות בינונית (50-69%) (22=7(NNT. לא נמצאה יעילות לניתוח בהצרויות של פחות מ-50% וגם במצב של כמעט חסימה של העורק (תמט דיסטלי להיצרות כפי שנצפה בהדמיית העורק), יעילות הניתוח מוטלת בספק. חשוב לציין שהתוצאות הנ"ל הושגו בנוכחות שיעור סיבוכים סב-ניתוחיים שהיה קטן מ-6% (כדוגמא —4NASCET נרשמו מקרי שבץ ומוות וסקולרי ב-5.8% מהחולים ומתוכם רק 2.1% סבלו משבץ גורם נכות או מוות).
לאור מורכבות הנושא יש לבצע הערכת גורמי הסיכון בחולים אלה לפני ההמלצה על ניתוח (בעיקר בבעלי ההצרויות הבינוניות, בנוסף לשיעור הסיבוכים של המנתח, החשוב לכשעצמו): המאפיינים שצריכים להילקח בחשבון בעד או נגד התערבות ניתוחית כוללים את אפיון הרובד הטרשתי, סוג האירוע הווסקולארי וכד׳7,6. הגורמים שעלולים להעלות את הסיכון הניתוחי הם: 1. סוכרת, 2. חסימה מלאה בעורק התרדמה הפנימי הקונטרלטרלי, 3. יתר לחץ דם דיאסטולי מעל 90 מ"מ כספית ו-4. נוכחות ירידה בצפיפות החומר הלבן במוח (leukoaraiosis). הגורמים שנמצאו חשובים התומכים בהתערבות ניתוחית: 1. חומרת הצרות קשה יותר (בתוך קבוצת ההצרות הקשה), 2. נוכחות כיב בתוך הרובד הטרשתי, 3. אירוע מוחי (לעומת אירוע עיני), 4. הפרעה בזרימת דם עוקפת. כאן המקום לציין שברוב המחקרים נעשה צנתור אבחנתי של עורקי התרדמה קודם לניתוח בעוד שכיום הנטייה היא להמיר שיטה פולשנית זו בטכניקות יעילות כדופלקס, CTA או MRA. מומלץ ביצוע 2 בדיקות לא פולשניות (דופלקס -CTA כדוגמא) לפני החלטה על ניתוח. מרכיב נוסף שחייב להילקח בחשבון הוא קביעת מועד הניתוח. לאור העדויות שהסיכון העיקרי לאירוע חוזר הוא בתקופה הסמוכה לאירוע האיסכמי הראשון ושיעילות הניתוח קשורה במניעת השהייתו (מירב היעילות נצפתה תוך שבועיים ותוך 12 שבועות עדיין נמצאה יעילות יחסית8), הבירור והכנת החולה לניתוח צריכים להתבצע בהקדם. כאשר מדובר באירוע חולף אין הצדקה לשיהוי והוא סביר רק כשמדובר בנוכחות אוטמים מוחיים בעלי משמעות מבחינת הגודל והסיכון לדימום משני או סיבוכים אחרים.
החדרת תומכן לעורק התרדמה בחולים תסמיניים
מחקרים קליניים מבוקרים השוו במהלך השנים ניתוח אנדארטרקטומיה לטיפול אנדו וסקולארי של עורק התרדמה. בתחילה בוצעה אנגיופלסטיה ללא תומכן ובהמשך נבדקו תומכנים שונים בלי ועם התקן להגנה מוחית מתסחיפים (cerebral protection device). שיעורי התמותה והאירועים המוחיים תוך 30 יום ממועד הצנתור עמדו על קרוב ל-10% בתחילה וגם בחלק מהמחקרים המאוחרים יותר ולכן קבלת גישה זו כתחליף ראוי לניתוח נדחתה שנים רבות. מחקר SAPPHIRE היה הראשון שהדגים אי-נחיתות של פעולת החדרת התומכן יחסית לניתוח גם בקבוצת חולים תסמיניים אך הוא כלל רק
חולים בעלי סיכון ניתוחי גבוה9. מאידך מחקר צרפתי (EVA-3S) שהשווה בין ניתוח להחדרת תומכן בחולים תסמיניים עם היצרות של מעל 60% הופסק לאחר הכללת 527 חולים בלבד עקב סיכון יתר שהיה כרוך בהחדרת התומכן, למרות שהפעולה נעשתה בעיקר תוך שימוש בתומכנים עם התקן להגנה מוחית לאחר שהתברר שהשימוש בתומכנים הרגילים היה כרוך בשיעור סיבוכים גבוה10. מחקר רב מרכזים מגרמניה (11(SPACE כלל 1,183 חולים תסמיניים שעברו החדרת תומכן (עם או בלי התקן להגנה מוחית) או ניתוח. שיעור הסיבוכים (אירוע מוח באותו צד או מוות) תוך 30 יום מהפעולה היה דומה בשתי הקבוצות (6.84% עם תומכן ו-6.34% עם ניתוח) ולא הוכחה לכן עדיפות כלשהי בהחדרת תומכן. מחקר CREST שפורסם מאוחר יותר החל כמחקר המיועד לחולים תסמיניים בלבד אך משקצב הגיוס היה נמוך מדי צורפו גם חולים אתסמיניים12. נכללו 321, 1 חולים תסמיניים אצלם נרשם שיעור סיבוכים סביב הפעולה (אירוע מוח, התקף לב או מוות) של 6.7% בבעלי התומכן כנגד 5.4% באלה שנותחו (0.3=P). לכל הקבוצה, לאחר 4 שנות מעקב, חישבו בנוסף את שיעור האירועים המוחיים שאירעו באותו צד וביחד נרשמו 7.2% בבעלי התומכן כנגד 6.8% בחולים שנותחו. ניתוח התוצאות הדגים שתומכן הוא אפשרות חליפית סבירה לניתוח בעיקר בקבוצת הגיל הצעיר יחסית (מתחת ל-70 שנה) ובחומרת הצרויות פחות קשה. כאמור, הסיבוכים הסב-ניתוחיים כללו התקפי לב - בהם היה יתרון ברור לטיפול בתומכן - בעוד שאירועים מוחיים קרו פחות בחולים המנותחים. הכללת מדד זה (של אירועים לבביים) גררה ביקורת על המחקר והמלצותיו, שנבעו בין היתר מההכללה הנ"ל.
מחקר ICSS טרם פורסם בשלמותו: תוצאות המעקב קצר הטווח (120 יום) אחרי 1,713 חולים הדגים יתרון משמעותי לפעולה הניתוחית13. שיעורי שבץ מוח, מוות והתקפי לב היו 8.5% בבעלי התומכן לעומת 5.2% בחולים שנותחו. מחקר נלווה בו בוצעו בדיקת MRI לקבוצת החולים לפני ואחרי הפעולה הדגים ריבוי של אוטמי מוח "שקטים" בקבוצה שעברה צנתור, ויותר בתת הקבוצה בה השתמשו בתומכן עם התקן להגנה מוחית14.
תוצאות המעקב של ICSS הוצגו לאחרונה בכנס שבץ המוח האירופאי: משך המעקב הממוצע היה 4.2 שנים, לא היה הבדל בשיעור האירועים הקשים והממיתים אך נצפה הבדל משמעותי לטובת הניתוח כשהושוו אירועי שבץ מוח מכל סוג - 15.5% כנגד 9.4% ,95% C1) 1.73 HR 2.32 ,1.29) 0.0002=p. ההבדל היה מובהק גם כשנכללו רק האירועים המוחיים שקרו לאחר התקופה הסב-ניתוחית ומסקנת המציגים הייתה שניתוח נשאר שיטת הטיפול המועדפת לחולים תסמיניים. עם זאת, יעילות החדרת תומכן לטווח ארוך עדיין לא ידועה מספיק וכיום נמשכים מחקרים (בעיקר בחולים אתסמיניים) שיספקו מידע רב יותר על פעולה זו ועל כדאיות החדרת התומכן ביחס לניתוח. יתרון ברור להחדרת תומכן כרוכה בשיעור סיבוכים נמוך יותר של פגיעה בעצבי הגלגלת ובמשך אשפוז קצר יותר. בנוסף, יש לקחת בחשבון שהתומכנים משתכללים כל הזמן. כמו כן קיימים מקרים בהם, במידה ויש מקום להתערבות, הטיפול האנדו וסקולרי עדיף על פני התערבות (רשימת מקורות) 7. Chaturvedi S, Bruno A, Feasby T et al., Neurology, 2005: 65,794 8. Rothwell PM, Eliasziw M, Guthnikov SA et al., Lancet, 2004: 363,915 9. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE et al., N Engl Med,2004: 351,1493
10. Mas JL, Chatellier G, Beyssen B et al., N Engl J Med, 2006: 355,1660 11. The SPACE Collaborative Group, Lancet, 2006: 368,1239 12. Brott TG, Hobson RW, Howard G et al., N Engl J Med, 2010: 363,11 13. International Carotid Stenting Study investigators, Lancet, 2010: 375, 985 14. Bonati LH, Jongen LM, Haller S et al., Lancet Neurol, 2010: 9, 353 ניתוחית: מקרים אלה כוללים הצרות חוזרת לאחר ניתוח בעורק התרדמה, הצרויות לאחר הקרנות לצוואר, הצרויות בעורקי התרדמה באזור שאינו נגיש לניתוח, חולים עם אי ספיקת לב וכאלה המהווים סיכון הרדמתי גבוה. הבחירה בין שתי האפשרויות הטיפוליות הללו חייבת, אם כן, להיעשות באופן פרטני לכל חולה בהתאם לניסיון באותו מרכז ורצוי לערב צוות רב תחומי הכולל נוירולוג וסקולרי, מנתח כלי דם, מצנתר וקרדיולוג. הטבלה הבאה מסכמת את ההנחיות לטיפול פולשני בעורקי התרדמה. טבלה 1. הנחיות לטיפול ניתוחי או מלעורי בעורקי התרדמה במניעה שניונית של אירועי מוח 1. צנתור או אחת או יותר מהבדיקות הבאות צריכות להתבצע כדי להעריך את שיעור ההצרות: אולטרסאונד+ דופלר (דופלקס), CTA או MRA. 2. קיימת התוויה לניתוח בחולים עם הצרות שבין 99%-70% שסבלו מאירוע איסכמי בחצי השנה האחרונה והם ללא נכות נוירולוגית משמעותית ובעלי סיכון ניתוחי קל או ממוצע, בתנאי ששיעור הסיבוכים הסב-ניתוחיים במרכז הרפואי הנדון נמוכים מ-6%. 3. קיימת התוויה לניתוח חולים דומים עם הצרות שבין 69%-50% בתנאי ששיעור הסיבוכים הכללי במרכז נמוך מ-6%. תת הקבוצה שיכולה ליהנות יותר מהניתוח הם גברים עם תסמינים המיספריים (ולא של הרשתית) שאירעו לאחרונה וגיל מבוגר מ-75 שנה. 4. ניתוח איננו מומלץ לחולים עם הצרות הנמוכה מ-50% וכך גם כשמודגם מצב של כמעט חסימה (תמט של העורק מעבר להצרות הקשה). 5. כאשר נדרשת התערבות לאחר אירוע מוח איסכמי קל או חולף, מומלץ לבצעה תוך שבועיים. 6. החולים צריכים להיות מטופלים בטיפול נוגד איגור טסיות לפני הניתוח ואחריו. 7. צנתור והתקנת תומכן הוא אפשרות חילופית לניתוח בתנאי שהחולים אינם מאד מבוגרים, בעלי סיכון קל או בינוני לפעולה וששיעור הסיבוכים כתוצאה ממנה קטן מ-6% (המלצה חדשה של .(AHA/ASA/AANS 8. קיימת עדיפות לצנתור והחדרת תומכן בחולים עם התווית נגד רפואית או טכנית לניתוח ובחולים עם הצרות חוזרת לאחר ניתוח או הצרות שלאחר הקרנות. 9. לפני, במהלך ולפחות 3 חודשים לאחר צנתור, החולים צריכים להיות מטופלים בשילוב של קלופידוגרל עם אספירין. 10. בחולים עם סיכון גבוה לפעולה פולשנית אין בטחון ביתרון פעולה ע"פ טיפול תרופתי מיטבי. 11. חשוב שניהול מקרים אלה (case manager) (החלטה על הטיפול, מועדו והמעקב אחר כך) יבוצע ע"י הנוירולוג המטפל כיוון שנמצאה תועלת כשנוירולוג היה מעורב בכל שלבי הטיפול בחולים.
ד"ר יונתן שטרייפלר, היחידה לנוירולוגיה, בית חולים השרון, מרכז רפואי רבין והפקולטה לרפואה, אוניברסיטת ת"א דוא"ל: jonathans@clalit.org.il
י. שטרייפלר, ד. טנה, ב. גרוס וחב', .1 הנחיות קליניות בנושא מניעה וטיפול באירוע מוח איסכמי: המלצות הטיפול המניעתי והטיפול בשלב החד. המלצות הוועדה מטעם האיגוד לנוירולוגיה בישראל, הוצאת ההסתדרות הרפואית בישראל האגף למדיניות רפואית, 2009 2. Kang S, Wu Y, Li X, Atherosclerosis, 2004: 177,433 3. Markus HS, Droste DW, Kaps M, et al., Circulation, 2005: 111,2233 4. Barnett HJM, Taylor DW, Eliasziw M et al., N Engl J Med, 1998: 339,1415 5. European carotid surgery trialists' collaborative group, Lancet, 1998: 351,1379 6. Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA et al,. ,Lancet, 2003: 361, 107