כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "סגירה מלעורית של חלון סגלגל פתוח למניעת אירוע מוח חוזר - Percutaneous device closure of patent foramen ovale for secondary stroke prevention"
| שורה 43: | שורה 43: | ||
לאחר שנבדקו כל הגורמים המפורטים למעלה, עולה השאלה הטיפולית. האם יש בידינו טיפול תרופתי או אחר, שהוכח כיעיל במניעת אירועים מוחיים חוזרים במטופלים לאחרי אירוע מוח שהוגדר קריפטוגני, וממצא של חור סגלגל פתוח? | לאחר שנבדקו כל הגורמים המפורטים למעלה, עולה השאלה הטיפולית. האם יש בידינו טיפול תרופתי או אחר, שהוכח כיעיל במניעת אירועים מוחיים חוזרים במטופלים לאחרי אירוע מוח שהוגדר קריפטוגני, וממצא של חור סגלגל פתוח? | ||
| − | הטיפול התרופתי שנבדק למטרה זו כלל נוגדי טסיות ונוגדי קרישה. הפרסומים בנושא היו מעבודות לא מבוקרות או ניתוח בדיעבד של תתי-קבוצות בעבודות מבוקרות למטרה אחרת, וסתרו זה את זה. היו כאלה שהצביעו על עדיפות לקומדין על פני אספירין, אחרות שלא הצביעו על יתרון כזה ועבודות אשר שללו השפעה כלשהי של הטיפול התרופתי על התוצאות ארוכות | + | הטיפול התרופתי שנבדק למטרה זו כלל נוגדי טסיות ונוגדי קרישה. הפרסומים בנושא היו מעבודות לא מבוקרות או ניתוח בדיעבד של תתי-קבוצות בעבודות מבוקרות למטרה אחרת, וסתרו זה את זה. היו כאלה שהצביעו על עדיפות לקומדין על פני אספירין, אחרות שלא הצביעו על יתרון כזה ועבודות אשר שללו השפעה כלשהי של הטיפול התרופתי על התוצאות ארוכות הטווח{{הערה|שם=הערה10|Mohr JP, Thompson JL, Lazar RM et al., N Eng J Med,. 2001; 345,1444}} , {{הערה|שם=הערה11|Homma S, Sacco RL, Di Tullio MR et al., Circulation, 2002; 105,2625}}. |
בשנים הראשונות שלאחר הפרסומים על הקשר האפשרי בין PFO לאירועים מוחיים, היכולת לסגירה מלעורית של חור סגלגל פתוח הייתה מוגבלת מאד, והאמצעי הזמין לסגירת הפגם, במרבית המרכזים הרפואיים בעולם, היה בניתוח לב פתוח. מאחר ומדובר בפעולה הכרוכה בסיכון ותחלואה לא מבוטלים, עלתה דרישה לגיטימית להוכחה כי צעד טיפולי דרסטי שכזה, אכן מוצדק. אולם, לקראת סוף שנות ה-90 של המאה שעברה, חל מהפך ביכולת לסגירה מלעורית של פגמים במחיצה העלייתית, תוך שימוש במספר התקנים שפותחו לצורך זה. בדיווחים האחרונים מדובר על כ-200,000 פעולות מסוג זה שבוצעו ברחבי העולם. הצלחת הפעולות מתקרבת ל-100% והסיבוכים נדירים ועל פי רוב קלים. באחד הדיווחים נמצא כי מתוך 80,000 פעולות, היו 4 מקרי תמותה ועוד כ-15 מקרים של סיבוכים משמעותיים, כלומר סיבוך משמעותי או מוות במקרה אחד מ-5,000 פעולות. כאשר מדובר במומי דלף משמעותיים, הפעולה מוצדקת לכל הדעות, ומחליפה ניתוח לב פתוח הכרוך בסיכון ותחלואה גבוהים בהרבה. בכל הקשור לסגירה מלעורית של חור סגלגל פתוח במטרה למנוע אירועים מוחיים חוזרים, יש דיווחים רבים בספרות על תוצאות טובות, ואף עדיפות על פני טיפול תרופתי13 אך אין לפעולה זו ביסוס במחקרים פרוספקטיביים מבוקרים, ולעתים מתקבל הרושם כי הטכנולוגיה האטרקטיבית הובילה את הענף לביצוע הפעולות גם ללא ביסוס מדעי מוצק, כפי שהיה רצוי. כשהיה ניסיון לבצע מחקרים כאלה, התעורר קושי רב בגיוס המטופלים, שכן הרופאים והמטופלים כאחד העדיפו את פעולת הסגירה הלא מבוססת על פני השתתפות במחקר. | בשנים הראשונות שלאחר הפרסומים על הקשר האפשרי בין PFO לאירועים מוחיים, היכולת לסגירה מלעורית של חור סגלגל פתוח הייתה מוגבלת מאד, והאמצעי הזמין לסגירת הפגם, במרבית המרכזים הרפואיים בעולם, היה בניתוח לב פתוח. מאחר ומדובר בפעולה הכרוכה בסיכון ותחלואה לא מבוטלים, עלתה דרישה לגיטימית להוכחה כי צעד טיפולי דרסטי שכזה, אכן מוצדק. אולם, לקראת סוף שנות ה-90 של המאה שעברה, חל מהפך ביכולת לסגירה מלעורית של פגמים במחיצה העלייתית, תוך שימוש במספר התקנים שפותחו לצורך זה. בדיווחים האחרונים מדובר על כ-200,000 פעולות מסוג זה שבוצעו ברחבי העולם. הצלחת הפעולות מתקרבת ל-100% והסיבוכים נדירים ועל פי רוב קלים. באחד הדיווחים נמצא כי מתוך 80,000 פעולות, היו 4 מקרי תמותה ועוד כ-15 מקרים של סיבוכים משמעותיים, כלומר סיבוך משמעותי או מוות במקרה אחד מ-5,000 פעולות. כאשר מדובר במומי דלף משמעותיים, הפעולה מוצדקת לכל הדעות, ומחליפה ניתוח לב פתוח הכרוך בסיכון ותחלואה גבוהים בהרבה. בכל הקשור לסגירה מלעורית של חור סגלגל פתוח במטרה למנוע אירועים מוחיים חוזרים, יש דיווחים רבים בספרות על תוצאות טובות, ואף עדיפות על פני טיפול תרופתי13 אך אין לפעולה זו ביסוס במחקרים פרוספקטיביים מבוקרים, ולעתים מתקבל הרושם כי הטכנולוגיה האטרקטיבית הובילה את הענף לביצוע הפעולות גם ללא ביסוס מדעי מוצק, כפי שהיה רצוי. כשהיה ניסיון לבצע מחקרים כאלה, התעורר קושי רב בגיוס המטופלים, שכן הרופאים והמטופלים כאחד העדיפו את פעולת הסגירה הלא מבוססת על פני השתתפות במחקר. | ||
| שורה 71: | שורה 71: | ||
| − | |||
| − | |||
12. Amin Z, Hijazi ZM, Bass JL et al., Catheter CardiovascInterv, 2004; 63,496 | 12. Amin Z, Hijazi ZM, Bass JL et al., Catheter CardiovascInterv, 2004; 63,496 | ||
13. Khairy P, O'Donnell CP, Landzberg MJ. Ann Intern Med, 2003; 139,753 | 13. Khairy P, O'Donnell CP, Landzberg MJ. Ann Intern Med, 2003; 139,753 | ||
גרסה מ־09:25, 10 בנובמבר 2014
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| סגירה מלעורית של חלון סגלגל פתוח למניעת אירוע מוח חוזר | ||
|---|---|---|
| Percutaneous device closure of patent foramen ovale for secondary stroke prevention | ||
| יוצר הערך | ד"ר רפאל הירש | |
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – חלון סגלגל פתוח
החל מסוף שנות ה-80 של המאה הקודמת החלו להתפרסם עבודות מסוג מקרה-ביקורת המצביעות על שיעור גבוה יותר, באופן משמעותי, של חור סגלגל פתוח, באנשים לאחר אירוע מוח קריפטוגני בהשוואה לשיעורם באוכלוסיה הכללית או באנשים לאחר אירוע מוח מסיבה ידועה. סינון התוצאות לתת-קבוצות בסיכון נמוך במיוחד ללקות באירוע מוח כגון גיל צעיר או העדר גורמי סיכון מקובלים, אף חיזק ממצאים אלה[1] , [2] , [3] , [4] , [5].
כתוצאה מפרסומים אלה, עלו מספר שאלות:
- האם יש קשר סיבתי בין חור סגלגל פתוח לאירוע המוחי?
- האם שכיחות אירועים חוזרים גבוהה יותר באוכלוסיה עם הפגם בלב בהשוואה לאוכלוסיה ללא פגם כזה?
- האם סגירת הפגם עשויה להקטין היארעות חוזרת?
מורכבות הנושא הביאה לריבוי פרסומים סותרים בספרות בכל הנוגע לקשר הסיבתי בין קיומו של חור סגלגל פתוח לבין אירועים מוחיים קריפטוגנים. חלק מהפרסומים הצביעו על קשר סיבתי מובהק, ואילו אחרים לא הצליחו למצוא קשר כזה[6] , [7]. הסיבות לסתירות אלו מרובות ותקצר היריעה מלפרטן. גם בנוגע לקשר האפשרי בין המאפיינים השונים של הפגמים במחיצה מבחינה אנטומית, פיזיולוגית וכו' לשכיחות האירועים המוחיים אין אחידות דעים, ואפשר למצוא מאמרים התומכים בקשר מסוים ואחרים השוללים אותו[8] , [9].
חוסר אחידות הדעים בספרות המקצועית והבעיות המתודולוגיות הרבות במרבית העבודות, גרמו לכך שאצל המומחים העוסקים בתחום מורכב זה התפתחה גישה אישית והם פועלים לפיה. בתווך, בין השוללים המוחלטים של כל קשר בין חור סגלגל פתוח לאירועים מוחיים, לאלה המצדדים בסגירה מניעתית של חור סגלגל פתוח אפילו בהעדר אירוע מוח קודם, יש כר נרחב לשיקול דעת, ודיון לגופו של כל מקרה.
נציג בקצרה את הגישה אותה אימצנו במרכז הרפואי רבין, למקרים בהם נדון קשר אפשרי בין ממצא של חור סגלגל פתוח לאירוע מוח.
חור סגלגל פתוח ואירוע מוח: קשר אפשרי
- ראשית, צריכים להתקיים שני תנאים
- עדות קלינית ו/או הדמייתית לאירוע מוח, או אירוע חולף אשר נגרמו, בסבירות גבוהה, על ידי תסחיף מרחוק.
- ברור יסודי השולל אטיולוגיה אחרת לאותו אירוע: שלילת מחלה חסימתית משמעותית בעורקי ראש צואר, שלילת פרפור פרוזדורים, שלילת דיסקציה של עורקי המוח, אנדוקרדיטיס זיהומית וכו'. מאחר והשכיחות של אטיולוגיות אלו עולה עם הגיל, הרי שעם העלייה בגיל, הסבירות להגדרת אירוע כקריפטוגני יורדת.
כאשר האירוע חשוד כתסחיפי ומוגדר כקריפטוגני, יש מקום לחפש אחר חור סגלגל פתוח כמקום מעבר פוטנציאלי לתסחיף פרדוקסלי. ממצא חיובי של חור סגלגל פתוח כשלעצמו אינו מספיק כדי לקשרו לאירוע. חייבים להתקיים תנאים רבים ככל האפשר התומכים בפוטנציאל שלו לגרום לתסחיף מוחי או סיסטמי. אנו מגדירים כיום חור סגלגל פתוח כבעל פוטנציאל גבוה להעברת קרישי דם, אם הוא עומד במספר קריטוריונים אנטומיים ופיזיולוגיים:
- הפתח צריך להיות גדול דיו כדי להעביר קריש היכול לגרום לנזק נוירולוגי, כלומר לפחות 3-2 מ"מ. על פי רוב, כשיש אנויריזמה של המחיצה, השוליים של הפגם דקים וניידים, והפתח גדול יותר מאשר פגם ששוליו קשיחים.
- רקמה אוסטכית ארוכה מכוונת את הזרימה מהווריד הנבוב התחתון אל הפגם במחיצה, ומגבירה את הסיכון למעבר פרדוקסלי של קריש.
- פיזיולוגיה המעודדת זרימה מימין לשמאל כגון לחץ מוגבר בעלייה הימנית במטופלים עם מומי לב, יתר לחץ דם ריאתי, אוטם שריר הלב בחדר הימני ותסחיף ריאתי מעלה את הסיכון לתסחיף פרדוקסלי. לעומת זאת, במצבים בהם הדלף הוא משמאל לימין, כגון בפגם במחיצה העליתית שאינו חור סגלגל פתוח, באנשים עם יתר לחץ דם סיסטמי והרחבת העליה השמאלית, הסיכון למעבר קריש דם "נגד הזרם" נמוכים מאד. חשוב לציין כי באקו טרנס תורקלי, בדופלר צבע, קל לאבחן מצבים בהם יש מעבר משמאל לימין, וקשה עד בלתי אפשרי לאבחן דלף מימין לשמאל. דלף כזה ניתן לזיהוי רק בהזרקת בועיות או באקו דרך הוושט.
- מאחר והקריש שעובר באופן פרדוקסלי דרך הפגם במחיצה נוצר במערכת הוורידית בפלג הגוף התחתון, המצבים המעודדים יצירת קרישים כאלה מעלים את הסיכון לתסחיף פרדוקסלי. ביניהם אפשר למנות: קרישת-יתר של הדם מסיבות גנטיות, מחלות ממאירות או דלקתיות ממושכות, מצבים סב-ניתוחיים, היריון וטיסות ארוכות.
טיפול תרופתי
לאחר שנבדקו כל הגורמים המפורטים למעלה, עולה השאלה הטיפולית. האם יש בידינו טיפול תרופתי או אחר, שהוכח כיעיל במניעת אירועים מוחיים חוזרים במטופלים לאחרי אירוע מוח שהוגדר קריפטוגני, וממצא של חור סגלגל פתוח?
הטיפול התרופתי שנבדק למטרה זו כלל נוגדי טסיות ונוגדי קרישה. הפרסומים בנושא היו מעבודות לא מבוקרות או ניתוח בדיעבד של תתי-קבוצות בעבודות מבוקרות למטרה אחרת, וסתרו זה את זה. היו כאלה שהצביעו על עדיפות לקומדין על פני אספירין, אחרות שלא הצביעו על יתרון כזה ועבודות אשר שללו השפעה כלשהי של הטיפול התרופתי על התוצאות ארוכות הטווח[10] , [11].
בשנים הראשונות שלאחר הפרסומים על הקשר האפשרי בין PFO לאירועים מוחיים, היכולת לסגירה מלעורית של חור סגלגל פתוח הייתה מוגבלת מאד, והאמצעי הזמין לסגירת הפגם, במרבית המרכזים הרפואיים בעולם, היה בניתוח לב פתוח. מאחר ומדובר בפעולה הכרוכה בסיכון ותחלואה לא מבוטלים, עלתה דרישה לגיטימית להוכחה כי צעד טיפולי דרסטי שכזה, אכן מוצדק. אולם, לקראת סוף שנות ה-90 של המאה שעברה, חל מהפך ביכולת לסגירה מלעורית של פגמים במחיצה העלייתית, תוך שימוש במספר התקנים שפותחו לצורך זה. בדיווחים האחרונים מדובר על כ-200,000 פעולות מסוג זה שבוצעו ברחבי העולם. הצלחת הפעולות מתקרבת ל-100% והסיבוכים נדירים ועל פי רוב קלים. באחד הדיווחים נמצא כי מתוך 80,000 פעולות, היו 4 מקרי תמותה ועוד כ-15 מקרים של סיבוכים משמעותיים, כלומר סיבוך משמעותי או מוות במקרה אחד מ-5,000 פעולות. כאשר מדובר במומי דלף משמעותיים, הפעולה מוצדקת לכל הדעות, ומחליפה ניתוח לב פתוח הכרוך בסיכון ותחלואה גבוהים בהרבה. בכל הקשור לסגירה מלעורית של חור סגלגל פתוח במטרה למנוע אירועים מוחיים חוזרים, יש דיווחים רבים בספרות על תוצאות טובות, ואף עדיפות על פני טיפול תרופתי13 אך אין לפעולה זו ביסוס במחקרים פרוספקטיביים מבוקרים, ולעתים מתקבל הרושם כי הטכנולוגיה האטרקטיבית הובילה את הענף לביצוע הפעולות גם ללא ביסוס מדעי מוצק, כפי שהיה רצוי. כשהיה ניסיון לבצע מחקרים כאלה, התעורר קושי רב בגיוס המטופלים, שכן הרופאים והמטופלים כאחד העדיפו את פעולת הסגירה הלא מבוססת על פני השתתפות במחקר.
במרץ 2012 התפרסם 2-NEJM מחקר CLOSURE שמטרתו הייתה לבדוק באם סגירה מלעורית של PFO עדיפה על טיפול תרופתי14. המחקר היה רב מרכזי, בבני 60-18 שנים עם אירוע מוח או אירוע חולף קריפטוגנים וממצא של חור סגלגל פתוח. מטרתו הייתה לבדוק בשתי הקבוצות אירועים מוחיים או אירועים חולפים חוזרים במעקב של שנתיים, מוות מכל סיבה ב-30 יום ראשונים ומוות מסיבה נוירולוגית כעבור חודש ועד שנתיים מהגיוס. ההתקן בו השתמשו לסגירת PFO היה מסוג starflex. בשתי הקבוצות ניתן טיפול תרופתי "מיטבי" בנוגדי טסיות או נוגדי קרישה לפי שיקול דעת החוקר. במשך 5 שנים, גויסו 909 מטופלים (במקום 1,600 מטופלים בתכנון המקורי), ב-87 מרכזים רפואיים. במהלך תקופת המעקב לא היו מקרי תמותה בשתי הקבוצות. שכיחות Primary end points בקבוצת הסגירה (447 מטופלים) הייתה 5.5% ובקבוצה ללא סגירה (462 מטופלים) 6.8%. (הבדל לא משמעותי סטטיסטית). אירוע מוח חוזר אירע ב-2.9% בקבוצת הסגירה ו-3.1% בקבוצת הביקורת ואירוע מוח חולף ב-3.1% ו-4.1%, בהתאמה. חלק גדול מהאירועים המוחיים החוזרים לא היו קריפטוגנים.
על סמך ממצאים אלה, הסיקו החוקרים כי לסגירה מלעורית של חור סגלגל פתוח אין עדיפות על פני טיפול תרופתי בלבד. לאחר שנים רבות של פרסומים בתחום זה שהיו נחותים מבחינה מתודולוגית; מחקרי מקרה-ביקורת, סדרות רטרוספקיביות ולא מבוקרות, מטא-אנליזות וכדי, פרסום של עבודה מבוקרת, רנדומלית ופרוספקטיבית, באכסניה המכובדת של NEJM, גרם לתחושה אצל רבים כי סוף סוף יש מידע מוצק אשר שולל את פעולת הסגירה המלעורית של חור סגלגל לצורך מניעה של אירועים מוחיים חוזרים. אולם, בניתוח מדוקדק של 1-closure אפשר להצביע על כשלים מהותיים רבים: 1. שתי הקבוצות לא היו מאוזנות היטב. יתר לחץ דם והיפרכולסטרולמיה היו שכיחים יותר באופן מובהק בקבוצת הסגירה. כמו כן הייתה שכיחות גבוהה יותר של מחלת לב איסכמית והפרעות קצב. מבחינת החור הסגלגל עצמו, רק לכמחצית המקרים היה דלף מימין לשמאל שהוגדר בינוני או משמעותי ורק לכשליש אנויריזמה. הגיוס הנמוך מאד של מטופלים, כ-2 למרכז רפואי משתתף לשנה, מלמד על כך ששיעור גדול בהרבה של מטופלים בכל מרכז לא נכללו במחקר. קבוצת המחקר סלקטיבית מאד וקרוב לוודאי שאינה משקפת היטב את האוכלוסיה הכללית עם אירוע מוח קריפטוגני. 2. העבודה התיימרה להצביע על הפחתה של 2/3 ^primary end
points בקבוצת הסגירה לעומת הטיפול התרופתי, כאשר גם בקבוצת הסגירה ממשיכים בטיפול תרופתי מירבי. ראשית, אין הצדקה לתכנון של superiority trial של שיטה אחת על פני שיטה שניה, כששתי השיטות לא הוכחו עד כה כיעילות במחקר רנדומלי. כמו כן, כאשר בשתי הקבוצות ממשיכים לתת טיפול תרופתי מירבי, כולל נוגדי קרישה, יוצאים מנקודת הנחה שהסגירה צריכה להיות יעילה אף יותר מנוגדי קרישה. בפועל, די לנו כי הסגירה תימצא יעילה כמו נוגדי קרישה, כדי להצדיק את השימוש בה כאמצעי המונע את הצורך בנוגדי קרישה לאורך זמן, הכרוכים בסיכון מצטבר לא מבוטל של דמם משמעותי בכ-1% לשנה ובפגיעה משמעותית באיכות החיים. 3. כאשר מציבים לסגירה המלעורית רף כה גבוה, של הפחתת האירועים החוזרים ב-2/3, ובמקביל גם מקטינים את קבוצת המחקר לכ-60 אחוזים מגודלה המקורי בגלל קשיי גיוס, הרי שהעוצמה של המחקר להראות הבדל כזה פוחת מאד, וחשוף לשגיאת ביתא. ואכן, שכיחות האירועים הנוירולוגים החוזרים בקבוצת הסגירה הייתה נמוכה יותר, אך לא במידה שנדרשה. 4. במחקר זה לא נכללו מטופלים עם DVT או קרישת יתר של הדם - מצבים, המחייבים נוגדי קרישה. קבוצה זו הייתה יכולה ליהנות מסגירה מלעורית של הפגם אף יותר מקבוצות אחרות. 5. במחקר נכללו מטופלים לאחר אירוע מוח חולף, ללא התניה בהדמיה. גם ביעדי המחקר נכללו אירועים כאלה, שאינם נחשבים :-hard end point, וקשים יותר להוכחה. כמו כן, הוכללו מטופלים אחרי אוטמים לקונארים, שאינם נחשבים כתוצאה של תסחיף מרחוק, ועל כן אינם יכולים להיות קשורים בחור סגלגל פתוח. 6. בחירה בהתקן starflex לסגירת החור %סגלגל אינה מוצלחת. התקן זה, שבינתיים כבר יצא משימוש, ידוע כבעייתי הרבה יותר מהתקנים אחרים, הן ביכולת הסגירה והן בשיעור הסיבוכים15. ואכן, שיעור ההצלחה המיידית בסגירת החור סגלגל במחקר הנוכחי היה 89% בלבד. מתוכם, רק 86% הוגדרו כהצלחה טיפולית 2-TEE כעבור ששה חודשים, כלומר, רק אצל 76% מקבוצת הסגירה התקבלה תוצאה מספקת. מניסיוננו וגם לפי הספרות המקצועית, שיעורי ההצלחה המיידית ולטווח ארוך בפעולה מתקרבים ל-100%. 7. שכיחות הסיבוכים המידיים של הפעולה במחקר זה אינה עומדת בקנה אחד עם התוצאות המצוינות המדווחות בספרות, ומעידה על חוסר ניסיון של המצנתרים ועל הטכנולוגיה המיושנת של התקן ^starflex. אצל 23 מטופלים בקבוצת הסגירה תועד פרפור פרוזדורים (5.7%) (ב-16 מתוכם בחודש הראשון אחרי הצנתור) לעומת 3 בקבוצת הביקורת (7%. 0) . אצל 4 מטופלים אובחן קריש דם על התקן המטריה, מתוכם שניים לקו באוטם מוחי חוזר!. 8. תקופת המעקב במחקר זה קצרה מדי, שנתיים בלבד. יעילות הטיפול צריכה להיבדק לתקופה ארוכה בהרבה. יש לזכור כי במטופל בעל חור סגלגל פתוח, חלפו שנים רבות מלידתו ועד לאירוע הנוירולוגי הראשון, וכי ההסתברות לאירועים חוזרים בפרק זמן של שנתיים, נמוכה. 9. ב-20/23 מקרים בקבוצת ההתקן וב-22/29 בקבוצת הביקורת היה הסבר חלופי לאירוע הנוירולוגי החוזר. כלומר, האירוע החוזר לא היה קריפטוגני ברוב המכריע של המטופלים, משתי הקבוצות. ממצא זה אינו צפוי ומעלה ספקות בנוגע לאטיולוגיה האמיתית של האירוע הראשון על פיו גויסו המטופלים למחקר. מטרת המחקר הייתה צריכה להיות הישנות של אירועים קריפטוגנים בלבד, שכן מה התועלת בסגירת חור סגלגל באטיולוגיה אחרת? לאחרונה התפרסמו שני תקצירים נוספים של מחקרים השוואתיים של סגירת חור סגלגל פתוח למניעת שבץ מוח. הפרסומים בכלי התקשורת שליוו את הופעתם הכריזו על "עוד שני מחקרים שליליים". המאמרים עדיין לא פורסמו, כך שהמידע שבידנו מוגבל, אך מספיק כדי להתייחס אליו התייחסות ראשונית. מחקר PC trial כלל 414 מטופלים ב-29 מרכזים רפואיים. לסגירת PFO במחקר זה שימש התקן יעודי של חברת אמפלצר-Amp1atzer PFO occluder. בקבוצת הטיפול התרופתי היה חופש בחירה בין נוגדי טסיות למיניהם ונוגדי קרישה. בקבוצת הסגירה חלה ירידה של 37% Primary end points שכלל שילוב של תמותה מכל סיבה, אירוע מוח לא פטאלי, אירוע מוח חולף (T1A) ותסחיף היקפי במשך חמש שנים. ירידה זו, שנראית משמעותית מבחינה קלינית, לא הגיעה למובהקות סטטיסטית. המחקר הצביע גם על ירידה יחסית של 80% בהישנות של אירוע מוח אך גם נתון זה לא היה מובהק סטטיסטית. מחקר Respect כלל 980 מטופלים שגויסו במהלך שמונה שנים ועברו רנדומיזציה לסגירה בהתקן Amplatzer PFO occluder לטיפול תרופתי לבחירת החוקר שכלל בין היתר קומדין ושילובים של תכשירים נוגדי טסיות כולל אספירין ופלביקס ואספירין וקרדוכסין. הגיל הממוצע היה 46 שנים. למחצית מהנבדקים היה אירוע מוח גדול כאירוע הכניסה למחקר. בניתוח התוצאות התברר כי במהלך שנתיים הייתה בשתי הקבוצות הישנות נמוכה של אירועים, 1.6% בקבוצת הסגירה לעומת 3% בקבוצת הטיפול התרופתי (כל האירועים היו אוטם מוחי איסכמי לא פטאלי). בקבוצת הסגירה חלה ירידה של 46.6% באירועים חוזרים, לפי ניתוח intent to treat, שלא השיגה מובהקות סטטיסטית. בניתוח לפי מי שבפועל עבר סגירת פגם בצנתור, הירידה היתה של 72.7%, עם מובהקות סטטיסטית ברורה (5 אירועים בקבוצת הסגירה לעומת 16 בקבוצה השנייה). במחקר Respect הייתה שכיחות נמוכה מאד של פרפור פרוזדורים בשתי הקבוצות ולא היה אף אירוע של קריש דם על התקן המטריה. הדבר מלמד על בחירה טובה יותר של מגויסים למחקר ועל טכניקה טובה יותר של סגירת ^PFO בהשוואה למחקר 1-closure. המחקרים האחרונים לא היו חיוביים בניתוח המדעי היבש, אך בהחלט צרפו עוד נתונים למאגר המידע שהצטבר עד היום מכל המחקרים שהישוו סגירה לטיפול תרופתי ומראה הישנות אירועים נמוכה יותר בקבוצת הסגירה.
יש להמשיך בגישה מפוכחת לנושא הסגירה המלעורית של חור סגלגל למניעת הישנות אירועים מוחיים. באותם מקרים בהם הממצאים הנוירולוגים, תכונות הפגם במחיצה והעדר אטיולוגיה חלופית משתלבים יחד להערכה כי מדובר בגורם סיכון משמעותי לאירוע חוזר, יש מקום לסגירה מלעורית של הפגם במרכז רפואי בו פעולת הסגירה כרוכה בסיכון נמוך במיוחד, והתוצאות ארוכות הטווח טובות.
12. Amin Z, Hijazi ZM, Bass JL et al., Catheter CardiovascInterv, 2004; 63,496
13. Khairy P, O'Donnell CP, Landzberg MJ. Ann Intern Med, 2003; 139,753
14. Furlan AJ, Reisman M, Massaro J et al., N Eng J Med, 2012;366,991
15. Krumsdorf U, Ostermayer S, Billinger K et al., J Am Coll Cardiol, 2004; 43,302
ביבליוגרפיה
- ↑ Lechat P, Mas JL, Lascault G, et al., N Eng J Med, 1988;318,1148
- ↑ Petty GW, Khandeira BK, Chu CP et. al., Arch Neurol, 1997;54,819
- ↑ Di Tullio M, Sacco RL, Gopal A et. al., Ann Intern Med, 1992;117,461
- ↑ Overell JR, Bone I, Lee KR, Neurology, 2000;55,1172
- ↑ Handke M, Harloff A, Olschewski M et al., N Eng J Med, 2007; 357:2262
- ↑ Mas JL, Arquizan C, Lamy C, et al., N Eng J Med, 2001;345:1740
- ↑ Meissner I, Khandeira BK, Heit JA, et al., J Am Coll Cardiol , 2006; 47:440
- ↑ Kerut EK, Norfleet WT, Plotnick GD et al., J Am Coll Cardiol, 2001; 38:613
- ↑ Kutty S, Brown K, Qureshi AM et al., Cardiology, 2009;113,111
- ↑ Mohr JP, Thompson JL, Lazar RM et al., N Eng J Med,. 2001; 345,1444
- ↑ Homma S, Sacco RL, Di Tullio MR et al., Circulation, 2002; 105,2625
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר רפאל הירש, יחידת מומי לב מלידה, המערך הקרדיולוגי, מרכז רפואי רבין, פתח תקוה והפקולטה לרפואה על שם סאקלר, אוניברסיטת תל אביב