טיפול תרופתי בקרב חולה עם פרפור עליות הזקוק לתומכן בעורק כלילי - נייר עמדה

ערך זה הוא נייר עמדה סגור לעריכה
טיפול תרופתי בקרב חולה עם פרפור עליות הזקוק לתומכן בעורק כלילי
תחום	משפחה, פנימית, קרדיולוגיה
קישור	[1]
יוצר הערך	פרופ' אריאל רוגין, סקירה מתוך ESC, כנס האיגוד הקרדיולוגי האירופאי, ברצלונה, ספרד 2014
ניירות עמדה מתפרסמים ככלי עזר לרופא/ה ואינם באים במקום שיקול דעתו/ה בכל מצב נתון. כל הכתוב בלשון זכר מתייחס לשני המגדרים.

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – פרפור פרוזדורים

כאשר מצונתר חולה עם פרפור עליות ומוצאים מחלה כלילית הדורשת השתלת תומכן, הטיפול נוגד קרישה והטיפול נוגד טסיות מהווה בעיה. בכנס ESC האחרון שנערך בברצלונה, ספרד 2014, הוצגו הנתונים האחרונים בנושא וכן פורסם נייר עמדה מטעם האיגוד הקרדיולוגי הדן בסוגיה זו.

פרפור עליות הוא גורם סיכון לתחלואה מאירוע מוחי או מאורע טרומבואמבולי ולתמותה. המטרה העיקרית בחולה עם פרפור עליות היא מניעת אירוע מוחי. הדבר נעשה בעזרת קומדין או התרופות החדשות New Oral Anti Coagulations NOACs אשר מעכבות טרומבין (פקטור 2) או פקטור 10. מעריכים כי מחלה כלילית קיימת ב–30% מחולים עם פרפור עליות ובכל שנה כ–2% מהם עוברים PCI. לפיכך, בעיה זו שכיחה למדי, ואכן בכל מעבדת צנתורים בישראל נתקלים בחולה כזה על בסיס שבועי.

תסמונות תעוקת החזה, הכוללת בתוכה גם אוטם שריר הלב (עם וללא עליות מקטע ST), שכיחה ואף היא כרוכה בתחלואה ובתמותה. הוכח כי טיפול נוגד היצמדות טסיות, כגון אספירין, קלופידוגרל, משפר תחזית. בשנים האחרונות נמצא כי התרופות החדשות פרסוגרל וטיקגרלור משפרות עוד יותר תחזית. טיפול מוקדם בחולים עם תסמונת תעוקתית בלתי יציבה ואוטם בעליות ST מוריד תמותה ומשפר תחזית.

כיום יש מספר רב מאוד של אפשרויות שילוב של תרופות נוגדות קרישה עם תרופות נוגדות טסיות בחולים עם פרפור עליות ועם תומכנים אשר הושתלו עקב תסמונת של תעוקת חזה (יציבה, בלתי יציבה, אוטם).

מסמך העמדה אשר הוצג בכינוס הקרדיולוגי בברצלונה ופורסם במקביל ב-European heart Journal, נועד לעשות סדר וארגון בתחום זה. יש פערי מידע רבים בתחום ואין עבודות המשוות בין משלבים שונים, והמחברים אכן מציינים כי מדובר בנייר עמדה בלבד ולא בהנחיות (guidelines). המחברים מביאים רשימה ארוכה של תחומים שבהם אנו זקוקים לרפואה מבוססת עובדות (EBM) בתחום זה.

המסמך מדגיש כי חולים עם פרפור עליות אשר להם היצרות המסתם המיטרלי או מסתם מלאכותי מתכתי, חייבים לקבל קומדין בלבד. לגבי כל שאר החולים, ניתן לטפל גם ב-NOACs.

המסמך קובע כי טיפול נוגד קרישה יכול להיות הן בקומדין והן עם NOACs. לגבי הטיפול נוגד טסיות, המסמך קובע כי יש להיעזר באספירין ובקלופידרוגל. התרופות החדישות יותר (פרסוגרל וטיקגרלור) כרוכות בסיכון יתר לדמם כאשר נעשה שילוב עם נוגדי קרישה ולכן אינן מומלצות.

ההנחיות מחלקות את המטופלים לפי סוג תעוקת החזה שלהם, הסיכון שלהם לאירוע מוחי לפי דירוגים שונים כגון CHADS2 וכן הסיכון שלהם לדמם לפי דירוג HAS-BLED.

הנקודות המרכזיות של מסמך עמדה זה (מפורטים בתמונה המצורפת) הן:

בנוסף לאספירין, נוגד הטסיות המומלץ הוא קלופידוגרל ולא התרופות החדשות יותר, אשר להן סיכון דמם מוגבר יותר. מעבר לשנה מהשתלת התומכן, ללא קשר לקליניקה בגינה עבר המטופל צנתור, הטיפול המומלץ הוא נוגד קרישה בלבד, ללא צורך באספירין או קלופידוגרל. המלצה זו מבוססת על מחקרים ישנים, טרום עידן הססטינים והטיפול הפולשני בעורקי הלב, אשר מצא כי הסיכוי לאוטם חוזר נמוך יותר עם קומדין לעומת אספירין. נמצא כי תומכנים מצופי תרופה DES המתקדמים כגון: Resolute ,Xience ,Promus ,Nobori ,Biomatrix, עדיפים על DES מהדור הראשון, ועקב יתרונם בשיעור נמוך יותר של היצרות חוזרת עדיפים גם על (BMSBare Metal Stents), תומכנים לא מצופי תרופה. בכל חולה עם פרפור עליות המטופל בנוגדי קרישה, הגישה הרדיאלית עדיפה לאור הסיכון הקטן יותר לדמם. כאשר יש צורך בטיפול משולש - אספירין, קולפידוגרל, ונוגדי הקרישה החדשים מסוג NOACs - הוועדה אשר חיברה את נייר העמדה המליצה להשתמש במינונים הנמוכים של התרופה (דביגאטראן 2X110, ריברוקסאבאן 15 מ"ג, ואפיקסאבאן 2X2.5). המלצה זו אינה מגובה בעדויות רפואיות ויש מקום למחקר נוסף בתחום. כאשר משתמשים בקומדין, מומלץ כי המטופלים יהיו בטווח הטיפולי לפחות 70% מהזמן. כאשר החולה מקבל קומדין וזקוק בנסוף לנוגדי היצמדות טסיות, יש לשאוף לרמת INR של 2 עד 2.5. טיפול משולש בנוגד קרישה-אספירין-קלופירדוגל, צריך להינתן לזמן הקצר ביותר בהתאם להוריה להשתלת התומכן (קצר יותר בתעוקת חזה יציבה לעומת אוטם שריר הלב), הסיכון לדמם והסיכון למאורע תרומואמבולי. בחולים עם תעוקת חזה יציבה, הטיפול המשולש מומלץ למשך ארבעה שבועות לפחות. לאחר מכן יש להמשיך טיפול כפול הכולל: נוגד קרישה עם קלפידוגרל 75 מ"ג למשך עד 12 חודשים. ניתן להיעזר באספירין במקום קלופידרוגל. בחולים עם סיכון נמוך למאורע טרומבואמבולי ניתן לטפל באספירין וקלופידרוגל בלבד. בחולים עם תעוקת חזה בלתי יציבה (אוטם לדוגמה), עם ניקוד CHADS2 גבוה מ-2 וניקוד לדמם נמוך, מומלץ טיפול משולב ל-6 חודשים, לאחר מכן להמשיך עם נוגד קרישה וקלופידרוגל ובתום שנה, בנוגד קרישה בלבד! משך בטיפול הוא "עד" 6 או 12 חודשים, כך שלפי שיקול קליני, ניתן לקצר את משך הטיפול. כאשר זמן קצר לאחר השתלת תומכן עקב תעוקת חזה בלתי יציבה ACS, המטופל מפתח AF ויש צורך בנוגד קרישה, ניתן להיעזר בקומדין עם INR בטווח 2.5-2 או בכל אחד מ-NOACs אך במינון נמוך, ומומלץ להעביר המטופל לקלופידרוגל. המסמך מפרט מצבים רבים נוספים וכן כיצד לנהוג במהלך האשפוז והפעולה. הקורא יכול לפנות למאמר המקורי לקריאה נוספת. לסיכום, על הצוות המטפל לשקול היטב הסיכון לדמם כנגד הסיכון למאורע תרומבואמבולי אשר עלול לגרור אירוע מוחי או מאורע תרומבוטי אשר עלול לגרום ליצירת תרומבוס בתומכן ולאוטם חד. המסמך הנוכחי הוא מקיף ומנסה לקבוע כללים בתחום. יש לזכור כי המלצות רבות הן דעת מומחים ויש מקום למחקר נוסף בתחום אשר יעזור לקבוע הטיפול הנכון ביותר.

תמונה 1

תמונהמאמר8

Choice of antithrombotic therapy, including combination strategies of oral anticoagulation (O), aspirin (A) and/or clopidogrel (C). For Step 4, background colour and gradients reflect the intensity of antithrombotic therapy (i.e. dark background colour = high intensity; light background colour = low intensity). Solid boxes represent recommended drugs. Dashed boxes represent optional drugs depending on clinical judgement. New generation drug-eluting stent is generally preferable over bare-metal stent, particularly in patients at low bleeding risk (HAS-BLED 0–2). When vitamin K antagonists are used as part of triple therapy, international normalized ratio should be targeted at 2.0–2.5 and the time in the therapeutic range should be >70%. *Dual therapy with oral anticoagulation and clopidogrel may be considered in selected patients. **Aspirin as an alternative to clopidogrel may be considered in patients on dual therapy (i.e. oral anticoagulation plus single antiplatelet). ***Dual therapy with oral anticoagulation and an antiplatelet agent (aspirin or clopidogrel) may be considered in patients at very high risk of coronary events. ACS, acute coronary syndromes; CAD, coronary artery disease; DAPT, dual antiplatelet therapy; PCI, percutaneous coronary intervention.

ספרות:

1. Lip GY, Windecker S, Huber K et al. Management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary or valve interventions: a joint consensus document of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European Heart Rhythm Association (EHRA), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) and European Association of Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS) and Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS). Eur Heart J. 2014 Aug 25. pii: ehu298. [Epub ahead of print]

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' אריאל רוגין - מנהל מחלקת קרדיולוגיה פולשנית, הקריה הרפואית רמב"ם, חיפה