כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "דיסאוטונומיה משפחתית - Familial dysautonomia"
| שורה 13: | שורה 13: | ||
|אחראי הערך= | |אחראי הערך= | ||
}} | }} | ||
| − | המחלה דיסאוטונומיה משפחתית (ד"מ) תוארה לראשונה בשנת 1949 ע"י ריליי | + | המחלה דיסאוטונומיה משפחתית (ד"מ) תוארה לראשונה בשנת 1949 ע"י שניי רופאים בשם ד"ר קונרד ריליי וד"ר ריצ'רד דיי ונקראת גם על שמם [[תסמונת ריליי-דיי]] (Riley-Day syndrome). |
| − | ד"מ שייכת לקבוצת מחלות [[נוירופתיות תורשתיות תחושתיות ואוטונומיות]] (HSAN ,{{כ}}Hereditary Sensory and Autonomic Neuropathy), | + | ד"מ שייכת לקבוצת מחלות [[נוירופתיות תורשתיות תחושתיות ואוטונומיות]] (HSAN ,{{כ}}Hereditary Sensory and Autonomic Neuropathy), כלומר קבוצת מחלות תורשתיות המאופיינות בפגיעה עצבית ופוגעת במערכת העצבים הבלתי-רצונית (Autonomicׁ) והתחושתית. המחלה מוגדרת כ-HSAN III בקבוצה זו ומהווה מודל להבנת מערכת העצבים הבלתי-רצונית והשפעתה על מערכות גוף שונות.<br /> |
| − | המחלה מועברת ב[[תורשה אוטוזומלית-רציסיבית]] | + | המחלה מועברת מדור לדור ב[[תורשה אוטוזומלית-רציסיבית]] והיא מאופיינת בליקוי תפקודי רב-מערכתי של רוב המערכות בגוף הנגרם כתוצאה מהפגיעה הנרחבת במערכת העצבים. <br /> |
==אפידמיולוגיה== | ==אפידמיולוגיה== | ||
| שורה 23: | שורה 23: | ||
==אטיולוגיה== | ==אטיולוגיה== | ||
| − | הגורם למחלה הנו גנטי והוא תוצאה של מוטציות שונות בגן {{כ}}IKBKAP{{כ}} (Inhibitory of Kappa light polypeptide gene enhancer in B cells, Kinase complex Associated Protein) {{כ}}{{הערה|שם=הערה3|}}, {{הערה|שם=הערה4|}} שנמצא על הזרוע הארוכה של כרומוזום 9 (q31{{כ}} 9) ומקודד לחלבון IKAP-IkK {{כ}} (IKappa B Kinase Complex Associated Protein). בשנת 1993 מופה הפגם הגנטי, קרי המוטציה העיקרית שגורמת למחלה ובשנת 2001 זוהה הגן{{כ}}IKBKAP לד"מ. החלבון IKAP הוא חלק מקומפלקס חלבוני המעורב בהארכת רנ"א שליח (Messenger RNA) במהלך השעתוק. | + | הגורם למחלה הנו גנטי והוא תוצאה של מוטציות שונות בגן {{כ}}IKBKAP{{כ}} (Inhibitory of Kappa light polypeptide gene enhancer in B cells, Kinase complex Associated Protein) {{כ}}{{הערה|שם=הערה3|}}, {{הערה|שם=הערה4|}} שנמצא על הזרוע הארוכה של כרומוזום 9 (q31{{כ}}9) ומקודד לחלבון IKAP-IkK {{כ}} (IKappa B Kinase Complex Associated Protein). בשנת 1993 מופה הפגם הגנטי, קרי המוטציה העיקרית שגורמת למחלה ובשנת 2001 זוהה הגן{{כ}}IKBKAP לד"מ. החלבון IKAP הוא חלק מקומפלקס חלבוני המעורב בהארכת רנ"א שליח (Messenger RNA) במהלך השעתוק. כיום ידועות שלוש מוטציות בגן זה האחראיות למחלה. המוטציות המוכרות הינם: |
| − | === | + | ==='''המוטציה העיקרית''' === |
| − | + | מוטציה זו (מתוארת בשפה הגנטית כ-C1→6T+IVS20){{כ}}) היא הנפוצה ביותר והיא מופיעה בכ-99.5% מהמקרים{{הערה|שם=הערה3}},{{הערה|שם=הערה4}} באופן [[הומוזיגוטי]]. מקור המוטציה הוא בשחלוף בסיסים ב[[דנ"א]]: [[תימין]] (Thymineׁ) מוחלף ב[[ציטוזין]] (Cytosine) {{כ}} בבסיס מספר שש של [[אינטרון]] 20 בגן IKBKAP. המוטציה משפיעה על [[חיתוך ה{{כ}}m-RNA]]{{כ}} (Splicing) {{כ}} כך שמוחסר [[אקסון]] 19 מה-mRNA ונוצר חלבון קצר מהרגיל. <br /> | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | מוטציה זו (מתוארת בשפה הגנטית כ- | ||
בקרב חולי ד"מ נתגלה כי ישנו שוני ביחס הכמותי בין החלבון התקין לחלבון מקוצר כתלות בסוג הרקמה {{הערה|שם=הערה3}}. | בקרב חולי ד"מ נתגלה כי ישנו שוני ביחס הכמותי בין החלבון התקין לחלבון מקוצר כתלות בסוג הרקמה {{הערה|שם=הערה3}}. | ||
| − | לדוגמא, ברקמות מוח החלבון העיקרי הוא החלבון הקצר (המוטנטי) ואילו בתאים לימפובלסטים (Lymphoblast) ותאי סיב (Fibroblast) החלבון העיקרי שנמצא הוא החלבון התקין. | + | לדוגמא, ברקמות מוח החלבון העיקרי הוא החלבון הקצר (המוטנטי) ואילו בתאים לימפובלסטים (Lymphoblast) ותאי סיב (Fibroblast) החלבון העיקרי שנמצא הוא החלבון התקין. ההסבר המשוער לתופעה זו הוא ביצוע של חיתוך אלטרנטיבי (alternative splicing) בגן בהתאם לסוגי הרקמות השונות. |
| − | ההסבר המשוער לתופעה זו הוא ביצוע של חיתוך אלטרנטיבי (alternative splicing) | ||
| − | + | ==='''המוטציה השנייה'''=== | |
| − | מוטציה זו (מתוארת בשפה הגנטית כ | + | מוטציה זו (מתוארת בשפה הגנטית כ-R696P){{כ}}) היא נדירה למדיי ומופיעה באופן הטרוזיגוטי בכ-0.5% מכלל חולי ד"מ {{כ}}{{הערה|שם=הערה3}}. |
| − | מקור המוטציה הוא בשחלוף בסיס ב[[דנ"א]]: [[ציטוזין]] (Cytosine) מוחלף ב[[גואנין]] {{כ}}(Guanine) {{כ}} | + | מקור המוטציה הוא בשחלוף בסיס ב[[דנ"א]]: [[ציטוזין]] (Cytosine) מוחלף ב[[גואנין]] {{כ}}(Guanine) {{כ}}בבסיס מספר 73 באקסון 19 בגן IKBKAP. המוטציה מתורגמת להחלפת חומצת האמינו ארגינין בפרולין ומשערים שהיא פוגעת באתר הזירחון של חומצת האמינו טראונין (הודגם כי חלבון IKAP עם מוטציה זו הנו בעל יכולת זירחון מופחתת) |
| − | + | ==='''המוטציה השלישית'''=== | |
| − | מוטציה זו (מתוארת בשפה הגנטית כ(P914L){{כ}}) נתגלתה רק במשפחה אחת (אחד ההורים אינו יהודי אשכנזי מוכר, אך יתכן שהגן עבר מדורות קודמים){{הערה|שם=הערה5|}} והיא מופיעה באופן הטרוזיגוטי. מקור המוטציה הוא בשחלוף בסיס ב[[דנ"א]]: [[תימין]] (Thymineׁ) מוחלף ב[[ציטוזין]] (Cytosine) {{כ}} | + | מוטציה זו (מתוארת בשפה הגנטית כ(P914L){{כ}}) נתגלתה רק במשפחה אחת בעולם (אחד ההורים אינו יהודי אשכנזי מוכר, אך יתכן שהגן עבר מדורות קודמים){{הערה|שם=הערה5|}} והיא מופיעה באופן הטרוזיגוטי. מקור המוטציה הוא בשחלוף בסיס ב[[דנ"א]]: [[תימין]] (Thymineׁ) מוחלף ב[[ציטוזין]] (Cytosine) {{כ}} בבסיס החמישי באקסון 26 בגן IKBKAP. המוטציה מתורגמת להחלפת חומצת האמינו פרולין ללויצין. |
==קליניקה== | ==קליניקה== | ||
| − | ד"מ | + | חולי ד"מ סובלים מפגיעה במערכת העצבים הבלתי-רצונית והתחושתית הנגרמת עקב ניוון עצבים אשר הולך ומתקדם במשך החיים{{הערה|שם=הערה313|}}. |
| − | + | עקב חשיבותה הרבה של מערכת העצבים לתפקודן של המערכות השונות, פגיעה בה מביאה לפגיעה תפקודית רב-מערכתית הכוללת פגיעה במערכות ובאיברים הבאים: | |
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
| − | |||
* מערכת העצבים | * מערכת העצבים | ||
* מערכת העיכול | * מערכת העיכול | ||
| שורה 68: | שורה 56: | ||
===מערכת העצבים=== | ===מערכת העצבים=== | ||
| − | עם השנים חלה ירידה תפקודית בשל תהליך ניווני מתקדם. | + | עם השנים חלה ירידה תפקודית בשל תהליך ניווני מתקדם. הניתוח של התמונה הפתולוגית של המחלה, תרם רבות להבנתה. בבדיקה פתולוגית בחולי ד"מ של נצפו חסרים במספר תאי עצב ובסיבי העצב התחושתיים{{הערה|שם=הערה14|}}. יש לציין ניוון בעצבי הראיה, בגנגליונים סימפתטיים ובחוט השדרה (intermediolateral column). יש פגיעה בעיקר בסיבים המובילים גירויי כאב וטמפרטורה. |
| + | ברקמות המוח נמצא שרמת הרנ"א שליח התקין נמוכה ביותר. בדיקות הדמיה של המוח{{הערה|שם=הערה16|}} הוסיפו להבנה של תהליכים במוח, בהדגימם ירידה כללית של החומר הלבן בעיקר באונה המצחית שיכולה להפריע לתפקודים קוגניטיביים ונוירופסיכולוגיים וכן למעגלים אוטונומיים. | ||
====מערכת העצבים ההיקפית==== | ====מערכת העצבים ההיקפית==== | ||
| שורה 108: | שורה 97: | ||
* עיכוב בהשגת אבני דרך התפתחותיות | * עיכוב בהשגת אבני דרך התפתחותיות | ||
* שיעור גבוה של פרכוסים (70%), ברובם על רקע [[היפוקסיה]] או[[היפונתרמיה]] | * שיעור גבוה של פרכוסים (70%), ברובם על רקע [[היפוקסיה]] או[[היפונתרמיה]] | ||
| − | * הליכה אטקסית (ברוב החולים) | + | * הליכה אטקסית (ברוב החולים). נראו שינויים מבניים קטנים באזור האופטי ובגבעולים של המוח הקטן (Cerebellar peduncles) היכולים להסביר הפרעות בראיה והליכה. |
* ריצוד עיניים (Nystagmus) | * ריצוד עיניים (Nystagmus) | ||
| שורה 133: | שורה 122: | ||
===מערכת העיכול=== | ===מערכת העיכול=== | ||
| + | נמצא שצפיפות תאי העצב בתוספתן של מערכת העיכול בחולי ד"מ קטנה פי 3.2 מהצפיפות בתוספתנים של אוכלוסיה בריאה{{הערה|שם=הערה15|}}. | ||
מערכת העיכול בחולי ד"מ מאופיינת בחוסר תיאום (Coordination) של פעילות השרירים אשר גורם לתנועתיות לא תקינה ופעילות שוערים לקויה. ליקויים אלו אחראים לתסמינים הקליניים האופייניים למערכת העיכול. התמונה הקלינית כוללת את הסימנים הבאים: | מערכת העיכול בחולי ד"מ מאופיינת בחוסר תיאום (Coordination) של פעילות השרירים אשר גורם לתנועתיות לא תקינה ופעילות שוערים לקויה. ליקויים אלו אחראים לתסמינים הקליניים האופייניים למערכת העיכול. התמונה הקלינית כוללת את הסימנים הבאים: | ||
* קשיים במציצה ובבליעה, שאיפת נוזלים לריאות (Aspiration) וריור רב (תסמינים אלו מתבטאים מיד לאחר הלידה) | * קשיים במציצה ובבליעה, שאיפת נוזלים לריאות (Aspiration) וריור רב (תסמינים אלו מתבטאים מיד לאחר הלידה) | ||
| שורה 176: | שורה 166: | ||
===כליות=== | ===כליות=== | ||
| + | בכליות נמצא חסר בסיבי עצב המגיעים לכלי הדם. | ||
עם הזמן עלולה להיווצר פגיעה בפקעיות הכליה (גלומרולוסקלרוזיס) {{הערה|שם=הערה14}} יתכן כתוצאה מהתייבשות, שינויים בלחץ הדם וירידה בעצבוב. | עם הזמן עלולה להיווצר פגיעה בפקעיות הכליה (גלומרולוסקלרוזיס) {{הערה|שם=הערה14}} יתכן כתוצאה מהתייבשות, שינויים בלחץ הדם וירידה בעצבוב. | ||
===עור=== | ===עור=== | ||
| − | + | בעור יש שינויים בעצבוב ובמוליכים העצביים הגורמים לתסמינים שונים (ראה להלן){{הערה|שם=הערה17|}} וכן יש ירידה כללית ברמת המוליכים העצביים בדם{{הערה|שם=הערה18|}}. פגיעה בעצבוב העור בחולי ד"מ גורמת למגוון תסמינים, התסמינים האופייניים הם: | |
| − | |||
* הזעת יתר | * הזעת יתר | ||
* כתמי אודם על העור (Blotching) בזמן התרגשות ואוכל | * כתמי אודם על העור (Blotching) בזמן התרגשות ואוכל | ||
גרסה מ־20:38, 2 בדצמבר 2014
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| דיסאוטונומיה משפחתית | ||
|---|---|---|
| Familial dysautonomia | ||
| ||
| ICD-10 | Chapter G 90.1 | |
| ICD-9 | 742.8 | |
| MeSH | D004402 | |
| יוצר הערך | פרופ' חנה מעין, נעמה הולצר RN, ד"ר אוולין יובציב | |
המחלה דיסאוטונומיה משפחתית (ד"מ) תוארה לראשונה בשנת 1949 ע"י שניי רופאים בשם ד"ר קונרד ריליי וד"ר ריצ'רד דיי ונקראת גם על שמם תסמונת ריליי-דיי (Riley-Day syndrome).
ד"מ שייכת לקבוצת מחלות נוירופתיות תורשתיות תחושתיות ואוטונומיות (HSAN ,Hereditary Sensory and Autonomic Neuropathy), כלומר קבוצת מחלות תורשתיות המאופיינות בפגיעה עצבית ופוגעת במערכת העצבים הבלתי-רצונית (Autonomicׁ) והתחושתית. המחלה מוגדרת כ-HSAN III בקבוצה זו ומהווה מודל להבנת מערכת העצבים הבלתי-רצונית והשפעתה על מערכות גוף שונות.
המחלה מועברת מדור לדור בתורשה אוטוזומלית-רציסיבית והיא מאופיינת בליקוי תפקודי רב-מערכתי של רוב המערכות בגוף הנגרם כתוצאה מהפגיעה הנרחבת במערכת העצבים.
אפידמיולוגיה
ד"מ מופיעה באוכלוסיית יהודים אשכנזים בשכיחות של 1:3700 [1]. שכיחות הנשאים באוכלוסיה זו היא 1:32. בתת-אוכלוסייה היהודית ממוצא פולני עומד שיעור הנשאות הגנטית על כ-1:18[2].
אטיולוגיה
הגורם למחלה הנו גנטי והוא תוצאה של מוטציות שונות בגן IKBKAP (Inhibitory of Kappa light polypeptide gene enhancer in B cells, Kinase complex Associated Protein) [3], [4] שנמצא על הזרוע הארוכה של כרומוזום 9 (q319) ומקודד לחלבון IKAP-IkK (IKappa B Kinase Complex Associated Protein). בשנת 1993 מופה הפגם הגנטי, קרי המוטציה העיקרית שגורמת למחלה ובשנת 2001 זוהה הגןIKBKAP לד"מ. החלבון IKAP הוא חלק מקומפלקס חלבוני המעורב בהארכת רנ"א שליח (Messenger RNA) במהלך השעתוק. כיום ידועות שלוש מוטציות בגן זה האחראיות למחלה. המוטציות המוכרות הינם:
המוטציה העיקרית
מוטציה זו (מתוארת בשפה הגנטית כ-C1→6T+IVS20)) היא הנפוצה ביותר והיא מופיעה בכ-99.5% מהמקרים[3],[4] באופן הומוזיגוטי. מקור המוטציה הוא בשחלוף בסיסים בדנ"א: תימין (Thymineׁ) מוחלף בציטוזין (Cytosine) בבסיס מספר שש של אינטרון 20 בגן IKBKAP. המוטציה משפיעה על חיתוך הm-RNA (Splicing) כך שמוחסר אקסון 19 מה-mRNA ונוצר חלבון קצר מהרגיל.
בקרב חולי ד"מ נתגלה כי ישנו שוני ביחס הכמותי בין החלבון התקין לחלבון מקוצר כתלות בסוג הרקמה [3].
לדוגמא, ברקמות מוח החלבון העיקרי הוא החלבון הקצר (המוטנטי) ואילו בתאים לימפובלסטים (Lymphoblast) ותאי סיב (Fibroblast) החלבון העיקרי שנמצא הוא החלבון התקין. ההסבר המשוער לתופעה זו הוא ביצוע של חיתוך אלטרנטיבי (alternative splicing) בגן בהתאם לסוגי הרקמות השונות.
המוטציה השנייה
מוטציה זו (מתוארת בשפה הגנטית כ-R696P)) היא נדירה למדיי ומופיעה באופן הטרוזיגוטי בכ-0.5% מכלל חולי ד"מ [3]. מקור המוטציה הוא בשחלוף בסיס בדנ"א: ציטוזין (Cytosine) מוחלף בגואנין (Guanine) בבסיס מספר 73 באקסון 19 בגן IKBKAP. המוטציה מתורגמת להחלפת חומצת האמינו ארגינין בפרולין ומשערים שהיא פוגעת באתר הזירחון של חומצת האמינו טראונין (הודגם כי חלבון IKAP עם מוטציה זו הנו בעל יכולת זירחון מופחתת)
המוטציה השלישית
מוטציה זו (מתוארת בשפה הגנטית כ(P914L)) נתגלתה רק במשפחה אחת בעולם (אחד ההורים אינו יהודי אשכנזי מוכר, אך יתכן שהגן עבר מדורות קודמים)[5] והיא מופיעה באופן הטרוזיגוטי. מקור המוטציה הוא בשחלוף בסיס בדנ"א: תימין (Thymineׁ) מוחלף בציטוזין (Cytosine) בבסיס החמישי באקסון 26 בגן IKBKAP. המוטציה מתורגמת להחלפת חומצת האמינו פרולין ללויצין.
קליניקה
חולי ד"מ סובלים מפגיעה במערכת העצבים הבלתי-רצונית והתחושתית הנגרמת עקב ניוון עצבים אשר הולך ומתקדם במשך החיים[6]. עקב חשיבותה הרבה של מערכת העצבים לתפקודן של המערכות השונות, פגיעה בה מביאה לפגיעה תפקודית רב-מערכתית הכוללת פגיעה במערכות ובאיברים הבאים:
- מערכת העצבים
- מערכת העיכול
- מערכת הנשימה
- השלד
- מערכת הלב וכלי דם
- עיניים
- כליות[7]
- עור
התמונה הקלינית שונה בחומרתה בחולים שונים ובאותו חולה בגילאים שונים.
מערכת העצבים
עם השנים חלה ירידה תפקודית בשל תהליך ניווני מתקדם. הניתוח של התמונה הפתולוגית של המחלה, תרם רבות להבנתה. בבדיקה פתולוגית בחולי ד"מ של נצפו חסרים במספר תאי עצב ובסיבי העצב התחושתיים[7]. יש לציין ניוון בעצבי הראיה, בגנגליונים סימפתטיים ובחוט השדרה (intermediolateral column). יש פגיעה בעיקר בסיבים המובילים גירויי כאב וטמפרטורה. ברקמות המוח נמצא שרמת הרנ"א שליח התקין נמוכה ביותר. בדיקות הדמיה של המוח[8] הוסיפו להבנה של תהליכים במוח, בהדגימם ירידה כללית של החומר הלבן בעיקר באונה המצחית שיכולה להפריע לתפקודים קוגניטיביים ונוירופסיכולוגיים וכן למעגלים אוטונומיים.
מערכת העצבים ההיקפית
מערכת העצבים האוטונומית
פגיעה במערכת הבלתי רצונית מלווה בשינויים בחום הגוף (תת חום/חום גבוה) והזעה מרובה. כמו כן חולים אלו סובלים מהתקפים המכונים "התקפים דיסאוטונומיים", המהות והפתוגנזה של ההתקפים עדיין לא לגמרי מובנים אך ידוע שבזמן התקף יש רמות גבוהות של דופאמין. התקפים אלו פורצים בתגובה למצבי דחק גופניים (למשל דלקת וירלית או חיידקית, החזר קיבתי-וושטי, טרם הוסת באישה, עצירות וכאב) ורגשיים (התרגשות, כעס ועייפות) ומתבטאים בתסמינים הבאים:
- בחילות והקאות הנמשכות דקות, שעות או ימים ושבועות
- עליית לחץ-דם
- דופק מהיר
- כתמי סומק על פני העור (blotching)
- ריור רב
- עצבנות
- תוקפנות והזעה מרובה
- לעתים יופיעו גם תנועות מחזוריות של שפשוף הידיים על פני הגוף
מערכת העצבים המוטורית (Motor system)
ליקויים במערכת העצבים התנועתית כוללים את התסמינים הבאים:
- היפוטוניה בעיקר בילדות
- ירידה בכוח גס.
עם זאת בדיקת הולכה עצבית, ((Electromyography (EMG) ובדיקות הולכה מוטורית הן לרוב תקינות.
מערכת העצבים התחושתית
ליקויים במערכת העצבים התחושתית כוללים את התסמינים והסימנים הבאים:
- שינויים בתחושת כאב ובתחושת חום וקור
- ירידה בחוש הטעם
- חולשת החזרים גדיים
- ירידה בהחזר הקרנית
- פיטמיות טעם בקדמת הלשון הן מועטות, קטנות או חסרות.
כמו כן בדיקות של מוליכות עצבית תחושתית מראות על ירידה במשרעת החשמלית עם מהירויות הולכה חשמלית תקינות[7].
מערכת העצבים המרכזית
ליקויים במערכת העצבים המרכזית כוללים את התסמינים הבאים:
- עיכוב בהשגת אבני דרך התפתחותיות
- שיעור גבוה של פרכוסים (70%), ברובם על רקע היפוקסיה אוהיפונתרמיה
- הליכה אטקסית (ברוב החולים). נראו שינויים מבניים קטנים באזור האופטי ובגבעולים של המוח הקטן (Cerebellar peduncles) היכולים להסביר הפרעות בראיה והליכה.
- ריצוד עיניים (Nystagmus)
אינטיליגנציה ומצב רגשי
אינטיליגנציה והשכלה
החולים במחלה סובלים מתסמינים שונים של פגיעה קוגניטיבית, הקשורים לפגיעות השונות במערכת העצבים. הליקויים האופייניים למערת זאת הינם:
- שיעור גבוה של קשיי למידה ובעיות ריכוז
- בעיות של תפיסה וחשיבה מופשטת
- בעיות בדיבור
- הפרעה בתיאום (Coordination) בכתיבה
- פגיעה בהשכלה: היעדרויות מבית הספר בגלל המחלה תורמות לפער בלימודים
- רמת האינטיליגנציה: בכ-60% רמת האינטליגנציה שמורה ובחלקם אף גבוהה מהממוצע. חשוב לציין כי מבחנים הבודקים מנת משכל (Intelligence Quotient, IQ) אינם משקפים את האינטליגנציה האמתית של חולי ד"מ מאחר והם סובלים מבעיות תנועתיות ותיאום לקוי המשפיעים על הציון.
בעיות רגשיות וחברתיות
עקב מחלתם הקשה, חולי ד"מ סובלים מבעיות נפשיות וחברתיות נלוות. למרות זאת, יש לציין אופי חם, רגישות, כוח רצון ואהבה לחיים. תקופת ההתבגרות קשה במיוחד. החולים לעתים ילדותיים ומבחינה רגשית לא תמיד בשלים לגילם. בשלב מאוחר יותר נוצרות בעיות הקשורות למודעות שמחלתם היא קשה וכרונית, לשונות ולדימוי העצמי. רוב הילדים חברותיים, אך יש ביניהם הסובלים מדיכאון והסתגרות.
רגישות לתרופות
ישנה רגישות יתר לתרופות הפועלות על מערכת העצבים האוטונומית. הזלפת פילוקרפין בריכוז נמוך מאד (0.0625%) תביא להתכווצות האישון של חולה ד"מ אך לא תשפיע על בן אדם בריא. רגישות זו חשובה בטיפול התרופתי בחולים וכן משפיעה במיוחד על תנודות בלחצי הדם המביאות לבעיות קשות בזמן הרדמה שלהם לצורך ניתוח.
מערכת העיכול
נמצא שצפיפות תאי העצב בתוספתן של מערכת העיכול בחולי ד"מ קטנה פי 3.2 מהצפיפות בתוספתנים של אוכלוסיה בריאה[9]. מערכת העיכול בחולי ד"מ מאופיינת בחוסר תיאום (Coordination) של פעילות השרירים אשר גורם לתנועתיות לא תקינה ופעילות שוערים לקויה. ליקויים אלו אחראים לתסמינים הקליניים האופייניים למערכת העיכול. התמונה הקלינית כוללת את הסימנים הבאים:
- קשיים במציצה ובבליעה, שאיפת נוזלים לריאות (Aspiration) וריור רב (תסמינים אלו מתבטאים מיד לאחר הלידה)
- נטייה להחזר קיבתי-וושטי (Gastro Esophageal Reflux GER). היות וההחזר בחלקו נפלט כהקאה ובחלקו נשאף לריאות, הוא גורם לדלקות ריאות חמורות וקשיי ההאכלה ישנו כשל בגדילה של הילד
- הפרעה ביציאות המתבטאת בתנועתיות יתר הגורמת שלשול, או בתנועתיות ירודה המובילה לעצירות
מערכת הנשימה
מערכת הנשימה בחולי ד"מ לוקה במספר תהליכים פתולוגים. הליקויים האופייניים למערכת זו הם:
- נטייה לדלקות ריאות חוזרות עקב שאיפת נוזלים לריאות. ברוב המקרים הדלקות החוזרות גורמות להתפתחות שינויים כרוניים בריאות
- מחלת ריאה רסטריקטיבית (Restrictive lung diseases) עקב עקמת גבית חמורה מתרחשת בחלק מן החולים. המחלה מאופיינת בהחמרת תפקודי הנשימה וירידת נפח ריאתי
- מתרחשת ירידה בתגובתיות של מנגנון הנשימה לשינויים בגזים (דו-תחמוצת הפחמן וחמצן)[10],[11] עקב פגיעה בתפקוד קולטני-חישה ׁ(Chemoreceptorׂ)
- הפסקות נשימה בבכי שהן קשות מהרגיל וכן הפסקות נשימה בשינה[7] עלולות להתרחש בחלק מן החולים
- התעלפות או אף דום נשימה עקב היפוקסיה המלווה בירידת לחץ הדם[7] עלולים להתרחש בחלק מן החולים
מערכת השלד
מערכת השלד בחולי ד"מ לוקה במספר תהליכים פתולוגים. הליקויים האופייניים למערכת זו הם:
- התפתחות עקמת בעמוד השדרה (ברוב החולים) העלולה להיות חמורה ולפגוע בתפקודי הריאות
- דלדול עצם (Osteoporosis) ונטייה מוגברת לשברים[12], אם כי תחושת הכאב בזמן השבר פחותה או כמעט חסרה
- התפתחות נמק אווסקולרי בעצמות עקב אספקת דם ירודה[7] עלולים להתרחש בחלק מן החולים
מערכת הלב וכלי הדם
מערכת הלב וכלי הדם בחולי ד"מ לוקה במספר תהליכים פתולוגים. הליקויים האופייניים למערכת זו הם:
- חוסר היציבות בערכי לחץ הדם הוא אחד מהממצאים בולטים והוא מאופיין במסםר מצבים פתולוגים:
- ישנה נטייה לצניחת לחץ דם במעבר משכיבה לעמידה (orthostatic hypotension) ללא פיצוי בהעלאת דופק. שינויים קיצוניים בלחץ הדם יכולים להתרחש תוך שניות ועלולים לגרום לסחרחורת ולהתעלפויות. עם זאת ישנה הסתגלות יחסית של המוח לשינויים בלחץ הדם[13]
- יש נטייה לפתח לחץ דם גבוה בזמן שכיבה
- בזמן התקף דיסאוטונומי יש נטייה לדופק מהיר וללחץ דם גבוה
- חולי ד"מ סובלים משכיחות גבוהה יותר של הפרעות קצב כגון: תסמונת QT מוארך, הפרעות קצב אטיות (Bradycardia) ואסיסטולות [7] [14]
- בחולי ד"מ לעתים ישנו עיבוי חדרי הלב
- ישנה ירידה בעצבוב סימפתטי של הלב [15]
עיניים
חולי ד"מ סובלים ממספר שינויים פתולוגים המתרחשים בעיניים. הליקויים האופייניים הם:
- דלקות וכיבים בעיניים, צלקות בקרנית וירידה בכושר הראייה עד עיוורון. תסמינים אלו מתפתחים עקב עצבוב לקוי של מערכת הראייה הגורם להעדר דמעות (החל מגיל 3 חודשים), תחושה ירודה בקרנית והעדר החזר המצמוץ.
- ירידה בחדות הראייה עקב התנוונות הדרגתית של עצב הראייה (Optic atrophy). התנוונות עצב הראייה קשורה בעיקר לירידה בסיבים הפפילומקולריים. לאחרונה תואר במחקר הפגם בעצב הראיה [16] בחולים אלו, בבדיקת עיניים של 16 חולים עלו הממצאים הבאים:
- ב-32 עיניים נמצא חיוורון רקתי (Temporale) וב-7 עיניים חיוורון רקתי מפושט
- ב-24 עיניים נמצא ממצא של הפרעה בתנועתיות העיניים
- ב-27/32 עיניים נמצא קוצר ראייה
כליות
בכליות נמצא חסר בסיבי עצב המגיעים לכלי הדם. עם הזמן עלולה להיווצר פגיעה בפקעיות הכליה (גלומרולוסקלרוזיס) [7] יתכן כתוצאה מהתייבשות, שינויים בלחץ הדם וירידה בעצבוב.
עור
בעור יש שינויים בעצבוב ובמוליכים העצביים הגורמים לתסמינים שונים (ראה להלן)[17] וכן יש ירידה כללית ברמת המוליכים העצביים בדם[18]. פגיעה בעצבוב העור בחולי ד"מ גורמת למגוון תסמינים, התסמינים האופייניים הם:
- הזעת יתר
- כתמי אודם על העור (Blotching) בזמן התרגשות ואוכל
- ירידה ברגישות לחום
- כאב באזורי עור שונים
- עקב לחצי דם נמוכים קצות הגפיים קרות או כחולות ולעתים בצקתיות
- תגובה לקויה להיסטמין
לידה והתפתחות
לידה במצג עכוז מופיעה ב-25%. יש חוסר שגשוג עם פיגור בעליית גובה ומשקל.
אבחנה
- סימנים ותסמינים רפואיים מתאימים.
- מבחן היסטמין: הזלפת היסטמין מהול 1:10,000, ו-1:1,000 על שריטה בעור או בהזרקה תת-עורית. באדם בריא התגובה היא של הרמת עור קלה (wheal) וסביבה מתפתח איזור אדום בקוטר 3-2 ס"מ (תלוי במיהול) שהוא flared. בחולי ד"מ יש wheal, אך אין flare, בגלל היעדר סיבי עצב היקפיים מסוג C.
- מבחן פילוקרפין (0.0625%) או מטהכולין (2.5%) - כפי שצוין לעיל, לחולי ד"מ יש רגישות יתר לחומרים הפועלים על המערכת הבלתי-רצונית. מבחן זה מבוסס על עובדה זו. הפילוקרפין הוא חומר המגרה את המערכת הפארא-סימפתטית. החומר בריכוז נמוך ביותר מוזלף לעין וגורם להתכווצות האישון.
- מבחן גנטי הוא זמין היום ברוב בתי החולים בארץ. הוא עוזר במיוחד במקרים שאינם חד משמעיים.
במרכזים רפואיים רבים בארץ ובעולם נעשות בדיקות טרום לידתיות ובדיקות לאיתור חולים ונשאי הגן. הבדיקה מבוצעת בחומר גנטי המצוי בתאי דם, בתאי מי שפיר או בתאי השליה של העובר. הבדיקות למחלת ד"מ כלולות בסל הבריאות לאוכלוסיה של יהודים אשכנזים בארץ מאז שנת 2008.
טיפול
מאחר ותפקוד הגן עדיין לא ידוע הטיפול הוא בעיקרו טיפול תומך, כלומר טיפול בתסמיני המחלה. עם זאת מתבצעים מחקרים שמטרתן הבנת תפקוד הגן ומציאת טיפול מתאים למחלה.
טיפול תומך למחלה
- טיפול בהתקפים דיסאוטונומים: הטיפולים השונים בהתקף החריף הם בעיקרם סימפטומאטיים (בנזודיאזפינים, וכן קלונידין) . למניעת התקפים חוזרים נותנים בנזודיאזפינים ארוכי טווח, סולפיריד, קרבידופא, Pregabalin ועוד[19]
- טיפול בהחזר קיבתי-וושטי ובהשלכותיו על מערכת הנשימה: כטיפול ב-GER, בחסר התזונתי ובסכנת שאיפת המזון לריאות ובהתחשב בעובדה שלחולי ד"מ יש עלייה בצריכה המטבולית ואיבוד נוזלים מוגבר בזיעה, יש צורך בכמות קלוריות גבוהה וכן בנוזלים בכמות רבה לשמירת לחץ הדם. למרבית החולים נעשה ניתוח של פונדופליקציה למניעת GER וכמו כן מותקנת גסטרוסטומיה בדופן קיר הבטן דרכה הם מוזנים ומקבלים את הנוזלים והקלוריות הנדרשים
ניתוחי פונדופליקציה וגסטרוסטומיה הפחיתו באופן משמעותי את התחלואה והתמותה מסיבה ריאתית
- טיפול בעיניים: הטיפול הוא מתן טיפות עיניים מלאכותיות יומיומי למשך כל החיים וסגירת צינורות הדמעות
- טיפול בכליות: הירידה בתפקודי כליות עלולה להגיע עד טיפולי דיאליזה וצורך בהשתלת כליה
- טיפול בעקמת גבית: החולים מטופלים בפיזיותראפיה, חלקם בלבישת מחוך ואם יש צורך נעשה ניתוח של איחוי חוליות
טיפול עתידי
מבנה הגן IKBKAP ותפקידו
הגן IKBKAP מכיל 37 אקסונים ומקודד לחלבון IKAP המורכב מ-1,332 חומצות אמינו. חלבון זה מהווה אחת משש תת יחידות המרכיבות קומפלקס חלבוני גידול (Elongation complex) המעורב בהארכת רנ"א שליח (Messenger RNA) במהלך השעתוק. בנוסף קיימות עדויות מעבדתיות כי IKAP קיים גם באופן עצמאי שלא כחלק מן הקומפלקס האמור, אך תפקידו ככזה טרם הוברר.
תפקיד החלבון IKAP בהתפתחות המחלה
מאז גילוי הגן נעשים ניסיונות להבין את תפקודו ואת המנגנון שבעטיו הפגם בחלבון IKAP מוביל להופעת המחלה. ייתכן והחלבון מעורב בתהליך התגובה למצבי לחץ. לאחרונה[20] התגלו שניי תפקידים חשובים של החלבון:
- הוא קשור לוויסות גנים הקשורים במיון של אוליגודנדרוציטים (Oligodendrocytes) וליצירה ותחזוק של מעטפות המיאלין של תאי העצב.
- הוא בעל תפקיד חשוב בפעילות הגנים האחראים לארגון המיקרוטובולי (Microtubule) בתא שהם מרכיב חשוב בשלד התא[21].
חומרים המשפיעים על רמות החלבון בדם
בשנים האחרונות נעשים ניסיונות לתיקון מנגנון החיתוך של ה-RNA ולהעלאת רמת החלבון התקין. מספר מחקרים פורסמו על כך שתוספי מזון מסוימים יכולים להעלות את רמת החלבון התקין בתאים של חולי ד"מ במעבדה. נמצא כי החומר קינטין (Kinetin) ואפיגלוקטצין (Epigallocatechin gallate EGCG) הנמצא בתה ירוק[22] [23] מעלים את כמות החלבון הבריא בתאים ואילו גניסטאין (Genistein) [22], טוקוטרינול (Tocotrienol) [22] ופוספטידילסרין (Phosphatidylserine)[24] מעלים את פעולת כל הגן לד"מ כך ששני החלבונים הן המוטנט והן הבריא עולים.
מחקרים לטיפול עתידי
כיום, ישנו ניסיון לפיתוח תאי עצב מתאי גזע ולהשפיע על תאי העצב באמצעות החומרים שתוארו [25],[26]. עתה אף מתבצעים ניסויים קליניים בהם נותנים חומרים אלה לחולי ד"מ, אך לפי שעה הם לא הביאו לשינוי מהותי בביטויי המחלה. כיום יש שלוש מעבדות בעולם העוסקות בפיתוח מודל עכבר הסובל מד"מ לבדיקת השפעת תרופות והבנת מנגנוני המחלה[27]. החוקרים ממשיכים בניסיונות לטיפולים חדשים הפועלים ישירות על פעילות הגן או על התפקוד הקליני. הניסיונות נעשים הן ע"י העלאת יכולת יצירת RNA אשר יוצר גם חלבון תקין וגם לא תקין או ע"י תיקון מנגנון החיתוך (splicing). עד כה היו הצלחות מסוימות בתאי רקמה של חולי ד"מ במעבדה אך עדיין לא מספקות דיין בניסיונות קליניים.
פרוגנוזה
המחלה מורכבת מאד וקשה ועם זאת, הבנת המחלה וטיפולים מתקדמים שיפרו מאד את המצב הקליני ואנו עדים לעלייה בתוחלת החיים במחלה זו. עקב הבנה טובה יותר של המחלה וטיפולים מתאימים, יש עלייה משמעותית בתוחלת החיים של החולים וירידה בתמותה. אפשרות ביצוע בדיקה גנטית בטרם השרשה (PGD ,Pre-implantation Genetic Diagnosis) ובדיקות טרום לידתית הביאה לירידה במספר החולים החדשים אך עדיין נולדים ילדים עם תסמונת זו[28] בעיקר לזוגות שנישאו לפני שנת גילוי הגן לד"מ ולא מודעים לקיום בדיקות גנטיות חדשות שיש לעשותן.
דגלים אדומים
ביבליוגרפיה
רשימת המקורות השמורה במערכת
- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה1- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה2- ↑ 3.0 3.1 3.2 3.3 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה3- ↑ 4.0 4.1 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה4- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה5- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה313- ↑ 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה14- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה16- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה15- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה20- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה21- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה22- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה239- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה24- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה25- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה26- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה17- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה18- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה19- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה6- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה7- ↑ 22.0 22.1 22.2 שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה8- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה9- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה10- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה11- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה12- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה27- ↑ שגיאת ציטוט: תג
<ref>לא תקין; לא נכתב טקסט עבור הערות השוליים בשםהערה28
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' חנה מעין ונעמה הולצר, RN, המחלקה לרפואת ילדים, המרכז הישראלי לדיסאוטונומיה משפחתית, ביה"ח האוניברסיטאי הדסה הר-הצופים ובית הספר לרפואה האוניברסיטה העברית, ירושלים. וד"ר אוולין יובציב, מחלקת שיקום, המרכז הישראלי לדיסאוטונומיה משפחתית, ביה"ח האוניברסיטאי הדסה הר-הצופים ובית הספר לרפואה, האוניברסיטה העברית, ירושלים.
המאמר נכתב בעזרתה החלקית של העמותה האמריקאית לדיסאוטונומיה