תירוגלובולין - Thyroglobulin

הדפס

מדריך בדיקות מעבדה
תירוגלובולין
Thyroglobulin
שמות אחרים	TG וכן HTG או human thyroglobulin
מעבדה	כימיה או אנדוקרינולוגיה בדם
תחום	בירור מפגעים של בלוטת התריס, הורמונליים וסרטניים
טווח ערכים תקין	פחות מ-30-33 ננוגרם/מ"ל (או 45-50 פיקומול' לליטר). באנשים שבלוטת התריס הוסרה מהם רמת תירוגלובולין בפלזמה נמוכה מ-0.5 ננוגרם/מ"ל. רמת נוגדנים לתירוגלובולין נמוכה במצב תקין מ-4.0 IU/ml. כיוון שרמת תירוגלובולין בנסיוב מושפעת מזמינות יוד במי שתייה ובמזון וצריכתו, נהוג לקבוע תחומי נורמה לרמת גלובולין בנסיוב באזורים גיאוגרפיים שונים, בעיקר על פי רמת היוד במי השתייה. בערך ב-8% מהאוכלוסייה הכללית, רמות תירוגלובולין נמוכות מ-10 ננוגרם/מ"ל. ביילודים 48 שעות לאחר הלידה, רמות תירוגלובולין גבוהות יחסית, 36-48 ננוגרם/מ"ל, ורמות אלה מגיעות בגיל שנתיים לרמותיהן במבוגרים.
יוצר הערך	פרופ' בן-עמי סלע

בסיס פיזיולוגי

תירוגלובולין (thyroglobulin להלן Tg) הוא גליקופרוטאין דימרי בעל משקל מולקולארי של 660,000 דלטון, הנוצר ומנוצל באופן בלעדי בתאים הפוליקולאריים בבלוטת התריס. בלוטת התריס מסנתזת thyronine מ-tyrosine, תהליך המתרחש על גבי Tg, חלבון המכיל 2 מונומרים זהים המכילים 116 שיירי טירוזין, שכל אחד מהם הוא אתר בעל פוטנציאל ליודינציה. כלל מולקולת TG מכילה מעל 5,000 חומצות אמינו, כאשר כל מונומר שלה מכיל 2,748 חומצות אמינו, והיא מספקת את המבנה הדרוש לקשירת יוד לשיירי טירוזיל, ולאורגניפיקציה של יוד, ליצירת הורמוני התירואיד בהמשך.

במבנה של Tg שרשרות סוכריות ויוד המהווים 8-10% מהמולקולה. כמות היוד הקשורה ל-Tg שהיא 0.2-1.0% מכלל המולקולה של Tg, משתנה בהתאם לכמות היוד המתקבלת במזון הנצרך, וכ-70% מהמונומר של Tg מורכב מרצפים של חומצות אמינו החוזרים על עצמם. Tg מקודד על ידי הגן TG הממוקם על הזרוע הארוכה של כרומוזום 8 בעמדה q-24.

Tg מסונתז בחלק הבזאלי של התאים הפוליקולאריים של התירואיד, הידועים כ-thyrocytes, היוצרים זקיקים כדוריים (spherical follicles). תירוגלובולין מופרש ונאגר בתוך הלוּמֶן של זקיקים אלה. על ידי ריאקציה עם האנזים thyroperoxidase, יוד נקשר קו-ולנטית לשיירי tyrosine על מולקולת Tg, ליצירה של MIT או monoiodotyrosine או של DIT או diiodotyrosine.

כאמור, Tg משמש בבלוטת התריס ליצירת שני הורמוני הבלוטה Thyroxine או T4 ו-tri-iodothyronine או T3. הצורה הפעילה של 3, 5, 3' triiodothyronine מיוצרת הן בתוך בלוטת התריס וכן ברקמות היקפיות על ידי האנזים 5'deiodinase, הידוע גם כ-tetraiodothyronine 5' deiodinase. משערים ש-Tg משמש גם כמולקולה אוגרת יוד לכל צרכי הגוף, ובעיקר לרקמות המרכזות יוד כגון רקמת השד, הקיבה, בלוטות הרוק, בלוטת התימוס (הרת), ה- choroid plexus ונוזל השדרה. אך למעשה, מולקולה של Tg המכילה 116 שיירים של tyrosine, מסוגלת ליצור רק כמויות קטנות מאוד של הורמון התירואיד, ומדובר בסך הכול ב-5-6 מולקולות של T4 ו-T3.

טטרה-יודו-תירונין (T4) נוצר בהתחברות של 2 מולקולות DIT, שעה שתרי-יודו-תירונין (T3) נוצר מחיבור של DIT אחד עם MIT אחד. טיפות קטנות של חומר קולואידי פוליקולארי עוברות אנדוציטוזה לתוך תאי התירוציט בתיווך של ההורמון TSH, ובתוך הליזוזומים של תאים אלה, מעכלות פרוטאזות את מולקולת Tg הנושאת את אטומי היוד. כך משתחררים T3 ו-T4 אל תוך הציטופלזמה של התירוציטים, ומשם הוא מועברים דרך הממברנה הבּאזוֹ-לטראלית של התירוציט אל תוך הדם, כאשר גם פעולה זו נעשית בתיווך TSH. תקופת מחצית החיים של Tg בצירקולציה היא 65 שעות. Tg עצמו חסר פעילות ביולוגית. כ-70% מהיוד של Tg נמצאים בשני הקודמנים הלא פעילים MIT ו-DIT, ואילו 30% מהיוד נכללים ב-T4 וב-T3.

כאשר יש גירוי על ידי TSH, הקולואיד חודר מחדש לתאי הבלוטה תוך דקות אחדות בתהליך אנדוציטוזה בתיווך TSH, ושם גדלה פעילות האנזים phosphorylase, מה שמביא להידרוליזה של Tg המכיל מולקולות יוד, על ידי פרוטאזות חומציות אחדות בליזוזום, לקבלת T3 ו-T4, המשתחררים לצירקולציה מהחלק הבזאלי של תאי הבלוטה, גם כן בתיווך TSH.

Tg נמצא בנסיוב של אנשים בריאים, בהיותו מופרש אך ורק על ידי בלוטת התריס, בה הוא מרכיב כ-75% מסך החלבון בתוֶוך הקולואידי הפוליקולארי של הבלוטה. Tg מיוצר הן על ידי בלוטת תריס תקינה, כמו גם על ידי בלוטה המושפעת ממחלת Graves, מתירואידיטיס, או במצבים של קרצינומה של הבלוטה כולל המקרים השכיחים ביותר של שאת פפילארית ופוליקולארית. בסוגים האחרונים של סרטן בלוטת התריס רמות Tg בצירקולציה יכולות להגיע עד 100 ננוגרם/מ"ל.

היסוד יוד, החיוני לפעילות הביולוגית של הורמוני התירואיד, נדרש במזון ברמה של 150 מיקרוגרם כ-RDA לאדם המבוגר הממוצע. לנשים הרות או מניקות רמות היוד היומי המומלץ מעט גבוהות יותר. סך המאגר הרזרבי של יוד בגוף הבוגר הוא 20-30 מיליגרם. היוד הנספג במעי מתרכז בבלוטת התריס כנגד גרדיאנט אלקטרו-כימי חזק, בתהליך דורש אנרגיה הכרוך עם טרנספורטר של יוד בבלוטה התלוי באנזים Na-K ATPase. פעילות אנזים זה נעשית בתיאום עם ההורמון TSH, והיא מפקחת על היחס בין רמת יוד בתירואיד לבין זו שבדם. בחיות יחס זה יכול להגיע ל-500:1 במצב של גירוי מתמיד על ידי TSH, אך הוא פוחת ליחס של 5:1 לאחר כריתת בלוטת יותרת המוח. בבני-אדם עם דיאטה רגילה היחס ביו רמת יוד בבלוטת התריס לבין זו בדם הוא 25:1. היחס בין T4 ל-T3 הוא בערך 7:1 כאשר אספקת היוד תקינה, אך הוא פוחת במצבי חסר יוד כמו גם היחס בין DIT ל-MIT.

הורמוני בלוטת התריס

בלוטת התריס מפרישה 2 הורמונים: T4 המכיל שני שיירי טירוזין ו-4 מולקולות יוד, ו-T3 המכיל שני שיירי טירוזין אך רק 3 מולקולות יוד. T4 מהווה כ-95% מההפרשה ההורמונאלית של הבלוטה בעוד ש-T3 מהווה רק כ-5%. אך דווקא T3 הוא בעל פעילות ביולוגית משמעותית, וזו גדולה פי 3-4 מזו של T4. ההורמון T3 נקשר ביעילות הרבה יותר גדולה לקולטניו וגם עובדה זו תורמת לפעילותו החזקה יותר ביחס לזו של T4. שני ההורמונים המופרשים מהבלוטה נישאים בדם ע"י חלבון קושר-הורמוני תריס (TBG או thyroxine binding globulin), וכן על ידי אלבומין. רק חלק מזערי (0.03%) של T4 מופיע בפלזמה במצב חופשי כהורמון פעיל, ואילו 0.3% מתכולת T3 היא במצב חופשי. ההורמונים הקשורים לחלבונים השונים כלל אינם פעילים ביולוגית.

האנזים deiodinase פועל על T4 ומסיר ממנו מולקולת יוד אחת והופך אותו ל-T3. האנזים deiodinase type 1 פועל בעיקר בכבד ובכליות ובמספר רקמות נוספות. לעומת זאת, במח ובבלוטת התריס פועל האיזו-אנזים deiodinase type 2. ייחודו של deiodinase בכך שהוא מגביר את פעילותו בזמן חוסר בהורמוני בלוטת התריס ובכך הוא מעלה את רמתו של ההורמון הפעיל יותר T3. קיים איזו-אנזים נוסף, deiodinase type 3, שתואר ב-2005 ב-Thyroid על ידי Huang, שפעולתו הפוכה ל-2 האיזואנזימים הראשונים, בכך שהוא למעשה מדכא פעילות של הורמוני התירואיד. פעילותו של איזואנזיםtype 3, בכך שהוא מקטלז את הדה-יודינציה של הטבעת הפנימית של T4 בהפיכתה ל-reverse tri-iodothyronine או rT3, ואת הדה-יודינציה של T3 ל-T2 או 3, 3'-diiodothyronine, כאשר 2 תוצרי ריאקציה זו הם חסרי פעילות ביולוגית. האנזים deiodinase תלוי במולקולת סלניום לפעילותו. באזורים גיאוגרפים עניים בסלניום יש שכיחות מוגברת של הפרעה בתפקוד בלוטת התריס.

תת פעילות מולדת עקב הפרעה בייצור הורמוני בלוטת התריס : בחלק קטן מהמקרים יש בעיה בייצור של הורמוני בלוטת התריס. בעיה זו יכולה להופיע בכל אחד משלבי הייצור של הורמוני הבלוטה, החל בתהליך האורגניפיקציה וכלה בייצור החלבון תירוגלובולין.

פיזיולוגיה של בלוטת התריס

תפקודה של בלוטת התריס קשור באופן הדוק לנוכחות יוד. לבלוטת התריס יכולת ניכרת לריכוז יוד והיא מהווה את מאגר היוד הגדול והיחיד בגוף. לתאי התירואיד שנמצאים במגע עם הדם יש יכולת להחליף יוני נתרן (היוצאים מהבלוטה) ביוני יוד (המוחדרים לתאי הבלוטה). מנגנון שחלוף זה יכול לרכז יוני יוד בתוך תאי בלוטת התריס ביחס הגדול פי 50-100 מריכוז יוד בדם.

צריכת היוד היומית המומלצת עבור מבוגר העומדת על כ-150-200 מיקרוגרם, בילדים הדרישה היא בין 70-120 מיקרוגרם ליום, ובתינוקות 30 מיקרוגרם לק"ג ליום. דרישה נמוכה יחסית זו נובעת רק מאיבוד מועט של יוד המתרחש בכליה. שאר כמות היוד בגוף ממוחזרת ברובה הגדול כתוצאה מהיכולת של בלוטת התריס לקלוט את היוד ישירות מהדם. בתזונה הממוצעת ובמי השתייה למבוגר כיום יש כמות יוד האמורה למנוע חסר לבלוטת התריס. חוסר יוד מוצאים באזורים הרריים שכן מי השלגים הנספגים בקרקע עניים יחסית ביוד, וכן באזורים במרכז אפריקה. גם בימינו חסר תזונתי ביוד מהווה עדיין סיבה שכיחה ביותר לפיגור שכלי הניתן למניעה (קראטיניזם). אכן, העשרה עם יוד של מלח וקמח, הפחיתו משמעותית את מספר הילדים הפגועים באזורים עניים ביוד בעולם.

היעד של היוד החודר לבלוטה הוא התקשרותו לשיירי הטירוזין על פני תירוגלובולין. לצורך קישור זה צריך היוד לעבור שלב של organification, או חמצון המתבצע על ידי האנזים TPO- thyroidal peroxidase. יוד שהתחמצן בדרך זו, מתחבר לתירוגלובולין. כשיש דרישה להורמוני הבלוטה, חודר תירוגלובולין נושא יוד אל תוך תאי הבלוטה, שם נחתכים מגוף החלבון מקטעים המכילים שתי מולקולות טירוזין עם 4 או 3 אטומי יוד, המופרשים לדם.

קיים מנגנון לוכד נוסף של יוני יוד הקיימת בלוטת התריס, הידוע כחלבון-pendrin, שהוא למעשה טרנספורטר של כלור/יוד שאינו תלוי בנתרן. כאשר חלה מוטציה ב-pendrin נוצרת הפרעה בתפקוד בלוטת התריס המתבטאת בזפק, כתוצאה מפגיעה בתהליך האורגניפיקציה, אך גם חרשות. מצב זה מכונה Pendred syndrome . בבלוטת התריס תפקידו של pendrin לבצע טרנספורט של יוד מהציטופלזמה של התאים אל הלומן הפוליקולארי, ופעילותו חיונית ליצירת הורמוני הבלוטה.

TSH ו-Tg

TSH הוא ההורמון המופרש מבלוטת יותרת המוח, המזרז יצירת הורמוני בלוטת התריס, וכתוצר נלווה הפרשה של Tg לדם. כיוון שמקובל ש-TSH מסייע לשגשוג של רוב גידולי הבלוטה, חיוני ליטול תכשירי תירוקסין (כגון Synthroid, Levoxyl ו-Unithroid) כדי לשמור את TSH ברמה נמוכה. כאשר TSH גבוה רמת Tg יכולה להיות פי-10 גבוהה יותר מרמתה התקינה.

מטרת הבדיקה

רמת תירוגלובולין בדם נבדקת בעיקר כיוון שחלבון זה עשוי לשמש סמן לשני סוגי סרטן התירואיד: שאת פפילארית ושאת פוליקולארית. תירוגלובולין אינו מיוצר על ידי medullary thyroid carcinoma או על ידי anaplastic thyroid carcinoma. מדידת רמת תירוגלובולין בדם תוזמן לפני ניתוח להרחקת בלוטת התריס מסיבה של גידול סרטני בבלוטה. לאחר השלמת הניתוח (עם או בלי טיפולי אבלציה עם יוד רדיואקטיבי) תתבצע מדידת חוזרת לרמת תירוגלובולין, כדי לקבוע האם נותרה מאחור רקמה סרטנית פפילארית או פוליקולארית שלא הוסרה, או שמא כזו שכבר שלחה גרורות טרם הניתוח, שכן תירוגלובולין נוצר באופן מוחלט רק בבלוטה זו (על פי Torrens ו-Burch ב- Endocrinol Metab Clin North AM משנת 2001, ו-Grebe ב-Exp Rev Endocrinol Metab משנת 2009).

מדידת רמת Tg אינה אידיאלית לאבחון סרטן התירואיד כשלעצמו. ספציפית, הערכת Tg לאחר ניתוח או אבלציה עם יוד-131, יכולה לשמש מדד פרוגנוסטי טוב לסטאטוס המחלה על פי Cooper וחב' ב-Thyroid משנת 2009, ו-Smallridge וחב' ב-J Clin Endocrinol Metab משנת 2007. מדידת תירוגלובולין יכולה להתבצע לעתים כאשר למטופל יש תסמינים של היפר-תירואידיזם, או במקרים של בלוטה מוגדלת וחשד שמדובר במחלת Graves או ב-thyroiditis. הבדיקה יכולה להתבצע בפרקי זמן שונים במעקב אחר אלה המטופלים עם תכשירים נוגדי תירואיד כמו במחלת Graves, כדי לנטר את יעילות הטיפול. מדידת תירוגלובולין בדם מתבצעת לניטור מצבם של מטופלים עם שאת מאובחנת בתירואיד, או באלה עם שאת נשנית. לעתים נדירות יותר הבדיקה מתבצעת כדי לסייע באבחנה מבדלת בין subacute thyroiditis לבין thyrotoxicosis factitia, ולקבוע את הסיבה לתת-תריסיות מוּלדת בתינוקות. מדידת Tg מתבצעת במסגרת בירור של היפו- או היפר-תירואידיזם. ראוי לציין שבילדים עם תפקוד תקין של הבלוטה, מדידת Tg יכולה לשמש להערכה של קליטת-יתר או קליטת-חסר של יוד בבלוטה.

מתודולוגיה

כיום מודדים רמת תירוגלובולין באופן כללי בשיטות ELISA המבוססות על "סנדוויץ' של 2 נוגדנים כנגד החלבון. בעיקרון, נוגדן ראשון (capture antibody) נקשר לבאר של פלטת ELISA, ולאחר הדגרה עם דגימת פלזמה יקשור נוגדן זה את התירוגלובולין בדגימה זו. לאחר שטיפות מוסף הנוגדן השני כנגד תירוגלובולין, המסומן או באופן איזוטופי (ונמדד בשיטת IRMA או immunoradiometric assay) או באופן לא-איזוטופי (ונמדד בשיטת immuno-chemiluminescent assay). שיטות אימונומטריות אלו מהירות יותר, ניתנות לאוטומציה, והן בעלות רגישות גבוהה יותר (0.1-1.0 ננוגרם/מ"ל) מאשר שיטות RIA.

כאמור, שיטת הבדיקה המעבדתית הנפוצה ביותר למדידת- Tg היא שיטת ELISA. אך בשנים האחרונות מיושמות שיטות נוספות להערכת סטאטוס התירואיד:

1. EMIT או Enzyme multiplied immunoassay technique, שהיא שיטת immunoassay תחרותית, בה לא נדרשים שלבי שטיפה כמו בשיטת ELISA על מנת להפריד את הנוגדן הקשור להורמון או לאנטיגן מחומרים שאינם קשורים. השיטה מבוססת על העיקרון של תחרות בין הורמון או אנטיגן בדגימת הנבדק לבין הורמון מסומן על ידי ריאגנט איתו יגיב נוגדן ספציפי. ההורמון המסומן משמש לצורך זיהוי ההורמון או האנטיגן המבוקש.
2. FPIA או Fluorescence polarization immunoassay, בשיטה זו הורמון או אנטיגן מסומן עם fluorophore, מתחרה עם הורמון או אנטיגן של הנבדק לקישור על ידי נוגדן. ההורמון או האנטיגן אליו קשור הנוגדן, עובר רוטציה איטית ומשחרר אור מקוטב באנרגיה נמוכה. נמדדת עוצמת האור המקוטב המשתחררת מהדגימה, ובמקביל מביקורת של חומר סטנדרטי ידוע. לשיטה זו רגישות וספציפיות טובות.
3. ICMA או Immunochemiluminometric assay, בשיטה זו נוגדן מסומן עם פראוקסידאז נקשר עם ההורמון האנושי ליצירת קומפלקס. הוספת מצע של acridinium ester מביא ליצירת תוצר פלואורסצנטי לפרק זמן קצר שניתן למדוד ב-luminometer.

שיטות נוספות המשמשות למדידת Tg הן MEIA או Microparticle capture enzyme immunoassay, וכן CEDIA או Clone enzyme donor immunoassay, כמו גם IRMA או Immunoradiometric assay ו- RIA או Radioimmunoassay, אם כי 2 השיטות האחרונות הולכות ומאבדות את מקומן משיקולים של זיהום רדיואקטיבי סביבתי.

הבדלים בתוצאות מדידת תירוגלובולין בשיטות מדידה שונות (Interassay variation)

למרות מאמצים לקראת סטנדרטיזציה של המבדק לרמת תירוגלובולין, תוצאות של רמת חלבון זה התקבלות בשיטות בדיקה שונות אינן יכולות להיות מושוות בגין הבדלים משמעותיים. הסיבות לשוֹנוּת בתוצאות נובעות מהבדלים בסוגי הנוגדנים כנגד תירוגלובולין המשמשים ב-assays השונים; הטרוגניות של תירוגלובולין עצמו כתוצאה משיטות ניקוי שונות והבדלים ביודינציה של חלבון ענק זה; תירוגלובולין הנוצר על ידי סרטן הבלוטה יכול להיות מאוד הטרוגני כתוצאה מדיס-רגולציה של תהליכי הגליקוזילציה של החלבון וכן ביודינציה שלו בתוך תאי תירואיד ממאירים, מה שגורם להבדלים במבנה השלישוני של החלבון. כל אלה עלולים לגרום לשוני בזיהוי החלבון ב-assays השונים, ולכן מומלץ שמדידות סדרתיות באותו נבדק בפרקי זמן שונים, תתבצענה באותה שיטה, במעבדה הנתונה.

נוגדנים הטרופיליים

נוכחות של נוגדנים הטרופיליים כנגד חלבוני עכבר בפלזמה הנבדקת, יכולה לגרום לתוצאות חיוביות-כזובות, פועל יוצא של ההפרעה הנגרמת על ידי נוגדנים אלה מדידת בשיטה האימונו-מטרית. במחקר נרחב כ-3% מתוך 1,100 דגימות דם, נמצאו הבדלים משמעותיים בערכי תירוגלובולין שנמדדו, לפני ואחרי שדגימות אלה טופלו לחסימה של ההפרעה המתועדת של הנוגדנים ההטרופיליים.

מדידת Thyroglobulin mRNA: שימוש בשיטת מדידה רגישה של polymerase chain reaction או RT-PCR, מאפשרת גילוי של mRNA של תירוגלובולין בדם של נבדקים עם סרטן התירואיד. היתרון המיידי של assay כזה, הוא ביכולת לעקוף את בעיית ההפרעה למדידת רמות תירוגלובולין הנגרמת מנוכחות בפלזמה של נוגדנים לחלבון זה.

משמעות תוצאות הבדיקה

כמויות קטנות של תירוגלובולין בנסיוב ניתן למצוא גם באלה עם פעילות תקינה של הבלוטה. אם רמת תירוגלובולין גבוהה בנבדק, ניתן להשתמש במדידת גליקופרוטאין זה כסמן למסת הגידול. לאחר הסרת הגידול וטיפול ההמשך ביוד רדיואקטיבי, רמת תירוגלובולין צריכה להיות נמוכה ביותר או אפילו לא ניתנת לגילוי. אם רמת תירוגלובולין הנמדדת עדיין גבוהה או ממוצעת, משמע שרקמה סרטנית עדיין שרדה באופן המחייב המשך טיפול לביעורה. אם רמת תירוגלובולין בדם נמצאה נמוכה מספר שבועות או חודשים לאחר הניתוח להרחקת הבלוטה, ומתחילה שוב לעלות לאחר זמן נוסף, משמע הדבר שיש הישנות של הגידול. רמות נמוכות של תירוגלובולין במטופלים עם מחלת Graves, מעידות על תגובה טובה לטיפול. במטופלים עם זפק, או מאובחנים עם thyroiditis או עם היפר-תירואידיזם, ניתן למצוא רמה מוגברת של תירוגלובולין, אם כי מבדק זה לא מתבצע באופן שגרתי בתרחישים אלה.

ניתן למדוד רמת תירוגלובולין בנסיוב גם בשעה שנוטלים תכשירים לדיכוי TSH או כאלה לעודד הפרשת TSH, לאחר תקופה של הימנעות מטיפול משלים ב-T4, או לאחר טיפול עם-TSH רקומביננטי. יש מגבלה חמורה אחת המתייחסת למטופלים בהם נעשה שימוש ב-TSH רקומביננטי ולא בהימנעות מטיפול בהורמוני הבלוטה במקרים של אבלציה של רקמת בלוטה שארתית (ramnant ablation). בפרוטקול זה, יוד רדיואקטיבי ניתן 48 שעות לפני המדידה של תירוגלובולין "המגוּרה", מה שיכול לגרום לשחרור של תירוגלובולין משאריות הבלוטה, ולהביא באופן ארעי לרמות תירוגלובולין בדם המוגברות באופן מדומה.

לאחר הסרה ניתוחית של בלוטת התריס, ייתכן שיחלפו שבועות רבים לפני שרמת תירוגלובולין תיעלם באופן שהיא תהיה בלתי ניתנת לגילוי. אם רמות החלבון מתחילות לעלות בהדרגה, זו ראייה להישנות הקרצינומה הפפילארית או הפוליקולארית. המדידה המעבדתית של תירוגלובולין עלולה להסתבך על ידי נוכחות של נוגדנים לתירוגלובולין. נוגדנים אלה ניתן למצוא ב-10% מאנשים בריאים, ובאחוז גבוה יותר של אנשים עם קרצינומה של התירואיד. נוכחות נוגדנים אלה, עלולה לגרום לתוצאות נמוכות-כזובות של רמות תירוגלובולין. ניתן לעקוף ולהימנע מבעיה זו, על ידי מדידה במקביל של רמת הנוגדנים לתירוגלובולין. במטופלים. בנבדקים בהם מוצאים טיטר משמעותי של נוגדנים עצמיים לתירוגלובולין, גישה טובה יותר היא לא להסתמך על תוצאה בודדת של רמת תירוגלובולין, אלא במקום זאת לבצע סדרה של מדידות סדרתיות, מה שיאפשר לקלינאי לפענח טוב יותר את תוצאות המדידה.

פענוח של קביעת רמת Tg בנסיוב

הנחיות של איגודי תירואיד שונים, ממליצים על מדידת Tg בערכת בדיקה של immunoassay עם סף רגישות תחתון של פחות מ-1.0 ננוגרם/מ"ל, ולמדידה של Tg ללא סטימולציה כאשר סף הרגישות התחתון צריך להיות בתחום של 0.1-0.2 ננוגרם/מ"ל. מומלץ שאם רמת Tg הנמדדת נמוכה מ-1.0 ננוגרם/מ"ל, יש לחזור על הבדיקה בשיטת מס-ספקטרומטריה, המאפשרת סף רגישות של 0.5 ננוגרם/מ"ל (רמה המשקפת תרחיש של שייר גידול שלא הוסר בניתוח, או חזרה של המחלה בסיכון של 1-3%).

דגימות של נבדקים עם רמות Tg גבוהות מ-1.0 ננוגרם/מ"ל, אינן מחייבות מדידה נוספת עם מס-ספקטרומטר. ערך הניבוי החיובי (ppv) לגידול שארי או חוזר, הוא נמוך יחסית (3-25%) כאשר רמות Tg הן בסדר הגודל האמור בנבדקים שבלוטת התירואיד הוסרה מהם. רמת Tg מעל 10 ננוגרם/מ"ל, משקפת סיכון של גידול שארי או חוזר של לפחות 25%, כאשר מחקרים רבים אף מראים סיכון של 60-90%. יש המייעצים לבצע מדידה במס-ספקטרומטריה בכל הנבדקים בהם רמות Tg הן בתחום של 1.0-10.0 ננוגרם/מ"ל.

רמות מוגברות של Tg יכולות להימצא במצבים הבאים: א. גידולים ממאירים פפילאריים או פוליקולאריים של התירואיד בדרגת דיפרנציאציה גבוהה שאינם מטופלים; ב. גרורות לאחר תחילת טיפול; ג. היפר-תירואידיזם; ד. תירואידיטיס תת-חריפה; ה. מקרים אחדים של אדנומה שפירה; ו. זפק (goiter); ז. מחלת Graves ופעילות מוגברת של התירואיד; ח. הרס הבלוטה (תירואידיטיס).

רמות מופחתות של Tg יכולות להימצא במצבים הבאים: א. thyrotoxicosis factitia; ב. היפו-תירואידיזם זפקי בתינוקות; נוכחות בנסיוב של נוגדנים כנגד Tg. רקמה נורמאלית שארית של התירואיד (remnant tissue), תורמת לרמת Tg בנסיוב 0.5-1.0 ננוגרם/מ"ל לכל גרם של רקמה שארית, בתלות ברמות TSH.

בכל המדידות הבאות עם רמות Tg המפורטות להלן, רמות Tg צריכות להיות מפוענחת בהקשר של רמת TSH, מדידות סדרתיות של Tg והסטאטוס של אבלציית הבלוטה עם יוד רדיואקטיבי.

רמת Tg נמוכה מ-0.1 ננוגרם/מ"ל: במטופלים ללא-בלוטה המטופלים לדיכוי TSH, מבטאת סיכון מינימאלי (פחות מ-1-2%) של גילוי סרטן פפילארי/פוליקולארי חוזר מבחינה קלינית של הבלוטה.

רמת Tg בין 0.1-2.0 ננוגרם/מ"ל: במטופלים ללא-בלוטה המטופלים לדיכוי TSH, מבטאת סיכון נמוך של גילוי סרטן פפילארי/פוליקולארי חוזר מבחינה קלינית של הבלוטה.

רמת Tg בין 2.1-9.9 ננוגרם/מ"ל: במטופלים ללא-בלוטה המטופלים לדיכוי TSH, מבטאת סיכון מוגבר של גילוי סרטן פפילארי/פוליקולארי חוזר מבחינה קלינית של הבלוטה.

רמת Tg גדולה מ-10 ננוגרם/מ"ל: במטופלים ללא-בלוטה המטופלים לדיכוי TSH, מבטאת סיכון משמעותי (מעל 25%) לגילוי סרטן פפילארי/פוליקולארי חוזר מבחינה קלינית של הבלוטה.

דגימות עם ריכוזים פנומנאליים של Tg שמעל 250,000 ננוגרם/מ"ל, עלולות לתת "תופעת קרס" (hook effect), באופן שעלול להתקבל כריכוזים נמוכים בהרבה של Tg, בגלל אי הסימטריה בין הריכוז הענק של Tg, לבין כמות הנוגדן לאנטיגן זה הנכלל בערכת ה-immuno-assay המסחרית, באופן המונע יצירת "סנדוויץ'" של 2 נוגדנים עליו מבוסס ה-immunoassay. כאשר יש חשד ל"תופעת קרס", מומלץ למהול את דגימת הדם.

ל-Tg בצירקולציה תקופת מחצית חיים של 65 שעות. יחד עם זאת, לאחר הסרת הבלוטה ייתכן שייעברו שבועות רבים לפני שרמות Tg הופכות בלתי ניתנות לגילוי. עלייה מחודשת של רמת Tg יכולה לשמש ראייה להופעה חוזרת של קרצינומה פפילארית או פוליקולארית בשארית הבלוטה.

גילוי גידול סרטני חוזר בתירואיד

כיוון שרמת Tg בנסיוב תלויה במסת רקמת התירואיד הקיימת (רקמה בריאה או סרטנית), לקביעת רמות Tg בנסיוב יש את הרגישות והספציפיות הגבוהות ביותר לגילוי שאת חוזרת אף לאחר שהנבדק עבר כריתה מלאה של הבלוטה, ואבלציה עם יוד רדיו-אקטיבי להרחקת כל רקמת בלוטה באופן שניתן לזיהוי מיקרוסקופי. בנוסף, כיוון שיצירת Tg והפרשת חלבון זה מתאי הבלוטה מושפעות באופן משמעותי על ידי גירוי של TSH, אין הדבר מפתיע שמדידת Tg בנסיוב אמורה להיות רגישה יותר לגילוי של שאת חוזרת, לאחר סטימולציה עם TSH (אנדוגני או ריקומביננטי ממקור אדם), מאשר אם המדידה נעשית לאחר דיכוי TSH בטיפול עם L-thyroxine). יש המשלבים בנבדקים האחרונים בהם מתחייבת נטילת תירוקסין, מדידת Tg עם בדיקת אולטרה-סאונד בניסיון לזהות גידול חוזר. במחקר אחד שכלל 495 נבדקים, מדידת Tg לאחר נטילת תירוקסין הביאה לזיהוי גידול סרטני חוזר ב-23 מתוך 44 נבדקים, כאשר הוספה של בדיקת אולטרה-סאונד באותם נבדקים, הביאה לזיהוי גידול חוזר ב-42 מתוך 44 הנבדקים.

מדידת Tg לפני ניתוח הסרת הבלוטה: רמת Tg גבוהה לפני הניתוח אינה בהכרח מבטאת נוכחות של גידול בבלוטה. יחד עם זאת, כאשר ביופסיה מרמזת ששגשוג הבלוטה נובעת מתהליך סרטני, רמת Tg גבוהה לפני הניתוח מרמזת שהגידול הסרטני מייצר את החלבון האמור, וניתן יהיה להתייחס לרמת Tg לאחר הניתוח כסמן רגיש לנוכחות השאת.

מדידת Tg לאחר הניתוח להסרת הבלוטה: שינויים ברמת Tg לאורך זמן במדידות אחת ל-6 חודשים או אחת לשנה, חיוניים יותר בהשוואה למדידה חד פעמית של החלבון. לאחר הניתוח, דגימות הדם נלקחות בדרך כלל למדידת Tg ממטופלים הנוטלים תירוקסין לדיכוי TSH.

בדיקת רמת תירוגלובולין כמנבא של תוצאות קליניות צפויות

רמות Tg בנסיוב במטופלים בסיכון נמוך לאחר ניתוח התחלתי, לפני התחלת טיפול ביוד רדיו-אקטיבי למטרת אבלציה (RAI) של גידול שארי, נמצאו משפרות פרוגנוסטית את מהלך האירועים. לדוגמה, מטה-אנליזה של 15 מחקרים (עם סך של 3,947 מטופלים עם גידול של התירואיד בדרגת התמיינות גבוהה) שבחנו רמת Tg שעבר סטימולציה עם TSH, לפני אבלציה עם יוד, מצא ערך ניבוי שלילי (npv) של 94.2% להיעדר מחלה חוזרת ברמת Tg הנמוכה מתחת לסף של 10 ננוגרם/מ"ל.

במחקר שקבע רמות Tg מספר חודשים לאחר אבלציה של גידול שארי ובמעקב שנמשך עד 5 שנים, חזרת הגידול נצפתה ב-1.6% מהמטופלים עם רמה התחלתית של Tg שהייתה נמוכה מ0.5 ננוגרם/מ"ל לאחר סטימולציה עם TSH ריקומביננטי ממקור אדם, כאשר הגידול חזר ב-5.5% מהמטופלים עם רמות Tg של 0.6-2.0 ננוגרם/מ"ל, ואילו במטופלים עם רמות Tg שמעל 2.0 ננוגרם/מ"ל בגידול חזר ב-80% מתוכם.

מדידות חוזרות של רמת Tg בנסיוב בפרקי זמן קצובים, שימושיות יותר ממדידה חד-פעמית של רמת Tg. עליה הדרגתית ברמות Tg בנסיוב, עלולה לרמז על מחלה מתקדמת ומחייבת צילומי רנגגן, אולטרה-סאונד של הצוואר, וסריקה עם יוד רדיו-אקטיבי. הכפלה ברמת Tg בנסיוב בפרק זמן שלך פחות משנה, כרוך בשיעורים גדולים משמעותית של תמותה תוך 10 שנים ממחלה זו, בזיהוי של גרורות באזור הצוואר, או באתרים מרוחקים יותר, בהשוואה לממצא של הכפלת רמות Tg בפרקי זמן של 1-3 שנים.

במטופלים עם מחלה גרורתית של התירואיד, רמת Tg בנסיוב מושפעת על ידי המסה הגרורתית, ההיסטולוגיה הספציפית של הנגע, והמיקום האנטומי של הגרורות. לדוגמה, במחקר רטרוספקטיבי של 417 חולים עם סרטן הבלוטה, הרמות הבסיסיות של Tg (מדוכאות על ידי TSH) היו במתאם עם נפח ומיקום הגרורות, כאשר הן היו גבוהות יותר עם גרורות לעצם או לריאות, ונמוכות יותר עם גרורות לצוואר פי הרחם. מבחינה היסטולוגית, רמות Tg היו גבוהות יותר בשאתות פוליקולאריות ובגידול ע"ש Hürthle, בהשוואה לשאתות פפילאריות.

מטה אנליזה מצאה שהרגישות והספציפיות של מדידת Tg לזיהוי שאתות עיקשות של הבלוטה הייתה 96% ו-95%, בהתאמה לאחר הפסקת הטיפול בתירוקסין; 93% ו-88% בהתאמה לאחר טיפול ב-rhTSH; ו-78% ו-98% בהתאמה בעת נטילת מינוני תירוקסין לדיכוי TSH. שילוב של סטימולציה עם rhTSH ואולטרה-סאונד של צוואר הרחם, שיפרו את הרגישות ואת ערך הניבוי השלילי (npv) ל-93% ול-99%, בהתאמה, במחקר שכלל 340 נבדקות.

נוגדנים כנגד Tg

נוגדנים כנגד תירוגלובולין מוצאים לעתים קרובות בחולים עם Hashimoto's thyroiditis או עם מחלת Graves. נוגדנים עצמיים אלה הם בעלי משמעות מוגבלת באבחון שתי המחלות האחרונות, שכן הם יכולים להימצא גם באנשים עם תפקוד מושלם של הבלוטה. נוגדנים עצמיים כנגד תירוגלובולין, ניתן למצוא בדמם של מטופלים עם Hashimoto's encephalopathy, מפגע נוירו-אנדוקריני הקשור ל- Hashimoto's thyroiditis, אם כי לא נגרם על ידו. כיוון שנוגדנים כנגד תירוגלובולין עלולים להשפיע על תוצאות מדידת רמת תירוגלובולין, מומלץ תמיד לבצע במקביל מדידת של רמת תירולובולין כמו גם מדידת רמת הנוגדים נגדו.

נוגדנים כנגד Tg מוצאים לעתים קרובות בנבדקים עם מחלת Graves, באלה עם שאת של התירואיד שעברה התמיינות או באלה עם Hashimoto's thyroiditis. לנוגדנים אלה שימוש מוגבל באבחון של מחלות אלה, כיוון שניתן למצוא אותם גם באנשים בריאים עם תפקוד בלוטה תקין. ניתן למצוא נוגדנים אלה גם במפגע הנוירו-אנדוקריני Hashimoto's encephalopathy, וכן בחרלת (urticaria) כרונית. שני האוטו-אנטיגנים הנוספים כנגדם נוצרים נוגדנים במחלת Graves וב-Hashimoto thyroiditis, הם: thyroid microsomal antigen ו-thyrotropin receptor.

תרחישים נוספים בהם ניתן למצוא נוגדנים כנגד Tg הם:סקלרודרמה, myxedema ,adenomatous hyperplasia ,rheumatoid arthritis arthritis ,SLE ,autoimmune ,hemolytic anemia, סוכרת type 1 ותסמונת Sjögren. נוגדנים עצמיים כנגד Tg ניתן למצוא ב-10-15% מאנשים בריאים, כולל נשים הרות.

ב-Hashimoto thyroiditis יש יצירה של נוגדנים עצמיים, והם anti-Tg ו-anti-microsomal מה שידוע היום כ-anti thyroid peroxidase או anti-TPO. מחקר אחד סקר 2030 מטופלים, שבדמם נמצא לפחות אחד מ-2 סוגי הנוגדנים הללו, כדי לבחון האם יש להם תסמינים של Hashimoto thyroiditis. התברר ש-99% מאלה עם תירואידיטיס ע"ש Hashimoto הכילו את הנוגדן ל-TPO, אך ב-36% מאלה עם Hashimoto נמצאו נוגדנים כנגד Tg. המסקנה הייתה שאין כל סיבה למצוא נוגדנים ל-Tg בתהליך אבחון Hashimoto. במחלת Graves ניתן למצוא נוגדנים כנגד Tg בערך ב-25-30% מהמטופלים.

השפעת נוכחות נוגדנים ל-Tg על מדידת רמת Tg

מה הסיבה להבדל בין השפעת נוכחות נוגדנים לתירוגלובולין על תוצאות מדידת החלבון ב-2 השיטות האמורות: במדידה אימונו-מטרית נמדד רק תירוגלובולין חופשי, ואילו בשיטת RIA נמדדים הן תירוגלובולין חופשי וכן תירוגלובולין הקשור לנוגדניו. לכן, בשיטת RIA ניתן לגלות תירוגלובולין חופשי וקשור לנוגדניו, אך לעתים מקבלים הערכת-יתר של רמת החלבון בנוכחות ניכרת של נוגדני אנטי-תירוגלובולין. לכן יש מספר גופים מקצועיים הממליצים להשתמש בשיטת RIA כאשר יש ראיות לנוכחות נוגדנים לחלבון זה בדם, ולקחת בחשבון מראש שהתוצאה עלולה להיות גבוהה מרמת התירוגלובולין במציאות.

כאשר נוגדנים בנסיוב כנגד Tg נקשרים לחלבון זה, הדבר עלול להפחית את רמת Tg בלתי-קשור הזמין לביצוע המדידה של רמת Tg. כיוון שערכות מדידה המבוססות על immuno-assay, מודדות רק את ה-Tg הבלתי קשור, הדבר עלול להביא לתוצאות נמוכות-כזובות (false negative) עד 60% של רמת Tg האמיתית. משמעות הפרעה זו בולטת במיוחד במקרים של רמות Tg נמוכות, בהם המדידות האימונו-מטריות עלולות לדווח בשוגג על רמות Tg שאינן ניתנות לגילוי. אפילו רמות מאוד נמוכות של נוגדנים כנגד Tg, עלולות להפריע משמעותית למדידת רמת Tg. בדרך כלל מקובל שרמת נוגדנים ל-Tg הנמוכה מ- 4IU/ml, אינה אמורה להשפיע על תוצאות מדידת רמת Tg.

יתרה מכך, בערך 20% מהדגימות המכילות נוגדנים כנגד Tg, שנמצאו שליליות במבדקי immunoassay נמצאו חיוביות בבדיקה בשיטת LC-MS/MS. לכן, מדידת רמת Tg בגישה של mass spectrometry, היא השיטה המועדפת במטופלים עם נוכחות ידועה של נוגדנים ל-Tg.

מספר גורמים משפיעים על מדידת Tg: נוגדנים כנגד בלוטת התריס הכוללים את הנוגדנים כנגד האנזים התירואידלי peroxidase (או TPOAb), נוגדנים כנגד Tg עצמו (או TgAb), ונוגדנים כנגד הקולטן של TSH (או TRAb). במקרים של סרטן הבלוטה שעבר התמיינות, רק TgAb צריך להימדד.

נוגדנים ל-Tg כסמנים ממלאי-מקום (surrogate) לגידול סרטני

למרות שהחשיבות הפתו-פיזיולוגית של נוגדנים אלה לאחר כריתה מלאה של בלוטת התריס אינה ברורה, הנוכחות העיקשת שלהם לעתים אפילו יותר משנה לאחר הניתוח והאבלציה הרדיו-אקטיבית, מצביעה על נוכחות של רקמה שארית של הבלוטה, וייתכן אף על סיכון של תהליך סרטני חוזר. נוכחות של הנוגדנים בתרחיש כזה, יכולה להיות אפילו ללא עלייה מקבילה ברמת Tg בנסיוב, לדוגמה, שני מחקרים שבחנו מטופלים ללא רמה ניתנת לזיהוי של Tgבנסיוב, מצאו שב-18-49% מהנבדקים עם רמות נוגדנים בדמם שמעל 100U/ml כנגד Tg, הייתה חזרה של השאת, לעומת 1-3% מבין הנבדקים עם רמות נוגדנים שמתחת ל-100U/ml, בהם נצפתה חזרת הגידול. באף לא אחד מבין נבדקים שרמת הנוגדנים כנגד Tg אצלם נפלה בלמעלה מ-50% מאז הניתוח והאבלציה הייתה הופעה מחודשת של הגידול, ולעומת זאת ב-37% מהנבדקים בהם נמצאה עלייה ברמת הנוגדנים ל-Tg במהלך שנה מהניתוח, נצפתה חזרת הגידול.

לאחר ניתוח להסרת הבלוטה ואבלציה רדיואקטיבית, נוגדנים בנסיוב כנגד Tg פוחתים בדרך כלל לרמות שלא ניתנות למדידה, תוך 3-5 שנים, אם כי באלה עם מחלה עיקשת רמת הנוגדנים הללו נשמרת או אפילו עולה. במטופלים שבמקביל סובלים ממחלת תירואיד אוטו-אימונית, נוגדנים כנגד Tg יכולים לשרוד לתקופות ארוכות יותר. במחקר בו נטלו חלק 16 מטופלים עם רמת נוגדנים כנגד Tg לפני בסרת הבלוטה, נוגדנים אלה נותרו ניתנים לגילוי עד 20 שנה לאחר הניתוח, למרות שלא הייתה בהם כל שארית ניתנת לזיהוי של רקמת בלוטה. הזמן הממוצע בכל קבוצת נבדקים זו להיעלמות הנוגדנים מהנסיוב הייתה 3 שנים.

הוראות לביצוע הבדיקה

יש להיות בצום של 8-12 שעות. יש לקחת דם במבחנה כימית (פקק אדום או צהוב) ולסרכז מייד. יש לפסול דגימה בדרגת המוליזה גבוה, אך דגימות ליפמיות או איקטריות אינן משפיעות על ביצוע הבדיקה. מועדף שהנסיוב יישמר בקירור והבדיקה תתבצע תוך 7 ימים, כאשר דגימה מוקפאת יציבה עד 30 יום. בנבדקים הנוטלים ביוטין כטיפול משלים בריכוזים גבוהים (מעל 5 מיליגרם ליום), יש להמתין עם לקיחת הדם לצורך מדידת Tg לפחות 8 שעות מאז צריכת ביוטין.

המידע שבדף זה נכתב על ידי פרופ' בן עמי סלע