תזונה כמנוף לריפוי פצעים - Nutrition and wound healing

ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.

הדפס

תזונה כמנוף לריפוי פצעים
'
יוצר הערך	ד״ר אביבה אבן זהב

לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דפי הפירושים: – פצע , תזונה

מניעת תת תזונה כאמצעי להפחית את שכיחות פצעי לחץ דורשת זיהוי מוקדם של גורמי סיכון. מחקר התערבותי בדק את יעילות האומדן ותוכנית ההתערבות בחולים המאושפזים במחלקות גריאטריות.

תזונה מאוזנת היא דרישה קיומית של האדם ומאפשרת איכות חיים פיזית, נפשית וקוגניטיבית. בזמן מחלה, לתזונה תפקיד מרכזי בההליך ההחלמה והריפוי. לתזונה השפעה על כל מערכות הגוף - מצב של תת תזונה גורם לפגיעה במערכת החיסונית, בשרירים, באיזון חום, בלב, בכלי הדם ובמערכת העיכול וגורם לעלייה בסיכון לפיתוח סיבוכים. חוסר תזונתי קשור בירידה ביעילות ספיגת סידן, ברזל וויטמינים, במחלות ובמצבים נפשיים. אחד מכל ארבעה קשישים סובל מתת תזונה, דבר הגורם לאשפוזים ארוכים יותר ולסכנה של סיבוכים . לתזונה תפקיד חשוב ביותר בטיפול בחולים עם פצעים כרוניים כולל כיבים סוכרתיים ופצעי לחץ, לא רק עקב יעילות התזונה בהחלמת פצעים אלו, אלא גם במניעת סיבוכים ושיפור איכות החיים של החולים .

חסר תזונתי מתבטא בחסר חלבונים, חסר קלוריות או חסר משולב של חלבונים וקלוריות. הספרות מדווחת על שיעור של 50% של תת-תזונה בקרב קשישים בקהילה וכ־60% בקרב מאושפזים בבתי החולים. השיעור עולה ל-85% בקרב קשישים המאושפזים במוסדות סיעודיים. לפי גרייב ‏, 40% מהחולים המתאשפזים במחלקוה הפנימיות בבתי החולים באנגליה הם בתת תזונה ומצבם ממשיך להדרדר בבית החולים.

מניעת תת תזונה דורשת זיהוי מוקדם של גורמי סיכון והערכה מוקדמת של הסטטוס התזונתי של הקשיש. ההערכה התזונתית היא המפתח לזיהוי ירידה במצב התזונה וחייבת להיות חלק בלתי נפרד מהאנמנזה הסיעודית של הקשיש במוסד ובבית החולים . לא ניתן לזהות מצב של תת תזונה על סמך התמונה הקלינית בלבד, מאחר והסימנים המוקדמים הם בלתי ספציפיים, כגון חולשה וחוסר תיאבון . על פי הספרות, ההערכה התזונתית צריכה להיות מהירה, פשוטה וקלה לביצוע והיא כוללת מדדים אנטרופומטריים ( (Anthropometrics), כימיים והרגלי תזונה.

קיימה בעייתיות בבחירת חלק מהמדדים. מדדים אנטרופומטריים מושפעים מהשינויים שחלים עם הגיל כמו ירידה במשקל ובגובה מגיל 60, עלייה במסת השומן וירידה ברקמת הגוף הכחוש. כמו כן קיימת בעייתיות בשקילת חולים לא ניידים .

קסטל (1993) מציינת את האלבומין (Albumin) כמדד שכיח אך לא מדוייק בגלל גיל מחצית חיים ארוך (20 יום) ומאגר גדול בגוף ולכן אינו מדד רגיש לשינויים חריפים במצב התזונתי ואינו מדד טוב לשלב המוקדם של חסר בחלבון. קשישים רבים יכולים לשמור על רמת אלבומין תקינה עד סמוך ליום מותם. לדעת החוקרים יש להוסיף מדדים נוספים כמו סך לימפוציטים (lymphocytes) וכולסטרול בנוסף לאלבומין. המחקרים מצביעים על יחס הפוך בין רמות נמוכות של כולסטרול (פחות מ-160 מ״ג) לבין שיעור התמותה. גם אנמיה נמצאה ב-98% מהקשישים עם תת תזונה אך מדד זה לבדו גם כן אינו מספיק רגיש .

במסגרת עבודות פותח אומדן ופרוטוקול תזונתי ונערכה השוואה בין ההתערבות המקובלת בבית החולים לבין התערבות באמצעות פרוטוקול מובנה.

אומדן תזונתי

אומדן תזונתי מהווה חלק בלתי נפרד מהאנמנזה הסיעודית. יש לבצע אומדן לכל חולה תוך 48 שעות מהקבלה ובכל שינוי שחל במצבו. האומדן התזונתי כולל 11 שאלות כאשר סך הניקוד מספק הערכה של המצב התזונתי של החולה. הניקוד המירבי הוא 23 והחלוקה מתבצעת בהתאם לניקוד:

• מעל 19 נקודות- תקין
• 10-19 נקודות- בסיכון לחסר תזונתי
• מתחת ל-10 נקודות- תת תזונה

האומדן כולל מדדים אנטרופומטרים, ביכוימיים וכלליים. יש לסכם את הנתונים, לזהות את מצבו התזונתי של החולה ובהתאם לכך לתכנן תוכנית התערבותית. יש לבצע רישום כלכלה ונוזלים לכל חולה חדש ובכל שינוי במצב החולה במשך 72-24 שעות.

מדדים אנטרופומטרים

BMI‏ (Body Mass Index) הינו היחס בין משקל הגוף לגובה (משקל חלקי גובה בריבוע). BMI התקין הוא 25-20, BMI מתחת ל-19 מעיד על חסר תזונתי וBMI מעל 30 מעיד על השמנה. מדד זה אינו לוקח בחשבון הבדלי גיל, מין ומבנה גוף.

משקל - שינויי משקל מהווים גורם סיכון לתת תזונה ולכן יש לשקול כל חולה אחת לחודש. משקל החולה יושפע מקטיעת איברים ובמקרים כאלה יש להוסיף אחוזים שונים למשקל על פי סוג הקטיעה: במקרים של קטיעה מעל הברך יש להוסיף 11% למשקל, מתחת לברך - 7%, כף רגל - 1.7%, זרוע שלמה - 6.2% וכף יד - 1.4%.

גובה - ישנן שתי דרכים רצויות לאמוד את גובהו של אדם:

• מרחק בין הזרועות - הנבדק חייב להיות מסוגל להרים שתי ידיים ישרות. יש צורך בשני אנשים לצורך מדידה זו, המתבצעת כשגב כף היד מופנה לקיר וכף היד והאצבעות מתוחות וישרות. המדידה היא מקצה האצבע האמצעית (אמה) של יד אחת לשנייה כאשר סרט המדידה מתוח בגובה האצבע
• מדידת שוק הרגל - נמדדת מחחתית העקב עד קצה הברך, כשהברך בזווית 90 מעלות. נוסחת החישוב בעזרת מכשיר מדידה ברך:
  • גברים - (אורך ברך 64.19 (0.04x>w + (2.02X = גובה
  • נשים - (אורך ברך 1.83 x) + (גיל 84.88 (0.24 x = גובה

מדדים ביוכימיים

ישנם מדדים ביוכימיים שונים שיכולים לרמז על חסר תזונתי:

• אלבומין - רמות נמוכות מהערכים התקינים (3.5-5 גרם לדציליטר)
• כולסטרול - נמוך מ-160 מיליגרם לדציליטר (מ"ג/ד"ל)
• אוריאה (Urea) - רמות נמוכות מהערכים התקינים (20-40 מ"ג/ד"ל)
• המוגלובין (Hemoglobin) - מתחת ל-13 מ"ג/ד"ל לגברים או מתחת ל-12 מ"ג/ד"ל לנשים
• לימפוציטים - מתחת ל-1,500 לימפוציטים למיקרוליטר דם

מדדים כלליים

מדדים כלליים רבים מהווים גורם סיכון לחסר תזונתי אצל המטופל - נוכחות פצע לחץ וסך ניקוד נורטון מתחת ל-16, תפקוד קוגניטיבי (התמצאותי) לקוי, תפקוד מוטורי (עצמאות באכילה) לקוי וכמו כן, בעיות באכילה או בבליעה.

טבלה ו. אומדן תזונתי למטופל באשפוז (פותח ע"י ד״ר אבן זהב)

תאריך: ____/__/__   משקל(ק״ג)____   גובה(ס"מ) ____   אבחנה ____________________

מחלות רקע: יתר לחץ דם____    סוכרת _____   מתלת כליות____   אחר _________________

אינדקס מסת גוף (BMI) תאריך:	תאריך	תאריך-ציון	תאריך-ציון
משקל בק"ג/גובה בריבוע. ציין/י ערך	ציין/י ערך
19 > BMI ‏=0 נק'	= 0 נק'
21 > BMI‏>19‏=ו נק'	= 1 נק'
23 > BMI‏>21‏=2 נק'	= 2 נק׳
23 > BMI‏=3 נק'	= 3 נק׳
רמת אלבומין (ALB) בדם mg/dl.	ציין/י ערך
פחות מ-3.0 = 0 נק׳	0 נק'
3.0-3.5 = 1 נק'	1 נק'
יותר מ-3.5 = 2 נק'	2 נק׳
רמת כולסטרול (Chol) בדם mg/dl. ציין/י ערך	ציין/י ערך
פחות מ-110 = 0 נק'	0 נק'
110-160 = 1 נק'	1 נק'
יותר מ- 160 = 2 נק'	2 נק'
רמת אוראה (Urea) בדם. ציין/י ערך	ציין/י ערך
יותר מ-60 = 0 נק׳	0 נק׳
40-60 = 1 נק'	1 נק'
נמוך מ-40 = 2 נק׳	2 נקי
ומת המוגלובין (HB) בדם. ציין/י ערך	ציין/י ערך
גבר פחות מ-12, אישה פחות מ-10 = 0 נק׳	0 נק׳
גבר 12-13, אישה 10-12 = 1 נק׳	1 נק'
גבר יותר מ-13, אישה יותר מ-12 = 2 נק'	2 נק׳
רמת לימפוציטים (Lypmphocyt Absolute)	ציין/י ערך
פחות מ-1.1 = 0 נק׳	0 נק'
1.1-1.5 = 1 נק׳	1 נק'
יותר מ-1.5 = 2 נק'	2 נק׳
פצעי לחץ או כיבים	ציין/י ערך
כן = 0 נק'	כן = 0 נק'
לא = 2 נק'	לא = 2 נק'
אומדן נורטון ציין/י ערך	ציין/י ערך
נורטון נמוך מ-13 = 0 נק'	0 נק'
נורטון 13-16 = 1 נק׳	1 נק׳
נורטון יותר מ-16 = 2 נק׳	2 נק'
בעיות ניורופסיכולוגיות
לא מתמצא בזמן ובמקום = 0 נק'	0 נק׳
מתמצא חלקית = 1 נק'	1 נק'
מתמצא בזמן ובמקום = 2 נק׳	2 נק'
האם קיימות בעיות אכילה, הפרעות בבליעה
לא אוכל בכלל = 0 נק'	0 נק׳
אוכל מעט/בעיות בליעה = 1 נק'	1 נק'
ללא בעיות/כלכלת זונדה מאוזנת = 2 נק'	2 נק'
מידת העזרה באכילה
אוכל/ת בעזרת אתרים = 0 נק׳	0 נק'
אוכל/ת לבד עם מעט עזרה - ו נק'	1 נק'
אוכל לבד באופן עצמאי = 2 נק׳	2 נק'
ציון סטסוס תזונתי	סה״כ התערבות
>19 = מצב תזונתי טוב
10-19 = בסיכון לתת-תזונה
<10 = בתת-תזונה

טבלה 2. התערבות תזונתית

רמת החלבון	התערבות	הערות
א. תקין מעל gm3.5%*	מעקב והדרכת המטופל והמשפחה	הדרכה לקראת השחרור
ב. בין 3.0% gm -‏3.5% gm*	כלכלה רמת חלבון (ביצים, טחינה, טונה וכו') ובמידת הצורך תוספת העשרה 1 כף אכילה אבקת חלבון 2X ליומ 2 כף אכילה אבקת תלבון 2X ליום או תוספת של פורמולת העשרה בהתאם למצב החולה	למטופל שלא אוכל בכלל ניתן לתת פורמולות העשרה בהתאם לקצובה המומלצת
ג. מתחת ל-3.0% gm*	כלכלה רמת תלבון (ביצים, טחינה, טונה וכו') 2 כף אכילה אבקת חלבון 2X ליום 2 כף אכילה סקנדי שייק 2X ליום ותוספת פורמולת העשרה למטופלים בעודף משקל BMD>25 יש לשקול לא לתת סקנדי שייק	למטופל שלא אוכל בכלל ניתן לתת פורמולות העשרה בהתאם לקצובה המומלצת
חוסר תיאבון	מתן מזון עשיר ומרוכז כתוספת לצריכת המזון על 1800 קלוריות ליום ארוחות קטנות לעיתים קרובות ותוספת פורמולה מתאימה	למטופל שלא אוכל בכלל ניתן לתת פורמולות העשרה בהתאם לקצובה המומלצת
כיבים, פטרת, חוסר בשיניים	טיפול פה רפואי על פי הוראה כלכלה רכה/נוזלית	מתן פורמולת העשרה בהתאם ליכולת האכילה. הימנעות ממאכלימ חמים וחריפים. הקפדה על שתיה
בעיה מוטורית/קונניטיבית	עזרה באכילה בהתאם לצורך	הדרכת המשפחה והצוות
בעיות בליעה	התערבות על פי מהות הבעיה והנחיית קלינאית תקשורת: הפסקת כלכלה, כלכלה רכה ללא נוזלים, האכלה ע"י איש צוות	הוספת מסמיך למזון בהתאם לצורך
עצירות	כלכלה מועשרת בסיבים (פירות, ירקות וכד') נוזלים, טיפול תרופתי	מעקב יציאות
בעיות רפואיות מיוחדות	בבעיות כליה, כבד, מעי ותת תזונה התייעצות עם דיאטנית	בצוע אומדן תזונתי והפניה לדיאטנית

התערבות תזונתית מובנית באמצעות פרוטוקול

התערבות תזונתית הכוללת חלבונים, קלוריות, ויטמינים ומינרלים ע"פ הקצובה המומלצת והחסרים שנמצאו הכרחית למניעת מצבי חסר תזונתי, לשיפור איכות הטיפול ולשיפור איכות החיים של החולים. חולים עם גורמי סיכון כמו חולי סכרת עם רמות סוכר גבוהות, דורשים התייחסות מיוחדת. איזון הסוכר חשוב ביותר לריפוי פצעים ומניעת סיבוכים . ההתערבות התזונתית הוכחה במחקרים שונים כחשובה הן למניעה והן לטיפול בפצעי לחץ.

הההערבות התזונתית מורכבת מחישוב צריכת קלוריות, חלבונים, נוזלים ותוספי תזונה:

צריכה קלורית - צריכת הקלוריות לאדם מבוגר בריא היא 30-25 קלוריות לקילוגרם משקל גוף רצוי ליום (קלוריות/ק"ג/יום). במצבי עקה (stress) יש להוסיף קלוריות על פי מידת העקה:

• עקה נמוכה עד בינונית - פצעים, זיהומים - 40-30 קלוריות/ק״ג/יום
• עקה חמורה - מונשמים, אלח דם (Sepsis), כוויות קשות - 50-40 קלודות/ק״ג/יום

צריכת חלבונים - צריכת חלבון לאדם מבוגר בריא היא 1-0.8 גרם/ק״ג/יום. במצבי עקה יש להוסיף גם צריכת חלבונים על פי מידת העקה:

• עקה נמוכה עד בינונית - 1.5-1.2 גרם/ק״ג/יום
• עקה חמורה - 2-1.5. גרם/ק׳יג/יום

צריכת נוזלים - צריכת נוזלים מחושבת לפי 35-30 מיליליטר לקילוגרם משקל גוף רצוי ליממה

• מצבים בהם דרישת הנוזלים תעלה - לדוגמא: זיהומים, חום, שלשולים והקאות
• מצבים בהם הדרישה תרד - לדוגמה: אי ספיקת לב או כליות ואז הצריכה תהיה בהתאם למצב המטופל, תוך קיום מאזן נוזלים יומי מדויק.

ויטמינים ומינרלים מומלץ לצרוך רק במצבי חסר

הפחתת שכיחות פצעי לחץ באמצעות שיפור איכות הטיפול התזונתי

מחקר שנעשה בדק האם שיפור איכות הטיפול התזונתי בקרב זקנים מאושפזים, בעזרת זיהוי מוקדם והתערבות מובנית המותאמת לאומדן תת התזונה או הסיכון לתת תזונה יביא להפחתת שכיחות פצעי לחץ. בנוסף המחקר בחן את השפעת ההתערבות התזונתית על המצב התפקודי של החולים ואת הקשר בין המצב התזונתי לבין הופעת סיבוכים (פצעי לחץ) במהלך האשפוז.

במהלך המחקר בוצע מעקב פרוספקטיבי (כולל חלק התערבותי עם קבוצות ניסוי וביקורת) אחר המצב התזונתי של קשישים המתקבלים לאשפוז בשלוש מחלקות גריאטריות במרכז רפואי. נעשה אומדן תזונתי בקבלה ובדיקת הופעת פצעי לחץ בשחרור מאשפוז. הערכת המצב התזונתי בוצעה בעזרת אומדן תזונתי (שאלון שהותאם לצרכי המחקר ובוצעה בדיקת מהימנות ותקפות הכלי במסגרת מחקר אחר).

השתתפו כל החולים שהתקבלו לשלוש מתלקות גריאטריה במערך גריאטרי במרכז הארץ במהלך שלושה חודשים (31.3.04-1.1.04) ונבדקו בקבלה לאשפוז ובשחרור. חולים שנפטרו במהלך האשפוז לא נכללו במחקר. בקבוצת הניסוי השתתפו 59 חולים (נפטרו 2 חולים) משתי מחלקות (מחלקה שיקומית ומחלקה סיעודית מורכבת) ובקבוצת הביקורת השתתפו 29 חולים ממחלקה מורכבת (נפטרו 4 חולים).

במהלך שלושת החודשים בוצע לכל חולה בקבוצת הניסוי, תוך 48 שעות מקבלתו, אומדן תזונתי על פי השאלון המותאם ולאחר מכן בוצעה התערבות על פי פרוטוקול מובנה. בקבוצת הביקורת בוצע אומדן תזונתי על פי הנחיות הדיאטניות (התערבות בחולים שרמת האלבומין שלהם מתחת ל-3.0 גרם ליום).

בסיום המחקר היה ניתן לראות שיפור גדול יותר בקבוצת הניסוי מבחינת המצב התזונתי לאחר ההתערבות. נמצא הבדל מובהק בין בעלי פצעי לחץ לבין חסרי פצעי לחץ ברמת האלבומין וניקוד נורטון. רמות האלבומין והנורטון היו נמוכות בחולים עם פצעי לחץ מאשר בחולים ללא פצעי לחץ. ממצא זה הי נכון הן בקבלה והן בשחרור, אך בלט יותר בשחרור.

טבלה 3. קשר בין פצעים לרמת אלבומין ונורטון

		פצעים	מס׳ חולים	ממוצע	סטיית תקן	מבחן t	מובהקות
קבלה	אלבומין	יש	29	3.07	0.59	2.46-	0.02
		אין	56	3.38	0.51
	נורטון	יש	29	11.62	2.97	2.93-	0.001
		אין	56	13.66	3.08
שחרור	אלבומין	יש	22	3.11	0.54	3.45-	0.001
		אין	58	3.53	0.46
	נורטון	יש	22	12.45	2.96	3.36-	0.001
		אין	58	14.81	2.74

טבלה 4- הבדלים ברמות אלבומין ונורטון בין בעלי פצעי לחץ לבין חסרי פצעי לחץ

פצע לחץ	בקבלה	בשחרור
קבוצת ניסוי	52%	45%
קבוצת ביקורת	48%	55%

מסקנות המחקר היו שזיהוי מוקדם והתערבות מותאמת מפחיתים את שכיחות פצעי הלחץ. בקבוצת הניסוי חל שיפור לעומת קבוצת הביקורת, בה חלה עלייה בשכיחות הפצעים. בנוסף, קיים קשר בין רמות אלבומין, נורטון והתפתחות פצעים. יש חשיבות רבה להכנסת אומדן והתערבות מובנת כרוטינה באנמנזה הסיעודית לכלל החולים המאושפזים.

איגוד הפצעים האירופאי והאמריקאי הוציא הנחיות למניעה וטיפול בפצעי לחץ. ביניהן:

1. יש למיין ולהעריך את המצב התזונתי של כל מטופל אשר נמצא בסיכון להתפתחות פצע לחץ, בכל סביבה רפואית טיפולית מכיוון שתת תזונה מהווה גורם סיכון הפיך להתפתחות פצעי לחץ. זיהוי מוקדם של תת תזונה ופיקוח מתאים הם בעלי חשיבות רבה. מטופלים אשר נמצאים בסיכון לההפתחות פצעי לחץ עלולים להיות גם בסיכון לתת תזונה ולכן חשוב להעריך את מצבם התזונתי.
2. יש להציע תמיכה תזונתית לכל מטופל הנמצא בסיכון תזונתי ו/או בסיכון לפתח פצע לחץ מסיבות הקשורות בתזונה. יש להציע תוספים תזונתיים עשירים בחלבונים דרך הפה או על ידי האכלה דרך צינור, בנוסף לדיאטה הרגילה, למטופלים בעלי סיכון תזונתי וסיכון להתפתחות פצעי לחץ כתוצאה ממחלות כרוניות, מחלות חמורות או למטופלים שעברו התערבות כירורגית. תזונה דרך הפה (באמצעות אכילה נורמאלית ו/או בנוסף לתזונה באמצעות נוזלים) הינה הדרך המועדפת לתזונה ויש לעודד אותה כל עוד היא אפשרית. תוספים תזונתיים שנלקחים בבליעה הינם בעלי ערך כיוון שהמטופלים בסיכון להתפתתות פצעי לחץ אינם מסוגלים לרוב לעמוד בדרישות התזונתיות המתאימות למצבם באמצעות תזונה נורמאלית דרך הפה בלבד. יתר על כן, נראה כי קיים קשר בין תוספים תזונתיים כאלה לבין ירידה משמעותית בסיכון להתפהחות פצעי לחץ, בהשוואה לנוהל הטיפול הרגיל|.

קישורים חיצוניים

המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר אביבה אבן זהב, מנהלת מרכז אלצהיימר רמת נן, יו"ר האיגוד הישראלי לריפוי פצעים

פורסם בכתב העת D-Medicine, גיליון טיפול בפצעים קשי ריפוי, TheMEDICAL