כניסה 
עקבו אחרינו בפייסבוק הבדלים בין גרסאות בדף "הטיפול במחלות בלוטת התריס בזמן ההיריון ולאחריו - הנחיות ארגון האנדוקרינולוגים האמריקאי - 2012 - Thyroid disorders in pregnancy and postpartum"
| שורה 16: | שורה 16: | ||
תפקוד [[בלוטת התריס]] משתנה כחלק מהפיזיולוגיה של היריון תקין. כמו כן, מחלות בבלוטת התריס (מחלות תירואיד) דורשות התייחסות מיוחדת בזמן ההיריון. שכיחותן של מחלות התירואיד בגיל הפוריות עשויה להביא את שאלת הטיפול במחלות תריס בזמן ההיריון לפתחו של כל רופא. | תפקוד [[בלוטת התריס]] משתנה כחלק מהפיזיולוגיה של היריון תקין. כמו כן, מחלות בבלוטת התריס (מחלות תירואיד) דורשות התייחסות מיוחדת בזמן ההיריון. שכיחותן של מחלות התירואיד בגיל הפוריות עשויה להביא את שאלת הטיפול במחלות תריס בזמן ההיריון לפתחו של כל רופא. | ||
| − | כוח משימה מיוחד של ה-Endocrine Society (ארגון האנדוקרינולוגים האמריקאי) פעל לניסוח קווים מנחים לטיפול בהפרעות תפקודי בלוטת התריס במהלך ההיריון | + | כוח משימה מיוחד של ה-Endocrine Society (ארגון האנדוקרינולוגים האמריקאי) פעל לניסוח קווים מנחים לטיפול בהפרעות תפקודי בלוטת התריס במהלך ההיריון ואלו פורסמו תחילה ב-2007 (1) ועודכנו בשנת 2012. (2) |
| − | + | אותם קווים מנחים גובשו מתוך גישה מעשית שנועדה להציג המלצות טיפוליות, אך עומד מאחוריהם רקע תאורטי. שלדו של המאמר הנוכחי מבוסס על קווים מנחים עדכניים אלו. הדיון יתחלק לשישה נושאים מרכזיים לפי ראשי הפרקים הבאים: | |
#קריאת תוצאות [[תפקודי תריס]] בהיריון (פיזיולוגיה של בלוטת התריס בהיריון) | #קריאת תוצאות [[תפקודי תריס]] בהיריון (פיזיולוגיה של בלוטת התריס בהיריון) | ||
#[[תת פעילות של בלוטת התריס|תת-תריסיות]] בהיריון- אבחנה וטיפול | #[[תת פעילות של בלוטת התריס|תת-תריסיות]] בהיריון- אבחנה וטיפול | ||
| שורה 27: | שורה 27: | ||
==קריאת תוצאות תפקודי תריס בהיריון (פיזיולוגיה של בלוטת התריס בהיריון)== | ==קריאת תוצאות תפקודי תריס בהיריון (פיזיולוגיה של בלוטת התריס בהיריון)== | ||
| − | כדי להתמודד עם השינויים המטבוליים האופייניים להיריון, חלים שינויים פיזיולוגיים אחדים | + | כדי להתמודד עם השינויים המטבוליים האופייניים להיריון, חלים שינויים פיזיולוגיים אחדים בתפקודה של בלוטת התריס. |
| − | שני השינויים העיקריים הם עלייה בנשאי הורמוני התריס | + | שני השינויים העיקריים הם עלייה בנשאי הורמוני התריס (TBG){{ש}} [[Thyroxine Binding Globulins]] ושפעול הקולטן ל-TSH {{כ}}([[TSH|Thyroid Stimulating Hormone]]) על ידי hCG {{כ}}([[Human chorionic gonadotropin]]). |
קיים דמיון בין תת-יחידות הבטא של TSH ושל hCG. בשל כך, ל-hCG יש פעילות TSH מוחלשת, הגורמת לשפעול הקולטן ל-TSH. | קיים דמיון בין תת-יחידות הבטא של TSH ושל hCG. בשל כך, ל-hCG יש פעילות TSH מוחלשת, הגורמת לשפעול הקולטן ל-TSH. | ||
| − | רמת ה-hCG מגיעה לשיאה בשבועות 10-12 להיריון, | + | רמת ה-hCG מגיעה לשיאה בשבועות 10-12 להיריון. אז, רמות ההורמונים החופשיים עולות במקצת (לרוב בתוך תחום הנורמה) וכתוצאה רמות ה-TSH יורדות בהתאמה. ב-10-20% מהנשים, רמות ה-TSH יורדות אל מתחת לנורמה ולעתים אף הופכות בלתי מדידות. ככל שרמות ה-hCG גבוהות יותר, הדיכוי של ה-TSH צפוי להיות משמעותי יותר (ולכן בהיריון מרובה עוברים צפוי TSH נמוך יותר). בהמשך ההיריון רמות ה-hCG יורדות בהדרגה ובמקביל רמת ה-TSH עולה. |
| − | + | הערכים הרצויים של TSH בתקופות ההיריון השונות על פי המלצות האיגוד האמריקאי לתירואיד והחברה האמריקאית לאנדוקרינולוגיה מפורטים בטבלה 1. | |
| − | '''התפתחות בלוטת התריס של העובר''': בשבועות 10-12 מתחילים לראות TSH עוברי, ובלוטת התריס העוברית מסוגלת לרכז יוד. אבל, | + | '''התפתחות בלוטת התריס של העובר''': בשבועות 10-12 להריון מתחילים לראות TSH עוברי, ובלוטת התריס העוברית מסוגלת לרכז יוד. אבל, התחלה משמעותית של ייצור הורמוני תריס מתרחשת רק בשבועות 18-20 להריון. |
אילו הורמונים חוצים שליה? | אילו הורמונים חוצים שליה? | ||
*הורמוני התריס חוצים את השליה רק באופן חלקי | *הורמוני התריס חוצים את השליה רק באופן חלקי | ||
*ה-TSH כמעט שאינו חוצה שליה | *ה-TSH כמעט שאינו חוצה שליה | ||
| − | *נוגדני TSI{{כ}} (Thyroid Stimulating Immunoglobulin) הם נוגדנים כנגד הקולטן ל-TSH האופייניים ל[[מחלת גרייבס]] והם חוצים שליה *הורמון ה-TRH {{כ}}([[Thyrotropin Releasing Hormone]]) אף הוא חוצה שליה | + | *נוגדני TSI{{כ}} ([[Thyroid Stimulating Immunoglobulin]]) הם נוגדנים כנגד הקולטן ל-TSH האופייניים ל[[מחלת גרייבס]] והם חוצים שליה |
| + | *הורמון ה-TRH {{כ}}([[Thyrotropin Releasing Hormone]]) אף הוא חוצה שליה | ||
{| class="wikitable" width="50%" | {| class="wikitable" width="50%" | ||
|- | |- | ||
| − | |+טבלה 1: ערכי היחס של רמת ה-TSH בשלבי ההיריון השונים: | + | |+טבלה 1: ערכי היחס הרצויים של רמת ה-TSH בשלבי ההיריון השונים: |
|- | |- | ||
|טרימסר | |טרימסר | ||
| שורה 62: | שורה 63: | ||
==תת-תריסיות בהיריון== | ==תת-תריסיות בהיריון== | ||
| − | השכיחות של תת-תריסיות קלינית (גלויה) בהיריון אינה גבוהה ועומדת על כ-0.3%-0.5% מכלל | + | השכיחות של תת-תריסיות קלינית (גלויה) בהיריון אינה גבוהה ועומדת על כ-0.3%-0.5% מכלל ההריונות. הסיבה לשכיחות הנמוכה יחסית היא שתת-התריסיות עצמה עלולה לגרום להפרעות ביוץ ולסיכון מוגבר להפלות מוקדמות. |
| − | [[מחלת תריס אוטואימונית]] היא סיבה המרכזית לתת-תריסיות בנשים הרות (באזורים עשירי יוד כגון מדינת ישראל). חשוב לציין שנוגדנים עצמוניים לבלוטת התריס (המקושרים עם מחלת תריס אוטואימונית) נמצאים | + | [[מחלת תריס אוטואימונית]] היא סיבה המרכזית לתת-תריסיות בנשים הרות (באזורים עשירי יוד כגון מדינת ישראל). חשוב לציין שנוגדנים עצמוניים לבלוטת התריס (המקושרים עם מחלת תריס אוטואימונית) נמצאים ב-5-15% מכלל הנשים בגיל הפוריות, אך לא כולן תפתחנה מחלת תריס אוטואימונית קלינית. |
תת-תריסיות גלויה (כזו המתבטאת בירידה ברמות ההורמונים הפריפריים, T3 ו-T4) קשורה בסיבוכי ההיריון הבאים: | תת-תריסיות גלויה (כזו המתבטאת בירידה ברמות ההורמונים הפריפריים, T3 ו-T4) קשורה בסיבוכי ההיריון הבאים: | ||
| − | [[רעלת היריון]] ו[[יתר ל"ד]] הריוני, [[היפרדות שליה]], [[לידה מוקדמת]], [[משקל לידה נמוך]], סיכון מוגבר ללידה ב[[ניתוח קיסרי]], תמותה ותחלואה של היילוד, פגיעה בהתפתחות הנוירו-פסיכולוגית והקוגניטיבית של | + | [[רעלת היריון]] ו[[יתר ל"ד]] הריוני, [[היפרדות שליה]], [[לידה מוקדמת]], [[משקל לידה נמוך]] (SGA{{כ}}, Small for gestational age), סיכון מוגבר ללידה ב[[ניתוח קיסרי]], תמותה ותחלואה של היילוד, פגיעה בהתפתחות הנוירו-פסיכולוגית והקוגניטיבית של היילוד ואף דימום אימהי לאחר הלידה. |
עבודות רטרוספקטיביות מצאו קשר בין תת-תריסיות לבין ירידה מסוימת בהתפתחות הקוגניטיבית של היילוד (בעבודה אחת נמצאה ירידה ממוצעת של 7 נקודות במדד ה-IQ) וכמו כן בהתפתחות המוקדמת המוטורית והמנטלית. | עבודות רטרוספקטיביות מצאו קשר בין תת-תריסיות לבין ירידה מסוימת בהתפתחות הקוגניטיבית של היילוד (בעבודה אחת נמצאה ירידה ממוצעת של 7 נקודות במדד ה-IQ) וכמו כן בהתפתחות המוקדמת המוטורית והמנטלית. | ||
לאור הנתונים הללו, חשיבות הטיפול בתת-התריסיות הקלינית מובנת מאליה. | לאור הנתונים הללו, חשיבות הטיפול בתת-התריסיות הקלינית מובנת מאליה. | ||
| − | סוגיה נוספת חשובה מאוד, בין היתר עקב שכיחותה (עד 3% מההריונות) ובשל בלבול מסוים שקיים סביבה, היא תת-פעילות תת-קלינית של בלוטת התריס בנשים המתכננות היריון ובמהלכו. תת-פעילות תת-קלינית של בלוטת התריס באופן כללי מוגדרת כרמת TSH גבוהה מהנורמה עם רמות תקינות של | + | סוגיה נוספת חשובה מאוד, בין היתר עקב שכיחותה (עד 3% מההריונות) ובשל בלבול מסוים שקיים סביבה, היא תת-פעילות תת-קלינית של בלוטת התריס בנשים המתכננות היריון ובמהלכו. תת-פעילות תת-קלינית של בלוטת התריס באופן כללי מוגדרת כרמת TSH גבוהה מהנורמה עם רמות תקינות של הורמוני תריס חופשיים (T3 ו-T4). כאשר מצב זה מאובחן שלא בהיריון (ולא לקראת היריון), קיים מכלול של שיקולים שעשויים לקבוע את הצורך בטיפול תחליפי והנושא נידון בהרחבה בספרות (3). מערכת שיקולים זו אינה תקפה בהיריון. |
קיים קשר מוכח בין תת-פעילות תת-קלינית בהיריון לבין תוצאים קליניים הן באם והן בעובר. לעומת זאת, הקשר בין תת-תריסיות תת-קלינית לתוצאים מיילדותיים מבוסס פחות ונתון בוויכוח בין עבודות שונות. רוב המחקרים מצאו קשרים לתוצאים מיילדותיים כמו לידה מוקדמת, היפרדות שליה ומצוקה נשימתית של היילוד. | קיים קשר מוכח בין תת-פעילות תת-קלינית בהיריון לבין תוצאים קליניים הן באם והן בעובר. לעומת זאת, הקשר בין תת-תריסיות תת-קלינית לתוצאים מיילדותיים מבוסס פחות ונתון בוויכוח בין עבודות שונות. רוב המחקרים מצאו קשרים לתוצאים מיילדותיים כמו לידה מוקדמת, היפרדות שליה ומצוקה נשימתית של היילוד. | ||
| שורה 87: | שורה 88: | ||
==יתר תריסיות בהיריון== | ==יתר תריסיות בהיריון== | ||
| − | שכיחותה נמוכה יותר מהשכיחות של תת-תריסיות, והיא עומדת על כ-0.1-0.4% מההריונות, כאשר 85% | + | שכיחותה נמוכה יותר מהשכיחות של תת-תריסיות, והיא עומדת על כ-0.1-0.4% מההריונות, כאשר 85% מהמקרים הם בשל [[מחלת גרייבס]]. |
פעילות מחלת גרייבס עשויה להתגבר בשליש הראשון ולשכוך בהמשך ההיריון. | פעילות מחלת גרייבס עשויה להתגבר בשליש הראשון ולשכוך בהמשך ההיריון. | ||
יתר תריסיות אימהית והטיפול בה טומנים בחובם סכנות להיריון ולעובר. | יתר תריסיות אימהית והטיפול בה טומנים בחובם סכנות להיריון ולעובר. | ||
| − | *[[תירוטוקסיקוזיס]] (Thyrotoxicosis) מגבירה סיכון ללידה מוקדמת, ל[[ | + | *[[תירוטוקסיקוזיס]] (Thyrotoxicosis) מגבירה סיכון ללידה מוקדמת, ל[[האטה בגדילה תוך רחמית]] (IUGR,{{כ}} Intrauterine growth restriction), למשקל לידה נמוך, לרעלת הריון, ל[[אי ספיקת לב]] אימהית ולמות עובר (5) |
*מאידך, טיפול יתר בתיאונאמידים (המעכבים ייצור הורמוני תריס) עלול לגרום לתת-תריסיות עוברית משום שהתרופות חוצות שליה. (6) תת-טיפול עלול לגרום להיפותירואידיזם מרכזי מולד (7) | *מאידך, טיפול יתר בתיאונאמידים (המעכבים ייצור הורמוני תריס) עלול לגרום לתת-תריסיות עוברית משום שהתרופות חוצות שליה. (6) תת-טיפול עלול לגרום להיפותירואידיזם מרכזי מולד (7) | ||
על מנת לאבחן יתר תריסיות בהיריון, יש בשלב הראשון להבדיל בין יתר תריסיות אמיתית לבין שינויים פיזיולוגיים בזמן ההיריון. יתר תריסיות אמיתית של ההיריון לעתים נלווית ל-[[Hyperemesis Gravidarum]] (שהיא על פי הגדרה- [[התייבשות]], אובדן של 5% מהמשקל ו[[קטונוריה]]) וההשערה היא ששתי התופעות נובעות מרגישות יתר ל-hCG{{כ}} (8). | על מנת לאבחן יתר תריסיות בהיריון, יש בשלב הראשון להבדיל בין יתר תריסיות אמיתית לבין שינויים פיזיולוגיים בזמן ההיריון. יתר תריסיות אמיתית של ההיריון לעתים נלווית ל-[[Hyperemesis Gravidarum]] (שהיא על פי הגדרה- [[התייבשות]], אובדן של 5% מהמשקל ו[[קטונוריה]]) וההשערה היא ששתי התופעות נובעות מרגישות יתר ל-hCG{{כ}} (8). | ||
ההבחנה בין יתר תריסיות של ההיריון ליתר תריסיות שאינה תלוית היריון לא פשוטה ומבוססת על ממצאים קליניים, על חומרת התמונה המעבדתית, על הדינמיקה של הקליניקה ושל מידת ההפרעה בבדיקות המעבדה וכן על בדיקות נוספות. | ההבחנה בין יתר תריסיות של ההיריון ליתר תריסיות שאינה תלוית היריון לא פשוטה ומבוססת על ממצאים קליניים, על חומרת התמונה המעבדתית, על הדינמיקה של הקליניקה ושל מידת ההפרעה בבדיקות המעבדה וכן על בדיקות נוספות. | ||
| − | אם מתגבשת המסקנה שמדובר ביתר תריסיות אמיתית, יש להבדיל בין האטיולוגיות השונות (מחלת גרייבס, [[אדנומה בבלוטת התריס|אדנומה]] אוטונומית או תירואידיטיס | + | אם מתגבשת המסקנה שמדובר ביתר תריסיות אמיתית, יש להבדיל בין האטיולוגיות השונות (מחלת גרייבס, [[אדנומה בבלוטת התריס|אדנומה]] אוטונומית או תירואידיטיס). |
| − | |||
| − | היסטוריה של מקרים קודמים של מחלה אוטואימונית בבלוטת התריס, קליניקה של [[גויטר]] ונוכחות נוגדני TSI תומכים באבחנה של מחלת גרייבס . נוגדנים אחרים, דוגמת TPO {{כ}}([[Thyroid peroxidase antibodies]]) עשויים להימצא גם בקרב נשים בריאות ולכן לא מבססים או שוללים אבחנה זו. | + | כאמור, מחלת גרייבס היא הסיבה השכיחה ביותר ליתר תריסיות אמיתית בהיריון. |
| + | הבסיס הפתופיזיולוגי של מחלת גרייבס הוא קיומם של נוגדנים משפעלים כנגד הקולטן ל-TSH ׁ{{כ}}(TSI,{{כ}} Thyroid Stimulating Immunoglobulins).היסטוריה של מקרים קודמים של מחלה אוטואימונית בבלוטת התריס, קליניקה של [[גויטר]] ונוכחות נוגדני TSI תומכים באבחנה של מחלת גרייבס . נוגדנים אחרים, דוגמת TPO {{כ}}([[Thyroid peroxidase antibodies]]) עשויים להימצא גם בקרב נשים בריאות ולכן לא מבססים או שוללים אבחנה זו. | ||
יתר תריסיות עוברית משנית למעבר נוגדנים לרצפטור ל-TSH היא נדירה (0.01% מההריונות), אולם, אבחנה זו צריכה להילקח בחשבון בנשים עם גרייבס בהווה או בעבר. רמת נוגדנים לקולטן ל-TSH שהיא מעל פי 3 מהנורמה אצל האם עשויה לגרום ליתר תריסיות עוברית. | יתר תריסיות עוברית משנית למעבר נוגדנים לרצפטור ל-TSH היא נדירה (0.01% מההריונות), אולם, אבחנה זו צריכה להילקח בחשבון בנשים עם גרייבס בהווה או בעבר. רמת נוגדנים לקולטן ל-TSH שהיא מעל פי 3 מהנורמה אצל האם עשויה לגרום ליתר תריסיות עוברית. | ||
סימני יתר תריסיות עוברית הם: IUGR, [[טכיקרדיה]], גויטר, [[גיל עצמות]] מתקדם ו[[הידרופס]]. המצב עלול לגרום ללידה מוקדמת ואף לתמותה עוברית. | סימני יתר תריסיות עוברית הם: IUGR, [[טכיקרדיה]], גויטר, [[גיל עצמות]] מתקדם ו[[הידרופס]]. המצב עלול לגרום ללידה מוקדמת ואף לתמותה עוברית. | ||
| − | הטיפול בתיאונאמידים בהיריון: בשל | + | הטיפול בתיאונאמידים בהיריון: בשל הסיכון (הקטן) לאמבריופתיה ([[Aplasia Cutis]]) הטיפול ב-[[t:Mercaptizole|Mercaptizole]]{{כ}} (Methimazole) אינו מומלץ בשליש הראשון. ההנחיות העדכניות מציעות טיפול ב-[[t:Propyl-thiocil|Propyl-thiocil]]{{כ}} (Propylthiouracil, PTU) בשליש הראשון והחלפתו במרקפטיזול בטרימסטים השני והשלישי. |
;המלצות פרקטיות לטיפול: | ;המלצות פרקטיות לטיפול: | ||
| − | *הטיפול ביתר תריסיות קלינית (בשל מחלת גרייבס או בשל אדנומה טוקסית) הוא בתיאונאמידים, מתוך מטרה להגיע לרמת | + | *הטיפול ביתר תריסיות קלינית (בשל מחלת גרייבס או בשל אדנומה טוקסית) הוא בתיאונאמידים, מתוך מטרה להגיע לרמת Free T4 בגבול העליון של טווח הנורמה (של הנשים שאינן הרות) |
*בשליש הראשון תרופת הבחירה היא PTU, אבל אם יש בעיית סבילות או תופעות לוואי מותר ורצוי לטפל במרקפטיזול | *בשליש הראשון תרופת הבחירה היא PTU, אבל אם יש בעיית סבילות או תופעות לוואי מותר ורצוי לטפל במרקפטיזול | ||
*עם תום השליש הראשון מומלץ לעבור לטיפול במרקפטיזול. (10 מ"ג של מרקפטיזול מקבילים בפעילותם ל-100-150 מ"ג של PTU). מומלץ לנטר את תפקודי התריס כשבועיים לאחר החלפת הטיפול | *עם תום השליש הראשון מומלץ לעבור לטיפול במרקפטיזול. (10 מ"ג של מרקפטיזול מקבילים בפעילותם ל-100-150 מ"ג של PTU). מומלץ לנטר את תפקודי התריס כשבועיים לאחר החלפת הטיפול | ||
*בזמן הטיפול בתיאונאמידים יש מקום לנטר רמות [[אנזימי כבד]] מדי 3-4 שבועות (וזאת למרות העובדה שהרעילות הכבדית עלולה להופיע באופן פתאומי) | *בזמן הטיפול בתיאונאמידים יש מקום לנטר רמות [[אנזימי כבד]] מדי 3-4 שבועות (וזאת למרות העובדה שהרעילות הכבדית עלולה להופיע באופן פתאומי) | ||
| − | *במצבים קיצוניים יש מקום לניתוח [[כריתת בלוטת | + | *במצבים קיצוניים יש מקום לניתוח [[כריתת בלוטת התריס]] גם במהלך ההיריון. |
*ההוריות לניתוח כוללות מצבים בהם אין אפשרות לטפל בתיאונאמידים בשל תופעות לוואי, או במקרים בהם הטיפול כשל, אם בשל חוסר היענות או אם בשל חוסר הצלחה. כמו כן, כאשר יש צורך לטפל במינונים גבוהים של תיאונאמידים (מעל 30 מ"ג של מרקפטיזול או מעל 450 מ"ג של PTU) לאורך זמן מומלץ לנתח | *ההוריות לניתוח כוללות מצבים בהם אין אפשרות לטפל בתיאונאמידים בשל תופעות לוואי, או במקרים בהם הטיפול כשל, אם בשל חוסר היענות או אם בשל חוסר הצלחה. כמו כן, כאשר יש צורך לטפל במינונים גבוהים של תיאונאמידים (מעל 30 מ"ג של מרקפטיזול או מעל 450 מ"ג של PTU) לאורך זמן מומלץ לנתח | ||
*התזמון המומלץ לניתוח בלוטת התריס בכל הוריה הוא בשליש השני | *התזמון המומלץ לניתוח בלוטת התריס בכל הוריה הוא בשליש השני | ||
*אסור כמובן לטפל ב[[יוד רדיואקטיבי]] בזמן ההיריון. אם ניתן טיפול שכזה בטעות, קיים חשש מנזקי קרינה לעובר כולל הרס בלוטת התריס אם הטיפול ניתן לאחר השבוע ה-12 להריון | *אסור כמובן לטפל ב[[יוד רדיואקטיבי]] בזמן ההיריון. אם ניתן טיפול שכזה בטעות, קיים חשש מנזקי קרינה לעובר כולל הרס בלוטת התריס אם הטיפול ניתן לאחר השבוע ה-12 להריון | ||
| − | *אין הוכחות לכך שטיפול ביתר תריסיות תת-קלינית (כאשר ה-TSH נמוך וה-T4 וה-T3 תקינים) משפר תוצאים מיילדותיים | + | *אין הוכחות לכך שטיפול ביתר תריסיות תת-קלינית (כאשר ה-TSH נמוך וה-T4 וה-T3 תקינים) משפר תוצאים מיילדותיים. יתרה מכך, הטיפול עלול להזיק, ולכן ההמלצה היא שלא לטפל תרופתית במצב זה |
| − | בהיריון קיימת חשיבות לבדיקת נוגדני TSI אצל האם מאחר | + | בהיריון קיימת חשיבות לבדיקת נוגדני TSI אצל האם מאחר ומציאת נוגדנים אלו בכייל גבוה מעלה חשד למעבר לעובר, כולל התפתחות יתר תריסיות בעובר. מצב זה מחייב מעקב סונוגרפי אחר סימני יתר תריסיות עוברית שפורטו לעיל. |
==מבחני סקר להפרעות בתפקודי תריס - למי ומתי== | ==מבחני סקר להפרעות בתפקודי תריס - למי ומתי== | ||
מדובר בנושא סבוך ומעורר מחולקת בין המומחים. האם לסקור את כל הנשים או להתמקד בנשים בסיכון? | מדובר בנושא סבוך ומעורר מחולקת בין המומחים. האם לסקור את כל הנשים או להתמקד בנשים בסיכון? | ||
| − | מחד גיסא, הסקירה זולה ואמינה ויש חשיבות בזיהוי מקרי תת-תריסיות ובייחוד זו הקלינית. כמו כן, סקירה מכוונת רק לנשים בסיכון לתת-תריסיות עלולה לפספס כ-30% ממקרי תת-התריסיות. (9,10). מאידך גיסא, בחינה ישירה של יעילות "סקירה לכל" בשיפור תוצאות ההיריון הניבה ממצאים | + | מחד גיסא, הסקירה זולה ואמינה ויש חשיבות בזיהוי מקרי תת-תריסיות ובייחוד זו הקלינית. כמו כן, סקירה מכוונת רק לנשים בסיכון לתת-תריסיות עלולה לפספס כ-30% ממקרי תת-התריסיות. (9,10). מאידך גיסא, בחינה ישירה של יעילות "סקירה לכל" בשיפור תוצאות ההיריון הניבה ממצאים סותרים (11). |
הנושא שנוי במחלוקת עד כדי כך שמחברי ההמלצות העדכניות שנידונות כאן לא הצליחו להסכים ביניהם והובאו במסמך הסופי שתי גישות – האחת – בדיקה גורפת לכלל הנשים בהיריון התחלתי והאחרת – בדיקת נשים בסיכון בלבד. | הנושא שנוי במחלוקת עד כדי כך שמחברי ההמלצות העדכניות שנידונות כאן לא הצליחו להסכים ביניהם והובאו במסמך הסופי שתי גישות – האחת – בדיקה גורפת לכלל הנשים בהיריון התחלתי והאחרת – בדיקת נשים בסיכון בלבד. | ||
| שורה 143: | שורה 144: | ||
* נשים עם בעיית פוריות | * נשים עם בעיית פוריות | ||
* נשים לאחר הפלות מוקדמות או לידות מוקדמות בעבר | * נשים לאחר הפלות מוקדמות או לידות מוקדמות בעבר | ||
| − | * נשים שעברו טיפול קרינתי לאזור ראש-צוואר או ניתוח תירואיד | + | * נשים שעברו [[רדיותרפיה|טיפול קרינתי]] לאזור ראש-צוואר או ניתוח תירואיד |
* מגורים באזורי חסר ביוד | * מגורים באזורי חסר ביוד | ||
| − | ==ממאירות | + | ==ממאירות בבלוטת התריס בהיריון== |
יש היגיון ביולוגי בהשערה שהיריון יכול להאיץ גדילה של קשרים שפירים או ממאירים בבלוטת התריס, אם בשל חסר יחסי ביוד (תלוי היריון), בשל פעילות ה-hCG או בשל רמות ה[[אסטרוגן]] הגבוהות. | יש היגיון ביולוגי בהשערה שהיריון יכול להאיץ גדילה של קשרים שפירים או ממאירים בבלוטת התריס, אם בשל חסר יחסי ביוד (תלוי היריון), בשל פעילות ה-hCG או בשל רמות ה[[אסטרוגן]] הגבוהות. | ||
| שורה 152: | שורה 153: | ||
מספר עבודות רטרוספקטיביות הראו ששיעור הממאירות בבדיקות ה-FNA{{כ}} ([[Fine needle aspiration]]) בהיריון הוא כ-15%. מספר גבוה זה עלול להיות תוצאה של הטיה מסוימת, דוגמת ההשערה כי בהיריון נבדקים קשרי תריס חשודים יותר. | מספר עבודות רטרוספקטיביות הראו ששיעור הממאירות בבדיקות ה-FNA{{כ}} ([[Fine needle aspiration]]) בהיריון הוא כ-15%. מספר גבוה זה עלול להיות תוצאה של הטיה מסוימת, דוגמת ההשערה כי בהיריון נבדקים קשרי תריס חשודים יותר. | ||
לא הוכח שהיריון מרע את הפרוגנוזה של ממאירות שנמצאה במהלכו. למרות זאת, יש מקום לשקול כריתת תירואיד בשליש השני להריון. | לא הוכח שהיריון מרע את הפרוגנוזה של ממאירות שנמצאה במהלכו. למרות זאת, יש מקום לשקול כריתת תירואיד בשליש השני להריון. | ||
| − | אם האישה מעדיפה שלא לעבור ניתוח במהלך ההיריון, לא הוכח שדחיית הניתוח | + | אם האישה מעדיפה שלא לעבור ניתוח במהלך ההיריון, לא הוכח שדחיית הניתוח לתקופה שלאחר ההיריון מפחיתה הישרדות חופשית ממחלה בעתיד ולכן יש מקום לתמוך בהחלטה של אישה שאינה מעוניינת לעבור ניתוח במהלך ההיריון. |
| − | עבודות אחרות בדקו אם ההיריון מגביר סיכון להישנות בנשים שטופלו בעבר בשל ממאירות תריס. בכל העבודות הללו לא הוכח שהיריון מגביר סיכון | + | עבודות אחרות בדקו אם ההיריון מגביר סיכון להישנות בנשים שטופלו בעבר בשל ממאירות תריס. בכל העבודות הללו לא הוכח שהיריון מגביר סיכון (12). |
;המלצות פרקטיות: | ;המלצות פרקטיות: | ||
| − | *ההוריות לביצוע FNA{{כ}} באישה הרה זהות לאלו של כלל האוכלוסייה | + | *ההוריות לביצוע FNA{{כ}} באישה הרה זהות לאלו של כלל האוכלוסייה |
*במקרה שנמצא קשר בבלוטת התריס בשליש השלישי להריון אפשר לדחות את המשך הבירור והטיפול לאחר ההיריון | *במקרה שנמצא קשר בבלוטת התריס בשליש השלישי להריון אפשר לדחות את המשך הבירור והטיפול לאחר ההיריון | ||
*ממאירות בבלוטת התריס שהתגלתה בשני השלישים הראשונים של ההיריון | *ממאירות בבלוטת התריס שהתגלתה בשני השלישים הראשונים של ההיריון | ||
| שורה 164: | שורה 165: | ||
*צריך להמשיך טיפול בלבוטירוקסין במינון מדכא TSH בנשים הרות שנותחו בעבר בשל ממאירות תריס ולהתחיל טיפול זה בנשים שאובחנו במהלך ההיריון (יש לשאוף שרמות ה-FT4 לא תחרוגנה מגבולות הנורמה) | *צריך להמשיך טיפול בלבוטירוקסין במינון מדכא TSH בנשים הרות שנותחו בעבר בשל ממאירות תריס ולהתחיל טיפול זה בנשים שאובחנו במהלך ההיריון (יש לשאוף שרמות ה-FT4 לא תחרוגנה מגבולות הנורמה) | ||
*אין לתת טיפול ביוד רדיואקטיבי בנשים מניקות ויש להמתין לפחות ארבעה שבועות מסיום ההנקה | *אין לתת טיפול ביוד רדיואקטיבי בנשים מניקות ויש להמתין לפחות ארבעה שבועות מסיום ההנקה | ||
| − | *נשים שטופלו ביוד רדיואקטיבי צריכות להיות מונחות למנוע היריון למשך 12 חודשים | + | *נשים שטופלו ביוד רדיואקטיבי צריכות להיות מונחות למנוע היריון למשך 12 חודשים מסיום הטיפול |
==דלקת בלוטת התריס שלאחר לידה (Post Partum Thyroiditis)== | ==דלקת בלוטת התריס שלאחר לידה (Post Partum Thyroiditis)== | ||
| שורה 173: | שורה 174: | ||
השכיחות משתנה בין אוכלוסיות שונות ובאזורים עתירי יוד היא עומדת על 7% מההריונות. | השכיחות משתנה בין אוכלוסיות שונות ובאזורים עתירי יוד היא עומדת על 7% מההריונות. | ||
| − | הפאזה התירוטוקסית מתרחשת כ-1-6 חודשים מהלידה (עם שכיחות גבוהה בחודש השלישי) ונמשכת 1-2 חודשים (לעתים ללא תסמינים). חשוב להבחין בינה לבין ההופעה של מחלת גרייבס. ב-PPT הסימפטומים קלים יותר, אין נוגדני TSI ואין קליטה בבלוטת המגן במיפוי עם יוד/טכנציום. (רק | + | הפאזה התירוטוקסית מתרחשת כ-1-6 חודשים מהלידה (עם שכיחות גבוהה בחודש השלישי) ונמשכת 1-2 חודשים (לעתים ללא תסמינים). חשוב להבחין בינה לבין ההופעה של מחלת גרייבס. ב-PPT הסימפטומים קלים יותר, אין נוגדני TSI ואין קליטה בבלוטת המגן במיפוי עם יוד/טכנציום. (רק מיפוי באמצעות טכנציום מותר בהנקה וזאת על פי הנחיות אנדוקרינולוג ומומחה לרפואה גרעינית בלבד. האישה תצטרך לשאוב ולשפוך את חלב האם ב-24 השעות שלאחר המיפוי). |
| − | הפאזה של תת-התריסיות מופיעה בחודשים 3-8 שלאחר הלידה (עם שכיחות גבוהה בחודש השישי) ונמשכת 4-6 חודשים. התלונות הטיפוסיות הן [[עייפות]], [[ירידה בריכוז]] ו[[ | + | הפאזה של תת-התריסיות מופיעה בחודשים 3-8 שלאחר הלידה (עם שכיחות גבוהה בחודש השישי) ונמשכת 4-6 חודשים. התלונות הטיפוסיות הן [[עייפות]], [[ירידה בריכוז]] ו[[דמנציה|בזיכרון]], [[עצירות]] ו[[דיכאון]]. |
הטיפול ב-[[t:Deralin|Deralin]]{{כ}} (Propranolol) בפאזה התירוטוקסית יכול להקל על התסמינים כמו עייפות, [[פלפיטציות]], [[אי סבילות לחום]] ועצבנות. בפאזה ההיפותירואידלית מומלץ לטפל בלבוטירוקסין אם האישה סימפטומטית, מתכננת היריון נוסף או אם ה-TSH שלה מעל 10 mIU/L. | הטיפול ב-[[t:Deralin|Deralin]]{{כ}} (Propranolol) בפאזה התירוטוקסית יכול להקל על התסמינים כמו עייפות, [[פלפיטציות]], [[אי סבילות לחום]] ועצבנות. בפאזה ההיפותירואידלית מומלץ לטפל בלבוטירוקסין אם האישה סימפטומטית, מתכננת היריון נוסף או אם ה-TSH שלה מעל 10 mIU/L. | ||
| שורה 187: | שורה 188: | ||
*אין די נתונים באשר לשאלת הצורך לסקור את כלל היולדות ל-PPT | *אין די נתונים באשר לשאלת הצורך לסקור את כלל היולדות ל-PPT | ||
*לנשים עם נוגדני TPO מומלץ לבדוק תפקודי תריס גם בהיריון וגם 6 חודשים לאחר הלידה (או בעת שמתעורר חשד קליני) | *לנשים עם נוגדני TPO מומלץ לבדוק תפקודי תריס גם בהיריון וגם 6 חודשים לאחר הלידה (או בעת שמתעורר חשד קליני) | ||
| − | *מומלץ לבדוק גם יולדות עם מחלה אוטואימונית אחרת דוגמת [[סוכרת מסוג 1]] או מחלת גרייבס ברמיסיה וכן נשים עם [[דלקת כבד נגיפית כרונית]] (הפטיטיס וירלית כרונית) | + | *מומלץ לבדוק גם יולדות עם מחלה אוטואימונית אחרת דוגמת [[סוכרת מסוג 1]] או מחלת גרייבס ברמיסיה וכן נשים עם [[דלקת כבד נגיפית כרונית]] (הפטיטיס וירלית כרונית) |
*אישה שעברה PPT מומלץ לבדוק אצלה מדי שנה תפקודי תריס בשל הסיכון הגבוה לתת-תריסיות | *אישה שעברה PPT מומלץ לבדוק אצלה מדי שנה תפקודי תריס בשל הסיכון הגבוה לתת-תריסיות | ||
*נשים עם דיכאון לאחר לידה - מומלץ לבדוק תפקודי תריס ולטפל במידת הצורך | *נשים עם דיכאון לאחר לידה - מומלץ לבדוק תפקודי תריס ולטפל במידת הצורך | ||
| − | <big>טבלה 3: | + | <big>טבלה 3: באילו נשים עם-תת תריסיות בשל Post partum thyroiditis מומלץ לטפל בלבוטירוקסין</big> |
* תסמיני תת-תריסיות | * תסמיני תת-תריסיות | ||
* TSH>10mIU/L | * TSH>10mIU/L | ||
| − | * | + | * מתכננות היריון נוסף |
| − | * TSH | + | * TSH נשאר בטווח של 4-10 בבדיקות חוזרות - לשקול טיפול |
==סיכום== | ==סיכום== | ||
| − | הפרעות בתפקוד בלוטת התריס שכיחות בנשים צעירות ואינן נדירות בהיריון. קיימים מאפיינים והיבטים ייחודיים לטיפול במחלות אלו בתקופה רגישה זו. טיפול מתאים עשוי לשפר תוצאים אימהיים ועובריים במחלות התריס השונות. | + | הפרעות בתפקוד בלוטת התריס שכיחות בנשים צעירות ואינן נדירות בהיריון. קיימים מאפיינים והיבטים ייחודיים לטיפול במחלות אלו בתקופה רגישה זו. טיפול מתאים עשוי לשפר תוצאים אימהיים ועובריים במחלות התריס השונות. הובאו כאן המלצות עדכניות על אודות האבחנה, הטיפול והמעקב במחלות תירואיד בזמן ההיריון ולאחריו כפי שפורסמו בשנת 2012. היכרות עם הנחיות אלו תסייע לשיח פורה בין רופאי המשפחה, הגינקולוגים והאנדוקרינולוגים, בטיפול רב מקצועי בנשים אלו ולטובתן. |
| − | |||
| − | הובאו כאן המלצות עדכניות על אודות האבחנה, הטיפול והמעקב במחלות תירואיד בזמן ההיריון ולאחריו כפי שפורסמו בשנת 2012. היכרות עם הנחיות אלו תסייע לשיח פורה בין רופאי המשפחה, הגינקולוגים והאנדוקרינולוגים, בטיפול רב מקצועי בנשים אלו ולטובתן. | ||
==ביבליוגרפיה== | ==ביבליוגרפיה== | ||
גרסה מ־15:54, 31 בינואר 2015
ערך זה נמצא בבדיקה ועריכה על ידי מערכת ויקירפואה, וייתכן כי הוא לא ערוך ומוגה.
| הטיפול במחלות בלוטת התריס בזמן ההיריון ולאחריו - הנחיות ארגון האנדוקרינולוגים האמריקאי | ||
|---|---|---|
| ' | ||
| יוצר הערך | ד"ר פנחס קליין וליאנה טריפטו שקולניק
|
|
לערכים נוספים הקשורים לנושא זה, ראו את דף הפירושים – בלוטת התריס
תפקוד בלוטת התריס משתנה כחלק מהפיזיולוגיה של היריון תקין. כמו כן, מחלות בבלוטת התריס (מחלות תירואיד) דורשות התייחסות מיוחדת בזמן ההיריון. שכיחותן של מחלות התירואיד בגיל הפוריות עשויה להביא את שאלת הטיפול במחלות תריס בזמן ההיריון לפתחו של כל רופא.
כוח משימה מיוחד של ה-Endocrine Society (ארגון האנדוקרינולוגים האמריקאי) פעל לניסוח קווים מנחים לטיפול בהפרעות תפקודי בלוטת התריס במהלך ההיריון ואלו פורסמו תחילה ב-2007 (1) ועודכנו בשנת 2012. (2) אותם קווים מנחים גובשו מתוך גישה מעשית שנועדה להציג המלצות טיפוליות, אך עומד מאחוריהם רקע תאורטי. שלדו של המאמר הנוכחי מבוסס על קווים מנחים עדכניים אלו. הדיון יתחלק לשישה נושאים מרכזיים לפי ראשי הפרקים הבאים:
- קריאת תוצאות תפקודי תריס בהיריון (פיזיולוגיה של בלוטת התריס בהיריון)
- תת-תריסיות בהיריון- אבחנה וטיפול
- יתר תריסיות בהיריון- אבחנה וטיפול
- מבחני סקר לתפקודי תריס בהיריון
- ממאירות בבלוטת התריס בהיריון
- דלקת בלוטת התריס שלאחר לידה (Post Partum Thyroiditis)
קריאת תוצאות תפקודי תריס בהיריון (פיזיולוגיה של בלוטת התריס בהיריון)
כדי להתמודד עם השינויים המטבוליים האופייניים להיריון, חלים שינויים פיזיולוגיים אחדים בתפקודה של בלוטת התריס.
שני השינויים העיקריים הם עלייה בנשאי הורמוני התריס (TBG)
Thyroxine Binding Globulins ושפעול הקולטן ל-TSH (Thyroid Stimulating Hormone) על ידי hCG (Human chorionic gonadotropin).
קיים דמיון בין תת-יחידות הבטא של TSH ושל hCG. בשל כך, ל-hCG יש פעילות TSH מוחלשת, הגורמת לשפעול הקולטן ל-TSH.
רמת ה-hCG מגיעה לשיאה בשבועות 10-12 להיריון. אז, רמות ההורמונים החופשיים עולות במקצת (לרוב בתוך תחום הנורמה) וכתוצאה רמות ה-TSH יורדות בהתאמה. ב-10-20% מהנשים, רמות ה-TSH יורדות אל מתחת לנורמה ולעתים אף הופכות בלתי מדידות. ככל שרמות ה-hCG גבוהות יותר, הדיכוי של ה-TSH צפוי להיות משמעותי יותר (ולכן בהיריון מרובה עוברים צפוי TSH נמוך יותר). בהמשך ההיריון רמות ה-hCG יורדות בהדרגה ובמקביל רמת ה-TSH עולה.
הערכים הרצויים של TSH בתקופות ההיריון השונות על פי המלצות האיגוד האמריקאי לתירואיד והחברה האמריקאית לאנדוקרינולוגיה מפורטים בטבלה 1.
התפתחות בלוטת התריס של העובר: בשבועות 10-12 להריון מתחילים לראות TSH עוברי, ובלוטת התריס העוברית מסוגלת לרכז יוד. אבל, התחלה משמעותית של ייצור הורמוני תריס מתרחשת רק בשבועות 18-20 להריון.
אילו הורמונים חוצים שליה?
- הורמוני התריס חוצים את השליה רק באופן חלקי
- ה-TSH כמעט שאינו חוצה שליה
- נוגדני TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulin) הם נוגדנים כנגד הקולטן ל-TSH האופייניים למחלת גרייבס והם חוצים שליה
- הורמון ה-TRH (Thyrotropin Releasing Hormone) אף הוא חוצה שליה
| טרימסר | ערכי היחס של TSH (mIU/L) |
| ראשון | 0.1-2.5 |
| שני | 0.2-3 |
| שלילי | 0.3-3 |
תת-תריסיות בהיריון
השכיחות של תת-תריסיות קלינית (גלויה) בהיריון אינה גבוהה ועומדת על כ-0.3%-0.5% מכלל ההריונות. הסיבה לשכיחות הנמוכה יחסית היא שתת-התריסיות עצמה עלולה לגרום להפרעות ביוץ ולסיכון מוגבר להפלות מוקדמות.
מחלת תריס אוטואימונית היא סיבה המרכזית לתת-תריסיות בנשים הרות (באזורים עשירי יוד כגון מדינת ישראל). חשוב לציין שנוגדנים עצמוניים לבלוטת התריס (המקושרים עם מחלת תריס אוטואימונית) נמצאים ב-5-15% מכלל הנשים בגיל הפוריות, אך לא כולן תפתחנה מחלת תריס אוטואימונית קלינית.
תת-תריסיות גלויה (כזו המתבטאת בירידה ברמות ההורמונים הפריפריים, T3 ו-T4) קשורה בסיבוכי ההיריון הבאים: רעלת היריון ויתר ל"ד הריוני, היפרדות שליה, לידה מוקדמת, משקל לידה נמוך (SGA, Small for gestational age), סיכון מוגבר ללידה בניתוח קיסרי, תמותה ותחלואה של היילוד, פגיעה בהתפתחות הנוירו-פסיכולוגית והקוגניטיבית של היילוד ואף דימום אימהי לאחר הלידה.
עבודות רטרוספקטיביות מצאו קשר בין תת-תריסיות לבין ירידה מסוימת בהתפתחות הקוגניטיבית של היילוד (בעבודה אחת נמצאה ירידה ממוצעת של 7 נקודות במדד ה-IQ) וכמו כן בהתפתחות המוקדמת המוטורית והמנטלית. לאור הנתונים הללו, חשיבות הטיפול בתת-התריסיות הקלינית מובנת מאליה.
סוגיה נוספת חשובה מאוד, בין היתר עקב שכיחותה (עד 3% מההריונות) ובשל בלבול מסוים שקיים סביבה, היא תת-פעילות תת-קלינית של בלוטת התריס בנשים המתכננות היריון ובמהלכו. תת-פעילות תת-קלינית של בלוטת התריס באופן כללי מוגדרת כרמת TSH גבוהה מהנורמה עם רמות תקינות של הורמוני תריס חופשיים (T3 ו-T4). כאשר מצב זה מאובחן שלא בהיריון (ולא לקראת היריון), קיים מכלול של שיקולים שעשויים לקבוע את הצורך בטיפול תחליפי והנושא נידון בהרחבה בספרות (3). מערכת שיקולים זו אינה תקפה בהיריון.
קיים קשר מוכח בין תת-פעילות תת-קלינית בהיריון לבין תוצאים קליניים הן באם והן בעובר. לעומת זאת, הקשר בין תת-תריסיות תת-קלינית לתוצאים מיילדותיים מבוסס פחות ונתון בוויכוח בין עבודות שונות. רוב המחקרים מצאו קשרים לתוצאים מיילדותיים כמו לידה מוקדמת, היפרדות שליה ומצוקה נשימתית של היילוד. לנוכח הנתונים הללו קיימת המלצה גורפת לטיפול גם במצב התת-קליני משום שהתועלת האפשרית מטיפול עולה בוודאי על הסיכון לנזק.
- המלצות פרקטיות לטיפול
- כל אישה עם תת-תריסיות תת-קלינית או קלינית, שמתכננת היריון או נמצאת במהלכו, צריכה להיות מטופלת ב-Eltroxin (Levothyroxine sodium)
- בקרב נשים עם תת-פעילות ידועה שמתכננות היריון, יש לשאוף לרמת TSH שלא תעלה על 2.5 mIU/l וזאת באמצעות טיטור מינון הלבוטירוקסין הניתן
- לרוב יהיה צורך לעלות מינון זה ב-30% בשבועות הראשונים של ההיריון על מנת להגיע ליעד של TSH מתחת ל-2.5 mIU/l בשליש הראשון ומתחת ל-3 mIU/l בשליש השני והשלישי (4)
- יעדי האיזון של המטופלות בלבוטירוקסין מפורטים בטבלה 1
סוגיית הצורך בטיפול בנשים שאינן מטופלות בלבוטירוקסין אך בעלות רמת TSH בתחום הגבוה של הנורמה (מעל 2.5 mIU/l) לקראת היריון ובתחילתו, תידון בהמשך.
יתר תריסיות בהיריון
שכיחותה נמוכה יותר מהשכיחות של תת-תריסיות, והיא עומדת על כ-0.1-0.4% מההריונות, כאשר 85% מהמקרים הם בשל מחלת גרייבס. פעילות מחלת גרייבס עשויה להתגבר בשליש הראשון ולשכוך בהמשך ההיריון.
יתר תריסיות אימהית והטיפול בה טומנים בחובם סכנות להיריון ולעובר.
- תירוטוקסיקוזיס (Thyrotoxicosis) מגבירה סיכון ללידה מוקדמת, להאטה בגדילה תוך רחמית (IUGR, Intrauterine growth restriction), למשקל לידה נמוך, לרעלת הריון, לאי ספיקת לב אימהית ולמות עובר (5)
- מאידך, טיפול יתר בתיאונאמידים (המעכבים ייצור הורמוני תריס) עלול לגרום לתת-תריסיות עוברית משום שהתרופות חוצות שליה. (6) תת-טיפול עלול לגרום להיפותירואידיזם מרכזי מולד (7)
על מנת לאבחן יתר תריסיות בהיריון, יש בשלב הראשון להבדיל בין יתר תריסיות אמיתית לבין שינויים פיזיולוגיים בזמן ההיריון. יתר תריסיות אמיתית של ההיריון לעתים נלווית ל-Hyperemesis Gravidarum (שהיא על פי הגדרה- התייבשות, אובדן של 5% מהמשקל וקטונוריה) וההשערה היא ששתי התופעות נובעות מרגישות יתר ל-hCG (8). ההבחנה בין יתר תריסיות של ההיריון ליתר תריסיות שאינה תלוית היריון לא פשוטה ומבוססת על ממצאים קליניים, על חומרת התמונה המעבדתית, על הדינמיקה של הקליניקה ושל מידת ההפרעה בבדיקות המעבדה וכן על בדיקות נוספות. אם מתגבשת המסקנה שמדובר ביתר תריסיות אמיתית, יש להבדיל בין האטיולוגיות השונות (מחלת גרייבס, אדנומה אוטונומית או תירואידיטיס).
כאמור, מחלת גרייבס היא הסיבה השכיחה ביותר ליתר תריסיות אמיתית בהיריון. הבסיס הפתופיזיולוגי של מחלת גרייבס הוא קיומם של נוגדנים משפעלים כנגד הקולטן ל-TSH ׁ(TSI, Thyroid Stimulating Immunoglobulins).היסטוריה של מקרים קודמים של מחלה אוטואימונית בבלוטת התריס, קליניקה של גויטר ונוכחות נוגדני TSI תומכים באבחנה של מחלת גרייבס . נוגדנים אחרים, דוגמת TPO (Thyroid peroxidase antibodies) עשויים להימצא גם בקרב נשים בריאות ולכן לא מבססים או שוללים אבחנה זו.
יתר תריסיות עוברית משנית למעבר נוגדנים לרצפטור ל-TSH היא נדירה (0.01% מההריונות), אולם, אבחנה זו צריכה להילקח בחשבון בנשים עם גרייבס בהווה או בעבר. רמת נוגדנים לקולטן ל-TSH שהיא מעל פי 3 מהנורמה אצל האם עשויה לגרום ליתר תריסיות עוברית. סימני יתר תריסיות עוברית הם: IUGR, טכיקרדיה, גויטר, גיל עצמות מתקדם והידרופס. המצב עלול לגרום ללידה מוקדמת ואף לתמותה עוברית.
הטיפול בתיאונאמידים בהיריון: בשל הסיכון (הקטן) לאמבריופתיה (Aplasia Cutis) הטיפול ב-Mercaptizole (Methimazole) אינו מומלץ בשליש הראשון. ההנחיות העדכניות מציעות טיפול ב-Propyl-thiocil (Propylthiouracil, PTU) בשליש הראשון והחלפתו במרקפטיזול בטרימסטים השני והשלישי.
- המלצות פרקטיות לטיפול
- הטיפול ביתר תריסיות קלינית (בשל מחלת גרייבס או בשל אדנומה טוקסית) הוא בתיאונאמידים, מתוך מטרה להגיע לרמת Free T4 בגבול העליון של טווח הנורמה (של הנשים שאינן הרות)
- בשליש הראשון תרופת הבחירה היא PTU, אבל אם יש בעיית סבילות או תופעות לוואי מותר ורצוי לטפל במרקפטיזול
- עם תום השליש הראשון מומלץ לעבור לטיפול במרקפטיזול. (10 מ"ג של מרקפטיזול מקבילים בפעילותם ל-100-150 מ"ג של PTU). מומלץ לנטר את תפקודי התריס כשבועיים לאחר החלפת הטיפול
- בזמן הטיפול בתיאונאמידים יש מקום לנטר רמות אנזימי כבד מדי 3-4 שבועות (וזאת למרות העובדה שהרעילות הכבדית עלולה להופיע באופן פתאומי)
- במצבים קיצוניים יש מקום לניתוח כריתת בלוטת התריס גם במהלך ההיריון.
- ההוריות לניתוח כוללות מצבים בהם אין אפשרות לטפל בתיאונאמידים בשל תופעות לוואי, או במקרים בהם הטיפול כשל, אם בשל חוסר היענות או אם בשל חוסר הצלחה. כמו כן, כאשר יש צורך לטפל במינונים גבוהים של תיאונאמידים (מעל 30 מ"ג של מרקפטיזול או מעל 450 מ"ג של PTU) לאורך זמן מומלץ לנתח
- התזמון המומלץ לניתוח בלוטת התריס בכל הוריה הוא בשליש השני
- אסור כמובן לטפל ביוד רדיואקטיבי בזמן ההיריון. אם ניתן טיפול שכזה בטעות, קיים חשש מנזקי קרינה לעובר כולל הרס בלוטת התריס אם הטיפול ניתן לאחר השבוע ה-12 להריון
- אין הוכחות לכך שטיפול ביתר תריסיות תת-קלינית (כאשר ה-TSH נמוך וה-T4 וה-T3 תקינים) משפר תוצאים מיילדותיים. יתרה מכך, הטיפול עלול להזיק, ולכן ההמלצה היא שלא לטפל תרופתית במצב זה
בהיריון קיימת חשיבות לבדיקת נוגדני TSI אצל האם מאחר ומציאת נוגדנים אלו בכייל גבוה מעלה חשד למעבר לעובר, כולל התפתחות יתר תריסיות בעובר. מצב זה מחייב מעקב סונוגרפי אחר סימני יתר תריסיות עוברית שפורטו לעיל.
מבחני סקר להפרעות בתפקודי תריס - למי ומתי
מדובר בנושא סבוך ומעורר מחולקת בין המומחים. האם לסקור את כל הנשים או להתמקד בנשים בסיכון? מחד גיסא, הסקירה זולה ואמינה ויש חשיבות בזיהוי מקרי תת-תריסיות ובייחוד זו הקלינית. כמו כן, סקירה מכוונת רק לנשים בסיכון לתת-תריסיות עלולה לפספס כ-30% ממקרי תת-התריסיות. (9,10). מאידך גיסא, בחינה ישירה של יעילות "סקירה לכל" בשיפור תוצאות ההיריון הניבה ממצאים סותרים (11).
הנושא שנוי במחלוקת עד כדי כך שמחברי ההמלצות העדכניות שנידונות כאן לא הצליחו להסכים ביניהם והובאו במסמך הסופי שתי גישות – האחת – בדיקה גורפת לכלל הנשים בהיריון התחלתי והאחרת – בדיקת נשים בסיכון בלבד.
- המלצות פרקטיות
- נשים שמטופלות בלבוטירוקסין לפני ההיריון מומלץ שתגברנה מינון ב-30% מרגע אבחון ההיריון ועד קבלת תוצאת ה-TSH.
- לא מומלץ לבדוק נוגדני TPO לכלל הנשים לפני היריון
- סקירה להפרעות בתפקודי התריס:
- לפני היריון מתוכנן - מומלצת רק בנשים בסיכון לתת-תריסיות (טבלה 2).
אם רמת ה-TSH מעל 2.5 mUI/L מומלץ לשקול להתחיל טיפול בלבוטירוקסין במינון נמוך. המלצה זו הוכנסה למסמך הסופי, תוך הסתייגות שמדובר בבסיס עובדתי חלש. - נשים הרות- הנטייה היא לסקור את כלל הנשים ההרות או לפחות את הקבוצה שבסיכון לתת-תריסיות (בנושא זה כאמור, לא הייתה הסכמה בין מחברי ההנחיות הקליניות). העיתוי לבדיקת הסקירה הוא שבוע 9 או בביקור הראשון אצל הרופא. גם כאן, אם יודגם ערך TSH מעל 2.5 mIU/L, מומלץ לשקול להתחיל טיפול במינון נמוך של לבוטירוקסין.
- לפני היריון מתוכנן - מומלצת רק בנשים בסיכון לתת-תריסיות (טבלה 2).
יודגש שוב, כי ההמלצה לטפל בנשים שמתכננות להרות ובכאלה שנמצאות בתחילת ההיריון ולהן TSH תקין אך מעל 2.5 mIU/L, מבוססת על מידע שאיכותו המדעית אינה גבוהה. על כן, כותבי סקירה זו אינם ממליצים לאמץ המלצה זו באופן גורף.
טבלה 2: פרופיל קבוצות הנשים שבסיכון להפרעה בתפקודי תריס
- מעל גיל 30
- היסטוריה משפחתית של מחלת תריס אוטואימונית או של תת-תריסיות
- נשים עם גויטר
- נוגדני תירואיד חיוביים
- נשים עם מחלה אוטואימונית כמו סוכרת מסוג 1
- נשים עם בעיית פוריות
- נשים לאחר הפלות מוקדמות או לידות מוקדמות בעבר
- נשים שעברו טיפול קרינתי לאזור ראש-צוואר או ניתוח תירואיד
- מגורים באזורי חסר ביוד
ממאירות בבלוטת התריס בהיריון
יש היגיון ביולוגי בהשערה שהיריון יכול להאיץ גדילה של קשרים שפירים או ממאירים בבלוטת התריס, אם בשל חסר יחסי ביוד (תלוי היריון), בשל פעילות ה-hCG או בשל רמות האסטרוגן הגבוהות.
מספר עבודות רטרוספקטיביות הראו ששיעור הממאירות בבדיקות ה-FNA (Fine needle aspiration) בהיריון הוא כ-15%. מספר גבוה זה עלול להיות תוצאה של הטיה מסוימת, דוגמת ההשערה כי בהיריון נבדקים קשרי תריס חשודים יותר. לא הוכח שהיריון מרע את הפרוגנוזה של ממאירות שנמצאה במהלכו. למרות זאת, יש מקום לשקול כריתת תירואיד בשליש השני להריון. אם האישה מעדיפה שלא לעבור ניתוח במהלך ההיריון, לא הוכח שדחיית הניתוח לתקופה שלאחר ההיריון מפחיתה הישרדות חופשית ממחלה בעתיד ולכן יש מקום לתמוך בהחלטה של אישה שאינה מעוניינת לעבור ניתוח במהלך ההיריון.
עבודות אחרות בדקו אם ההיריון מגביר סיכון להישנות בנשים שטופלו בעבר בשל ממאירות תריס. בכל העבודות הללו לא הוכח שהיריון מגביר סיכון (12).
- המלצות פרקטיות
- ההוריות לביצוע FNA באישה הרה זהות לאלו של כלל האוכלוסייה
- במקרה שנמצא קשר בבלוטת התריס בשליש השלישי להריון אפשר לדחות את המשך הבירור והטיפול לאחר ההיריון
- ממאירות בבלוטת התריס שהתגלתה בשני השלישים הראשונים של ההיריון
- אם קיימת עדות למחלה מתקדמת (גדילה מהירה, מעורבות קשרי לימפה צוואריים חשודים) מומלץ להציע ניתוח בשליש השני
- אם אין עדות להתקדמות המחלה אפשר להציע לאישה להמתין לאחר הלידה
- צריך להמשיך טיפול בלבוטירוקסין במינון מדכא TSH בנשים הרות שנותחו בעבר בשל ממאירות תריס ולהתחיל טיפול זה בנשים שאובחנו במהלך ההיריון (יש לשאוף שרמות ה-FT4 לא תחרוגנה מגבולות הנורמה)
- אין לתת טיפול ביוד רדיואקטיבי בנשים מניקות ויש להמתין לפחות ארבעה שבועות מסיום ההנקה
- נשים שטופלו ביוד רדיואקטיבי צריכות להיות מונחות למנוע היריון למשך 12 חודשים מסיום הטיפול
דלקת בלוטת התריס שלאחר לידה (Post Partum Thyroiditis)
Post Partum Thyroiditis (PPT) יכולה להתבטא כתת-תריסיות בלבד או כיתר תריסיות בלבד או להופיע כרצף הקלאסי של יתר תריסיות ולאחריה תת-תריסיות. ההשערה היא שמדובר בתהליך אוטואימוני שגורם לדלקת ולשחרור הורמוני תריס. התופעה קיימת כמעט אך ורק בנשים עם נוגדני תריס.
כ-40-60% מהנשים עם נוגדנים ל-TPO תפתחנה PPT. השכיחות משתנה בין אוכלוסיות שונות ובאזורים עתירי יוד היא עומדת על 7% מההריונות.
הפאזה התירוטוקסית מתרחשת כ-1-6 חודשים מהלידה (עם שכיחות גבוהה בחודש השלישי) ונמשכת 1-2 חודשים (לעתים ללא תסמינים). חשוב להבחין בינה לבין ההופעה של מחלת גרייבס. ב-PPT הסימפטומים קלים יותר, אין נוגדני TSI ואין קליטה בבלוטת המגן במיפוי עם יוד/טכנציום. (רק מיפוי באמצעות טכנציום מותר בהנקה וזאת על פי הנחיות אנדוקרינולוג ומומחה לרפואה גרעינית בלבד. האישה תצטרך לשאוב ולשפוך את חלב האם ב-24 השעות שלאחר המיפוי).
הפאזה של תת-התריסיות מופיעה בחודשים 3-8 שלאחר הלידה (עם שכיחות גבוהה בחודש השישי) ונמשכת 4-6 חודשים. התלונות הטיפוסיות הן עייפות, ירידה בריכוז ובזיכרון, עצירות ודיכאון.
הטיפול ב-Deralin (Propranolol) בפאזה התירוטוקסית יכול להקל על התסמינים כמו עייפות, פלפיטציות, אי סבילות לחום ועצבנות. בפאזה ההיפותירואידלית מומלץ לטפל בלבוטירוקסין אם האישה סימפטומטית, מתכננת היריון נוסף או אם ה-TSH שלה מעל 10 mIU/L.
PPT היא מחלה שחולפת מטבעה, אבל מיעוט הנשים נשארות עם תת-תריסיות קבועה. אירוע של PPT מעלה באופן משמעותי את הסיכון להתפתחות תת-תריסיות קבועה במהלך חייה של האישה.
- המלצות פרקטיות
- בפאזה התירוטוקסית, טיפול בפרופרנולול עשוי להקל את התסמינים
- המלצות לטיפול בפאזה ההיפותירואידלית מופיעות בטבלה 3
- אין די נתונים באשר לשאלת הצורך לסקור את כלל היולדות ל-PPT
- לנשים עם נוגדני TPO מומלץ לבדוק תפקודי תריס גם בהיריון וגם 6 חודשים לאחר הלידה (או בעת שמתעורר חשד קליני)
- מומלץ לבדוק גם יולדות עם מחלה אוטואימונית אחרת דוגמת סוכרת מסוג 1 או מחלת גרייבס ברמיסיה וכן נשים עם דלקת כבד נגיפית כרונית (הפטיטיס וירלית כרונית)
- אישה שעברה PPT מומלץ לבדוק אצלה מדי שנה תפקודי תריס בשל הסיכון הגבוה לתת-תריסיות
- נשים עם דיכאון לאחר לידה - מומלץ לבדוק תפקודי תריס ולטפל במידת הצורך
טבלה 3: באילו נשים עם-תת תריסיות בשל Post partum thyroiditis מומלץ לטפל בלבוטירוקסין
- תסמיני תת-תריסיות
- TSH>10mIU/L
- מתכננות היריון נוסף
- TSH נשאר בטווח של 4-10 בבדיקות חוזרות - לשקול טיפול
סיכום
הפרעות בתפקוד בלוטת התריס שכיחות בנשים צעירות ואינן נדירות בהיריון. קיימים מאפיינים והיבטים ייחודיים לטיפול במחלות אלו בתקופה רגישה זו. טיפול מתאים עשוי לשפר תוצאים אימהיים ועובריים במחלות התריס השונות. הובאו כאן המלצות עדכניות על אודות האבחנה, הטיפול והמעקב במחלות תירואיד בזמן ההיריון ולאחריו כפי שפורסמו בשנת 2012. היכרות עם הנחיות אלו תסייע לשיח פורה בין רופאי המשפחה, הגינקולוגים והאנדוקרינולוגים, בטיפול רב מקצועי בנשים אלו ולטובתן.
ביבליוגרפיה
קישורים חיצוניים
המידע שבדף זה נכתב על ידי ד"ר פנחס קליין - היחידה לסוכרת ואנדוקרינולוגיה, וד"ר ליאנה טריפטו שקולניק - מרכז רפואי הלל יפה